RBMNE 260820 hartafwijking niet tijdig waargenomen, waardoor geen nader (genetisch) onderzoek, waardoor 1p36 deletiesyndroom is gemist? afwijzing vordering

RBMNE 260820 hartafwijking niet tijdig waargenomen, waardoor geen nader (genetisch) onderzoek, waardoor 1p36 deletiesyndroom is gemist? afwijzing vordering

2
De overwegingen

Inleiding

2.1.
In deze beschikking komen de volgende medische termen voor:
- SEO: Structureel Echoscopisch Onderzoek;
- GUO: Geavanceerd Ultrageluid Onderzoek (een geavanceerde versie van een SEO);
- ventrikelseptumdefect (VSD): bij deze aandoening is er een gaatje in het tussenschot van de hartkamers;
- overrijdende aorta: de aorta staat scheef boven het tussenschot van de beide hartkamers en is aangesloten op de linker- en rechterhartkamer;
- ventriculomegalie: vergrote hersenkamers (de ondergrens (“mild verwijd”) om hiervan te spreken is 10 - 12 mm);
- 1p36 deletiesyndroom: een zeldzame chromosomale afwijking waarbij een stukje van chromosoom nummer 1 ontbreekt; hierdoor kunnen minder ernstige tot zeer ernstige afwijkingen ontstaan.

2.2.
[voornaam van minderjarige] is de dochter van mevrouw [X] . Mevrouw [X] is tijdens haar zwangerschap van [voornaam van minderjarige] door het ziekenhuis begeleid. [voornaam van minderjarige] is op [geboortedatum] 2009 geboren in het ziekenhuis. MediRisk is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis.

Verdrietige aanleiding

2.3.
Kort na de geboorte is bij [voornaam van minderjarige] een hartafwijking ontdekt: een groot malalignement ventrikelseptumdefect (VSD) met overrijdende aorta. Daaraan is [voornaam van minderjarige] op 23 juni 2009 in het LUMC geopereerd, met een goed resultaat. Als [voornaam van minderjarige] 4,5 maand oud is, wordt bij haar een chromosomenonderzoek verricht in het LUMC. Hieruit volgt dat [voornaam van minderjarige] lijdt aan het 1p36 deletiesyndroom. [voornaam van minderjarige] is daardoor ernstig meervoudig beperkt. Zij heeft het ontwikkelingsniveau van een kind van 11 maanden oud, zij kan niet lopen, is rolstoelgebonden, zij kan niet praten, niet zelfstandig eten, ook is zij niet zindelijk. [voornaam van minderjarige] heeft epilepsie. Zij heeft 24 uur per dag zorg nodig.

Waar gaat het in deze zaak om?

2.4.
Partijen discussiëren over de aansprakelijkheid van het ziekenhuis. [X] vindt dat - samengevat - sprake is van wrongful birth en wrongful life, waarvoor het ziekenhuis aansprakelijk is. [X] heeft het ziekenhuis op 19 september 2013 aansprakelijk gesteld. Namens het ziekenhuis heeft MediRisk zich toen - kort gezegd - op het standpunt gesteld dat het ziekenhuis bij de begeleiding van de zwangerschap zorgvuldig heeft gehandeld en heeft aansprakelijkheid afgewezen. Dat was op 4 december 2013.
Op 8 oktober 2014 heeft [X] het ziekenhuis nog een keer aansprakelijk gesteld. Partijen zijn het toen eens geworden over een gezamenlijke medische expertise door prof. dr. [G] . Uiteindelijk heeft [G] twee keer gerapporteerd, in 2015 en in 2017. Voor een goed begrip van de discussie in deze zaak is het van belang hieronder de meest relevante onderdelen uit zijn rapporten te citeren.

Wat schrijft de deskundige?

2.5.
[G] heeft de vragen van partijen in een (concept)rapport van 25 november 2015 beantwoord. In dat rapport staat onder meer het volgende:

“(…)
Vraag 1:

Werd mevrouw [X] behandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot kan worden verwacht en werd zij volgens de professionele standaarden behandeld?
Het geheel van de casus overziend kan men stellen dat een behandeling heeft plaatsgevonden volgens de professionele standaarden. Jammer kan genoemd worden dat alle afspraken wat aan de late kant gemaakt zijn.

Was er in het kader van de medische voorgeschiedenis een verhoogde kans op hartafwijkingen?

Zo ja, had deze verhoogde kans volgens u reden moeten zijn om meer of ander onderzoek te (laten) verrichten?

Het gebruik van SSRI medicatie geeft een verhoogde kans van maximaal 1,5% op hartafwijkingen, m.n. septale defecten ( ... )

Zoals in de richtlijn wordt aanbevolen zou idealiter in een preconceptioneel gesprek alle pro’s en con’s besproken moeten zijn met cliënte. Echter dit gesprek heeft niet plaatsgevonden omdat ze al zwanger bleek hij het eerste contact met de gynaecoloog in het Flevoziekenhuis. ( ... )

Het is dan ook jammer dat noch huisarts, noch behandelend psychiater cliënte eerder op deze mogelijkheid hebben gewezen en geen verwijzing vóór de zwangerschap naar een POP-poli heeft plaatsgevonden.

Na constatering van de zwangerschap zijn door de behandelend gynaecoloog de vereiste afspraken ingepland, zoals de eerste trimester screening op Downsyndroom (combinatietest ( ... )) wegens gevorderde maternale leeftijd, een geavanceerd ultrageluid onderzoek ( ... ) bij 18-22 weken (volstaan had kunnen worden met een SEO - structureel echoscopische onderzoek bij 20 weken - zie SSRI richtlijn) en verwijzing naar POP-poli Lucas Andreas ziekenhuis bij 12 weken zwangerschap.

Leverde de op 24 december 2008 echografisch vastgestelde milde ventriculomegalie een verhoogde kans op het bestaan van een hartafwijking op?

Zo ja, had deze verhoogde kans volgens u reden moeten zijn om meer of ander onderzoek te (laten) verrichten?

Het geavanceerd ultrageluid onderzoek dd 24-12-08 waarbij een milde ventriculomegalie (0,99cm) werd vastgesteld zou niet eens als zodanig ventriculomegalie moeten worden benoemd. De ondergrens van (mild) verwijd = 10 - 12 mm (…). Meer valt op dat vermeld wordt dat het ‘hart’ niet geheel is te overzien en rechter ventrikel en arteria pulmonalis niet zijn te beoordelen. De conclusie op het echo-formulier ‘echoscopisch geen cardiale afwijkingen zichtbaar’ is dan ook multi-interpretabel.

Het St Lucas Andreas Ziekenhuis heeft cliënte verwezen naar het Flevoziekenhuis (verwijzing 1). Het Flevoziekenhuis heeft haar uiteindelijk doorverwezen naar de derdelijnsinstelling AMC (verwijzing 2). Waren de verwijzingen 1 en 2 gezien de medische voorgeschiedenis juist en hebben deze tijdig plaatsgevonden.

Verwijzing 1: LucasAndreas Ziekenhuis naar het Flevoziekenhuis. Cliënte werd aanvankelijk verwezen door de fertiliteitspoli van Flevoziekenhuis naar de POP-poli van het LucasAndreas voor een consult mbt SSRI gebruik in de zwangerschap. Zij wordt daar gezien op l5-10-2008 bij een zwangerschapsduur van 12+1 weken. Reeds eerder opgemerkt dat het jammer is dat geen preconceptioneel gesprek heeft plaatsgevonden op de POP-poli. Het initiatief hiervoor had genomen moeten worden door huisarts/psychiater van cliënte.

De adviezen van het LucasAndreas ziekenhuis zijn adequaat en na overleg met het Flevoziekenhuis worden de controles aldaar voortgezet. Dit is geheel conform de SSRI richtlijnen ( ... ).

Verwijzing 2: Flevoziekenhuis naar het AMC.

