Hof Den Haag 181207 psy zkh beval einde relatie tussen huisarts en patiente; waarna zelfmoordpoging

Hof Den Haag 181207 psychiatrisch zkh beval einde relatie tussen huisarts en patiente; waarna zelfmoordpoging
2. Het gaat in dit geding om het volgende. [Appellante] is in 1991 vrijwillig opgenomen in [het ziekenhuis] wegens een meervoudige persoonlijkheidsstoornis bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. In maart 1993 is zij overgeplaatst naar een gesloten afdeling van [het ziekenhuis]. Op 24 april 1993 heeft zij een (sexuele) relatie gekregen met [de huisarts] (hierna: [de huisarts]), die als huisarts aan het ziekenhuis was verbonden en met wie zij een behandelrelatie had. [de huisarts] heeft op 26 april 1993 het hoofd van de medische dienst / eerste geneeskundige van [het ziekenhuis] [het hoofd medische dienst] (hierna: [het hoofd medische dienst]) van deze relatie op de hoogte gebracht, waarop [het hoofd medische dienst] hem meedeelde dat de relatie onmiddellijk moest worden beëindigd. [De huisarts] heeft [het hoofd medische dienst] op dat moment gewaarschuwd voor het ontstaan van een ernstig suïciderisico bij [appellante] bij het beëindigen van zijn relatie met haar.

3. [Het hoofd medische dienst] heeft [appellante] op 27 april 1993 in een gesprek meegedeeld dat haar relatie met [de huisarts] beëindigd diende te worden, en dat zij geen contact meer met [de huisarts] mocht hebben. [appellante] reageerde hier somber en boos op. Op 29 april 1993 heeft nogmaals een gesprek plaatsgevonden tussen [appellante] en [het hoofd medische dienst], waarbij ook [de psychologe] (hierna: [de psychologe]) als behandelend psychologe van [appellante] aanwezig was. Wederom is de beëindiging van de relatie aan de orde geweest. Na afloop van dit gesprek is [appellante] samen met [de psychologe] over het terrein van [het ziekenhuis] in de richting van de verpleegafdeling waar [appellante] verbleef gelopen. Op enig moment is [appellante] een andere kant opgelopen dan [de psychologe]. [Appellante] heeft het terrein van [het ziekenhuis] verlaten en is in de richting van de spoorlijn gelopen. Zij heeft zich voor een naderende trein geworpen, althans is daar opzettelijk voor gaan liggen. Als gevolg hiervan heeft zij zodanig ernstig letsel opgelopen, dat haar beide onderbenen onder de knie moesten worden geamputeerd.

4. Op een klacht van [appellante] tegen [het hoofd medische dienst] heeft het College voor Medisch Tuchtrecht in eerste aanleg te Amsterdam geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] te verwijten valt dat hij, nadat hij [appellante] een mededeling had gedaan die voor haar zeer ingrijpende en abrupte gevolgen had, waarop bovendien afwijzend door haar werd gereageerd, geen enkele maatregel ter bescherming van haar veiligheid heeft genomen en evenmin de verpleging op enigerlei wijze heeft gewaarschuwd voor een verhoogd suïcidegevaar. Het verweer van [het hoofd medische dienst] dat hij er wel rekening mee heeft gehouden dat deze mededeling [appellante] tot een wanhoopsdaad zou brengen, maar dat hij er bewust van heeft afgezien [appellante]’s eigen verantwoordelijkheid voor haar veiligheid over te nemen omdat dit het risico van een mogelijke suïcidepoging zou vergroten, wordt door het tuchtcollege verworpen. Het tuchtcollege wijst er op dat [het hoofd medische dienst] op dat moment de zorg voor de opvang van [appellante] had overgenomen en er sprake was van een reëel risico dat [appellante] een suïcidepoging zou doen, temeer omdat zij al eerder tijdens haar verblijf in [het ziekenhuis] een suïcidepoging had gedaan.

5. [Appellante] vordert in deze procedure een verklaring voor recht dat [het ziekenhuis] aansprakelijk is voor de door [appellante] geleden schade als gevolg van de suïcidepoging op 29 april 1993, alsmede veroordeling van [het ziekenhuis] tot het betalen van schadevergoeding, op te maken bij staat. Zij stelt hiertoe dat [het hoofd medische dienst] en/of [de psychologe] onrechtmatig jegens haar hebben gehandeld door haar, na de mededeling dat haar relatie met [de huisarts] moest worden beëindigd, niet te begeleiden en geen enkele maatregel te nemen ter bescherming van haar veiligheid. Gelet op het, op dat moment aanwezige, reële risico dat [appellante] een suïcidepoging zou ondernemen, was het nemen van veiligheidsmaatregelen geboden. [appellante] stelt dat haar schade het gevolg is van het achterwege laten van dergelijke veiligheidsmaatregelen, en zij houdt [het ziekenhuis] als werkgeefster van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] aansprakelijk voor deze schade.

