RBNHO 210222 (straf) rb kan, met deskundigen, niet vaststellen dat dissecties halswervelslagaders door cervicale manipulatie van chiropractor zijn veroorzaakt

RBNHO 210222 (straf) rb kan, met deskundigen, niet vaststellen dat dissecties halswervelslagaders door cervicale manipulatie van chiropractor zijn veroorzaakt

zie ook: https://www.letselschade.nu/rechtspraak/blog-miranda-walburg-beer-advocaten-een-kraker-de-risicos-van-nekmanipulatie/

1
Tenlastelegging

Aan de verdachte is ten laste gelegd dat:

hij in of omstreeks de periode van 22 januari 2016 tot en met 26 januari 2016 te Haarlem, terwijl hij werkzaam was als chiropractor, grovelijk, althans aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en/of nalatig heeft gehandeld, door, tijdens de behandelovereenkomst met [benadeelde] ,

- terwijl die [benadeelde] recent griep had gehad en/of
- terwijl die [benadeelde] bij aanvang van de behandeling hoofd- en of nekpijnklachten en/of een zwelling in de nek, althans links onder(aan) de schedel had en/of
- terwijl die [benadeelde] voorafgaande aan de behandeling door hem, verdachte, niet (voldoende) was geïnformeerd over de mogelijke risico’s van de behandeling en/of,
- terwijl hij, verdachte, onvoldoende onderzocht heeft of er (bij die [benadeelde] ) (een) contra-indicatie(s) was/waren voor cervicale manipulatie, (toch) cervicale manipulaties van/op de schouder(s) en/of nek/hals van die [benadeelde] toe te passen,

waardoor het aan zijn schuld te wijten is geweest dat die [benadeelde] zwaar lichamelijk letsel, te weten, een dissectie (scheiding van de weefsellagen in een slagaderwand) van de beide halsslagaders en/of een pseudo-aneurysma heeft gekregen/bekomen, waardoor er een beroerte en/of zuurstoftekort in de hersenstam is opgetreden en/of (als gevolg daarvan) een ademstilstand en/of uitval van de slikfunctie en/of verlamming van de ledematen en/of spraakstoornissen en/of stoornissen in het gezichtsvermogen is/zijn opgetreden, althans die [benadeelde] zodanig lichamelijk letsel heeft bekomen, dat daaruit ziekte die geen uitzicht op volkomen genezing overlaat en/of tijdelijke ziekte en/of (voortdurende) verhindering in de uitoefening van de ambts- of beroepsbezigheden van deze [benadeelde] is ontstaan.

2
Voorvragen

De rechtbank heeft vastgesteld dat de dagvaarding geldig is, dat zijzelf bevoegd is tot kennisneming van de zaak, dat het Openbaar Ministerie ontvankelijk is in zijn vervolging en dat er geen redenen zijn voor schorsing van de vervolging.

3
De beoordeling van het bewijs

3.1.
Het standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft gerekwireerd tot vrijspraak van het ten laste gelegde feit en daartoe – samengevat – het volgende aangevoerd.

Er bestaat onvoldoende bewijs voor een causaal verband tussen de (hoog-)cervicale manipulaties die de verdachte bij de aangever heeft uitgevoerd en het ontstaan van de beroerte bij de aangever en zijn letsel ten gevolge daarvan.
Er kan namelijk niet worden aangetoond dat de chiropraktische behandeling een noodzakelijke factor (conditio sine qua non) is geweest voor het ingetreden gevolg. Zoals door de deskundigen is gerapporteerd, bestaan er mogelijke oorzaken buiten de gedraging van de verdachte die, al dan niet in samenhang, tot het ingetreden gevolg kunnen hebben geleid.

Ook kan het gevolg niet redelijkerwijs aan de gedraging van de verdachte worden toegerekend. De cervicale manipulatie kan een onmisbare schakel hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, maar het is niet aannemelijk dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging van de verdachte is veroorzaakt. Het ontstaan van dissecties is zeer zeldzaam en het ontstaan hiervan is geen ‘bekende bijwerking’ van cervicale manipulatie. Uit de deskundigenrapportages kan niet worden opgemaakt dat cervicale manipulatie op zichzelf geschikt zou zijn om het ingetreden gevolg teweeg te brengen, terwijl andere mogelijke, alledaags voorkomende oorzaken niet als hoogst onwaarschijnlijk kunnen worden gepasseerd.

Mocht de rechtbank van oordeel zijn dat er wel een causaal verband kan worden vastgesteld tussen de uitgevoerde cervicale manipulatie en het intreden van de dissectie, kan niet worden geoordeeld dat de verdachte verwijtbaar heeft gehandeld. De lichamelijke klachten waarmee de aangever zich bij de verdachte presenteerde, waren dermate algemeen dat zij bezwaarlijk als (mogelijke) contra-indicaties voor het uitvoeren van cervicale manipulatie zijn aan te merken. Ook is niet aan te duiden welk nader onderzoek de verdachte had moeten verrichten om de aanwezigheid van contra-indicaties uit te sluiten. De verdachte wist niet, en kon ook niet weten, dat mogelijk sprake was van een dissectie en hem kan daarom niet worden verweten dat hij de behandeling heeft uitgevoerd. De verdachte is bij de uitvoering van de behandeling binnen de grenzen van de destijds geldende beroepsnorm gebleven.