Deze verwijzing betrof een verwijzing voor een geavanceerd ultrageluid onderzoek n.a.v. verificatie en extra analyse voor vermeende ‘ventriculomegalie, vastgesteld op de echoscopieën dd 24-12-08 en 07-01-09 in het Flevoziekenhuis. Het Flevoziekenhuis is een geautoriseerd (persoonlijke mededeling van collega [E] ) satelliet centrum voor geavanceerd ultrageluid onderzoek van het AMC ( ... ). Na twijfel over en vervolgonderzoek mbt de ventriculomegalie is een doorverwijzing naar het academische centrum terecht. Ongelukkig is wel dat de verwijzing pas plaatsvindt bij een zwangerschapsduur van al 24 weken. Het een en ander is te herleiden tot een late start van het geavanceerd ultrageluid onderzoek in het Flevoziekenhuis bij 22 weken. De resterende tijd tot 24 weken is dan kort en wellicht debet hieraan is dat de onderzoeken plaatsvinden in de Kerst en Oud/Nieuwjaar periode (beperkte mogelijkheden voor maken afspraken?).

Was de afdeling Gynaecologie van het Flevoziekenhuis, onder de gegeven omstandigheden de juiste plaats om de zwangerschap van cliënte in beginsel te begeleiden?

Het Flevoziekenhuis is een 2de lijn ziekenhuis. Volgens de SSRI en zwangerschap richtlijn is er geen reden om begeleiding van de zwangere over te hevelen naar een ander ziekenhuis. Zelfs begeleiding in de eerste lijn had volstaan. ( ... )

Hadden de behandelende gynaecologen, gezien de medische voorgeschiedenis, een kindercardioloog of andere (para)medische specialist behoren in te schakelen? Zo ja, in welk stadium?

In de begeleiding van de zwangere kan een deelspecialist worden ingeschakeld indien daar een reden voor is (multidisciplinaire begeleiding).

Bij cliënte heeft dit ook plaatsgevonden door verwijzing naar de POP-poli van het LucasAndreas en het onder behandeling/controle blijven van eigen psychiater. Als bij het geavanceerd ultrageluid onderzoek in het Flevoziekenhuis, dan wel in het AMC verdenking op foetale afwijkingen was ontstaan, dan ligt het in de reden een deelspecialist (i.c.: kinderneuroloog, kindercardioloog, klinisch geneticus) in te schakelen. Echter bij de echoscopieën zijn geen afwijkingen gedetecteerd.

Had onder gegeven omstandigheden, de hartafwijking gedurende de prenatale diagnostiek aan het licht behoren te komen? Indien u deze vraag bevestigend beantwoordt, liggen de volgende deelvragen voor.
- had de hartafwijking behoren te worden geconstateerd nav het echografisch onderzoek dat op 24 dec 2008 werd verricht?
- Had de hartafwijking aan het licht behoren te komen in de periode dat het nog mogelijk was om de vrucht te aborteren?
- Zou de hartafwijking indien deze wel zou zijn opgemerkt in combinatie met het geconstateerde vocht in de hersenen van [voornaam van minderjarige] een aanwijzing zijn geweest voor te verwachten afwijkingen? Zo ja, in welke mate?
- De detectiegraad (sensitiviteit) van het echoscopisch onderzoek van foetale hartafwijkingen is helaas niet 100%. (…) Bij een high-risk zwangere (zoals cliënte) in een gespecialiseerd prenataal centrum (à la het AMC) wordt/kan een detectiegraad gehaald tot 87% ( ... ) ( ... ).
- Zoals wordt vermeld op de uitslag van het geavanceerd ultrageluid onderzoek dd 24-12-08 wordt een deel van het hart als niet te beoordelen afgegeven. Terecht wordt dit onderzoek herhaald (dd 7‑01-09) waarbij dan geconstateerd wordt dat het hart ‘normaal’ is. Verwijzing naar het AMC vindt plaats voor verdere analyse van de ‘ventriculomegalie’.
Navraag naar opgeslagen beelden van echo’s van cliënte bij het Flevoziekenhuis levert niets op; er zijn geen opgeslagen beelden te traceren.

Dit onderzoek wordt verricht op 09-01-09. Op het anamnese formulier wordt de SSRI medicatie vermeld.
Bij het geavanceerd ultrageluid onderzoek wordt een milde ventriculomegalie geconstateerd (11 mm), waarvoor herhaling bij 32+3 weken. Niet vermeld wordt welk ventrikel als mild verwijd wordt afgegeven. Wel wordt een opgemerkt dat het hier een asymmetrie van de laterale ventrikels betreft, die als meest waarschijnlijk fysiologisch wordt geduid. Bij de 32 weken echoscopie wordt gefocusseerd op de asymmetrie van de laterale ventrikels en is enige vermelding van overige structuren (zoals van het hart) van de foetus niet aanwezig. Dit is overigens volgens de Richtlijn Foetale Echoscopie ( ... ).

( ... ..)

- Indien de hartafwijking bij [voornaam van minderjarige] echoscopisch ontdekt zou zijn, had dit ongetwijfeld geleid tot nader onderzoek, enerzijds tot gespecialiseerd foetaal echocardiografisch onderzoek (met kindercardioloog), counseling door klinisch geneticus en aanbod tot invasieve diagnostiek vruchtwater - onderzoek (…). Hieruit was ongetwijfeld de 1p36 del syndroom naar voren gekomen.
Afhankelijk van het moment van ontdekking (zwangerschapsduur) had dit kunnen leiden tot een TOP (termination of pregnancy) vóór de 24 weken zwangerschap. Bij latere ontdekking (na de 24 weken zwangerschap) zou dit geleid kunnen hebben tot een medisch ethisch beraad, afhankelijk van het verzoek van cliënte (bijvoorbeeld verzoek tot later zwangerschapsafbreking) en de ingeschatte ernst van de geconstateerde afwijkingen. Weliswaar is het 1p36 del syndroom geen letale afwijking en zal men niet snel geneigd zijn een zwangerschapsafbreking na 24 weken honoreren.

Vraag2

Indien u de hoofdvraag onder vraag 1 ontkennend heeft beantwoord kunt u dan aangeven in welk opzicht onzorgvuldig is gehandeld?

Waaruit bestond de tekortkoming? Kunt u dit zo uitvoerig mogelijk beargumenteren.

Tekortkomingen volgens professionele standaarden kunnen uit de bestudering van de casus niet worden vastgesteld.

( ... )”.

2.6.
MediRisk heeft met haar brief van 3 maart 2016 aan [G] een toelichting gegeven op het feit dat het geavanceerd ultrageluid onderzoek bij 22 weken heeft plaatsgevonden en dat is verwezen naar het AMC bij 24 weken, met het verzoek dit mee te nemen in de definitieve rapportage. Met het e-mailbericht van 9 maart 2016 heeft (de toenmalige advocaat van) [X] zeven aanvullende vragen gesteld aan [G] .
heeft op de opmerkingen en vragen van partijen op 15 maart 2016 schriftelijk (per e-mail) gereageerd (productie 10 verweerschrift). Zijn reactie was, voor zover hier van belang, als volgt:

“( ... )
Antwoord a: Indien een ventriculomegalie bij de foetus wordt vastgesteld, wordt deze ingedeeld in de categorie mild (10-12 mm), matig (12-15 mm) of ernstig 15 mm). ( ... )
De vervolgbehandeling zou tweeledig zijn geweest, namelijk aanbod voor amniocentesis (vruchtwateronderzoek) - dus een chromosomaal onderzoek van de foetus. Later gevolgd door een uitgebreid geavanceerd ultrageluid onderzoek naar structurele afwijkingen van de foetus.
Chromosomaal onderzoek is patiënte in het AMC na de eerste echoscopie aldaar aangeboden (9-1-2009). Patiënte heeft daarvan afgezien.

Geavanceerd ultrageluid onderzoek is verricht dd 9-1-2009 en een herhaling op 6-3-2009. Deze echoscopieën hebben geen afwijkingen aan het licht gebracht.

