Rb Rotterdam 120111 zwangerschap na sterilisatie volgens Ovablocmethode, informed consent?

Rb Rotterdam 120111 zwangerschap na sterilisatie volgens Ovablocmethode, informed consent?
2.  De feiten
Tussen partijen staan onder meer de volgende feiten vast:

2.1.  [eiseres], geboren op 14 december 1965, is op 30 augustus 2000 bevallen van haar vijfde kind. [eiseres] heeft zich na de bevalling gewend tot [gedaagde sub 3], gynaecoloog, in verband met de wens om te worden gesteriliseerd.

2.2.  Gekozen werd voor sterilisatie volgens de zogeheten Ovabloc methode. De keuze voor deze methode hing samen met het feit dat [eiseres] leed aan de ziekte van Crohn.

2.3.  Op 22 november 2000 heeft [gedaagde sub 3] de ingreep uitgevoerd. De behandeling vond plaats in het Vlietland ziekenhuis.

2.4.  In een brief van 28 november 2000 aan de huisarts van [eiseres] vermeldt [gedaagde sub 3] het volgende (productie bij de brief van 12 november 2010 van mr. Hovinga):
"Op 22-11-2000 verrichtte ik bij patiënte een hysteroscopische sterilisatie volgens de ovabloc procedure.
De röntgenfoto na de procedure laat een ectopische ovabloc materiaal zien links. De doorgankelijkheid van de tuba zal binnenkort getest worden middels een hystero salpingogram."

2.5.  In het medisch dossier van [eiseres] is over de uitkomst van het hystero salpingogram opgetekend (productie bij de brief van 12 november 2010 van mr. Hovinga):
"19.12.00 HSG  links afgesloten"

2.6.  In juni 2003 ontdekte [eiseres] dat zij zwanger was. Op 25 januari 2004 is zij bevallen van een zoon.

2.7.  Bij brief van 23 december 2003 van haar toenmalige belangenbehartiger heeft [eiseres] het Vlietland ziekenhuis aansprakelijk gesteld (productie 6 bij dagvaarding). Deze brief vermeldt onder meer het volgende:
"(…)
Zoals gezegd raakte mijn cliënte zwanger en dit is volgens mijn medisch adviseur verwijtbaar, in die zin dat niet zorgvuldig, danwel deskundig, is gehandeld omdat:

1. de linker-eileider niet doorgankelijk bleek en er dus geen Ovablocksterilisatie verricht had mogen worden (zie gebruiksaanwijzing; zie NVOG richtlijnen van juli 2000 bladzijde 3).
2. de controlefoto na 12 maanden niet is verricht, hetgeen in dezelfde richtlijnen en in de gebruiksaanwijzing wel wordt aangeraden en was aangewezen nu de (incorrecte) procedure gecompliceerd was verlopen.
3. het moment van inbrengen niet aantoonbaar plaatsvond kort na de menstruatie, zoals de richtlijnen voorschrijven.

Gelet op bovenstaande acht ik uw ziekenhuis, danwel de behandelend arts, aansprakelijk.
Mijn cliënte vordert materiële en immateriële schade in de ruimste zin, buitengerechtelijke kosten en wettelijke rente.

Ik deel u hierbij mede dat mijn cliënte zich haar recht op schadevergoeding tegenover u voorbehoudt. U dient deze mededeling derhalve op te vatten als stuitingshandeling in de zin van ondermeer artikel 3:317 Burgerlijk Wetboek.

Ik mag aannemen dat u voor een dergelijke aansprakelijkheid bent verzekerd. Ik wil u vriendelijk verzoeken mij per omgaande de naam van uw verzekeraar, alsmede het polisnummer waaronder u bij deze verzekeraar bekend bent, kenbaar te maken.
Voorts verzoek ik u deze aansprakelijkstelling door te geleiden naar betreffende verzekeraar."

2.8.  Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis.

2.9.  Correspondentie tussen [eiseres] en Centramed heeft niet tot erkenning van aansprakelijkheid geleid.

2.10.  In oktober 2005 heeft [eiseres] door tussenkomst van haar toenmalig medisch adviseur een rapport laten uitbrengen door prof. dr. [medisch adviseur], gynaecoloog. Het rapport van 25 oktober 2005 van [medisch adviseur] vermeldt onder meer het volgende (productie 3 bij dagvaarding):

"(…)
Vraag 3. De indicatiestelling

a. Was de indicatie voor de sterilisatiemethode naar uw mening juist?
Bij patiënte bestond ten aanzien van een betrouwbare (definitieve) anticonceptiemethode een gecompliceerde situatie in 2000.
(…)

In het licht van het bovenstaande is een sterilisatie d.m.v. de ovablock methode een goede keus geweest op een juiste indicatie.
(…)

Vraag 4. De informatie/informed consent

In de mij ter beschikking staande gegevens zijn hieromtrent geen gegevens beschikbaar.
(…)

Vraag 6. Hoe heeft de operateur zich vergewist dat de operatie naar behoren was uitgevoerd?
(…)
De operateur heeft de vereiste concrete handelingen voor de sterilisatie d.m.v. de ovablock procedure uitgevoerd, doch onvoldoende acht geslagen op de bijzonderheden welke steeds weer omtrent de linkerkant worden vermeld in de verslaglegging: het teruglopen van het methyleen blauw aan de linkerzijde tijdens de ingreep zelf en het herhaald melden van de radioloog dat "een ovablock niet compleet is". Hiertegenover staat dat er bij het hysterosalpingogram "geen verspreiding van het contrast optreedt". Deze bevindingen hadden tenminste met patiënte moeten worden besproken, teneinde af te kunnen wegen in hoeverre aanvullende diagnostische maatregelen (bijv. laparoscopie dan wel open laparoscopie) noodzakelijk waren om het resultaat van de ovablock procedure zeker te kunnen stellen. Een andere mogelijkheid was geweest de procedure links te herhalen. Immers bij het hysterosalpingogram is maar één opname gemaakt waarop geconcludeerd wordt dat er geen verspreiding van het contrast te zien is. Echter juist in de situatie waarbij er discussie is over het resultaat van de ovablock procedure is het maken van een controle foto na enige tijd, geïndiceerd.