Voorts kan niet buiten redelijke twijfel worden vastgesteld dat er gebreken kleven aan het gegeven informed consent. In zijn algemeenheid geldt dat een zorgverlener niet verplicht is de patiënt over alle mogelijke risico’s te informeren. In dit verband is van belang dat op grond van wetenschappelijk onderzoek niet kan worden vastgesteld wat het risico is op dissectie bij cervicale manipulatie, maar wel dat deze complicatie uiterst zeldzaam is. Er kan daarom niet worden bewezen dat de verdachte de aangever onvoldoende heeft geïnformeerd over de risico’s van de behandeling. Bovendien levert een gebrekkige invulling van de informed consent op zichzelf onvoldoende grond op voor het maken van een strafrechtelijk verwijt aan de verdachte.

3.2.
Het standpunt van de verdediging

De raadsman van de verdachte heeft vrijspraak bepleit en daartoe – samengevat – het volgende aangevoerd.

Door het uitvoeren van de cervicale manipulatie bij de aangever heeft de verdachte zich niet verwijtbaar, aanmerkelijk onvoorzichtig gedragen. Het delictsbestanddeel ‘schuld’ kan daarom niet worden bewezen. Cervicale manipulatie is een behandeling die niet verboden is en ook nooit verboden is geweest. De verdachte heeft de aangever voorafgaand aan de cervicale manipulatie adequaat onderzocht en geïnformeerd en zich volledig aan de beroepsnorm van de Nederlandse Chiropractoren Associatie gehouden.
Een dissectie in wording is uitermate zeldzaam en niet te onderkennen. Een dissectie kan op ieder moment tot uiting komen. De krachten die een chiropractor gebruikt zijn onvoldoende om een dissectie te bewerkstelligen.
Bovendien bestaat geen causaal verband tussen cervicale manipulatie en de ingetreden dissectie. De deskundigen die in deze zaak hebben gerapporteerd hebben verklaard dat hier geen wetenschappelijk bewijs voor bestaat. Alleen neuroloog [deskundige 1] heeft aangegeven dat het causaal verband vaststaat. Dat wordt verder niet onderbouwd, maar is gebaseerd op gelijktijdigheid van gebeurtenissen. Dat is associatie, en geen oorzakelijk verband. Juist het onderzoek dat [deskundige 1] had kunnen doen, bijvoorbeeld naar bindweefselaandoeningen, heeft hij nagelaten.

Als het handelen van de verdachte op enigerlei wijze heeft bijgedragen aan het versneld tot uiting komen van de dissectie, dan was de dissectie op enig later moment ook tot uiting gekomen. Er valt de verdachte niets te verwijten.

3.3.
Het spreekrecht van de benadeelde partij

De raadsvrouw van de benadeelde partij heeft in het kader van het spreekrecht de volgende opmerkingen gemaakt ten aanzien van het bewijs.

Uit het dossier blijkt dat de verdachte de aangever voorafgaand aan de behandeling niet heeft geïnformeerd over de mogelijke risico’s van cervicale manipulatie of hem een alternatieve behandeling heeft aangeboden. Er is daarmee niet voldaan aan een informed consent. Bij brief van 21 december 2017 heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) de aangever meegedeeld dat een patiënt ook over uiterst kleine kansen op zeer ernstige bij- en nawerkingen moet worden gewezen en een toestemmingsformulier moet worden getekend. De IGZ heeft hoog cervicale manipulatie in 2013 bovendien onverantwoord bevonden. Later is deze behandeling onder specifieke voorwaarden wel toegestaan. Dat de beroepsgroep van chiropractors pas in 2018 overging tot vastlegging van het informed consent in de beroepsnorm, doet aan de eerdere zorgen van de IGZ niets af.

Daarnaast heeft de verdachte onvoldoende onderzocht of er contra-indicaties waren om tot cervicale manipulatie bij de aangever over te gaan. De verdachte heeft tijdens de intake weliswaar een vragenlijst bij hem afgenomen, maar tijdens de tweede behandeling is door de verdachte onvoldoende tot geen aandacht besteed aan het veranderde klachtenbeeld bij de aangever. Er was sprake van nekklachten en een bobbel in de nek. Uit vrijwel alle literatuur blijkt dat hoofdpijn een beginnende klacht bij een dissectie kan zijn. Juist bij hoofdpijnklachten was nader onderzoek daarom noodzakelijk. Mogelijke kosten van onderzoek mogen geen reden zijn om het niet te verrichten.

Gelet op het voorgaande moet worden vastgesteld dat de verdachte zich verwijtbaar, aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gedragen ook in het licht van de zogeheten Garantenstellung.

In de civielrechtelijke procedure is door de verzekeraar van de verdachte zijn aansprakelijkheid erkend. Dit veronderstelt dat in deze procedure de causaliteit tussen de behandeling en het gevolg is erkend. Ook strafrechtelijk gezien kan er een causaal verband worden vastgesteld. Deskundige [deskundige 1] heeft geconcludeerd dat de dissecties bij de aangever zijn ontstaan door de cervicale manipulatie. Volgens [deskundige 1] kan dit worden afgeleid uit het feit dat de neurologische uitvalsverschijnselen tijdens de behandeling zijn ontstaan. Ook rapporteerde [deskundige 1] dat hij geen aanwijzingen zag dat de aangever voorafgaand aan de behandeling een verhoogde kans had op een dissectie. Gelet hierop is sprake van een conditio sine qua non. Mocht de rechtbank van oordeel zijn dat hier geen sprake van is, kan het gevolg redelijkerwijs aan de verdachte worden toegerekend. Volgens deskundige [deskundige 2] is de cervicale manipulatie naar haar aard geschikt om een dissectie teweeg te brengen en kan deze behandeling een onmisbare schakel hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot de dissectie en de beroerte hebben geleid. Aannemelijk is dat de dissectie met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de behandeling is veroorzaakt. Daarom zou ook op grond van het criterium van de redelijke toerekening een causaal verband kunnen worden vastgesteld. De mogelijkheid dat de dissectie ook op een andere wijze plaatsgevonden zou kunnen hebben, staat niet aan de toerekening aan de verdachte in de weg.

