GHDHA 090724 fysiotherapeut niet aansprakelijk voor herseninfarct, causaal verband komt niet vast te staan, omkeringsregel n.v.t.

GHDHA 090724 fysiotherapeut niet aansprakelijk voor herseninfarct, causaal verband komt niet vast te staan, omkeringsregel n.v.t.

 

3Feitelijke achtergrond

3.1

[geïntimeerde] is fysiotherapeut en manueel therapeut.

3.2

[appellant] is eind augustus/begin september 2015 met zijn fiets gevallen. Na deze val heeft [appellant] hoofdpijnklachten ontwikkeld. De huisarts heeft [appellant] aangeraden om een behandeling te ondergaan bij [geïntimeerde]. [appellant] heeft [geïntimeerde] vervolgens per e-mail gevraagd of hij hem wilde behandelen. [geïntimeerde] heeft [appellant] vervolgens tweemaal behandeld, te weten op 4 en op 8 september 2015.

3.3

Direct na de behandeling door [geïntimeerde] op 4 september 2015 heeft [appellant] klachten ontwikkeld, onder meer bestaande uit een scherpe hoofdpijn aan de linkerzijde, duizeligheidsklachten met een neiging telkens naar rechts (flauw) te vallen en misselijkheidsklachten. [appellant] heeft hierover dezelfde dag een mail gestuurd aan de echtgenote van [geïntimeerde] en gevraagd of dit een normale reactie op de behandeling was. Toen een reactie op de mail vooralsnog uitbleef, heeft [geïntimeerde] op 5 september 2015 de huisartsenpost bezocht. Op 7 september 2015 heeft [appellant] weer een mail gestuurd aan de echtgenote van [geïntimeerde], waarin staat:

“Tis nog steeds niet beter [echtgenote], zaterdagavond bij de HAP geweest maar andere medicijnen gekregen. De duizeligheid is wel weg maar de hoofdpijn zit er nog wel, niet mijn hele hoofd maar uitsluitend aan de linker kant. Persoonlijk zou ik het fijn vinden als [geïntimeerde] nog een keer zou kijken en dat ik van die hoofdpijn af ben.”

3.4

Op 7 september 2015 heeft de echtgenote van [geïntimeerde] als volgt gereageerd:

“Het is een goed teken, dat zowel de duizeligheid weg is en de hoofdpijnlocatie gewijzigd, dit houdt in dat [geïntimeerde] op de goede weg is. Niet alles is met 1 behandeling te verhelpen. Kunt u morgen om 13:15 uur?”

Vervolgens heeft op 8 september nog een behandeling plaatsgevonden. [appellant] had daarna geen klachten.

3.5

Op 20 oktober 2015 is [appellant], na verwijzing door zijn huisarts, met klachten in de vorm van uitvalsverschijnselen naar het Ikazia Ziekenhuis gegaan. Daar is door neuroloog [neuroloog] vastgesteld dat sprake was van een herseninfarct (CVA). In het medisch dossier opgemaakt in het Ikazia Ziekenhuis staat onder meer

“(…)

Aanvullend onderzoek:

(…)

Geen dissectie vertebralis/carotis, klein gebiedje passend bij infarctje linker medulla oblongata.

(…)

Conclusie:

52-jarige patient met hypaesthesie en gestoorde vaardigheid linkerzijde, berustend op een klein herseninfarct op stamniveau met als risicofactoren hypertensie en hypercholesterolemie.”

3.6

In 2018 heeft [appellant] bij Disana nieuw beeldmateriaal van zijn hoofd laten maken. Dit beeldmateriaal is tezamen met het eerder in 2015 in het Ikazia Ziekenhuis gemaakte beeldmateriaal, bestaande uit een CT-scan en een MRI-scan, (her)beoordeeld door neuroloog [neuroloog] (hierna: [neuroloog]). In een brief van 3 mei 2018 aan de (toenmalige) advocaat van [appellant] schrijft [neuroloog] het volgende:

“(…)
1. bijgevoegd treft u MRI hersenen dd 21102015 en CT hersenen dd 20102015 (…)