6. De rechtbank heeft een deskundigenbericht gelast over de vraag of [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] in de gegeven omstandigheden hebben gehandeld zoals van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mag worden verwacht. Op basis van het uitgebrachte deskundigenbericht, heeft de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe], door geen tijdelijke beschermende maatregelen met het oog op het verhoogde suïciderisico te nemen, in strijd hebben gehandeld met hun zorgvuldigheidsplicht jegens [appellante]. In ditzelfde tussenvonnis heeft de rechtbank geoordeeld dat, nu het nalaten van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] het risico heeft verhoogd dat [appellante] een suïcidepoging zou doen, welke suïcidepoging zich heeft verwezenlijkt, het causaal verband tussen het nalaten en de suïcidepoging in beginsel was gegeven. [Het ziekenhuis] is vervolgens door de rechtbank toegelaten te bewijzen dat de suïcidepoging ook zou zijn gedaan indien [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] wel tijdelijk beschermende maatregelen hadden genomen. Bij eindvonnis van 3 augustus 2005 heeft de rechtbank [het ziekenhuis] geslaagd geacht in bedoeld bewijs, en heeft zij de vorderingen van [appellante] afgewezen.

7. De principale grieven van [appellante] richten zich - kort weergegeven - tegen de beslissing van de rechtbank dat er geen causaal verband is tussen het nalaten van het treffen van tijdelijke beschermende maatregelen en de suïcidepoging van [appellante]. De (voorwaardelijke) incidentele grieven van [het ziekenhuis] richten zich - kort weergegeven - tegen de beslissing van de rechtbank in het eindvonnis van 3 augustus 2005, dat aan [het ziekenhuis] naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet meer het recht toekomt om zich er op te beroepen dat [appellante] niet de juiste partij heeft gedagvaard, tegen het oordeel van de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] onzorgvuldig jegens [appellante] hebben gehandeld, alsmede tegen de toepassing bij de beoordeling van het causaal verband van de omkeringsregel. Het hof zal de volgorde van de bespreking van de grieven laten afhangen van de vraag welke grief het meest verstrekkend is, zowel ten aanzien van de principale grieven als ten aanzien van de (voorwaardelijk) incidentele grieven. (...)

10. De (voorwaardelijke) incidentele grief 1 is gericht tegen het oordeel van de rechtbank in haar tussenvonnis van 6 september 2001 dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe], door geen tijdelijke beschermende maatregelen met het oog op het verhoogde suïciderisico te nemen, in strijd hebben gehandeld met hun zorgvuldigheidsplicht jegens [appellante]. Ook deze grief faalt, nu het hof zich verenigt met het oordeel van de rechtbank op dit punt. Hierbij stelt het hof voorop dat, voorzover [het ziekenhuis] in hoger beroep het verweer voert dat geen sprake was van een suïcidepoging van [appellante] maar van een automutilatie, dit verweer als onvoldoende onderbouwd wordt verworpen. Eén en ander kan niet worden afgeleid uit het enkele feit dat de onderbenen van [appellante] recht bleken te zijn afgesneden na het treinongeval. Andere feiten of omstandigheden op grond waarvan kan worden geconcludeerd dat geen sprake is geweest van een suïcidepoging maar van automutilatie, zijn gesteld noch gebleken. Ten aanzien van de beoordeling van de (voorwaardelijke) incidentele grief 1 overweegt het hof verder als volgt.

11. De deskundige prof. Hengeveld heeft in zijn rapport van 24 augustus 1999, kort weergegeven, op de gestelde vragen als volgt geantwoord. Uit het medisch dossier kan niet worden opgemaakt of [appellante] reeds voor het gesprek met [het hoofd medische dienst] op 27 april 1993 als suïcidaal was te beschouwen. In het medisch dossier komen overigens wel in eerdere fasen verwijzingen naar suïcidaliteit van [appellante] voor; zo wordt suïcidaliteit genoemd in een overplaatsingsverzoek als reden voor overplaatsing naar een gesloten afdeling, wordt in aantekeningen van 4 december 1992 vermeld dat [appellante] wordt overgeplaatst omdat er in het weekend geen verpleging is om [appellante] in verband met suïcidaliteit in het oog te houden, en is [appellante] in oktober 1992 opgenomen geweest in het Rode Kruis Ziekenhuis na een suïcidepoging. Gesteld kan worden dat bij een patiënte (zoals [appellante]) met de diagnose meervoudige persoonlijkheidsstoornis bij een borderline-persoonlijkheidsstoornis, die zich in het verleden meermalen suïcidaal heeft uitgelaten en die ook al eens een suïcidepoging heeft ondernomen, sowieso een verhoogd risico op een suïcidepoging bestaat na een aangrijpende mededeling, zeker wanneer deze mededeling het gedwongen verbreken van een relatie betreft. De vraag of er na 27 april 1993 een verhoogd suïciderisico bestond wordt dan ook bevestigend beantwoord. Patiënten met een bovenstaande diagnose kunnen na een gesprek zoals op 27 april 1993 heeft plaatsgevonden vrijwel per definitie als verhoogd suïcidaal worden beschouwd. De mate waarin zij dit kenbaar maken is maar van geringe relevantie.