Vraag 7. De verslaglegging
Wat is uw mening over de verslaglegging omtrent het gehele handelen?

Deze maakt een slordige en onvolledige indruk.

Vraag 8. Is er naar uw oordeel gehandeld zoals van een redelijk bekwaam vakgenoot verwacht mag worden of is er op enig moment sprake geweest van verwijtbaar onzorgvuldig, onkundig, onbehoorlijk dan wel nalatig medisch handelen?

De diagnostische gegevens voortkomend uit de handeling zelf alsmede die uit het radiologisch onderzoek zijn niet juist geïnterpreteerd. Tijdens de procedure liep er methyleen blauw terug uit de eileider en werd de procedure niettemin voortgezet. Dit is niet in overeenstemming met de binnen de NVOG aanvaarde richtlijnen. Hierna werd door de radioloog persisterend aangegeven dat er links een, na ovablock sterilisatie, niet normale situatie bestond; echter controle op het al dan niet gelukt zijn van de sterilisatie werd niet verricht. De conclusie is dat de diagnostische gegevens voortkomend uit de handeling zelf (teruglopen van methyleen blauw) alsmede die uit het radiologische onderzoek niet juist zijn geïnterpreteerd.
(…)"

2.11.  Centramed c.s. hebben vooraf niet ingestemd met de keuze voor [medisch adviseur], noch met de aan deze deskundige voorgelegde vraagstelling.

2.12.  Bij brief van 15 juni 2005 heeft Centramed de toenmalige belangenbehartiger van [eiseres] als volgt bericht (productie 9 bij conclusie van antwoord):
"(…) Uiteraard zullen wij de conceptrapportage - in overleg met onze verzekerde en onze medisch adviseur - bestuderen en zo nodig van commentaar voorzien. Wij achten ons echter niet op voorhand gebonden aan de rapportage, gezien het feit dat deze tot stand is gekomen zonder overleg over de ingeschakelde deskundige en de meegestuurde vraagstelling."

2.13.  Centramed is in de gelegenheid gesteld om aanvullende vragen aan [medisch adviseur] voor te leggen. Die vragen heeft [medisch adviseur] op 11 mei 2006 beantwoord in een aanvulling op de definitieve rapportage (productie 3 bij dagvaarding).