3.4.
Beoordeling van het bewijs

3.4.1.
De feiten

Op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank de volgende feiten en omstandigheden vast.

Op 22 januari 2016 heeft de aangever, de heer [benadeelde] , zich met hoofd- en nekpijnklachten gemeld bij de verdachte, die werkzaam is als chiropractor en praktijk voert in [plaats] . De klachten waren op 17 januari 2016 ontstaan en op 19 januari 2016 was de aangever door zijn huisarts doorverwezen naar een fysiotherapeut of chiropractor. Tijdens de eerste behandeling heeft de verdachte (onder meer) de nek van de aangever aan beide zijden gemanipuleerd en is een vervolgafspraak gemaakt. Op 26 januari 2016 vond de tweede behandeling plaats, waarbij de verdachte de aangever nogmaals heeft behandeld door cervicale manipulatie toe te passen. Tijdens die tweede behandeling is de aangever onwel geworden. De aangever heeft het bewustzijn verloren, is gereanimeerd en per ambulance naar het ziekenhuis vervoerd. In het ziekenhuis werd vastgesteld dat de aangever een hersenstaminfarct had doorgemaakt door zuurstoftekort als gevolg van dissectie (een scheiding van de weefsellagen in een slagaderwand door bloeding) van beide halswervelslagaders ter hoogte van de eerste halswervel, met aan de rechterzijde een pseudo-aneurysma van 3 millimeter doorsnede. Ten gevolge van het hersenstaminfarct zijn bij de aangever verschillende neurologische uitvalsverschijnselen ontstaan, waaronder verlamming van de ledematen, spraakstoornissen en stoornissen in het gezichtsvermogen. In de loop der tijd is enige functie teruggekomen, maar de aangever is door de neurologische uitvalsverschijnselen thans nog ernstig beperkt en voor een belangrijk deel zorgafhankelijk.

De vraag die de rechtbank moet beantwoorden, is of wettig en overtuigend kan worden bewezen dat het aan de schuld van de verdachte is te wijten dat de aangever voornoemd zwaar lichamelijk letsel heeft bekomen, zoals bedoeld in artikel 308 van het Wetboek van Strafrecht (hierna: Sr). De rechtbank hecht eraan op te merken dat het gegeven dat de verzekeraar van de verdachte aansprakelijkheid heeft erkend, niet reeds tot de conclusie kan leiden dat de verdachte in strafrechtelijke zin verantwoordelijk kan worden gehouden voor het letsel dat de aangever heeft opgelopen. De beoordeling van het bewijs in een strafzaak dient te geschieden volgens de regels die daarvoor zijn gegeven in het Wetboek van Strafvordering (hierna: Sv) en verschilt fundamenteel van de toetsing die in een civiele zaak plaatsvindt.

3.4.2.
Het toetsingskader

Voor het aannemen van schuld als delictsbestanddeel (‘culpa’) van artikel 308 Sr is vereist dat de verdachte zich verwijtbaar, aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gedragen. Dit betekent dat de verdachte zich niet alleen anders moest gedragen, maar zich ook anders kon gedragen. Of hiervan sprake is, wordt enerzijds (mede) bepaald door de manier waarop de schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is anderzijds afhankelijk van het geheel van de gedragingen van de verdachte, de aard en de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval.

Als maatstaf voor de vraag of er sprake is van schuld en daarmee een verwijtbare, aanmerkelijke onvoorzichtigheid geldt ‘de mens in het algemeen’. Een bepaalde hoedanigheid van de verdachte, zoals het uitoefenen van een bepaald beroep, kan zorgen voor een bijzondere zorgplicht (‘Garantenstellung’).

Tot slot moet vast komen te staan dat tussen de gedraging van de verdachte en het intreden van het gevolg een causaal verband bestaat.

Nu de vraag of sprake is van schuld in de zin van artikel 308 Sr mede wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd (in deze zaak onder de vier gedachtestreepjes in de tenlastelegging), zal de rechtbank in de eerste plaats moeten vaststellen of het dossier bewijs bevat voor de daarin geconcretiseerde omstandigheden (de eerste twee gedachtestreepjes) en of de verdachte de ten laste gelegde gedragingen heeft begaan (de laatste twee gedachtestreepjes).

3.4.3.
Lichamelijke klachten van de aangever

Onder de eerste twee gedachtestreepjes is ten laste gelegd dat de verdachte de cervicale manipulaties heeft uitgevoerd i) terwijl de aangever recent griep had gehad en/of ii) terwijl de aangever bij aanvang van de behandeling hoofd- en/of nekpijnklachten en/of een zwelling in de nek, althans links onder(aan) de schedel had.