Antwoord b: een milde ventriculomegalie moet leiden tot een geavanceerd ultrageluid onderzoek, inclusief het hart van de foetus. Dit is gebeurd (2x) in het AMC.
( ... )

( ... ) In een prenataal centrum a la het AMC word een detectie graad van 87% voor hartafwijkingen wel gehaald. Maar 87% is geen 100%. Echoscopisch onderzoek is dan ook een inspanningsverplichting en geen resultaatverplichting. Dus een afwijking missen behoort zeker tot de mogelijkheden. De echoscopie die op 24 december 2008 werd verricht in het Flevoziekenhuis, niet een prenataal centrum, maar een satelliet kliniek van het AMC. Deze centra halen zeker niet de 87% voor zo’n gespecialiseerd hartonderzoek van de foetus. Het zou dan ook meer in de reden gelegen hebben als na constatering van een niet te beoordelen hart van de foetus bij 22 weken, patiënte meteen was doorgestuurd voor specialistisch foetaal hartonderzoek naar het AMC. Dit zou dan ook het voordeel hebben gehad dat de echoscopist in het AMC op tijd (vÓÓr de 24 weken zwangerschap) de echoscopie had kunnen verrichten en wellicht nog belangrijker, niet op het verkeerde been zou zijn gezet (nu verwezen voor ventriculomegalie, maar beter zou zijn geweest voor niet te beoordelen hart). De uiteindelijk geconstateerde afwijking (VSD en overrijdende aorta) is geen bijzonder lastige afwijking om te constateren voor een goed opgeleide echoscopist. Maar zoals eerder al gememoreerd, 100% detectie wordt nooit gehaald met echoscopie.

( ... )

Dat in het Flevoziekenhuis in de week van 10 december 2008 geen gespecialiseerd echoscopie spreekuur was, is op zijn minst erg ongelukkig. (…) Als dan ook nog blijkt dat patiënte om privé redenen zelf niet op een bepaald tijdstip kan komen, behoort de counseling naar patiënte toe, duidelijk te wijzen op de ontstane risico’s (te late echoscopie, het niet halen van 24 weken grens). Het is dan ook ongelukkig dat de collega in het Flevoziekenhuis patiënte terug besteld nadat vast staat dat er bij de eerste echoscopie op 24 december nog zaken onopgelost zijn. Patiënte is dan al 22 weken zwanger. Eerdere doorverwijzing naar het centrum (AMC) zou in de reden gelegen hebben.

( ... )”.

Eerste deelgeschil; terug naar de deskundige.

2.7.
MediRisk heeft uit de rapportage van [G] de conclusie getrokken dat het ziekenhuis niet aansprakelijk is. Zij heeft [X] dat op 1 september 2016 laten weten. [X] kon zich daarin niet vinden en heeft op 2 maart 2017 een verzoekschrift voor een beslissing in een deelgeschil ingediend. De mondelinge behandeling van het eerste deelgeschil was op 4 mei 2017. Partijen hebben toen - tijdens de schorsing van de zitting - afgesproken om aanvullende vragen aan [G] te stellen, onder intrekking van de procedure.

Wat rapporteert de deskundige aanvullend?

2.8.
[G] heeft de aanvullende vragen van partijen op 9 augustus 2017 beantwoord. In zijn rapport staat onder meer het volgende:

“( ... )

Start GUO-onderzoek

Vraag 1: Bij welke zwangerschapsduur werd in 2008 over het algemeen een GUO verricht?

Het verrichten van een GUO-onderzoek in 2008 vindt in de zwangerschap plaats van week 18-22.

Vraag 2: Was er in het geval van patiënte reden om eerder of later te starten met een GUO?

De verwijzing voor GUO vond plaats op de terechte termijn van 18-22 weken zwangerschap.

Door omstandigheden in het Flevoziekenhuis, t.w. geen GUO-spreekuur op 10/12 bij 20 weken en persoonlijke omstandigheden van mevrouw zelf, t.w. verhinderd op 17/12 om privé redenen bij 21 weken, vindt het GUO-onderzoek pas plaats bij 22 weken zwangerschap.

Bemerkingen:
 Het niet hebben van een GUO-spreekuur in een bepaalde week, zou niet mogen kunnen. Vereist bij vergunningverlening tot uitvoeren GUO’s is namelijk dat er minstens 2 gynaecologen in staat moeten zijn dit onderzoek uit te voeren. Deze bepaling is er juist om een week of meer uitval (tijdens vakantie/ziekte) van GUO’s te voorkomen. Indien toch niet mogelijk een spreekuur te houden zouden patiënten doorverwezen moeten worden naar een centrum dat het onderzoek dan wel op dat tijdstip kan verrichten.
 Het helpt natuurlijk ook niet als patiënte zelf de week erna het onderzoek afzegt.
 Het zou van goede zorg getuigen als men patiënte van tevoren (bij maken afspraak, dan wel bij afzeggen afspraak) zou hebben in gelicht dat hierdoor de tijdspanne erg krap wordt bij eventuele echoscopische bevindingen die voor verwijzing naar een prenataal centrum in aanmerking zouden komen.

Vraag 3: Het Lucas Andreas Ziekenhuis raadde aan om wegens psychofarmacagebruik bij patiënte bij 20 weken een AUG te verrichten zo valt te lezen in de brief van het Lucas Andreas Ziekenhuis d.d. 20 oktober 2008. Acht u deze indicatie juist gelet op de destijds geldende richtlijnen/adviezen?

Deze indicatie is geheel juist, gelet op de destijds geldende richtlijnen/adviezen.

Vraag 4: Bent u van oordeel dat door betrokken zorgverleners medisch onzorgvuldig is gehandeld door de eerste GUO te laten plaatsvinden op 24 december 2008, bij 22 weken zwangerschap? Zou u daarbij rekening willen houden met het feit dat (i) op 17 december 2008 een GUO-spreekuur plaatsvond, maar patiënte die datum verhinderd was in verband met een rechtszaak en (ii) op 31 december 2008 een GUO-spreekuur plaatsvond.

Door allerlei omstandigheden vindt de eerste GUO plaats bij 22 weken. Dit is binnen de toen geldende normen en adviezen en is geen medisch onzorgvuldig handelen.

Doorverwijzing AMC

Vraag 5: Wat waren in 2008 over het algemeen redenen voor doorverwijzing van een zwangere naar een prenataal centrum? Waar blijkt dat uit.

Algemene indicaties voor doorverwijzing voor een GUO:

Bij het GUO worden orgaanstructuren, de foetale groei en de hoeveelheid vruchtwater van het kind onderzocht en is het mogelijk in ernst variërende lichamelijke afwijkingen vast te stellen. Er bestaan twee soorten GUO:
• GUO type 1: hiervoor komen zwangeren in aanmerking die op basis van hun anamnese een verhoogde kans hebben op een aangeboren afwijking.
• GUO type 2: hiervoor komen zwangeren in aanmerking bij wie een echoscopist bij het SEO (20 weken echo) of andere echoscopie, een verdenking op een foetale afwijking vindt. Het streven is dat dit onderzoek binnen 3-4 dagen na het SEO/echoscopie wordt uitgevoerd.

Het GUO vindt plaats in een Centrum voor Prenatale Diagnostiek (bijvoorbeeld AMC), dan wel in een zogeheten satelliet centrum, zoals het Flevoziekenhuis.

Patiënte was door het Lucas Andreas verwezen naar het Flevoziekenhuis voor een GUO type 1 op basis van anamnese = in dit geval medicatie (psychofarmaca) gebruik.

Een satellietcentrum verwijst eigenlijk alle zwangeren door naar een centrum voor prenatale diagnostiek (academisch centrum, i.c. AMC) waarbij zij na uitvoeren van de GUO type 1 een vermoeden hebben op een structurele afwijking van de foetus voor nadere analyse en multidisciplinaire begeleiding, zoals klinisch geneticus, kindercardioloog ed.

Het een en ander is vastgelegd in protocollen en (lokale) afspraken.
Vraag 6: Was er in het geval van patiënte reden om van bovengenoemde uitgangspunt af te wijken?

Er was geen enkele reden om in geval van patiënte hiervan af te wijken.

Vraag 7: In hoeverre was het in Nederland in 2008 gebruikelijk om een zwangere vanuit een satellietkliniek waar GUO’s verricht werden door te verwijzen naar een prenataal centrum op basis van een eenmalig niet goed te beoordelen hart zonder verdenking op een congenitale hartafwijking.