2.14.  In maart 2007 hebben Centramed en [eiseres] besloten om gezamenlijk een nieuw onderzoek te laten verrichten door [gynea[gyneacoloog], gynaecoloog. [gyneacoloog] heeft op 3 juni 2007 als volgt gerapporteerd (productie 4 bij dagvaarding):
"1.  De in het dossier aanwezige gegevens lijken voldoende te zijn om, voor zover daarmee mogelijk is, te komen tot een duidelijke oordeelsvorming. Als enige uitzonderingen gelden wellicht het HSG, waarvan de kwaliteit van beeldvorming enigszins te wensen overlaat en het ontbreken van details omtrent de cyclus van patiënte.
2.  Blijkens de (summiere) aantekeningen in het poliklinisch dossier heeft patiënte op 23 oktober 2000 te kennen gegeven gesteriliseerd te willen worden tijdens een gesprek dat kennelijk (opmerkingen over flesvoeding en het -weer- hebben van menstruatie) tevens een routine postpartum controle was. Inmiddels is dit in het gesprek met mw. [eiseres] bevestigd. Hierbij kwam tevens ter sprake dat een aanvullende motivatie voor sterilisatie bij haar gelegen was in het feit dat zij had gemerkt dat zwangerschappen een ongunstige invloed hadden op haar ziekte van Crohn. Een hysteroscopische sterilisatie mbv de Ovabloc methode werd afgesproken, zeker gezien de te verwachten complicaties bij een laparoscopische sterilisatie (in de woorden van mw. [eiseres]: "het is dat of een baarmoeder verwijdering"). Mw. [eiseres] vertelde dat het definitieve karakter van de ingreep ter sprake kwam, maar ontkent informatie gehoord of ontvangen te hebben over de kans op zwangerschap ondanks de ingreep. Overigens werd in de zwangerschap deze sterilisatiewens ook besproken, aangezien een aantekening gemaakt is dat bij een eventuele sectio caesarea een sterilisatie uitgevoerd diende te worden.
De Ovabloc procedure (op 22 november 2000) zelf staat niet beschreven in het dossier, maar blijkens het Ovabloc® ITD Case Record Form verliep deze kennelijk zonder problemen. Mw. [eiseres] vond de ingreep meevallen, maar vertelde dat tijdens de ingreep dr. [gedaagde sub 3] opmerkingen maakte in de trant van "het lukt niet" en "zo hoort het niet te gaan". Ter linkerzijde moest enige reflux worden verwijderd na plaatsing, hetgeen echter niet ongebruikelijk is.
3.  Uit de gegevens kan niet worden opgemaakt of er informed consent bestond en of de NVOG folder "Sterilisatie door middel van de Ovabloc methode" (die in datzelfde jaar door ondergetekende werd geïntroduceerd en landelijk als NVOG patiënten informatie folder werd geaccepteerd, maar wellicht op het moment van het preoperatieve consult van mw. [eiseres] nog niet beschikbaar was op de website van de NVOG) of een andere informatiefolder werd meegegeven.
4.  De indicatiestelling was juist, een hysteroscopische sterilisatie is een goede keuze daar deze volgens de beschikbare literatuurgegevens minstens even betrouwbaar is als een laparoscopische variant en in elk geval minder invasief is met minder kans op complicaties, zeker bij iemand met een status na ileocoecale resectie i.v.m. M. Crohn, bij wie een laparoscopische sterilisatie zelfs is af te raden in verband met de te verwachten problemen door adhaesies.
5.  Over het cyclusmoment van de ingreep valt niet veel te zeggen door het ontbreken van gegevens hierover. Uitgaande van de genoteerde LM op 12-10-00 en een reguliere cyclus van 4 weken, viel 22 oktober op de 20e cyclusdag, hetgeen inderdaad niet het meest ideale moment is voor een Ovabloc sterilisatie. De belangrijkste reden hiervoor is dat in de luteale fase te verwachten is dat het slijmvlies te dik is om het ostium te kunnen vinden. Dit hoeft echter niet altijd een probleem te zijn. Het feit dat de catheter kennelijk wel geplaatst kon worden geeft aan dat dit probleem inderdaad in de praktijk op dat moment meeviel. Bij eventueel pilgebruik is overigens het moment van de ingreep van weinig belang, mits deze niet midden in de onttrekkingsbloeding valt. Een andere reden voor het kiezen voor de folliculaire fase (eerste helft) is dat de kans dan kleiner is dat er toevalligerwijs in diezelfde cyclus een bevruchting is opgetreden. Indien echter op andere wijze de kans op bevruchting klein geacht mag worden (adequate anticonceptie), vervalt ook dit argument.
In het gesprek met dr. [gedaagde sub 3] bleek dat hij door zijn inmiddels opgebouwde ervaring wel vaker afstapte van de stricte afspraak om de eerste cyclushelft aan te houden, en ook in mijn eigen praktijk blijkt dit onder de bovengenoemde voorwaarden mogelijk te zijn en veel logistieke problemen te kunnen oplossen.
6.  De terugvloed van methyleenblauw zou inderdaad eventueel een teken kunnen zijn van een afgesloten tuba. Op zichzelf hoeft dit geen contra-indicatie te zijn voor de ingreep, mits adequate afsluiting in dat geval met een HSG wordt gecontroleerd wanneer bij de controlefoto blijkt dat er geen goede vulling van de tuba is verkregen met siliconen. In het gesprek met dr. [gedaagde sub 3] bleek dat in eerste instantie wel goede doorgankelijkheid leek te bestaan.
7.  De controle röntgenfoto direct na de ingreep laat rechts een fraai resultaat zien met:
continuïteit in de gehele plug en adequate ampullaire vulling. Links is echter een afwijkend beeld te zien, waarbij het materiaal opeen gepakt lijkt te zijn, zonder door een nauw (tuba)lumen beperkt te worden. Terecht wordt geconcludeerd dat een perforatie met de catheter moet zijn opgetreden, waardoor het materiaal in de vrije buikholte terecht is gekomen, waar het alvorens uit te harden ongehinderd tot druppelvorming kon komen. Overigens is op basis van de genoemde configuratie evenmin uitgesloten dat deze is ontstaan in een sterk verwijde eileider (een zgn. hydrosalpinx).
Mw. [eiseres] vertelt dat de controle foto's goed waren en dat na 3 maanden gezegd zou zijn: "we zullen elkaar niet meer zien" (zij vertelde dat alle bevallingen door [gedaagde sub 3] waren begeleid).
8.  Het HSG laat geen overloop van contrast buiten het cavum uteri zien, waaruit redelijkerwijs geconcludeerd mag worden dat beide tubae afgesloten zijn. Het trekken van deze conclusie in een dergelijke situatie was en is internationaal in de beroepsgroep gebruikelijk. Wat verder opvalt is (althans in deze projectie) dat de afwijkende materiaal ophoping links zich in het verlengde bevindt van de tubahoek, op de plaats waar normaal gesproken de normale tuba te verwachten is. Dit zou kunnen wijzen op een hydrosalpinx (zie ook antwoord 7.), waarbij het materiaal zich in het dichts bij de uterus gelegen gedeelte van een sterk verwijde eileider heeft opgehoopt. Ook dan mag worden verondersteld dat voldoende afsluiting is bereikt wanneer het contrast niet overloopt buiten de uterusholte.
Mw. [eiseres] vertelt zich niet te kunnen herinneren dat een HSG of contrastfoto is gemaakt en dus evenmin wat er is besproken over de resultaten ervan.
9.  De controlefoto van 3 april 2001 laat een onveranderde situatie zien ten opzichte van eerdere foto 's en sluit daarmee verplaatsing van het materiaal uit, zoals dat bij voorbeeld bij expulsie optreedt. De kleine kans op expulsie is de voornaamste reden om na 3 maanden een controle foto te verrichten.
10.  De gevolgde procedure om in geval van een éénzijdig niet adequaat gevulde tuba bij nacontrole niet de gebruikelijke blanco röntgenfoto, maar een HSG te verrichten is juist geweest en conform hetgeen in de beroepsgroep en onder gebruikers van Ovabloc standaard was en is. Het is immers mogelijk dat ondanks de verkeerde lokalisatie van het materiaal toch (van buitenaf) voldoende afsluiting van de tuba ingang is bereikt. Overigens wordt ook bij de andere hysteroscopische sterilisatie methode op de Nederlandse markt, de Essure, wereldwijd een controle HSG toegepast als test voor een adequate afsluiting. Ondanks de theoretische kans dat de test een valse geruststelling geeft, wordt zij zelfs door de FDA vereist als controle bij elke registratieaanvraag van een nieuwe methode van hysteroscopische sterilisatie, zoals ik recent heb kunnen constateren bij mijn werkzaamheden als adviseur op dit gebied. Aanvullend onderzoek is ook niet geïndiceerd, daar er geen andere of betere methoden zijn om de doorgankelijkheid van de tubae te testen.
11.  Op basis van de voorliggende gegevens in het dossier, het HSG en de overige röntgenfoto's kon dan ook terecht worden geconcludeerd dat een adequate sterilisatie leek te zijn bereikt (zie ook antwoord nr. 10.). Overigens vertelde [gedaagde sub 3] dat hij patiënte had gewezen op het mogelijk minder betrouwbare resultaat van de ingreep en haar hiervoor eveneens had verwezen naar de betreffende gegevens in zijn proefschrift.
12.  De oorzaak van de zwangerschap is achteraf beschouwd altijd gemakkelijk aan te wijzen: kennelijk is ondanks de bevindingen van het HSG de tuba toch open geweest, open gebleven en/of in tweede instantie open geraakt (bij voorbeeld door fistelvorming). De Ovabloc sterilisatie is anders verlopen dan gebruikelijk, maar hoeft daarmee niet onjuist te zijn uitgevoerd. Bovendien is op de onverwachte bevindingen gehandeld zoals in de beroepsgroep gebruikelijk en onder Ovabloc gebruikers (maar overigens ook onder gebruikers van de Essure methode) overeengekomen is.
13.  Voor zover te beoordelen heeft de gynaecoloog gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot verwacht mag worden. Vermeldenswaard in dit verband is overigens tenslotte dat dr. [gedaagde sub 3] meer genoemd mag worden dan "redelijk bekwaam"; hij heeft het systeem tot onderwerp van zijn promotie onderzoek gemaakt en heeft tot nu toe ver weg de grootste serie Ovabloc procedures in de wereld op zijn naam staan."