De rechtbank acht op grond van de stukken in het dossier niet bewezen dat de aangever ten tijde van de behandeling recent griep had gehad. Alleen in het proces-verbaal van bevindingen1 van de verbalisanten die de tweede verklaring van de aangever opnamen, is geschreven dat de aangever verklaarde dat zijn hoofdpijn gepaard ging met griep. De aangever is hier later echter op teruggekomen. Tijdens de raadkamerbehandeling op 14 april 2021 in de procedure op grond van artikel 12 Sv is een schriftelijk stuk overgelegd waarin de aangever schrijft dat hij geen griep had, maar dat hij naast de hoofdpijn alleen ‘een beetje neusverkouden’ was.

De verdachte heeft verklaard dat de aangever bij de intake op 22 januari 2016 niet over een recente griep heeft gesproken, en ook dat de aangever tijdens die intake geen griepverschijnselen vertoonde. Het onderdeel van de tenlastelegging waarin staat dat de aangever recent griep had gehad, kan daarom naar het oordeel van de rechtbank niet worden bewezen.

De aangever en de verdachte hebben beiden verklaard dat de aangever ten tijde van de behandeling hoofd- en nekpijn had. Dit was namelijk de reden dat de aangever zich, na een bezoek aan de huisarts, tot de verdachte wendde voor behandeling. Verder is door de aangever bij de huisarts en bij de verdachte melding gemaakt van een zwelling in de nek. De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat aangever hem heeft verteld dat hij hoofdpijn had aan de zijkant van zijn hoofd die voortkwam uit een soort bobbel in de nek. De verdachte heeft verder verklaard dat hij bij de aangever tijdens de behandeling een zwelling in de nek heeft gezien. Dat de verdachte bij aanvang van de behandeling hoofd- en nekpijnklachten en een zwelling in de nek had, staat dus vast.

3.4.4.
Informatie over risico’s

Aan de verdachte wordt in de tenlastelegging onder het derde gedachtestreepje verweten dat hij de aangever voorafgaand aan de behandeling niet (voldoende) had geïnformeerd over de mogelijke risico’s van de behandeling.

De verdachte heeft verklaard dat hij de aangever heeft geïnformeerd over de bij- en nawerkingen in de zin van mogelijke tijdelijke verergering van de bestaande klachten en mogelijke duizeligheid. De verdachte heeft de aangever niet geïnformeerd over een risico op het ontstaan van een dissectie van de halsslagader.

De rechtbank stelt voorop dat de verdachte, in zijn hoedanigheid van chiropractor, een bijzondere zorgplicht had en dat hij moest handelen conform de beroepsnorm van de Nederlandse Chiropractoren Associatie (hierna: NCA) en de standaarden en de normen die de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (hierna: WGBO) stelt.

Ten tijde van de behandeling van de aangever in januari 2016 gold de ‘Beroepsnorm cervicale manipulatie door chiropractoren: zo veilig mogelijk handelen (maart 2014)’ (hierna: de beroepsnorm). In de beroepsnorm werden wel risicofactoren van en contra-indicaties voor cervicale manipulatie besproken, waar de rechtbank in de volgende paragraaf nader op in zal gaan, maar werd niet vermeld dat een chiropractor zijn patiënt moest wijzen op het risico van het ontstaan van een dissectie van de halsslagader.

Op grond van de WGBO moet een hulpverlener de patiënt informeren over wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de te verwachten gevolgen en risico’s voor de gezondheid van de patiënt bij de voorgestelde behandeling.2 Volgens vaste rechtspraak is de behandelaar niet verplicht de patiënt over álle mogelijke risico’s te informeren. Het noemen van een uitermate kleine kans op een gevolg van een medische behandeling kan de patiënt namelijk afschrikken, waardoor deze verward raakt en niet in staat is het relatieve van een zeer klein percentage op de juiste waarde te schatten.3 In de rechtspraak wordt aangenomen dat een incidentierisico van een complicatie van onder de 1% een uitermate kleine kans betekent zodat dit risico in beginsel niet aan de patiënt hoeft te worden meegedeeld.4 Indien een heel klein risico bestaat op zeer ernstige schade, zoals overlijden of zwaar lichamelijk letsel, moet dit in sommige gevallen wel aan de patiënt worden meegedeeld.

In deze zaak hebben verschillende deskundigen een rapportage opgesteld, onder meer over een mogelijk verband tussen dissectie van de halsslagader en cervicale manipulatie. Deskundige [deskundige 2] , forensisch arts KNMG bij het Nederlands Forensisch Instituut, heeft de verschillende rapportages en de daarin besproken literatuur beoordeeld en komt in zijn aanvullend medisch onderzoek van 23 september 2019 tot de conclusie dat de medisch wetenschappelijke literatuur niet eenduidig is over de risico’s van chiropraktische behandeling van de nek en dat daarover geen wetenschappelijk onderbouwde uitspraak kan worden gedaan. In het bijzonder concludeert [deskundige 2] dat in gevallen waar complicaties van dissectie optreden tijdens of na een chiropraktische behandeling, niet is na te gaan of de complicaties zich ook zonder chiropraktische behandeling later spontaan zouden hebben voorgedaan. [deskundige 2] concludeert verder dat het onbekend is of chiropraktisch manipuleren aan de hals dissectie kan veroorzaken bij patiënten die tevoren geen dissectie-in-wording hadden.