Doorsturen van patiënten vanuit de satellietkliniek (Flevoziekenhuis) naar het Centrum voor Prenatale Diagnostiek (AMC) is onderhevig aan lokale afspraken en inschatting van de gynaecoloog over het al of “niet pluis gevoel” bij niet goed te beoordelen hartfiguur bij echoscopisch onderzoek. Een ervaren gynaecoloog zal eerder patiënten zelf terug bestellen, dan een onervaren gynaecoloog, die sneller zal doorsturen. Weliswaar is het terug bestellen van een patiënte wegens niet te boordelen echoscopie gebruikelijk binnen een paar dagen en niet over 2 weken zoals hier gebeurd is.

Vraag 8: was er in het geval van patiënte reden om van bovengenoemd uitgangspunt af te wijken?

Er was mijns inziens geen reden om van geldende afspraken af te wijken. Zelfs zou gezien de krappe tijdspanne die nog beschikbaar was voor de grens van 24 weken zwangerschap sneller door verwijzen naar het Centrum voor Prenatale Diagnostiek in de reden hebben gelegen.

Vraag 9: Bent u van mening dat patiënte bij 22 weken doorverwezen had dienen te worden naar het AMC? Zo ja, op basis waarvan bent u die mening toegedaan? En met welke indicatie had patiënte bij 22 weken naar uw idee doorverwezen dienen te worden?

Ik ben van mening dat patiënte bij 22 weken zwangerschap door verwezen had moeten worden wegens niet te beoordelen hartfiguur. De reden hiervan is de nog krappe tijdspanne beschikbaar voor de grens van 24 weken zwangerschap.

Vraag 10: Bent u van mening dat door de betrokken zorgverleners medisch onzorgvuldig is gehandeld door patiënte op 7 januari 2009 bij 24 weken zwangerschap door te sturen naar het AMC in plaats van op 24 december 2008 bij 22 weken zwangerschap?

Betrokken zorgverleners hadden patiënte eerder (22 weken) door moeten verwijzen naar het AMC. Patiënte terug laten komen pas bij 24 weken zwangerschap en niet binnen een paar dagen, kan gezien worden als medisch onzorgvuldig handelen.
Vraag 11: Bent u van mening dat door de betrokken zorgverleners medisch onzorgvuldig is gehandeld door patiënte op 7 januari 2009 bij 24 weken zwangerschap door te sturen naar het AMC in verband met een verdenking op ventriculomegalie? Zo ja, wat had de indicatie voor doorverwijzing naar uw idee moeten zijn en waarom?

Het doorverwijzen naar het AMC op zich is een juiste actie, echter deze had eerder plaats moeten vinden, namelijk bij 22 weken zwangerschap, wegens niet te beoordelen hartfiguur. De indicatie van door verwijzing op 7 januari 2009 is op zich juist wegens een nieuwe bevinding, namelijk vermeende ventriculomegalie.

Het niet kunnen beoordelen van het hartfiguur van de foetus lijkt volgens de verslaglegging van de echoscopie dd 7-1 -2009 dan geen rol meer te spelen en alleen de vermoede ventriculomegalie baart dan zorgen en is de reden tot doorverwijzing.

Opslaan beeldmateriaal GUO

Vraag 12: Hoe luidden in 2008 de regels voor het opslaan van beelden van een GUO? Zou u daarbij onderscheid willen maken tussen het opslaan van stilstaande en bewegende beelden? Bent u van mening dat in 2008 de NVOG-richtlijn Geavanceerd Ultrageluidsonderzoek versie 1.0 van toepassing was?

De regels voor het GUO-onderzoek luiden eenduidig, namelijk er moeten tenminste relevante doorsneden op stilstaande beelden van de foetus worden opgeslagen, digitaal dan wel hardcopy. Voor opslaan van bewegende beelden zijn geen bindende afspraken d.d. 2008.

Het Flevoziekenhuis als satellietcentrum voor GUO van het AMC valt onder de NVOG-richtlijn Geavanceerd Ultrageluid onderzoek versie 1.0.

Vraag 13: In hoeverre was het in 2008 gebruikelijk om beelden van een GUO op te slaan?

Het opslaan van beelden was niet alleen gebruikelijk maar ook vereist.

Vraag l4: Was er in geval van patiënte reden om van bovengenoemd uitgangspunt af te wijken?

Er is nooit een reden om daarvan af te wijken anders dan door technische malheur (foto-apparaat kapot). Echter daarvan dient duidelijk een aantekening in het verslag te staan als reden waarom geen beelden beschikbaar zijn. Technische malheur speelde toen geen rol in het Flevoziekenhuis. Eerder telefonisch contact met de betrokken gynaecoloog over dit onderwerp bracht ook geen duidelijkheid over de reden waarom de beelden niet (meer) beschikbaar zijn.

Vraag 15: Gelet op de destijds geldende regels en gebruiken, hadden naar uw idee beelden van de GUO van 24 december 2008 en 7 januari 2009 opgeslagen dienen te worden?

De beelden van beide GUO onderzoeken hadden opgeslagen moeten worden (zie antwoord vraag 14).

Vraag 16: Heeft de betrokken zorgverlener naar uw idee medisch onzorgvuldig gehandeld door geen beelden op te slaan van de GUO van 24 december 2008 en 7 januari 2009? Zou u daarbij acht willen slaan op de NVOG-richtlijn Geavanceerd Ultrageluidonderzoek versie 1.0 en de omstandigheid dat tijdens de GUP van 7 januari 2009 een milde ventriculomegalie (0,99 mm) werd gevonden.

Het verzuimen van opslaan van de beelden van het GUO-onderzoek, anders dan door technische malheur (zie eerder) kan men zien als medisch onzorgvuldig handelen.

Detectiegraad hartafwijking

Vraag 17: U noemt een aantal factoren die de detectiegraad kunnen beïnvloeden. Wegen deze factoren allemaal even zwaar bij het behalen van een bepaalde detectiegraad of kan daar nog onderscheid in worden gemaakt? Graag uw toelichting.

De detectiegraad van afwijkingen van de foetus zijn afhankelijk van het specifieke moment van het onderzoek. Een onervaren echoscopist, zonder adequate training is natuurlijk een groot risico op het missen van een afwijking. Maar een ervaren echoscopist kan worstelen met de habitus(obesitas) van patiënte en niet tot fatsoenlijke afbeeldingen van de foetus in staat zijn. De kwaliteit van de echo-apparatuur speelt natuurlijk ook een rol.

Een onervaren echoscopist met de beschikking over topapparatuur bij een superslanke dame (beide optimale condities) kan veel missen. Omgekeerd, een zeer ervaren echoscopist bij wat gebrekkige omstandigheden (apparatuur/habitus) kan wel een afwijking van de foetus vermoeden, puur op het “niet pluis gevoel”. Dus ervaring is de belangrijkste factor.

Vraag 18: De detectiegraad van 87% die u noemt voor een prenataal centrum, betreft dit een gemiddelde van alle hartafwijkingen? Zo ja, wat is in een prenataal centrum de detectiegraad van de type hartafwijking die postnataal bij [voornaam van minderjarige] is geconstateerd, te weten een malalignment VSD met overrijdende aorta.

De detectiegraad van 87% (82,1 - 92,0%) in een prenataal centrum is het overall cijfer van detectie van foetale hartafwijkingen.

In een prenataal centrum als het AMC zal een VSD met overrijdende aorta in meer dan 90% correct prenataal worden gedetecteerd.

Een studie uitgevoerd in het AMC, VUmc en LUMC laat voor VSD’s (de hartafwijking van [voornaam van minderjarige] valt hier onder) een correcte diagnose zien in 93,4% van de gevallen over de periode 2002-2011. (…)

Vraag 19: Kunt u iets zeggen over de detectiegraad van een malalignment VSD met overrijdende aorta bij een niet prenataal centrum.

Bij een niet-prenataal centrum (zoals het Flevoziekenhuis) zal de detectiegraad van een malalignment VSD met overrijdende aorta veel lager liggen. Dit zal zijn in de orde van 45-50%.”.

2.9.
Met een brief van 13 september 2017 hebben het ziekenhuis en MediRisk met een aantal opmerkingen gereageerd op dit rapport. Daarop is niet geantwoord door [G] .