3.  Het geschil
3.1.  [eiseres] vordert - samengevat - bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:
-  te verklaren voor recht dat Centramed c.s., ieder voor zich als ook hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de gevolgen van de foutief uitgevoerde sterilisatie in november 2000 alsmede Centramed c.s. te veroordelen tot het vergoeden van de schade van [eiseres], op te maken bij staat, inclusief de buitengerechtelijke kosten en de wettelijke rente vanaf 25 januari 2004;
-  te verklaren voor recht dat het Vlietland ziekenhuis en [gedaagde sub 3] voor deze schade aanspraak kunnen maken op de toepasselijke aansprakelijkheidsverzekering, afgesloten bij Centramed en dat Centramed gehouden is de uitkering op grond van die aansprakelijkheidsverzekering rechtstreeks aan [eiseres] te voldoen;
-  Centramed c.s. te veroordelen in de kosten van het geding en daarbij niet een forfaitaire maar een volledige schadevergoeding toe te kennen.

3.2.  Centramed c.s. voeren verweer en concluderen tot afwijzing van de vordering, met veroordeling van [eiseres], uitvoerbaar bij voorraad, in de kosten van de procedure.

3.3.  Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.  De beoordeling
4.1.  [eiseres] grondt haar vorderingen - naar de rechtbank begrijpt -
(a) ten opzichte van [gedaagde sub 3]: op tekortkomen bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst,
(b) ten opzichte van het Vlietland ziekenhuis: op de wettelijk geregelde centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis waarin ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden en
(c) ten opzichte van Centramed: op de directe actie bij aansprakelijkheidsverzekering van artikel 7:954 Burgerlijk Wetboek (BW).
[eiseres] stelt daartoe tegen de achtergrond van de vaststaande feiten - kort weergegeven - het volgende:
1.  [gedaagde sub 3] heeft de richtlijnen van de eigen beroepsgroep overtreden met het gevolg dat [eiseres] (toch) zwanger werd. De ingreep had niet uitgevoerd mogen worden nu de contrastvloeistof terugliep.
2.  Bij aanvang van de sterilisatie-ingreep en bij de uitgevoerde HSG bleek dat er problemen aan de linkerkant waren. In plaats van deze problemen te bespreken en eventuele maatregelen te treffen heeft [gedaagde sub 3] ervoor gekozen om niets te zeggen. Dit klemt temeer nu de kwaliteit van de HSG te wensen overliet.
3.  De door de beroepsgroep voorgeschreven controlefoto (één jaar na de ingreep) werd niet vervaardigd. Indien deze foto wel vervaardigd was, had op dat moment informatie kunnen worden verkregen waaruit bleek dat ingrijpen noodzakelijk was.
4.  De ingreep is niet uitgevoerd "kort na de menstruatie" zoals de richtlijnen van de gynaecologen voorschrijven.
5.  [gedaagde sub 3] heeft niet gewaarschuwd voor het risico op zwangerschap ondanks sterilisatie.
6.  Er is sprake van een slordige c.q. onvolledige verslaglegging. Daarom is het aan Centramed c.s. om aan te tonen dat [eiseres], ware de fout niet gemaakt, ook zwanger zou zijn geraakt.
7.  Aan het rapport van [gyneacoloog] kan minder waarde worden toegekend dan aan het rapport van [medisch adviseur]. [gyneacoloog] is slechts een "gewone" gynaecoloog en geen hoogleraar, ook heeft hij (te) nauwe banden met [gedaagde sub 3].

4.2.  De rechtbank overweegt hierover als volgt.

4.3.  Tussen [eiseres] en [gedaagde sub 3] is een overeenkomst inzake geneeskundige behandeling tot stand gekomen (artikel 7:446 BW). [gedaagde sub 3] diende bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (artikel 7:453 BW). Dit betekent dat [gedaagde sub 3] de zorg diende te betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

4.4.  [eiseres] enerzijds en Centramed c.s. anderzijds hebben met elkaar afgesproken om zich over de vraag of [gedaagde sub 3] in de hiervoor genoemde zorgplicht is tekort geschoten te laten voorlichten door een daartoe gezamenlijk aangezochte deskundige op het vakgebied van [gedaagde sub 3]. Daartoe hebben zij overleg gevoerd en uiteindelijk overeenstemming bereikt over de persoon van die deskundige en over de aan die deskundige voor te leggen vraagstelling. Aan een dergelijk op gezamenlijk verzoek van partijen uitgebracht rapport van een onafhankelijk deskundige komt een bijzonder gewicht toe. Van een partij die niet bereid is de in een dergelijk rapport getrokken conclusies te volgen, mag worden verwacht dat zij haar afwijkende visie helder motiveert en onderbouwt, voor zover nodig door de onjuistheid van de conclusies van de deskundige aan te tonen, bijvoorbeeld aan de hand van een door een andere deskundige uitgebracht rapport.