De rechtbank volgt deze conclusies van deskundige [deskundige 2] en dit leidt tot het oordeel dat bij de huidige stand van de wetenschap niet kan worden vastgesteld dat dissectie van de halswervelslagader een mogelijk risico is van cervicale manipulatie. Daarbij komt dat, zoals [deskundige 2] in zijn rapport van 12 april 2016 heeft vermeld, de incidentie van halswervelslagaderdissectie na chiropractormanipulaties zeer laag (zeldzaam) wordt genoemd. Onder deze omstandigheden was de verdachte niet gehouden om dissectie als mogelijk risico van de behandeling te benoemen tegen de aangever en heeft de verdachte dan ook geen informatieplicht geschonden. De rechtbank is daarom van oordeel dat niet wettig en overtuigend kan worden bewezen dat de verdachte zich schuldig heeft gemaakt aan de onder het derde gedachtestreepje ten laste gelegde gedraging.

3.4.5.
Contra-indicaties

Aan de verdachte wordt in de tenlastelegging onder het laatste gedachtestreepje verweten dat hij cervicale manipulatie bij de aangever heeft toegepast, terwijl hij onvoldoende had onderzocht of er bij de aangever (een) contra-indicatie(s) bestond(en) voor cervicale manipulatie.

Vaststaat dat de aangever voorafgaand aan de behandeling last had van hoofdpijn, nekpijn en een zwelling in zijn nek, en dat dit de verdachte bekend was. De vraag is of de verdachte deze klachten had moeten opvatten als een contra-indicatie om tot cervicale manipulatie over te gaan.

Na opname in het ziekenhuis is bij de aangever een dissectie van beide halswervelslagaders geconstateerd als gevolg waarvan de bloedtoevoer naar de hersenen is ontregeld, en een hersenstaminfarct is opgetreden, wat tot het letsel heeft geleid.

[deskundige 2] heeft verklaard dat dissecties soms al aanwezig zijn, maar nog niet manifest. Het verloop van zulke dissecties kan worden versneld, met mogelijk een infarct als gevolg, door alledaagse nek- of hoofdbewegingen, zoals het achteromkijken in het verkeer, bewegingen tijdens sport of yoga, of een hoest- of niesbui. Ook een cervicale manipulatie kan invloed hebben op het verloop van een al bestaande dissectie. Dit zijn zogeheten luxerende factoren.

Gelet op het voorgaande is het van belang vast te stellen of de klachten van de aangever indicaties waren voor een mogelijk al bestaande dissectie, en of de klachten daarmee als contra-indicatie voor cervicale manipulatie hadden moeten gelden.

[deskundige 2] heeft, mede op basis van diverse wetenschappelijke publicaties, geconcludeerd dat hoofd- en nekpijnklachten weliswaar achteraf verklaard kunnen worden door een bestaande maar nog niet manifeste dissectie, maar dat – vooruit kijkend – hoofd- en nekpijnklachten geen bruikbare indicaties zijn voor het vermoeden van een dissectie. Hoofd- en nekpijnklachten zijn namelijk zo algemeen en veelvoorkomend, en blijken slechts in zeer uitzonderlijke gevallen gerelateerd te zijn aan een dissectie, dat deze klachten praktisch gezien geen relevante indicator zijn voor een mogelijke dissectie. Over de zwelling in de nek heeft [deskundige 2] ter zitting desgevraagd verklaard dat hierin geen indicatie kan worden gezien van een mogelijke bestaande dissectie. Een dissectie bevindt zich aan de binnenwand van de slagader, en daar is aan de buitenkant van het lichaam niets van te zien.

De rechtbank acht de conclusies van [deskundige 2] goed onderbouwd en neemt die over. De rechtbank stelt op basis van het voorgaande vast dat de hoofdpijn, de nekpijn en de zwelling in de nek van de aangever geen indicaties waren voor een mogelijk aanwezige dissectie, en dus ook geen contra-indicaties waren om over te gaan tot cervicale manipulatie, zoals die op 22 januari 2016 door de verdachte bij de aangever is uitgevoerd. Naar het oordeel van de rechtbank waren er ook voorafgaand aan de (tweede) behandeling op 26 januari 2016 geen contra-indicaties aanwezig. De aangever heeft toen aangegeven dat de hoofd- en nekpijn waren verminderd, en de pijn meer naar de achterkant was verplaatst. De verklaring van de verdachte dat deze pijnontwikkeling paste bij het type klachten en de gekozen behandeling, en geen reden gaf tot zorg, is door [deskundige 2] aannemelijk bevonden en leidt de rechtbank niet tot een ander oordeel.

Vervolgens is aan de orde de vraag of de verdachte voldoende onderzoek heeft gedaan naar mogelijke contra-indicaties, anders dan de hiervoor besproken hoofdpijn, nekpijn en zwelling in de nek.

Zoals in de voorgaande paragraaf overwogen, moest de verdachte zich bij de uitoefening van chiropractie houden aan de beroepsnorm van de NCA. De rechtbank stelt vast dat de beroepsnorm een aantal duidelijke signalen benoemt waar de behandelaar op bedacht moet zijn, omdat dit tekenen kunnen zijn van een beroerte of een voorbode daarvan.

De verdachte heeft ter zitting verklaard dat hij voorafgaand aan de behandelingen onderzoek heeft uitgevoerd bij de aangever, waaronder neurologisch onderzoek. Dit onderzoek bestond uit bestudering van het door de aangever ingevulde intakeformulier en een vraaggesprek, maar ook uit observatie van de aangever bij binnenkomst en tijdens het vraaggesprek en uit het afnemen van testen tijdens lichamelijk onderzoek. De rechtbank concludeert hieruit dat de verdachte zich bewust is geweest van de te onderzoeken signalen, en in zoverre in overeenstemming met de beroepsnorm heeft gehandeld.