Opnieuw een deelgeschil

2.10.
Ook dit aanvullende rapport van [G] heeft voor partijen niet geleid tot een oplossing. MediRisk heeft in een e-mailbericht van 28 september 2017 aan de advocaat van [X] aangegeven dat het ziekenhuis zich niet kan vinden in de inhoud van het (aanvullende) rapport van de deskundige en dat zij vindt dat er zwaarwegende en steekhoudende argumenten tegen het rapport bestaan. [X] heeft daarom bij de rechtbank dit (tweede) deelgeschilverzoek ingediend.

Wat verzoekt [X] ?

2.11.
[X] verzoekt de rechtbank, na precisering van het verzoek (pleitnota p. 18) en intrekking van (onder)delen van het verzoek op de zitting en later bij brief van 11 augustus 2020 van haar advocaat, bij beschikking uitvoerbaar bij voorraad, voor recht te verklaren dat het ziekenhuis en MediRisk aansprakelijk zijn voor de schade die [X] lijdt door het nalaten van het ziekenhuis vooral in de periode 14 november 2008 tot en met 7 januari 2009.

De rechtbank merkt hierbij op dat zij uit de brief van 11 augustus 2020 van mr. Schakenraad afleidt dat [X] met het intrekken van het verzoek tot begroting van de kosten van het deelgeschil en tot veroordeling in de buitengerechtelijke kosten ook afziet van het vragen van een beslissing over de door haar gemaakte kosten van medisch adviseurs, welke kosten immers ook als buitengerechtelijke kosten zijn aan te merken.

2.12.
Aan dit verzoek, en het standpunt dat het ziekenhuis aansprakelijk is, legt [X] het volgende ten grondslag. Het ziekenhuis heeft de hartafwijking niet tijdig waargenomen. Daardoor heeft geen nader onderzoek plaatsgevonden, waardoor ook geen nader genetisch onderzoek heeft plaatsgevonden. Daardoor is het 1p36 deletiesyndroom niet vastgesteld en is mevrouw [X] de kans ontnomen om de zwangerschap af te breken. Dit levert een schending op van de norm van goed hulpverlenerschap zoals in artikel 7:453 BW is opgenomen.

Het ziekenhuis heeft mevrouw [X] ook onvoldoende geïnformeerd, wat een schending oplevert van artikel 7:448 BW waar de informatieplicht is geregeld. Er is geen sprake van informed consent.
Als laatste verwijt mevrouw [X] het ziekenhuis dat het geen beelden van de GUO’s heeft gemaakt of bewaard.

Verweer van het ziekenhuis en MediRisk

2.13.
Het ziekenhuis en MediRisk stellen zich primair op het standpunt dat [X] niet ontvankelijk is in haar verzoek omdat het hele geschil aan de rechtbank wordt voorgelegd waardoor het niet voldoet aan de proportionaliteitstoets. Deze zaak is volgens het ziekenhuis en MediRisk te omvangrijk en te complex voor behandeling als deelgeschil.
Daarnaast vinden het ziekenhuis en MediRisk dat er aan de rapporten van de deskundige ernstige bezwaren kleven, en in ieder geval op een viertal onderdelen niet als uitgangspunt kunnen dienen voor de verdere afwikkeling van deze zaak.
Inhoudelijk voeren het ziekenhuis en MediRisk verder verweer tegen de verwijten die [X] het ziekenhuis maakt, waarbij het standpunt van het ziekenhuis en MediRisk er in de kern op neerkomt dat het ziekenhuis zorgvuldig heeft gehandeld. Ook voeren zij aan dat er geen causaal verband is tussen het gestelde medisch onzorgvuldig handelen van het ziekenhuis en de schade.

Deelgeschil?

2.14.
Bij de beantwoording van de vraag of het verzoek van [X] ‘een deelgeschil’ is, en [X] ontvankelijk is, stelt de rechtbank het volgende voorop. De deelgeschilprocedure is bedoeld voor geschillen over een aspect van wat tussen partijen volgens het recht geldt als het gaat om aansprakelijkheid voor schade door dood of letsel, en waarbij gezegd kan worden dat een uitspraak van de deelgeschilrechter over zo’n geschilpunt partijen kan helpen om buitengerechtelijk verder te onderhandelen en mogelijk een vaststellingsovereenkomst, over de hele kwestie of een deel daarvan, te sluiten.

2.15.
Het ziekenhuis en MediRisk hebben een punt waar zij stellen dat [X] met het oorspronkelijke verzoek (een verklaring voor recht over de aansprakelijkheid met een verwijzing naar de schadestaatprocedure en een verklaring voor recht dat dan tot abortus zou zijn overgegaan) in feite het hele geschil aan de rechtbank voorlegt: een uitspraak over het medisch handelen, de causaliteit en de schade. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de rechtbank dit punt ook aan de orde gesteld. Mr. Schakenraad heeft toen toegelicht dat [X] met deze procedure duidelijkheid wil krijgen over de aansprakelijkheid en dat partijen met een uitspraak daarover verder kunnen. Mr. Schakenraad heeft het verzoek wat betreft de schade(staat) en de verklaring voor recht over het plegen van abortus vervolgens ingetrokken.

2.16.
Daarmee is de zaak naar het oordeel van de rechtbank teruggebracht naar hoofdzakelijk één punt van discussie: de vraag of het ziekenhuis aansprakelijk is. Dit verzoek valt op zichzelf binnen de omschrijving van artikel 1019w Rv. In de memorie van toelichting is ook expliciet vermeld dat de aansprakelijkheidsvraag, een geschil aan het begin van een schaderegelingstraject, in een deelgeschilprocedure aan de orde kan komen. Met een beslissing van de rechtbank over de aansprakelijkheidsvraag kan de impasse tussen partijen in principe worden doorbroken en zouden de onderhandelingen in principe kunnen worden opgestart en uiteindelijk kunnen leiden tot een vaststellingsovereenkomst. De rechtbank zal het verzoek van [X] daarom inhoudelijk beoordelen.

Deskundigenrapport leidend? Toetsingskader

2.17.
Voordat de rechtbank over de medische aansprakelijkheid zal beslissen, zal eerst beoordeeld worden of de rapporten van [G] daarbij gebruikt kunnen worden. Als uitgangspunt geldt dat partijen in beginsel gebonden zijn aan de inhoud van een deskundigenrapport dat op hun gezamenlijk verzoek, zoals hier ook is gebeurd, is opgesteld. Dit zou anders kunnen zijn als het rapport qua inhoud of de manier waarop het tot stand gekomen is niet voldoet aan de eisen die daaraan redelijkerwijs gesteld mogen worden. Zo mag van een rapport van een deskundige worden verwacht dat het onpartijdig, consistent, inzichtelijk en logisch is. Ook de manier waarop de deskundige zijn werkzaamheden heeft verricht, kan afbreuk doen aan de waarde van een deskundigenrapport.

Het komt erop neer dat er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren moeten zijn in te brengen tegen dat rapport, voordat de rechtbank kan beslissen het deskundigenbericht naast zich neer te leggen. Dit betekent daarom dat van de partij die kritiek heeft op het rapport, mag worden verlangd dat zij haar stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen waarin de conclusies van de eerste deskundige op overtuigende wijze worden tegengesproken.

Ernstige bezwaren?

2.18.
Het ziekenhuis en MediRisk hebben drie bezwaren tegen de deskundigenrapporten van [G] :

[G] is in zijn eerste rapport van 25 november 2015 buiten zijn opdracht gegaan door ook een oordeel te geven over het causaal verband, terwijl partijen alleen gevraagd hadden het handelen van het ziekenhuis te beoordelen.

[G] heeft zich uitgelaten over onderwerpen die niet tot zijn expertise behoren door in zijn eerste rapport te stellen dat het 1p36 deletiesyndroom ongetwijfeld zou zijn gevonden bij een vruchtwateronderzoek. De (on)mogelijkheden van vruchtwateronderzoek behoort echter tot de expertise van een klinisch geneticus; [G] is gynaecoloog. Het ziekenhuis en MediRisk verwijzen op dit punt naar het advies dat zij hebben ingewonnen bij mevrouw dr. [H] , klinisch geneticus verbonden aan UMC Groningen. Uit haar advies blijkt bovendien dat het antwoord van [G] feitelijk onjuist is.