4.5.  De rechtbank heeft geen redenen om te twijfelen aan de deskundigheid en onafhankelijkheid van de door partijen gezamenlijk aangezochte deskundige [gyneacoloog]. Uit diens rapport leidt de rechtbank af dat hij een zorgvuldig onderzoek heeft uitgevoerd. De door [gyneacoloog] getrokken conclusies vloeien logisch voort uit zijn bevindingen. Voorts heeft [gyneacoloog] heeft zijn rapport helder gemotiveerd.

4.6.  Hetgeen van de zijde van [eiseres] tegen de door [gyneacoloog] getrokken conclusies is gebracht, acht de rechtbank onvoldoende (gemotiveerd) om aan de juistheid van die conclusies te twijfelen.

4.7.  In deze procedure heeft [eiseres] de onpartijdigheid van [gyneacoloog] in twijfel getrokken. Zij stelt dat [gyneacoloog] (te) nauwe banden heeft met [gedaagde sub 3]. Centramed c.s. hebben die stelling gemotiveerd weersproken. [eiseres] heeft haar stelling vervolgens niet met concrete feiten of omstandigheden onderbouwd. Nu de stelling van [eiseres] dat [gyneacoloog] nauwe banden heeft met [gedaagde sub 3] in het geheel niet is onderbouwd, gaat de rechtbank daaraan voorbij.

4.8.  [eiseres] heeft voorts aangevoerd dat aan het rapport van [medisch adviseur] meer gewicht toekomt dan aan het rapport van [gyneacoloog] omdat [medisch adviseur] hoogleraar is, terwijl [gyneacoloog] een "gewone" gynaecoloog is. De rechtbank is van oordeel dat reeds door de verschillende wijze van totstandkoming van de opdrachten aan de deskundigen aan het rapport van [medisch adviseur] komt minder gewicht toekomt dan aan het rapport van [gyneacoloog]. Immers, de opdracht aan [medisch adviseur] is eenzijdig van [eiseres] uitgegaan, terwijl [gyneacoloog] zijn onderzoek op gezamenlijk verzoek van partijen heeft verricht. In dit verband wijst de rechtbank erop dat zij het wenselijk acht dat partijen in het geval van een geschil over de vraag of een hulpverlener (minimaal) de zorg heeft betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht gezamenlijk advies inwinnen van een onafhankelijk deskundige op het betreffende vakgebied. Het doen verrichten van eenzijdige expertises is minder zinvol omdat de uitkomst daarvan in veel gevallen door de wederpartij - die immers geen inspraak heeft gehad - niet zal worden geaccepteerd, waarna nogmaals een expertise - nu op gezamenlijk verzoek van partijen of op instructie van de rechtbank - zal dienen plaats te vinden.

4.9.  De rechtbank is voorts van oordeel dat een hoogleraar niet altijd de meest aangewezen persoon is om als deskundige in een geschil als het onderhavige te rapporteren. Van belang is met name dat de te in te schakelen onafhankelijk deskundige over voldoende relevante ervaring, kennis en deskundigheid beschikt om adequaat te kunnen adviseren over de tussen partijen bestaande geschilpunten. In dit verband is van belang dat Centramed c.s. gemotiveerd hebben aangevoerd dat [gyneacoloog] in tegenstelling tot [medisch adviseur] beschikt over specifieke kennis, ervaring en deskundigheid op het gebied van sterilisatie door middel van de Ovabloc methode. Die stelling van Centramed c.s. heeft [eiseres] niet gemotiveerd weersproken.

4.10.  De enkele stelling van [eiseres] dat [medisch adviseur] een gynaecoloog is die tevens hoogleraar is en dat hij daarom zonder meer een oordeel kan vellen over de werkwijze van een gynaecoloog, acht de rechtbank niet overtuigend. Ter beoordeling stond immers niet in het algemeen de werkwijze van een gynaecoloog, maar heel specifiek de werkwijze van een gynaecoloog die een sterilisatie-ingreep volgens de Ovabloc methode had verricht.

4.11.  De door [medisch adviseur] getrokken conclusie dat [gedaagde sub 3] de diagnostische gegevens voortkomend uit de handeling zelf (teruglopen van methyleen blauw) alsmede die uit het radiologische onderzoek niet juist heeft geïnterpreteerd, acht de rechtbank onjuist. Deze conclusie grondt de rechtbank op hetgeen [gyneacoloog] hierover heeft gerapporteerd, met name onder de nummers 6 tot en met 13 waar de rechtbank kortheidshalve naar verwijst (zie onder 2.14 hiervoor).

4.12.  [eiseres] stelt dat het rapport van [gyneacoloog] niet meer kan dienen voor het doel waarvoor het werd opgemaakt omdat [gyneacoloog] (ook) telefonisch contact heeft gehad met [gedaagde sub 3] en Centramed. De rechtbank wijst op het volgende. Het aan [gyneacoloog] gerichte verzoek van 26 maart 2007 om over de tussen partijen bestaande geschillen te rapporteren is in gezamenlijk overleg tussen de (medisch adviseurs van de) toenmalige belangenbehartigers van partijen opgesteld. [gyneacoloog] werd verzocht om [eiseres] op te roepen om haar te horen en om vervolgens tevens contact op te nemen met [gedaagde sub 3]. Verder bevat het verzoek van partijen geen instructies of advies over de wijze waarop de deskundige het onderzoek diende te verrichten. [eiseres] kan onder deze omstandigheden het rapport van [gyneacoloog] niet achteraf verwerpen op de enkele grond dat [gyneacoloog] (ook) met [gedaagde sub 3] en Centramed telefonisch contact heeft opgenomen. Er zijn geen feiten of omstandigheden gesteld of gebleken waaruit kan worden afgeleid dat [eiseres] op enigerlei wijze is benadeeld door de wijze waarop [gyneacoloog] het onderzoek heeft verricht.