2 Er is bij betrokkene een vers infarct vastgesteld op de diffusie opnamen van de MRI ten tijde van de uitval in 2015. (…) Op de MRI is bij revisiebespreking alhier op de FFE op het niveau van de PICA een klein hematoom zichtbaar aan de vertebralis aan de aangedane zijde als uiting van de dissectie. Bij revisiebespreking op de radiologie is beeld als passend bij dissectie beoordeeld. Helaas is de MRA iets te hoog gediafragmeerd en zijn de vertebrales thv de afwijking op FFE (601-4) moeilijk te beoordelen.
3 een MRI verricht bij Diasana toonde normale vaatarchitectuur op dit niveau, zoals te verwachten na genezen dissectie.
4. de relatie tussen manipulatie (kraken) van de halswervelkolom en het optreden van dissectie is voor neurologen helder, een causaal verband is hier zeker verdacht op grond van de anamnese van vermelde behandeling vooraf. Overigens zijn de risicofactoren voor artherosclerotisch vaatlijden niet nihil (leeftijd, cholesterol en hypertensie) hierop is beleid ingezet.
(…)”

3.7

Op verzoek van [appellant] heeft de rechtbank Rotterdam bij beschikking van 8 maart 2021 een voorlopig deskundigenonderzoek gelast. (geen publicatie bekend, red. LSA LM) (De rechtbank heeft als deskundige benoemd de heer dr. N. Hutting, fysiotherapeut en manueel therapeut. Aan de deskundige zijn onder meer de volgende vragen voorgelegd:

b. Kunt u vaststellen welke behandeling(en) is/zijn uitgevoerd op 4 en 8 september 2015?
c. Is bij de behandeling op 4 en 8 september 2015 door fysiotherapeut [geïntimeerde] in strijd gehandeld met zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot onder gelijke omstandigheden mocht worden verwacht? Zo ja, waaruit heeft het onzorgvuldig handelen dan precies bestaan en welk handelen of nalaten had daarvoor in de plaats moeten worden gesteld? (…)
d. Voor zover u van oordeel bent dat er sprake is geweest van onzorgvuldig handelen: wat zijn – voor zover gelegen op uw vakgebied – daarvoor de gevolgen geweest? Zouden die gevolgen er niet zijn geweest als het mogelijke onzorgvuldig handelen was nagelaten? Zijn er dan andere oorzaken voor die gevolgen denkbaar? Zo ja, welke?

3.8

De deskundige heeft ten aanzien van vraag (b) gerapporteerd dat [geïntimeerde] en [appellant] van mening verschillen over de toegepaste behandeling, en dat hij niet kan vaststellen welke behandeling precies heeft plaatsgevonden. In het bijzonder verschillen [geïntimeerde] en [appellant] van mening over het antwoord op de vraag of [geïntimeerde] gebruik heeft gemaakt van een hamer en drevel. Volgens [appellant] is dat het geval, maar volgens [geïntimeerde] heeft hij geen gebruik gemaakt van die hulpmiddelen.

3.9

Het rapport houdt verder samengevat in dat [geïntimeerde] naar het oordeel van de deskundige te weinig heeft gedaan om een onderliggende vasculaire pathologie uit te sluiten en onvoldoende aandacht heeft besteed aan de identificatie van risicofoactoren en co-morbiditeiten, door het uitvragen van een daarop gerichte anamnese en/of het uitvoeren van daarop gericht lichamelijk onderzoek. [geïntimeerde] heeft evenmin (expliciet) informed consent vastgelegd. Verder rapporteert de deskundige dat hij niet kan vaststellen of [appellant] ten tijde van de behandelingen van [geïntimeerde] leed aan een dissectie (door het fietsongeluk) en ook niet of de behandeling door [geïntimeerde] een dissectie heeft of kan hebben veroorzaakt:

“(…)

Conclusie: Het is niet aannemelijk noch vast te stellen dat de dissectie van de arterie vertebralis veroorzaakt is door de behandeling van [geïntimeerde]. Het is niet met zekerheid vast te stellen dat door het trauma een dissectie is opgetreden en dat er reeds een dissectie aanwezig was ten tijde van de behandelingen door [geïntimeerde].

