Rb Haarlem 020708 mislukte sterilisatie met falope-ringen; ringetje naast tuba; geen aansprakelijkh.

Rb Haarlem 020708 mislukte sterilisatie met falope-ringen; ringetje naast tuba; geen aansprakelijkheid
2.10.  Op 5 juli 2001 is [eiseres] door middel van een keizersnee, uitgevoerd door [A], bevallen van een derde kind. Tijdens diezelfde operatie is nader onderzoek gedaan naar de oorzaak van de zwangerschap.
In het operatieverslag staat vermeld:
“Bij inspectie tweetal Faloperingen op linker tuba, goed afgesloten. Rechter tuba is volledig intact, ringetje naast tuba Foto’s gemaakt door medisch fotograaf.”

2.11.  Bij brief van 27 augustus 2001 heeft [A] aan de medisch adviseur van de rechtsbijstandverzekeraar van [eiseres] als volgt geschreven:
“(…)
Aan de linker zijde was er een normale status na sterilisatie dat wil zeggen: er ontbrak een stukje tuba. (…) Aan de rechter zijde was er sprake van een dunne tuba die over de gehele lengte intact was. Het ringetje was adhaesief verbonden aan het midden van de eileider en zat niet meer op de eileider. Ook was er geen onderbreking ontstaan. De Falope-ring zat niet op het ligamentum rotundum of andere structuren. Een mogelijke verklaring van deze bevinding is dat het ringetje aanvankelijk wel op de eileider is geplaatst maar er na enige tijd is afgeschoven. Gezien het feit dat het ringetje vastgeplakt zat aan de eileider betekent dat er wel enige tijd overheen gegaan is omdat het anders in de vrije buikholte terecht gekomen zou zijn, Het dunne kaliber van de eileider zou oorzaak kunnen zijn geweest dat het ringetje van de eileider is geschoven.

Samenvatting bevindingen:
Links normale sterilisatiebevindingen. Rechts intacte eileider met halverwege een ringetje tegen de eileider geplakt. Overigens was het ringetje intact.
(…)”

2.12.  Bij beschikking van 10 maart 2004 heeft de rechtbank op verzoek van [eisers] een voorlopig deskundigenbericht gelast door [B], gynaecoloog, (hierna: [B]).
Op 17 augustus 2004 is het definitieve deskundigenrapport ter griffie gedeponeerd.
[B] bespreekt in zijn rapport de volgende verklaringen voor het optreden van zwangerschap na sterilisatie met ringen:
1.  Ten tijde van de sterilisatie was er al sprake van een zwangerschap.
2.  De ring is niet op de tuba geplaatst maar op een structuur die voor tuba werd aangezien.
3.  De ring is wel op de tuba geplaatst maar dat is niet lege artis gebeurd en daardoor is de ring (vrijwel) meteen afgegleden.
4.  De ring is lege artis op de tuba geplaatst maar wordt later toch niet op de tuba aangetroffen door:
a. van de tuba loslaten van de ring door een materiaalfout van de betreffende ring
b. van de tuba afglijden van de ring door manipulatie aan de uterus of het adnex tijdens de procedure aan de andere tuba of andere ingrepen tijdens dezelfde sessie
c. migratie van de ring in de mesosalpinx met recanalisatie van de tuba
d. van de tuba afglijden door een afwijkende structuur van de tuba.
[B] vermeldt ten aanzien van mogelijke oorzaak 2.: “Dat het ringetje rechtstreeks op de mesosalpinx is geplaatst en dat dit tot de in het operatieverslag vermelde verkleuring zou hebben geleid is zeer onwaarschijnlijk.”
Ten aanzien van mogelijke oorzaak 4. vermeldt [B]: “Ik acht het in hoge mate waarschijnlijk dat zich in deze casus dezelfde situatie heeft voorgedaan.”

[B] concludeert in het rapport als volgt:
“(…) Dit brengt mij tot de conclusie dat een operature failure niet eenduidig kan worden vastgesteld omdat niet is gebleken dat de verkeerde structuur is voorzien van een ring. Immers de NVOG richtlijn stelt: “Een operature failure kan alleen eenduidig worden vastgesteld indien blijkt dat de verkeerde structuur is gecoaguleerd of is voorzien van een ring of een clip.
(…)”.

Voorts geeft [B] in het rapport ter beantwoording van de gestelde vragen aan dat in hoge mate waarschijnlijk is dat sprake is van een method failure met als de meest waarschijnlijke oorzaak, zoals genoemd onder 4.c., migratie van de Falope-ring richting mesosalpinx (het vlies dat zich rond de eileider bevindt) met recanalisatie van de tuba.