4.13.  [eiseres] stelt voorts dat [gyneacoloog] het voor [gedaagde sub 3] opneemt, hoewel [gedaagde sub 3] zich niet houdt aan de richtlijnen van de NVOG. De rechtbank wijst erop dat richtlijnen van beroepsgroepen niet steeds normen zijn waar nimmer van mag worden afgeweken. Indien een medisch specialist is afgeweken van richtlijnen van zijn beroepsgroep dan ligt het in de rede dat ook dat aspect van het geschil zal worden betrokken bij de beoordeling van het medisch handelen door de daartoe door partijen (dan wel door de rechtbank) aangewezen onafhankelijk deskundige op het betreffende vakgebied. Dat is ook in deze zaak gebeurd. [gyneacoloog] heeft in zijn rapport uiteengezet dat en waarom de wijze waarop [gedaagde sub 3] van de richtlijnen is afgeweken geen tekortkoming oplevert.

4.14.  De visie van [eiseres] dat aan richtlijnen van beroepsverenigingen geen betekenis toekomt indien medisch specialisten deze niet dienen na te leven, is onjuist. Aan richtlijnen komt reeds waarde toe omdat een specialist die afwijkt van richtlijnen van zijn beroepsgroep een dergelijk afwijken behoort te kunnen verklaren. Die situatie doet zich in dit geval voor. [gyneacoloog] acht het gerechtvaardigd dat [eiseres] op bepaalde punten is afgeweken van de richtlijnen. Anders gezegd: [gyneacoloog] is van oordeel dat een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden niet meer zorg zou hebben betracht dan [gedaagde sub 3] heeft betracht. [gyneacoloog] heeft dat oordeel naar behoren gemotiveerd.

4.15.  De rechtbank neemt de door [gyneacoloog] in zijn rapport getrokken conclusies over en maakt die tot de hare. Dit betekent dat de rechtbank de verwijten die zijn vervat in de stellingen van [eiseres] die zijn samengevat onder 4.1 onder 1, 3, 4 en 7 ongegrond acht. De rechtbank zal hierna nog kort op die verwijten ingaan. Daarna zal de rechtbank de overige verwijten behandelen, welke met name betrekking hebben op de informatieverstrekking en dossiervorming.

ad 1.  het teruglopen van contrastvloeistof

4.16.  De rechtbank neemt aan dat [eiseres] met de onder 1 samengevatte stellingen refereert aan de gebeurtenis die [gyneacoloog] behandelt onder punt 6 van zijn rapport. [gyneacoloog] vermeldt dat de terugvloed van methyleenblauw tijdens de sterilisatie-ingreep inderdaad eventueel een teken zou kunnen zijn van een afgesloten tuba. Op zichzelf hoeft dit volgens [gyneacoloog] echter geen contra-indicatie te zijn voor de ingreep, mits adequate afsluiting in dat geval met een HSG wordt gecontroleerd wanneer bij de controlefoto blijkt dat er geen goede vulling van de tuba is verkregen met siliconen. Deze controle met een HSG heeft [gedaagde sub 3] volgens [gyneacoloog] (en volgens [medisch adviseur]) verricht. Onder punt 8 van zijn rapport vermeldt [gyneacoloog] dat het door hem beoordeelde HSG geen overloop van contrast buiten het cavum uteri laat zien, waaruit redelijkerwijs geconcludeerd mag worden dat beide tubae afgesloten zijn. Het trekken van deze conclusie in een dergelijke situatie was en is volgens [gyneacoloog] internationaal in de beroepsgroep gebruikelijk. De conclusie op dit punt is dan ook dat [gedaagde sub 3] heeft gehandeld in overeenstemming met de professionele standaard.

ad 3.  de controlefoto een jaar na de ingreep

4.17.  Onder punt 10 rapporteert [gyneacoloog] hierover dat de gevolgde procedure om in geval van een éénzijdig niet adequaat gevulde tuba bij nacontrole niet de gebruikelijke blanco röntgenfoto, maar een HSG te verrichten juist is geweest en conform hetgeen in de beroepsgroep en onder gebruikers van Ovabloc standaard was en is. Aanvullend onderzoek is volgens [gyneacoloog] niet geïndiceerd, daar er geen andere of betere methoden zijn om de doorgankelijkheid van de tubae te testen. De als productie 2 bij conclusie van antwoord overgelegde Patiëntenvoorlichtingbrochure over sterilisatie van de vrouw door middel van de Ovabloc-methode van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) vermeldt dat men in sommige ziekenhuizen uit wetenschappelijke belangstelling een jaar na de ingreep nog eens een röntgenfoto maakt. Gesteld noch gebleken is echter dat een controlefoto een jaar na de ingreep informatie had kunnen opleveren over de doorgankelijkheid van de tubae. Dat het Ovabloc links zich niet bevond op de plaats waar het zich in het ideale geval zou hebben bevonden, was reeds bekend. [eiseres] heeft onvoldoende gemotiveerd dat het verrichten van een controlefoto na één jaar tot de professionele standaard behoorde en zinvol zou zijn geweest met het oog op het voorkomen van de door [eiseres] geleden schade.

4.18.  Met wetenschap achteraf - de wetenschap dat [eiseres] in 2003 zwanger is geraakt - zou kunnen worden geconcludeerd dat het verstandig zou zijn geweest om het HSG na verloop van enige tijd nog een keer te herhalen om te verifiëren of er nog immer geen doorgankelijkheid van de tubae was. De norm waar het handelen van [gedaagde sub 3] aan dient te worden getoetst, betreft echter de zorg die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Uit het rapport van [gyneacoloog] kan worden geconcludeerd dat [gedaagde sub 3] aan die norm heeft voldaan door de HSG te verrichten en door uit het resultaat daarvan te concluderen dat er geen doorgankelijkheid van de tubae was. In de visie van [gyneacoloog] zouden redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten niet anders hebben gehandeld. Ook op dit punt is de conclusie dat [gedaagde sub 3] heeft gehandeld in overeenstemming met de professionele standaard.