(…)”

4Procedure bij de rechtbank

4.1

[appellant] heeft [geïntimeerde] gedagvaard en gevorderd dat de rechtbank voor recht verklaart dat [geïntimeerde] aansprakelijk is voor de schade die [appellant] heeft geleden als gevolg van de behandelingen die [appellant] bij [geïntimeerde] heeft ondergaan, en [geïntimeerde] veroordeelt tot vergoeding aan [appellant] van de door hem geleden schade, nader op te maken bij staat, met veroordeling van [geïntimeerde] in de kosten van het geding, daaronder begrepen de kosten van de eerder ingeschakelde deskundige Hutting van € 1.980,-.

4.2

[appellant] heeft aan zijn vorderingen samengevat ten grondslag gelegd dat [geïntimeerde] gebruik heeft gemaakt van behandeltechnieken die niet tot het domein van de manuele therapie behoren, te weten gebruikmaking van hamer en drevel, de methode Sickesz en de Thumpertechniek. Het toepassen van deze behandelingen is volgens [appellant] de oorzaak geweest van een dissectie (scheur in een slagader), die tot een herseninfarct heeft geleid. Verder verwijt [appellant] [geïntimeerde] dat laatstgenoemde niet heeft uitgevraagd wat het voorafgaande trauma is geweest en daardoor bij de behandeling zogenoemde rode vlaggen heeft gemist. Ook overigens is er onvoldoende anamnese afgenomen. [geïntimeerde] heeft bovendien geen informed consent verkregen, in die zin dat [geïntimeerde] niet heeft gewezen op de risico’s die verbonden waren aan de behandeling. Tot slot heeft [appellant] aangevoerd dat [geïntimeerde] niet adequaat heeft gereageerd op de klachten die [appellant] na de eerste behandeling heeft ontwikkeld.

4.3

[geïntimeerde] heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

4.4

De rechtbank heeft de vorderingen afgewezen en [appellant] in de kosten veroordeeld. (geen publicatie bekend, red. LSA LM) De rechtbank overwoog dat niet is komen vast te staan dat bij [appellant] daadwerkelijk sprake is geweest van een dissectie. Daarvoor is de brief van [neuroloog] van 3 mei 2018 te vaag. Toen [appellant] in oktober 2015 bij het ziekenhuis was vanwege uitvalsverschijnselen is er zowel een CT-scan als een MRI-scan van de hersenen gemaakt, maar waren er geen bevindingen die konden duiden op het bestaan van een dissectie. Ook als (veronderstellenderwijs) wordt uitgegaan van de juistheid van de stelling dat bij [appellant] sprake is geweest van een dissectie, is niet voldoende onderbouwd wanneer die dissectie is ontstaan en wat daarvan de oorzaak is geweest. Ook is onvoldoende onderbouwd de stelling dat een mogelijk bij de behandelingen door [geïntimeerde] ontstane dissectie heeft geleid tot het herseninfarct van [appellant].

5Vordering in hoger beroep

5.1

[appellant] is het niet eens met het vonnis en heeft de zaak voorgelegd aan het hof. Hij heeft verschillende grieven (bezwaren) tegen het vonnis aangevoerd. [appellant] vordert hetzelfde als bij de rechtbank.

5.2

[geïntimeerde] heeft geconcludeerd tot bekrachtiging van het vonnis van de rechtbank.

6Beoordeling in hoger beroep

6.1

Grief 1 richt zich tegen het oordeel dat de overgelegde brief van [neuroloog] van 3 mei 2018 niet kan dienen als onderbouwing van de stelling dat er sprake is geweest van een dissectie (een scheur in de halsslagader). Volgens [appellant] volgt dit wel degelijk uit de genoemde brief. Daarnaast beroept [appellant] zich erop, dat (de verzekeraar van) [geïntimeerde] nooit eenduidig heeft betwist dat sprake is geweest van een dissectie. Daarom moet ook het hof ervan uitgaan dat een dissectie de oorzaak van het infarct is geweest, aldus [appellant]. Grief 2 richt zich tegen het oordeel dat ook als wordt uitgegaan van een dissectie als oorzaak van het infarct, onvoldoende duidelijk is wanneer de dissectie is ontstaan en wat daarvan de oorzaak is, zodat geen causaal verband kan worden gelegd met de behandeling door [geïntimeerde]. Met grief 3 doet [appellant] een beroep op de omkeringsregel. Volgens [appellant] heeft [geïntimeerde] veiligheidsnormen overtreden die ertoe strekken om [appellant] als patiënt te beschermen tegen specifieke gevaren. Vanwege deze omstandigheid dient het causale verband tussen de behandelingen door [geïntimeerde] en het opgetreden infarct te worden aangenomen, behoudens tegenbewijs door [geïntimeerde]. Grief 4 is een zogenoemde “veeggrief” zonder specifieke inhoud.