De rechtbank stelt verder vast dat de verdachte de aangever op het intakeformulier naar de intensiteit van de klachten heeft gevraagd, door de aangever zijn pijn te laten aangeven variërend van ‘geen pijn’ tot ‘ergst denkbare pijn’. Ook hiermee heeft de verdachte op een juiste manier uitvoering gegeven aan de beroepsnorm. Die bevat namelijk een waarschuwing om niet te behandelen en meteen te verwijzen naar hulpdiensten als een patiënt zich presenteert met nek- of achterhoofdpijn met een scherpe kwaliteit en ernstige intensiteit, of ernstige en aanhoudende hoofdpijn van plotselinge aard als nooit eerder ervaren. De aangever heeft zijn pijnklachten op het intakeformulier als gemiddeld beschreven, hetgeen volgens de beroepsnorm geen contra-indicatie vormde om over te gaan tot cervicale behandeling.

Naar het oordeel van de rechtbank heeft de verdachte, gelet op het voorgaande, voorafgaand aan de behandeling van de aangever in overeenstemming met de beroepsnorm gehandeld, en daarmee voldoende onderzoek gedaan naar contra-indicaties voor cervicale manipulatie.

3.4.6.
Tussenconclusie

De rechtbank is, zoals in het voorgaande is overwogen, op grond van de stukken in het dossier en het verhandelde ter terechtzitting van oordeel dat er voldoende bewijs bestaat dat de aangever hoofd- en nekpijnklachten en een zwelling in de nek had ten tijde van de behandeling, zoals ten laste gelegd onder het tweede gedachtestreepje, maar dat niet bewezen is wat onder de overige feitelijkheden in de tenlastelegging is opgenomen, namelijk dat de verdachte een op hem rustende informatieplicht heeft geschonden en/of dat hij onvoldoende onderzoek heeft gedaan naar mogelijke contra-indicaties om de aangever cervicaal te manipuleren.

De rechtbank ziet zich daarmee voor de vraag gesteld of de verdachte, handelend volgens de geldende beroepsnorm (als hiervoor overwogen), door cervicale manipulaties van de schouders en/of de nek/hals uit te voeren bij de aangever, die bij aanvang hoofd -en nekpijnklachten en een zwelling had, zich ook dan, verwijtbaar, aanmerkelijk onvoorzichtig heeft gedragen. Met andere woorden, heeft de verdachte de behandeling op een dusdanige (ondeugdelijke) manier uitgevoerd, dat dit heeft geleid tot het letsel van de aangever? Om die vraag te kunnen beantwoorden, zal de rechtbank nagaan of er een causaal verband kan worden vastgesteld tussen het ontstaan van een dissectie van de halsslagader en de cervicale manipulatie van de aangever.

3.4.7.
Causaal verband

De beantwoording van de vraag of causaal verband bestaat tussen de door de verdachte verrichte gedraging (het cervicaal manipuleren) en het intreden van het gevolg (het ontstaan van zwaar lichamelijk letsel als gevolg van een hersenstaminfarct ten gevolge van dissectie van beide halsslagaders), dient te geschieden aan de hand van de maatstaf of het gevolg redelijkerwijs als gevolg van de gedraging van de verdachte aan hem kan worden toegerekend.5 Van een dergelijk causaal verband is sprake indien in de keten van gebeurtenissen de gedraging van de verdachte een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg (het zogenaamde conditio sine qua non verband). Ook indien de gedraging niet een noodzakelijke factor is geweest voor het ingetreden gevolg, kan onder omstandigheden toch tot het oordeel worden gekomen dat dit gevolg redelijkerwijs aan de verdachte is toe te rekenen.

De rechtbank is van oordeel dat niet zonder meer kan worden vastgesteld dat de cervicale manipulatie een noodzakelijke factor (conditio sine qua non) is geweest voor het intreden van de dissectie van de halsslagaders van de aangever. De rechtbank overweegt daartoe het volgende.

[deskundige 2] heeft in zijn rapport van 12 april 2016 aangegeven dat de oorzaken van dissecties van halswervelslagaders zijn in te delen in drie hoofdgroepen:
Major trauma (hevig geweld)
Minor trauma (gering geweld)
Spontaan / zonder aanwijsbaar voorafgaand trauma.

[deskundige 2] heeft tijdens zijn onderzoek geen aanwijzingen gevonden dat in deze zaak een majeur trauma of een minor trauma heeft plaatsgevonden. Daarvan is de rechtbank ook niet gebleken. Meest waarschijnlijk acht [deskundige 2] dat sprake is geweest van een dissectie die als ‘spontaan’ wordt getypeerd in de literatuur.

De andere deskundigen die in deze strafzaak hebben gerapporteerd ( [deskundige 3] , [deskundige 4] en [deskundige 5] ), concluderen dat op basis van de wetenschappelijke literatuur en de medische informatie in deze zaak niet kan worden vastgesteld wat de oorzaak is geweest van de dissectie.

Bij de stukken bevindt zich ook een rapport van neuroloog [deskundige 1] , die op verzoek van de verzekeraar van de verdachte een onderzoek heeft verricht met als doel “de klachten en beperkingen op neurologisch gebied vast te stellen ten gevolge van de medische behandeling door de chiropractor [verdachte] ”. [deskundige 1] heeft gerapporteerd dat de dissecties zijn ontstaan door manipulatie van de nek, omdat dit kan worden afgeleid uit het feit dat de neurologische uitvalsverschijnselen ontstonden tijdens de behandeling. De aangever heeft geen bindweefselziekte die de kans op het krijgen van een dissectie vergroot en hij heeft in de periode voorafgaand aan de behandeling door de chiropractor geen ongeval doorgemaakt, aldus [deskundige 1] .