2.13.  Bij brief van 26 februari 2005 heeft [C], patholoog, aan [eiser] onder meer geschreven:
“(…)
Conclusie.

Het is zeer onwaarschijnlijk dat een clip of ring rond de tuba gedurende enige tijd ( wellicht jaren) effectief is geweest zonder zichtbare veranderingen aan de serosa, gezien de bevindingen aangehaald in de vermelde literatuur. In alle onderzochte gevallen werd t.p.v. de clip/ring macroscopisch zichtbare fibrose en/of verdikking van de serosa gezien. (…)
Mijns inziens is de bevinding van een gave, normaal gekleurde tuba met gelijkmatige diameter in tegenspraak met het effectief aanwezig geweest zijn van een clip of ring.
(…)”

2.14.  Bij brief van 10 oktober 2005 van mr. Hartman namens [eiseres], is [gedaagde] aansprakelijk gesteld voor de mislukte sterilisatie.
(...)
4.5.  [eiseres] beroept zich primair op onjuiste uitvoering van de sterilisatie, door misplaatsing van de gebruikte ring aan de rechter eileider, hetgeen door een onzorgvuldige dan wel niet uitgevoerde controle niet is onderkend. Daartoe heeft zij aangevoerd dat nu er sprake is van een ongeschonden eileider en van een op of aan het mesosalpinx verbonden ring, behoudens tegenbewijs, ervan uit dient te worden gegaan dat de ring op een onjuiste structuur, namelijk de mesosalpinx, is geplaatst en dat dit niet is opgemerkt door [gedaagde]. Nu adequate controle erop is gericht om de juiste positie van de ring te verifiëren, vermoedt [eiseres] dat er geen of geen adequate controle heeft plaatsgehad. De vermelding in het operatieverslag dat de tuba zou zijn verkleurd nadat de ringen waren aangebracht, doet aan dit vermoeden geen afbreuk omdat de mesosalpinx ook verkleurt wanneer deze wordt afgeklemd (en [gedaagde] ook wat betreft de vermelding de ene structuur voor de andere kan hebben gehouden).
Volgens [eiseres] zijn er in casu twee oorzaken mogelijk: óf de ring is verkeerd geplaatst, óf de ring is na applicatie afgegleden. Van die laatste mogelijkheid is echter niet bewezen dat deze zich ooit heeft voorgedaan. Als deze zich heeft voorgedaan, geldt dat informed consent ontbreekt.

4.6.  [gedaagde] betwist dat zij de Falope-ring onjuist zou hebben geplaatst. Zij stelt dat zowel de beschrijving van [B] als die van [A] aansluit bij de ten tijde van de ingreep binnen de beroepsgroep geaccepteerde richtlijn, waarin is beschreven dat een op zich goed geappliceerde Falope-ring na korte of langere tijd kan afschuiven en dat in het onderhavige geval niet is komen vast te staan dat de ring om de verkeerde structuur is aangebracht, zodat niet kan worden uitgesloten dat de ring na applicatie is afgeschoven.

De rechtbank overweegt als volgt.

4.7.  Ter beoordeling staat of [gedaagde] bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst met [eiseres] in negatieve zin is afgeweken van hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam gynaecoloog onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaande van de kennis en ervaring in 1995 en van de toentertijd voor gynaecologen geldende professionele standaard.

4.8.  Bij de beantwoording van die vraag wordt betekenis toegekend aan de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie betreffende de Sterilisatie bij de vrouw, van juli 2000, (hierna: NVOG Richtlijn). De rechtbank beschouwt deze als een weergave van de binnen de beroepsgroep geldende opvattingen omtrent de vraag waar de grens loopt tussen een niet effectieve en een verkeerd uitgevoerde sterilisatie.
De betwisting van de inhoud van de richtlijn is onvoldoende gemotiveerd om de richtlijn terzijde te stellen.
In de richtlijn is vermeld dat een goed geappliceerde ring of clip postoperatief van de tuba kan afglijden, zodat in deze gevallen, zelfs als de doorgankelijkheid van de tuba intact is en/of de tuba onbeschadigd is, niet altijd sprake hoeft te zijn van operator-failure.
De richtlijn vermeldt verder dat een operator-failure alleen eenduidig kan worden vastgesteld indien blijkt dat de verkeerde structuur is gecoaguleerd of is voorzien van een ring of clip. De vraag is dus of van dit laatste sprake is.