De conclusies die [G] trekt over de detectiegraad van hartafwijkingen en het opslaan van beelden van de GUO’s volgen niet logisch uit de door hem aangehaalde literatuur/bronnen. Dit derde bezwaar hebben zij onderbouwd met een advies van mevrouw dr. [A] , verbonden aan het LUMC en gespecialiseerd in foetale diagnostiek met gespecialiseerde aandacht voor de diagnostiek van foetale cardiale afwijkingen.

2.19.
Het ziekenhuis en MediRisk vinden dat in het licht van deze bezwaren in ieder geval de opmerkingen van [G] over i) de hypothetische situatie waarin de hartafwijking zou zijn gevonden, ii) de kans dat het 1p36 deletiesyndroom zou zijn gevonden, iii) de detectiegraad van hartafwijkingen en iv) het opslaan van beelden van het GUO-onderzoek, niet als uitgangspunt gebruikt kunnen worden voor de verdere afwikkeling tussen partijen.

Rapporten [G] bruikbaar?

2.20.
De rechtbank is het met het ziekenhuis en MediRisk eens dat het de vraag is of en zo ja in hoeverre de rapporten die [G] heeft opgesteld bruikbaar zijn. De conclusies die [G] trekt in zijn eerste rapport zijn niet consistent met die uit zijn tweede rapport. In zijn eerste rapport schrijft hij in antwoord op vraag 1 dat bij mevrouw [X] “een behandeling heeft plaatsgevonden volgens de professionele standaarden”. Na de beantwoording van de deelvragen bij vraag 1, is zijn antwoord op vraag 2 dat “uit de bestudering van de casus” geen tekortkomingen volgens professionele standaarden kunnen worden vastgesteld.
In zijn tweede rapport schrijft [G] echter in zijn antwoord op vraag 10 dat de betrokken zorgverleners mevrouw [X] eerder (bij een zwangerschapsduur van 22 weken) hadden moeten doorverwijzen naar het AMC. Dat zij haar pas bij 24 weken zwangerschap hebben laten terugkomen en niet binnen paar dagen, kan volgens hem gezien worden als medisch onzorgvuldig handelen. Nog daargelaten dat dit naar het oordeel van de rechtbank niet zonder meer logisch volgt uit zijn antwoorden op de voorgaande vragen 7 tot en met 9, is het niet consistent met de conclusies uit het eerste rapport. [G] had bij zijn eerste onderzoek tenslotte ook kennis van de momenten waarop echo’s hebben plaatsgevonden en het moment waarop is verwezen naar het AMC. In zijn eerste rapport zegt [G] daar alleen over dat het “wel ongelukkig is” dat er pas bij 24 weken wordt doorverwezen naar het AMC (p. 4) en ook dat het “terecht” is dat de 22 wekenecho herhaald wordt bij 24 weken (p. 5) en is zijn overallconclusie dat er niet medisch onzorgvuldig is gehandeld. De uitspraken in het eerste rapport, samen met die overallconclusie, stroken naar het oordeel van de rechtbank niet met wat [G] bij zijn tweede onderzoek concludeert, namelijk dat eerder had moeten worden doorverwezen en dat dat wel medisch onzorgvuldig is.

Als de rechtbank hier ook nog bij betrekt dat het ziekenhuis en MediRisk met adviezen van andere deskundigen onderbouwd hebben aangevoerd dat het niet klopt dat het 1p36 deletiesyndroom ongetwijfeld zou zijn gevonden bij vruchtwateronderzoek (zie productie 11 bij het verweerschrift; advies van dr. [H] ), dat de uitspraken van [G] over de detectiegraad niet kloppen (zie productie 12 bij het verweerschrift; advies van dr. [A] ) en dat zijn conclusies over het opslaan van de GUO-beelden niet kloppen met wat daarover in de NVOG- richtlijn zou staan, is het ten zeerste de vraag of de rechtbank de rapporten van [G] kan volgen. Op grond van het voorgaande overweegt de rechtbank dat het tweede rapport van [G] niet zonder meer als uitgangspunt kan dienen bij de beoordeling van de vraag of het ziekenhuis aansprakelijk is.

Hoe dan wel?

2.21.
Een expliciete conclusie over de bruikbaarheid van de rapporten van [G] laat de rechtbank achterwege. De reden daarvoor is dat ook als de rapporten als uitgangspunt worden gebruikt in deze zaak, de rechtbank het verzoek van [X] niet kan toewijzen. Dit wordt hierna, met de bespreking van de verwijten die [X] het ziekenhuis maakt en aan het verzoek ten grondslag heeft gelegd, toegelicht.

Norm; toetsingskader voor aansprakelijkheid

2.22.
[X] heeft haar verzoek gebaseerd op de artikelen 7:453 en 7:448 BW. Artikel 7:453 BW bevat een zorgvuldigheidsnorm: de hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid die volgt uit de geldende professionele standaard. De vraag of een hulpverlener verwijtbaar onjuist heeft gehandeld wordt beantwoord door te beoordelen hoe een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener de geneeskundige behandeling onder vergelijkbare omstandigheden zou hebben verricht. Als door die vergelijking komt vast te staan dat de hulpverlener niet op zorgvuldige wijze heeft gehandeld én dat verwijtbaar onjuiste handelen schade bij de patiënt heeft veroorzaakt, leidt dat in principe tot aansprakelijkheid.

Als een hulpverlener een patiënt niet, onjuist of onvoldoende informeert levert dat een schending op van de informatieverplichting van artikel 7:448 BW. Zo’n schending betekent ook dat de hulpverlener zich niet heeft gedragen als een goed hulpverlener.

Verwijt 1 – het eerste GUO had eerder dan bij 22 weken moeten plaatsvinden

2.23.
[X] verwijt het ziekenhuis dat het eerste GUO eerder dan bij een zwangerschapsduur van 22 weken had moeten plaatsvinden. Zij vindt dat, op het moment dat duidelijk was dat er op 10 december 2008 geen GUO-spreekuur was, zij zelf verhinderd was op 17 december 2008 en zij zodoende pas op 24 december 2008, bij een zwangerschapsduur van 22 weken, een afspraak kon krijgen voor een GUO, het ziekenhuis haar - in plaats van die afspraak te maken - had moeten doorverwijzen naar een ander ziekenhuis zodat het GUO eerder dan op 24 december 2008 had kunnen worden verricht. Dit omdat op 24 december 2008 de kritische termijn van 24 weken naderde (verzoekschrift punt 7).

2.24.
Volgens [X] (verzoekschrift punt 21) had de combinatie van een ventriculomegalie en een VSD voor het ziekenhuis een regelrecht alarmsignaal voor een chromosomale afwijking moeten zijn. Het ziekenhuis had haar daarop attent moeten maken opdat zij zich zou realiseren dat er iets mis was, althans kon zijn, met haar kind.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft [X] echter niet aannemelijk gemaakt dat van zo’n combinatie op enig moment sprake is geweest.