De rechtbank volgt de conclusies van neuroloog [deskundige 1] niet. Ten eerste heeft te gelden dat zijn onderzoek zich niet heeft toegespitst op de causaliteitsvraag, maar is opgesteld met als doel de klachten en beperkingen van de aangever op neurologisch gebied vast te stellen.

Het rapport van [deskundige 1] is voorgelegd aan (onder andere) [deskundige 2] . De kritiek op [deskundige 1] ziet er op dat hij in zijn rapportage een temporeel verband heeft uitgelegd als een causaal verband. Zijn onderzoek kan een causaal verband echter niet onderbouwen. Het enkele feit dat de aangever tijdens de behandeling onwel is geworden, als gevolg van een dissectie, is voor het aannemen van een causaal verband onvoldoende. [deskundige 2] heeft verklaard dat mogelijk predisponerende factoren bij de aangever (zoals een bindweefselaandoening, genetische en moleculaire factoren en/of een ontsteking veroorzaakt door een infectie) ook een causale bijdrage zouden kunnen hebben geleverd bij het ontstaan van de dissectie. Dit is ook mogelijk bij jonge, op het oog gezonde volwassenen. Onderzoek naar mogelijke predisponerende factoren is in deze zaak niet uitgevoerd. [deskundige 1] heeft weliswaar gerapporteerd dat de aangever geen onderliggende bindweefselaandoening had, maar hij heeft niet gerapporteerd op welke wijze hij dit heeft onderzocht en hoe dit is vastgesteld. Niet gebleken is dat hij laboratorium- of microscopisch onderzoek heeft gedaan, welk onderzoek noodzakelijk is om een bindweefselaandoening te kunnen vaststellen. Het alsnog uitvoeren van een dergelijk onderzoek heeft volgens [deskundige 2] een beperkte waarde voor het causaliteitsonderzoek. Als er op dit moment een predisponerende factor bij de aangever wordt gevonden, betekent dit niet dat deze ten tijde van de behandeling ook al aanwezig was en dat deze factor ook daadwerkelijk van invloed is geweest op het ontstaan van de dissecties. Bovendien kunnen andere luxerende factoren dan de cervicale manipulatie, zoals alledaagse handelingen, ook van invloed zijn geweest op het ontstaan van de beroerte als gevolg van de aanwezige dissecties.

De rechtbank volgt de kritiek van [deskundige 2] op het rapport van [deskundige 1] en is van oordeel dat [deskundige 1] niet voldoende heeft onderbouwd op basis waarvan hij vaststelt dat de dissecties zijn ontstaan door manipulatie van de nek. Het enkele feit dat de neurologische uitvalsverschijnselen tijdens de behandeling zijn ontstaan, brengt immers – zo volgt uit het rapport van [deskundige 2] – niet mee dat de conclusie kan worden getrokken dat de dissectie het noodzakelijke gevolg moet zijn geweest van de behandeling. Zoals hiervoor weergegeven, zou immers ook sprake kunnen zijn geweest van een spontane dissectie die op een eerder gelegen moment is ontstaan maar tijdens de behandeling manifest is geworden. Bij spontane dissecties, zo rapporteert [deskundige 2] , was volgens literatuuronderzoek bij een aanzienlijk percentage van de patiënten sprake van een bindweefselaandoening. [deskundige 1] stelt weliswaar dat daarvan bij de aangever geen sprake was, maar uit zijn rapport blijkt op geen enkele wijze hoe hij dat heeft vastgesteld en een onderzoek daarnaar niet lijkt te zijn uitgevoerd.

Het rapport van [deskundige 1] kan dan ook niet worden gebruikt om bewezen te achten dat de dissecties bij de aangever zijn ontstaan door de behandeling die de verdachte bij hem heeft verricht.

Op basis van de deskundigenrapporten die in deze zaak zijn uitgebracht, en de verklaringen die de deskundigen [deskundige 2] en [deskundige 5] ter zitting hebben afgelegd, kan dan ook niet zonder meer worden vastgesteld dat de gedraging van de verdachte in de keten van de gebeurtenissen een noodzakelijke factor (conditio sine qua non) is geweest voor het ingetreden gevolg.

Vervolgens moet de vraag worden beantwoord of het ingetreden gevolg desalniettemin redelijkerwijs aan een gedraging van de verdachte (de chiropraktische behandeling) kan worden toegerekend. Daarvoor is ten minste vereist dat wordt vastgesteld i) dat dit gedrag een onmisbare schakel kan hebben gevormd in de gebeurtenissen die tot het gevolg hebben geleid, alsmede ii) dat ook aannemelijk is dat het gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging van de verdachte is veroorzaakt.6

[deskundige 2] heeft verklaard dat cervicale manipulatie een mogelijk luxerende factor is bij het ontstaan van een beroerte als gevolg van een dissectie. Dit betekent dat de cervicale manipulatie een onmisbare schakel kan hebben gevormd die tot het ontstaan van de beroerte als gevolg van de dissecties van de halsslagaders heeft geleid. Naar het oordeel van de rechtbank is daarom voldaan aan het eerste vereiste om een causaal verband aan te kunnen aannemen op grond van de maatstaf van redelijke toerekening (i).