6.2

Het hof zal de grieven gezamenlijk behandelen. In de stellingen van [appellant] ligt besloten dat hij [geïntimeerde] aansprakelijk houdt voor het als gevolg van een dissectie optreden van een herseninfarct. De gezondheidsschade die [appellant] stelt te ondervinden is immers het gevolg van dat infarct. Er is niet gesteld dat [appellant] ook los daarvan schadelijke gevolgen heeft ondervonden van de behandeling door [geïntimeerde].

6.3

De stelplicht en de bewijslast dat sprake is van schade als gevolg van onzorgvuldig handelen door [geïntimeerde], rusten op [appellant]. Dat betekent dat [appellant] moet stellen en zo nodig bewijzen dat de behandeling door [geïntimeerde] een dissectie heeft veroorzaakt of verergerd en dat deze dissectie vervolgens heeft geleid tot een infarct. Voor zover [appellant] zich op het standpunt stelt dat [geïntimeerde], althans diens verzekeraar, heeft erkend dat bij [appellant] sprake is geweest van een dissectie, wordt dat standpunt verworpen. [geïntimeerde] heeft dat telkens betwist, zowel in de conclusie van antwoord, als naar aanleiding van het door de deskundige uitgebrachte deskundigenrapport als ook thans in hoger beroep.

6.4

Het hof is met de rechtbank van oordeel dat uit de stellingen van [appellant] en de door hem overgelegde medische stukken niet kan worden afgeleid dat het infarct is veroorzaakt door een dissectie. Daarvoor is in de eerste plaats redengevend dat in de medische gegevens die zijn opgemaakt op 21 oktober 2015, toen [appellant] zich met uitvalsverschijnselen in het ziekenhuis meldde, uitdrukkelijk door de behandelend artsen (onder wie [neuroloog]) is opgenomen “geen dissectie vertebralis / carotis”. Dat later op het beeldmateriaal alsnog een dissectie kon worden vastgesteld, is met de brief van [neuroloog] van 3 mei 2018 onvoldoende onderbouwd. Weliswaar vermeldt [neuroloog] in deze brief dat een klein hematoom bij de wervelkolom wordt waargenomen, maar er staat ook “Helaas is de MRA iets te hoog gediafragmeerd en zijn de vertebrales thv de afwijking op FFE (601-4) moeilijk te beoordelen”. Daarnaast vermeldt [neuroloog] dat er mogelijk een andere oorzaak is voor het infarct, te weten aderverkalking (artherosclerotisch vaatlijden): “Overigens zijn risicofactoren voor artherosclerotisch vaatlijden niet nihil (leeftijd, cholesterol en hypertensie) hierop is beleid ingezet.” Verder vermeldt [neuroloog] in de besproken brief dat op een latere MRI geen dissectie te zien is, maar dat dit kan passen bij een inmiddels genezen dissectie: “een MRI verricht bij Diasana toonde normale vaatarchitectuur op dit niveau, zoals te verwachten na genezen dissectie” Zoals [geïntimeerde] terecht heeft opgemerkt, kan het feit dat op later beeldvormend onderzoek geen (resten van een) dissectie te zien zijn, even goed passen bij de situatie dat er nooit een dissectie is geweest.

6.5

Het hof ziet – anders dan [appellant] betoogt – geen aanleiding om een deskundige te benoemen om de vraag te beantwoorden of sprake is geweest van een dissectie. Wat betreft deze vraag kan een te benoemen deskundige immers niet meer dan het beoordelen van het beeldmateriaal dat ook [neuroloog] tot zijn beschikking heeft gehad. Uit de brief van [neuroloog] blijkt nu juist dat dit beeldmateriaal onvoldoende duidelijk is om die dissectie eenduidig vast te stellen. [appellant] stelt ook niet dat [neuroloog] het op dit punt bij het verkeerde eind had.