ad 4.  de ingreep is niet "kort na de menstruatie" uitgevoerd

4.19.  Onder punt 5 rapporteert [gyneacoloog] dat het in de praktijk mogelijk is om de ingreep uit te voeren in een ander tijdvak dan de eerste cyclushelft. Partijen verschillen van mening over het antwoord op de vraag in welk tijdvak binnen de cyclus de ingreep door [gedaagde sub 3] is uitgevoerd. Ook op dit punt is echter de conclusie gerechtvaardigd dat [gedaagde sub 3] heeft gehandeld in overeenstemming met de professionele standaard, ook indien hij de ingreep in een ander tijdvak dan de eerste cyclushelft heeft uitgevoerd.

ad 7.  de waarde van het rapport van [gyneacoloog]

4.20.  De rechtbank verwijst naar hetgeen hiervoor onder 4.4 tot en met 4.14 is overwogen.

ad 2., 5. en 6.  informatieverstrekking en verslaglegging

4.21.  [eiseres] stelt dat [gedaagde sub 3] haar niet heeft gewaarschuwd voor het risico op zwangerschap ondanks sterilisatie, dat [gedaagde sub 3] de problemen aan de linkerkant niet heeft besproken en dat [gedaagde sub 3] niet voor een adequate verslaglegging heeft zorggedragen. [eiseres] stelt voorts dat indien zij beter en anders zou zijn voorgelicht, zij aanvullende anticonceptie zou hebben gebruikt of de ingreep nogmaals zou hebben laten doen en dat zij, indien noodzakelijk, zelfs een baarmoederverwijdering zou hebben overwogen. In de visie van [eiseres] rust, gelet op de gebrekkige verslaglegging, op Centramed c.s. de bewijslast van het verstrekken van de informatie door [gedaagde sub 3].

4.22.  Centramed c.s. voeren aan dat [gedaagde sub 3] tijdens een gesprek van 22 oktober 2000 met [eiseres] de informatiebrochure heeft verstrekt die is overgelegd als productie bij de brief van 19 oktober 2010 van mr. De Ridder. Voorts voeren zij aan dat [gedaagde sub 3] [eiseres] heeft verteld dat de ingreep geen absolute zekerheid zou geven dat [eiseres] niet meer zwanger zou raken, maar dat geen enkele anticonceptiemethode een dergelijke zekerheid geeft. Ook is in de visie van Centramed c.s. na de ingreep door [gedaagde sub 3] met [eiseres] gesproken over de afwijkende bevindingen links. Centramed c.s. wijzen erop dat [eiseres] in verband daarmee op 19 december 2000 nog een keer extra terug moest komen om een HSG te verrichten. Ter comparitie van partijen heeft [gedaagde sub 3] verklaard dat hij destijds aan [eiseres] en haar echtgenoot heeft medegedeeld dat het risico op een zwangerschap mogelijk toch iets hoger was dan bij een volledig geslaagde sterilisatie met aan beide zijden een goed Ovabloc.

4.23.  De rechtbank acht onjuist de visie van Centramed c.s. dat zonder meer mag worden aangenomen dat [eiseres], ook zonder op dat gebied enige voorlichting van [gedaagde sub 3] te hebben ontvangen, er in mei 2003 mee bekend was dat er na een sterilisatie een gering restrisico is van vruchtbaarheid. Dat wellicht vele mensen daar in mei 2003 mee bekend waren of daar door enig betrekkelijk eenvoudig onderzoek achter konden komen, rechtvaardigt niet de conclusie dat (ook) [eiseres] daarmee bekend was of behoorde te zijn.

4.24.  De rechtbank is van oordeel dat een redelijk bekwaam en redelijk handelend gynaecoloog in 2000 een patiënte ervoor diende te waarschuwen dat een sterilisatie weliswaar een operatie is om definitief (voor altijd) te voorkomen dat de patiënte zwanger wordt, maar dat bij grote uitzondering vrouwen toch zwanger worden na een sterilisatie. In dit verband is van belang dat in de brochure waarvan Centramed c.s. aanvoeren dat deze door [gedaagde sub 3] aan [eiseres] is overhandigd - hetgeen [eiseres] ontkent - is vermeld dat de betrouwbaarheid van de Ovabloc methode geen 100% is.

4.25.  [gedaagde sub 3] diende [eiseres] niet alleen voor de ingreep op het restrisico te wijzen, maar na de onderhavige ingreep (en na de verrichte HSG) ook op de mogelijkheid dat in haar geval het restrisico op een zwangerschap mogelijk toch iets hoger was dan bij een volledig geslaagde sterilisatie met aan beide zijden een goed Ovabloc. Daarnaast had het in de rede gelegen dat [gedaagde sub 3] (ook) de huisarts van [eiseres] schriftelijk zou informeren over de uitkomst van de HSG en over de daaruit door de gynaecoloog getrokken conclusie.

4.26.  Dat de huisarts van [eiseres] niet is geïnformeerd over de uitslag van de HSG staat vast. Dat brengt echter niet zonder meer aansprakelijkheid van Centramed c.s. ten opzichte van [eiseres] mee. Van belang is in het bijzonder welke informatie aan [eiseres] is verstrekt.

4.27.  Gelet op de tegenover elkaar staande stellingen van partijen over de vraag welke informatie door [gedaagde sub 3] aan [eiseres] is verstrekt, kan deze vraag in rechte slechts door middel van bewijsvoering worden beantwoord. In dit verband is van belang op wie de bewijslast en daarmee het bewijsrisico met betrekking tot deze vraag rust.

4.28.  De hoofdregel van het bewijsrecht, die is neergelegd in artikel 150 van het Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering, luidt dat de partij die zich beroept op rechtsgevolgen van door haar gestelde feiten, de bewijslast draagt van die feiten. De in hetzelfde artikel neergelegde mogelijke uitzonderingen op die regel zijn dat uit enige bijzondere regel of uit de eisen van redelijkheid en billijkheid een andere verdeling van de bewijslast kan voortvloeien.

4.29.  [eiseres] beroept zich op rechtsgevolgen van het door haar gestelde feit dat [gedaagde sub 3] - kort weergegeven - zijn informatieplicht ten opzichte van haar niet is nagekomen. Dat betekent dat krachtens de hoofdregel van het bewijsrecht de bewijslast van dat feit op haar rust. [eiseres] heeft er echter op gewezen dat [gedaagde sub 3] is tekort geschoten in de verslaglegging. Dat rechtvaardigt haars inziens een verschuiving van de bewijslast.