Als tweede vereiste geldt dat aannemelijk moet zijn dat de dissectie van de halsslagader met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de door de verdachte verrichte cervicale manipulatie is veroorzaakt (ii). Of sprake is van een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid hangt af van de concrete omstandigheden van het geval. Bij de beoordeling kan als hulpmiddel dienen of in de gegeven omstandigheden de gedraging van de verdachte naar haar aard geschikt is tot het teweegbrengen van het gevolg, en bovendien naar ervaringsregels van dien aard is dat zij het vermoeden wettigt dat deze heeft geleid tot het intreden van het gevolg.

Voor de vraag of cervicale manipulatie naar haar aard geschikt is om een dissectie van de halsslagader te veroorzaken, is opnieuw van belang wat de deskundigen hierover hebben verklaard. Met uitzondering van [deskundige 1] , wiens conclusies de rechtbank niet volgt zoals hiervoor is overwogen, komen alle deskundigen die in deze zaak een rapport hebben opgesteld tot de conclusie dat er geen wetenschappelijk bewijs bestaat voor een causaal verband tussen cervicale manipulatie en het ontstaan van een dissectie. Er bestaat weliswaar een associatief verband (cervicale manipulatie is een in de literatuur bekende omstandigheid waaronder een dissectie aan het licht kan komen), maar de oorzaak van het merendeel van dissecties is niet te achterhalen en er bestaat geen wetenschappelijk bewijs voor een causaal verband. Uit geen van de opgestelde deskundigenrapportages – en de verklaringen van de deskundigen [deskundige 2] en [deskundige 5] ter terechtzitting – kan worden opgemaakt dat een normaal uitgevoerde cervicale manipulatie op zichzelf geschikt zou zijn om een dissectie van de halsslagader te veroorzaken.

De rechtbank kan daarom op grond van de conclusies van de deskundigen – naar de huidige stand van de wetenschap – niet vaststellen dat cervicale manipulatie naar haar aard geschikt is om een dissectie van de halsslagader teweeg te brengen. Het dossier bevat ook geen bewijs dat er in dit geval te veel kracht is toegepast door de verdachte tijdens de cervicale manipulatie van de aangever waardoor de conclusie mogelijk anders zou kunnen zijn.

Reeds daarom kan niet worden geoordeeld dat het ingetreden zwaar lichamelijk letsel bij de aangever redelijkerwijs is toe te rekenen aan enige gedraging van de verdachte.

Overigens kan ook niet worden aangenomen dat het ingetreden gevolg met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de nekmanipulatie is veroorzaakt. Er zijn immers meerdere andere, niet aan de gedraging van de verdachte gerelateerde, mogelijke oorzaken die ten grondslag kunnen liggen aan het ontstaan van de dissectie van de halsslagaders van de aangever en de daaropvolgend ingetreden hersenstaminfarct en het lichamelijk letsel. In dit verband is van belang dat de deskundigen hebben verklaard dat hoofd- en nekpijnklachten signalen kunnen zijn van een op handen zijnde dissectie. Daarom valt geenszins uit te sluiten dat de klachten die de aangever sinds 17 januari 2016 ervaarde en waarvoor hij hulp heeft gezocht bij aanvankelijk zijn huisarts en op diens aanraden vervolgens een fysiotherapeut of een chiropractor, symptomen waren van een manifeste dissectie of dissectie in wording. Het is mogelijk dat er al een dissectie van de halsslagaders bij de aangever aanwezig was voordat hij door de verdachte werd behandeld. Er is geen onderzoek gedaan naar mogelijke predisponerende factoren die het ontstaan van de dissectie mogelijk hebben veroorzaakt, waardoor het bestaan van zulke predisponerende factoren ten tijde van de behandeling niet kan worden uitgesloten. Ook valt niet uit te sluiten dat andere luxerende factoren het ontstaan van de dissectie kunnen hebben veroorzaakt en/of versneld.

Het voorgaande leidt tot de slotsom dat er weliswaar een temporeel verband bestaat tussen de cervicale manipulatie op 26 januari 2016 en de ingetreden dissectie van de beide halswervelslagaders van de aangever, maar dat de rechtbank niet buiten gerede twijfel kan vaststellen dat de dissecties met een aanzienlijke mate van waarschijnlijkheid door de gedraging van de verdachte, de cervicale manipulatie, zijn veroorzaakt.

3.4.8.
Conclusie

Al het voorgaande leidt tot de conclusie dat niet wettig en overtuigend kan worden bewezen dat het aan de schuld van de verdachte is te wijten dat tijdens de chiropraktische behandeling op 26 januari 2016 zwaar lichamelijk letsel bij de aangever is ontstaan.
De rechtbank zal de verdachte daarom vrijspreken van het ten laste gelegde feit.

4
De vordering van de benadeelde partij

De benadeelde partij [benadeelde] heeft zich in het strafproces gevoegd en een verzoek tot schadevergoeding van € 4.162,- ingediend ter vergoeding van de gemaakte proceskosten in het kader van de artikel 12 Sv-procedure en de onderhavige procedure.

Omdat de verdachte wordt vrijgesproken van wat hem is tenlastegelegd, moet de benadeelde partij in zijn vordering niet-ontvankelijk worden verklaard.
De rechtbank zal bepalen dat de benadeelde partij en de verdachte ieder de eigen proceskosten dragen. ECLI:NL:RBNHO:2022:1401