6.6

Als een dissectie niet kan worden vastgesteld, kan er evenmin causaal verband worden vastgesteld tussen de behandeling door [geïntimeerde] en het infarct. Het voorgaande wordt niet anders door het beroep van [appellant] op de zogenoemde omkeringsregel. Die regel strekt er volgens vaste rechtspraak toe dat in bepaalde gevallen een uitzondering wordt gemaakt op de hoofdregel van art. 150 Rv in die zin dat het bestaan van causaal verband (het condicio sine qua non-verband) tussen een onrechtmatige daad of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken bewijst – waarvoor in het kader van het hier te leveren tegenbewijs voldoende is: aannemelijk maakt – dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan.

6.7

Voor de toepassing van deze regel is echter wel vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm die strekt tot het voorkomen van een specifiek gevaar van het ontstaan van schade, en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt. Het enkele feit dat [appellant] enkele weken na de behandeling door [geïntimeerde] een infarct heeft gekregen, is onvoldoende voor het toepassen van de omkeringsregel. Dat [geïntimeerde] een behandeling heeft toegepast die hij – met het oog op het risico van het optreden of verergeren van een dissectie – had moeten nalaten, is naar oordeel van het hof niet komen vast te staan.

6.8

De deskundige Hutting heeft immers – op basis van de behandelaantekeningen van [geïntimeerde] – niet vastgesteld dat er (te ruwe) manipulatie van de nekwervels heeft plaatsgevonden. [appellant] heeft weliswaar gesteld dat sprake is geweest van een behandeling met “hamer en drevel”, maar [geïntimeerde] heeft dit gemotiveerd betwist. [appellant] heeft op dit punt geen (gespecificeerd) bewijsaanbod gedaan. Hutting heeft verder gerapporteerd dat – voor zover volgend uit de behandelaantekeningen van [geïntimeerde] – de anamnese onvoldoende is uitgevraagd, zodat mogelijke klinische tekenen van een dissectie door [geïntimeerde] onvoldoende zijn (h)erkend. Het hof ziet in dit deel van de deskundigenrapportage echter geen aanleiding tot het toepassen van de omkeringsregel. [appellant] heeft bij memorie van grieven medische informatie van de huisarts overgelegd, waaruit volgt dat [appellant] zowel kort voor de eerste behandeling door [geïntimeerde] als tussen de eerste en de tweede behandeling een huisarts heeft bezocht met zijn klachten. De huisarts heeft beide keren geen neurologische verschijnselen vastgesteld en kennelijk evenmin aanleiding gezien om een dissectie als mogelijke diagnose te stellen. In dit licht is onvoldoende duidelijk waarom deze diagnose dan wel had moeten worden overwogen door [geïntimeerde], die geen arts is maar fysiotherapeut en manueel therapeut.

6.9

Het - algemene - bewijsaanbod van [appellant] passeert het hof als onvoldoende gespecificeerd: [appellant] heeft niet duidelijk gemaakt welke feiten hij wil bewijzen die tot een ander oordeel zouden kunnen leiden. Op de vraag of nog een deskundige moet worden benoemd, is het hof in het voorgaande al ingegaan.

Conclusie en proceskosten

6.10

De conclusie is dat de grieven 1 t/m 3 niet slagen. Daarmee faalt ook grief 4, die geen zelfstandige betekenis heeft. Daarom zal het hof het vonnis van de rechtbank bekrachtigen. Het hof zal [appellant] als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de proceskosten van het hoger beroep.

6.11

Die proceskosten worden begroot op:

griffierecht € 783,-

salaris advocaat € 2.428,- (2 punten × tarief II)

nakosten € 178,- (plus de verhoging zoals vermeld in de beslissing)

Totaal € 3.389,-.

De gevorderde wettelijke rente over de proceskosten wordt toegewezen zoals vermeld in de beslissing. ECLI:NL:GHDHA:2024:1123