4.30.  In de visie van [medisch adviseur] maakt de verslaglegging een slordige en onvolledige indruk. Zowel [medisch adviseur] al [gyneacoloog] rapporteren dat aan de hand van het medisch dossier de vraag of er sprake was van informed consent niet kan worden beantwoord. De conclusie dat in dit dossier in 2000 de verslaglegging door [gedaagde sub 3] tekortschoot, acht de rechtbank daarom gerechtvaardigd. De te beantwoorden vraag is vervolgens of dit tekortschieten in de verslaglegging met betrekking tot de in 2000 aan [eiseres] verstrekte informatie voldoende is om een uitzondering op de hoofdregel van het bewijsrecht rechtvaardigen.

4.31.  De rechtbank acht het niet gerechtvaardigd om in deze zaak een uitzondering op de hoofdregel van het bewijsrecht aan te nemen. In dit verband acht de rechtbank in het bijzonder van belang dat [eiseres] veel tijd heeft laten verstrijken voordat zij Centramed c.s. heeft aangesproken op een tekortschieten van [gedaagde sub 3] ten opzichte van haar in zijn informatieplicht. De toenmalige belangenbehartiger van [eiseres] heeft het Vlietland ziekenhuis bij brief van 23 december 2003 aansprakelijk gesteld. In die brief zijn verwijten van niet zorgvuldig, dan wel niet deskundig handelen geformuleerd. Deze verwijten betreffen echter niet een tekortschieten van [gedaagde sub 3] in zijn informatieplicht (zie onder 2.7 hiervoor). Eerst bij brief van 29 februari 2008 van haar huidige advocaat heeft deze Centramed verzocht om aan hem mede te delen of [gedaagde sub 3] voorafgaande aan de ingreep in 2000 de patiëntenfolder met betrekking tot de ingreep aan [eiseres] ter hand heeft gesteld (productie 6 bij dagvaarding).

4.32.  Het ligt in de rede dat het zeer aanzienlijke tijdsverloop sedert de ontdekking van de zwangerschap in juni 2003 de thans nog bestaande bewijsmogelijkheden met betrekking tot de informatieverstrekking negatief heeft beïnvloed. Dit dient naar het oordeel van de rechtbank voor risico van [eiseres] te blijven. Immers, zij heeft zich er ten opzichte van Centramed c.s. niet binnen afzienbare termijn na ontdekking van de zwangerschap op beroepen dat [gedaagde sub 3] ten opzichte van haar is tekortgeschoten in zijn informatieplicht.

4.33.  Hetgeen hiervoor is overwogen, brengt mee dat aan [eiseres] het hierna onder 5.1 geformuleerde bewijs zal worden opgedragen.

4.34.  Indien na bewijsvoering over de onder 5.1 geformuleerde vragen in rechte moet worden geoordeeld dat door [gedaagde sub 3] aan [eiseres] niet de informatie is verstrekt die aan haar behoorde te worden verstrekt, komt de volgende vraag aan de orde. Namelijk of [eiseres], indien zij juist zou zijn geïnformeerd, zodanige keuzes zou hebben gemaakt dat zij in 2003 niet zwanger zou zijn geraakt. [eiseres] stelt dat dit het geval zou zijn geweest, Centramed c.s. betwisten dit. Nu [eiseres] zich beroept zich op de rechtsgevolgen van de hieromtrent door haar gestelde feiten, rust op haar de bewijslast. Om proces¬economische redenen zal het hierna onder 5.2 geformuleerde bewijs reeds nu aan [eiseres] worden opgedragen.

4.35.  In afwachting van het resultaat van de eventuele bewijsvoering zal de rechtbank iedere verdere beslissing aanhouden.

5.  De beslissing
De rechtbank

5.1.  draagt [eiseres] op te bewijzen dat onjuist zijn de stellingen van Centramed c.s. dat:
-  [gedaagde sub 3] tijdens een gesprek van 22 oktober 2000 met [eiseres] de informatiebrochure heeft verstrekt die is overgelegd als productie bij de brief van 19 oktober 2010 van mr. De Ridder;
-  [gedaagde sub 3] aan [eiseres] heeft medegedeeld dat de ingreep geen absolute zekerheid zou geven dat zij niet meer zwanger zou raken;
-  na de ingreep door [gedaagde sub 3] met [eiseres] is gesproken over de afwijkende bevindingen links;
-  [gedaagde sub 3] heeft medegedeeld dat het risico op een zwangerschap bij [eiseres] mogelijk toch iets hoger was dan bij een volledig geslaagde sterilisatie met aan beide zijden een goed Ovabloc;

5.2.  draagt [eiseres] op te bewijzen dat zij, indien zij juist zou zijn geïnformeerd, zodanige keuzes zou hebben gemaakt dat zij in 2003 niet zwanger zou zijn geraakt;

5.3.  bepaalt dat indien [eiseres] dit bewijs wil leveren door het doen horen van getuigen, deze zullen worden gehoord in het gebouw van deze rechtbank voor de rechter mr. C. Bouwman;

5.4.  bepaalt dat de advocaat van [eiseres] binnen twee weken na vonnisdatum aan de rechtbank - sector civiel recht, afdeling planningsadministratie, kamer E 12.43, Postbus 50954, 3007 BR Rotterdam - opgave moet doen van de voor te brengen getuigen en de verhinderdata van de betrokkenen aan die zijde in de volgende vijf maanden en dat de advocaat van Centramed c.s. binnen dezelfde termijn opgave moet doen van de verhinderdata van de betrokkenen aan die zijde in dezelfde periode, waarna dag en uur van de verhoren zullen worden bepaald;

5.5.  bepaalt dat het aan de hand van de opgaven vastgestelde tijdstip, behoudens dringende redenen, niet zal worden gewijzigd;

5.6.  houdt iedere verdere beslissing aan. LJN BP5714