4.9.  Bij de beantwoording van die vraag is van belang dat [B] in zijn rapport heeft geoordeeld dat zeer onwaarschijnlijk is dat de ring niet op de eileider is geplaatst maar op een structuur die voor eileider werd aangezien. Daarvoor heeft [B] zich gebaseerd op de locatie waar de ring is aangetroffen, namelijk adhaesief verbonden aan het midden van de eileider, en het operatieverslag waarin [gedaagde] de verkleuring van de eileider heeft vastgesteld en waarin bovendien is vermeld dat op de linker eileider een tweede ring is geplaatst omdat was vastgesteld dat de eerste ring om de linker eileider niet goed geplaatst was vanwege een te korte lus. Verder heeft [B] in aanmerking genomen dat de zwangerschap bij [eiseres] pas 4,5 jaar na de sterilisatie is opgetreden, zodat mag worden aangenomen dat er enige tijd sprake is geweest van bescherming tegen zwangerschap.

4.10.  De omstandigheid dat sprake is van een ongeschonden eileider en van een ring die ruim 6 jaar na de sterilisatie op of aan het mesosalpinx bleek te zijn verbonden is gegeven dit gemotiveerde oordeel van de deskundige onvoldoende om, behoudens tegenbewijs, misplaatsing van de ring aan te nemen. Zelfs indien op grond van de bevindingen van [C], weergegeven onder 2.13, zou moeten worden aangenomen dat [B] niet kan worden gevolgd in zijn aanname dat sprake is van migratie van de ring richting mesosalpinx met recanalisatie van de tuba omdat een ongeschonden eileider is aangetroffen, doet dat niet af aan het oordeel van [B] omtrent de verklaring sub 2. dat de ring niet op de tuba is geplaatst maar op een structuur die voor tuba werd aangezien.
De motivering voor dat oordeel is toereikend om te weerleggen dat de door [eisers] gestelde oorzaak zich heeft voorgedaan. Het beroep van [eiseres] op de overgelegde brief van [C] faalt derhalve. Gelet hierop behoeven de bezwaren van [gedaagde] tegen de bevindingen van [C] dan ook geen nadere bespreking.

4.11.  Dat in de hiervoor genoemde richtlijn van NVOG is vermeld dat een plooi van de mesosalpinx voor de tuba kan worden aangezien, kan evenmin leiden tot de vaststelling dat de ring om de mesosalpinx is geplaatst.
In de NVOG Richtlijn wordt ter voorkoming van deze vergissing aanbevolen de gehele eileider te inspecteren tot en met het fimbriale uiteinde. De stelling dat geen controle is uitgevoerd, is tegenover het overgelegde operatieverslag, dat overeenkomstig de daarvoor geldende normen binnen de beroepsgroep door [gedaagde] is opgesteld, onvoldoende onderbouwd. [gedaagde] heeft ter zitting toegelicht dat artsen in de opleiding tot het uitvoeren van een sterilisatie met ringen op het uitvoeren van deze verificatie worden getraind. Voorts heeft [gedaagde] ter zitting onweersproken betoogd dat de mesosalpinx en de eileider duidelijk verschillend van structuur zijn en dat de mesosalpinx veel meer bloedvaten bevat en onder de eileider ligt, zodat plaatsing om de mesosalpinx om die reden al onwaarschijnlijk is. Een en ander maakt eens te meer waarschijnlijk dat het operatieverslag niet op een vergissing berust.

4.12.  [eiseres] heeft verder onder verwijzing naar het rapport-[B] benadrukt dat het onwaarschijnlijk is dat de ring meteen na plaatsing is afgegleden omdat deze dan in de vrije buikholte valt, hetgeen hier niet is gebeurd.
Deze stelling kan [eisers] niet baten. De onwaarschijnlijkheid van één van de door de deskundige opgesomde oorzaken brengt de waarschijnlijkheid van de door [eiseres] gestelde andere oorzaak niet mee. Er zijn immers nog meer mogelijkheden. Zo lijkt [A] uit te gaan van het afglijden van de ring kort na de applicatie om de eileider en wordt die mogelijkheid door [B] weliswaar minder waarschijnlijk geacht maar niet uitgesloten.

4.13.  Het hiervoor overwogene leidt ertoe dat de rechtbank van oordeel is dat de door [eiseres] gestelde verklaring voor de mislukte sterilisatie, dat de ring op de mesosalpinx is geplaatst, niet kan worden aangenomen, reeds niet omdat de mogelijkheid van de hiervoor besproken alternatieve verklaringen door [eiseres] niet is weerlegd.
De mindere waarschijnlijkheid van die alternatieve verklaringen maakt op zichzelf de door [eiseres] aangehangen verklaring niet waarschijnlijker. Het kan immers ook zijn dat de oorzaak meer kan worden vastgesteld. LJN BD8290
Zie over de juridische beoordeling van de plaatsing van Filshie-ringen ook:
Miraculeus oordeel over mislukte sterilisatie Rechterlijke uitsrpaak berust op verkeerde voorlichting: Letselschademagazine en de Hoge Raad: Letselschademagazine