2.25.
De rechtbank overweegt hierover het volgende. Op 24 december 2008 heeft bij mevrouw [X] een eerste GUO plaatsgevonden. De uitslag was een milde ventriculomegalie van 0,99 cm (9,9 mm) en een niet geheel te beoordelen hart. Op 7 januari 2009 heeft vervolgens nog een GUO plaatsgevonden. Toen was de uitslag een milde ventriculomegalie van 0,9 cm (9 mm) en een normale ontwikkeling van het hart. De ventriculomegalie was op 7 januari 2009 dus (iets) kleiner dan geconstateerd was op 24 december 2008. Voor zover dit al als een milde ventriculomegalie moet worden gezien (de ondergrens van mild verwijd is 10-12 mm volgens [G] , en het GUO gaf 9 mm aan), en dit bovendien dan al als afwijking zou moeten worden aangemerkt, was er in ieder geval op 7 januari 2009 daarnaast niet nog een tweede afwijking geconstateerd (er waren toen geen hartafwijkingen zichtbaar, zie hierna onder 2.27) en daarmee bestond dus ook geen verdenking op een chromosomale afwijking. De rechtbank gaat daarom voorbij aan het door [X] nagezonden medisch advies van 6 augustus 2020, waarin dr. [C] schrijft dat er sprake was van twee afwijkingen, en dat het GUO van 24 december 2008 dus door een daarin gespecialiseerde kindercardioloog beoordeeld had moeten worden. Bij dit medisch advies is verder een rapport van de kindercardioloog mevrouw [F] gevoegd. Voor zover dr. [C] bedoeld heeft te stellen dat daaruit volgt dat (reeds) op 24 december 2008 verwijzing naar een kindercardioloog had moeten plaatsvinden gaat die stelling niet op. Uit het rapport blijkt dat [F] alleen de beelden die op 9 januari 2009 in het AMC zijn gemaakt heeft beoordeeld. Zij heeft ook verder niets opgemerkt over de vraag of een milde ventriculomegalie van 9,9 mm in combinatie met een niet geheel te beoordelen hart respectievelijk een milde ventriculomegalie van 9 mm in combinatie met een normaal hart reden voor verwijzing naar de kindercardioloog had behoren te zijn.

Als de echo niet op 24 december 2008 maar eerder zou hebben plaatsgevonden, waardoor ook de echo van 7 januari 2009 eerder zou hebben plaatsgevonden, betekent dit overigens nog niet dat de uítkomst van beide GUO’s dan anders zou zijn geweest.

Verwijt 2 – bij het tweede GUO is het hart niet beoordeeld

2.26.
Bij het GUO van 7 januari 2009 is volgens [X] geen bijzondere aandacht aan het hart besteed omdat het ziekenhuis daar niet naar had gevraagd (verzoekschrift punt 8).

2.27.
De rechtbank stelt vast dat dit verwijt onjuist is. Uit het verslag van het GUO van 7 januari 2009 (productie 5 verweerschrift) blijkt dat het hart op alle relevante onderdelen is onderzocht: zie bladzijde 1 onderaan onder “Bevindingen hart” en dat de conclusie was dat er echoscopisch geen cardiale afwijkingen zichtbaar zijn. Er is niet gesteld of gebleken dat dit verslag op dit punt niet klopt. De rechtbank neemt hierbij in aanmerking dat dr. [E] op de zitting heeft uitgelegd dat bij een GUO waarbij een afwijking is vastgesteld, zoals hier een milde ventriculomegalie, er bij het vervolg-GUO juist extra aandacht wordt besteed aan het bestaan van eventuele andere afwijkingen. De aandacht is dan juist niet vooral gericht op de mogelijke afwijking die de reden voor het maken van dat vervolg-GUO was, omdat twee geconstateerde afwijkingen kunnen duiden op een mogelijke chromosomale afwijking. Ook hieruit leidt de rechtbank af dat het hart op 7 januari 2009 wel degelijk is meegenomen in het echoscopisch onderzoek.

Verwijt 3 – de hartafwijking is niet op tijd waargenomen

2.28.
[X] verwijt het ziekenhuis dat de hartafwijking van [voornaam van minderjarige] niet op tijd is waargenomen, terwijl die hartafwijking er wel blijkt te zijn geweest (verzoekschrift punt 10). De rechtbank constateert dat dit standpunt in het verzoekschrift niet verder is uitgewerkt. Tijdens de mondelinge behandeling heeft de medisch adviseur van [X] , dr. [B] (die volgens zijn verklaring in het verleden als kinderhartchirurg werkzaam is geweest), verklaard dat de hartafwijking wel te zien is op de beelden van het GUO dat in het AMC is gemaakt. Dit betekent volgens [B] en volgens [X] dat de afwijking van het hart op de GUO-beelden die (eerder) in het ziekenhuis zijn gemaakt ook te zien moet zijn geweest. Tijdens de mondelinge behandeling heeft [X] hierover nog gezegd dat de kindercardioloog die de hartoperatie bij [voornaam van minderjarige] heeft gedaan ook heeft gezegd dat de hartafwijking op de prenatale echo’s te zien was.

2.29.
Aan dit verwijt gaat de rechtbank voorbij. Uit het rapport van [F] kan worden afgeleid dat zij meent dat er op de beelden van het GUO dat op 9 januari 2009 in het AMC is verricht aanwijzingen te zien waren voor een VSD. In zoverre komt zij tot een andere conclusie dan de echoscopiste die dat GUO destijds in het AMC heeft verricht/geïnterpreteerd. Het verslag van dat GUO (productie 6 verweerschrift) vermeldt immers normale structuren van het hart. Uit het rapport van [F] blijkt echter niet dat die aanwijzingen voor een VSD ook te zien moeten zijn geweest op de eerdere GUO’s die in het ziekenhuis zijn gemaakt. Overigens is dit laatste standpunt niet door [X] onderbouwd, behalve dan door de mening van dr. [B] . Nu het ziekenhuis en MediRisk bovendien gemotiveerd betwisten dat het VSD op de GUO’s van 24 december 2008 en 7 januari 2009 te zien moet zijn geweest, is dit laatste in deze procedure onvoldoende aannemelijk gemaakt. Voor een nader onderzoek hieromtrent, zoals bijvoorbeeld door middel van een onderzoek door een onafhankelijke door de rechtbank te benoemen deskundige, is in een deelgeschilprocedure in principe geen plaats. Dit kan anders zijn als het om een eenvoudig of overzichtelijk punt gaat, maar dat is hier niet het geval.

2.30.
Verder is hierbij nog van belang dat het ziekenhuis en MediRisk op dit punt aanvoeren dat [X] bij een eventuele fout van het AMC (het ten onrechte niet opmerken van de aanwijzingen voor een VSD) het AMC moet aanspreken. [X] brengt hier tegen in dat een eventuele fout van het AMC aan het ziekenhuis moet worden toegerekend.
De rechtbank merkt hierover op dat dit op zijn minst niet vanzelfsprekend is, zeker niet als ervan uit wordt gegaan dat het ziekenhuis bij de verwijzing naar het AMC niet om specifieke aandacht voor het hart heeft gevraagd en ook niet heeft hoeven vragen. [X] heeft dit onvoldoende gemotiveerd onderbouwd. De enkele verwijzing naar de brief van mr. [I] van 8 oktober 2014 (pleitnota mr. Schakenraad p. 10 bovenaan) is daartoe onvoldoende.

Verwijt 4 – op 24 december 2008 had een spoedverwijzing moeten plaatsvinden

2.31.
[X] vindt dat dr. [E] op 24 december 2008 maar ‘één lege artis optie’ had, namelijk een spoedverwijzing naar een verfijnder echoapparaat met een grotere detectiegraad. (verzoekschrift punt 23 en 24)

2.32.
De rechtbank is het op dit punt niet met [X] eens. Het ziekenhuis heeft aangevoerd, en toegelicht, dat bij haar geen SEO’s maar (ook) GUO’s zijn gedaan bij mevrouw [X] . Dit heeft [X] ook erkend. Ook [G] heeft het in zijn rapporten over GUO’s op 24 december 2008 en 7 januari 2009.
Verder heeft het ziekenhuis aangevoerd dat de apparatuur die het ziekenhuis gebruikt even geavanceerd is als de apparatuur van het AMC. Dit heeft [X] niet betwist, wat betekent dat rechtbank ervan uit moet gaan dat het klopt wat het ziekenhuis over de echoapparatuur zegt.

Verwijt 5 – verwijzing naar AMC te weinig specifiek

2.33.
[X] vindt dat de verwijzing (van 7 januari 2009) naar het AMC niet alleen te laat (zie hiervoor onder punt 2.31) maar ook te weinig specifiek was: de verwijzing was niet gericht op het hart ondanks dat het hart niet zichtbaar was op de echo. Onder verwijzing naar de rapporten van [G] stelt [X] dat er ten onrechte geen kindercardioloog bij betrokken was, waardoor de hartafwijking niet is gedetecteerd terwijl in ziekenhuizen als het AMC in het algemeen 87% van de afwijkingen wordt gedetecteerd.

2.34.
Over dit verwijt overweegt de rechtbank dat het klopt dat de verwijzing naar het AMC niet ingegeven was door het hart: de verwijzing betrof de milde ventriculomegalie. Wat niet klopt is dat het hart toen niet zichtbaar was. Zoals de rechtbank ook hiervoor onder 2.27 heeft overwogen zijn bij het GUO op 7 januari 2009 alle facetten van het hart beoordeeld, met als conclusie dat er echoscopisch geen cardiale afwijkingen zichtbaar zijn. Omdat op 7 januari 2009 het hart dus wel zichtbaar was en ook is gecontroleerd, hoefde bij de verwijzing niet (ook) aandacht gevraagd te worden voor het hart en was het ook niet nodig dat het AMC bij het onderzoek een kindercardioloog betrok.
Bovendien blijkt uit het verslag van het GUO (productie 6 verweerschrift) dat op 9 januari 2009 naar aanleiding van de verwijzing door het ziekenhuis in het AMC is verricht dat het hart wel is onderzocht, ook al zag de verwijzing van het ziekenhuis daar niet specifiek op.

Verwijt 6 – een klinisch geneticus zou de chromosomale afwijking hebben ontdekt

2.35.
Volgens [X] zou een klinisch geneticus het ernstige falen van het ongeboren kind hebben ontdekt, zoals [G] ook schrijft in zijn rapport (verzoekschrift punt 26).

2.36.
Naar de rechtbank aanneemt, doelt [X] met haar verwijzing naar het rapport van [G] op de volgende passage in het eerste rapport: “Indien de hartafwijking bij [voornaam van minderjarige] echoscopisch ontdekt zou zijn, had dit ongetwijfeld geleid tot nader onderzoek, enerzijds tot gespecialiseerd foetaal echocardiografisch onderzoek (met kindercardioloog), counseling door klinisch geneticus en aanbod tot invasieve diagnostiek - vruchtwater - onderzoek (…). Hieruit was ongetwijfeld de 1p36 del syndroom naar voren gekomen.”
Tijdens de mondelinge behandeling heeft de rechtbank aan mevrouw [X] gevraagd waarom geen vruchtwaterpunctie heeft plaatsgevonden. Daarop heeft mevrouw [X] (onder andere) geantwoord dat door middel van een vruchtwaterpunctie het syndroom dat [voornaam van minderjarige] heeft niet kan worden gevonden. De rechtbank begrijpt dit antwoord zo dat [X] eerdergenoemd standpunt niet langer handhaaft. De rechtbank zal dit verwijt daarom niet verder inhoudelijk bespreken.

Verwijt 7 – twijfel zou al reden voor abortus zijn geweest

2.37.
[X] stelt dat alleen al “de verdenking” voor haar voldoende zou zijn geweest om tot abortus provocatus te besluiten. Zij wilde te allen tijde voorkomen dat zij een gehandicapt kind zou krijgen (verzoekschrift punt 27 en 33).

2.38.
Dit verwijt is naar het oordeel van de rechtbank niet voldoende concreet gemaakt, althans in ieder geval niet in het verzoekschrift. Er is niet uitgelegd op grond waarvan mevrouw [X] op welk moment precies tot abortus zou hebben besloten en daartoe zou zijn overgegaan. Tijdens de mondelinge behandeling is hierover namens [X] gezegd (zie ook de pleitnota p. 7) dat bij een grondiger onderzoek de hartafwijking zou zijn waargenomen, en dat de combinatie hartafwijking en in de hersenen ventriculomegalie meer dan voldoende reden voor twijfel was, en dat [X] bij twijfel onmiddellijk tot abortus zou hebben besloten. Dat bij een grondiger onderzoek de hartafwijking zou zijn waargenomen is in dit deelgeschil echter niet komen vast te staan. Dat [X] alleen vanwege de ventriculomegalie voor een abortus zou hebben gekozen heeft zij in het verzoekschrift niet gesteld, maar wel op de zitting: voor haar was de milde ventriculomegalie voldoende om twijfel te hebben. De rechtbank acht dit echter onvoldoende aannemelijk gemaakt. De geconstateerde ventriculomegalie is namelijk wel aan [X] meegedeeld. Zij moet dit ook hebben begrepen. De rechtbank leidt dit af uit de journaalregels van het ziekenhuis (productie 2 verzoekschrift), waar bij 5 januari 2009 staat: “Ongerust over ventrikel licht verwijd.” De ventriculomegalie is dus wel met haar besproken, maar zij heeft toen niet voor een abortus gekozen. Ook voor het overige heeft [X] onvoldoende onderbouwd naar voren gebracht dat zij alleen al vanwege de milde ventriculomegalie voor een abortus zou hebben gekozen.

2.39.
Hiermee hangt samen het standpunt van [X] dat, omdat zij zo duidelijk had aangegeven geen gehandicapt kind te willen, niet zij moet bewijzen dat zij voor een abortus zou hebben gekozen, maar dat het ziekenhuis moet bewijzen dat [X] niet voor een abortus zou hebben gekozen. Dit is niet juist en dit komt niet overeen met de regels van het bewijsrecht, waarvan de hoofdregel van artikel 150 Rv ertoe leidt dat in zo’n geval op [X] de bewijslast rust.

Verwijt 8 – er had twijfel moeten bestaan en die had moeten worden meegedeeld

2.40.
[X] vindt dat het ziekenhuis op 24 december 2008 twijfel had moeten hebben over de gezondheid van de vrucht en die twijfel aan haar had moeten meedelen. De ventriculomegalie van 0,99 cm had genoemd moeten worden en ook had gezegd moeten worden dat het hart niet te beoordelen was. Op dat moment had meteen, zeker gezien haar “rode vlag dossier”, actie moeten worden ondernomen: de kritische grens van 24 weken naderde.

2.41.
Zoals de rechtbank ook hiervoor heeft overwogen is aan [X] de milde ventriculomegalie wel degelijk meegedeeld (zie 2.38). Of haar is verteld dat het hart niet te beoordelen was, kan naar het oordeel van de rechtbank in het midden blijven. De reden daarvoor is dat bij het volgende GUO op 7 januari 2009 is vastgesteld dat het hart “normaal” was. Ook als dit vervolg-GUO binnen enkele dagen in plaats van na twee weken zou hebben plaatsgevonden, moet het ervoor worden gehouden dat ook dan zou zijn geconstateerd dat het hart “normaal” was. Ook bij het GUO na verwijzing, op 9 januari 2009 in het AMC, zijn aan het hart geen afwijkingen waargenomen en bleek een ventriculomegalie van net boven de norm. De uitkomst van het GUO dat daarna op 6 maart 2009 nog is verricht in het AMC is bovendien: normale ventrikels (de ventriculomegalie was dus verdwenen) en over het hart staat er “Hartactie: aanwezig”. Over het GUO op 24 december kan dus (in ieder geval achteraf) worden gezegd dat er één afwijking was, de milde ventriculomegalie, welke ook is meegedeeld, en dat er niet ook een tweede afwijking was. Er was dus geen vermoeden van een mogelijke chromosomale afwijking die had moeten worden meegedeeld.

Wat betekent dit voor de verzoeken van [X] ?

2.42.
Uit dat wat hiervoor is overwogen volgt dat het ziekenhuis naar het oordeel van de rechtbank niet onzorgvuldig heeft gehandeld bij de begeleiding van de zwangerschap van mevrouw [X] . Het handelen voldoet aan de maatstaf van een redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener. De (zorgvuldigheids)norm van artikel 7:453 BW is niet geschonden en ook de informatieplicht van artikel 7:448 BW is niet verzuimd. Dit betekent dat het ziekenhuis tegenover [X] op basis van de in deze procedure voorhanden gegevens niet aansprakelijk is. Het verzoek van [X] zal daarom worden afgewezen.

Tot slot

2.43.
Ondanks dat het verzoek wordt afgewezen, merkt de rechtbank over de verzochte uitvoerbaarbijvoorraadverklaring op dat dit deel van het verzoek in een deelgeschilprocedure niet kan worden toegewezen omdat tegen de beschikking geen hogere voorziening openstaat. Dit volgt uit artikel 1019bb Rv. ECLI:NL:RBMNE:2020:4095