12. Prof. Hengeveld heeft voorts in zijn rapport op de gestelde vragen geantwoord, dat bij [appellante] na de ingrijpende gebeurtenis van het gedwongen verbreken van haar relatie met [de huisarts], tijdelijk beschermende maatregelen op zijn plaats zouden zijn geweest. Dit is naar zijn mening niet anders als in het behandelplan afgesproken zou zijn dat [appellante] zelf de regie over haar behandeling had, aangezien een behandelplan niet voorziet in alle mogelijke uitzonderlijke situaties of noodgevallen. Wat de beschermende maatregelen precies hadden moeten inhouden en in hoeverre de vrijheid van [appellante] hierdoor had moeten worden ingeperkt zijn onderwerpen waarover - aldus prof. Hengeveld - de meningen van de deskundigen uiteen kunnen lopen, echter zelfs de verpleging niet inlichten over de inhoud van de gesprekken en het verhoogd suïciderisico is naar zijn deskundig oordeel in elk geval onjuist. Prof. Hengeveld komt tot de conclusie dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] in dit opzicht niet als redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten hebben gehandeld.

13. In een aanvullend deskundigenrapport van 23 februari 2001 licht prof. Hengeveld op nadere vragen van de rechtbank toe, welke tijdelijke beschermende maatregelen mogelijk waren geweest. Hij noemt in zijn rapport dertien voorbeelden van dergelijke beschermende maatregelen, waaronder het maken van afspraken met [appellante] zelf over haar handelwijze als zij de neiging zou voelen opkomen tot weglopen of suïcidaal gedrag, het met haar afspreken dat zij de afdeling tijdelijk niet zal verlaten, het inlichten van de verpleging, het maken van afspraken met de verpleging dat zij extra toezicht zullen houden op [appellante] en dat zij bij de geringste twijfel over wegloopgedrag of suïcidaal gedrag de behandelend psychiater of psycholoog zullen waarschuwen, en het desnoods door de verpleging tegen haar zin vasthouden van [appellante] totdat zij was onderzocht door de behandelend psychiater of de dienstdoende arts. Voorts schrijft hij dat van [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] had mogen worden verwacht, overeenkomstig hetgeen mag worden verwacht van redelijk bekwame en redelijk handelende beroepsgenoten, dat zij nadrukkelijk en expliciet (d.w.z. gedocumenteerd in het dossier) tijdens en na het gesprek met [appellante] hadden stilgestaan bij de mogelijke gevolgen van de aangrijpende mededeling, en expliciet maatregelen hadden genomen zoals door hem genoemd, dan wel beargumenteerd niet hadden genomen.

14. Het hof acht het oordeel van de deskundige prof. Hengeveld duidelijk, consistent en overtuigend, en neemt zijn conclusies zoals hierboven vermeld over. Het hof is op grond van dit deskundigenbericht met de rechtbank van oordeel dat [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] onzorgvuldig hebben gehandeld jegens [appellante], door geen tijdelijk beschermende maatregelen te nemen met het oog op het aanwezige verhoogde suïciderisico. Het hof wijst er in dit verband op dat naast prof. Hengeveld ook het medisch tuchtcollege (zie r.o. 4 van dit arrest) heeft geoordeeld dat [het hoofd medische dienst] te verwijten valt dat hij, nadat hij [appellante] een mededeling had gedaan die voor haar zeer ingrijpende en abrupte gevolgen had, waarop bovendien afwijzend door haar werd gereageerd, geen enkele maatregel ter bescherming van haar veiligheid heeft genomen. Ditzelfde verwijt kan in gelijke mate aan [de psychologe] worden gemaakt. Het hof is van oordeel dat [de psychologe] als behandelend psycholoog in de gegeven omstandigheden een inschattingsfout heeft gemaakt door (zoals blijkt uit de verklaring die zij als getuige heeft afgelegd) niet te onderkennen dat bij [appellante] sprake was van een verhoogd suïciderisico. Gelet op het rapport van prof. Hengeveld acht het hof voldoende aannemelijk dat hiervan wel degelijk sprake was, hetgeen [het ziekenhuis] overigens in deze procedure ook heeft erkend. Uitgaande van dit verhoogde suïciderisico bij [appellante] en het feit dat zij reeds eerder (in het najaar van 1992) een suïcidepoging had gedaan, heeft [de psychologe] naar het oordeel van het hof onzorgvuldig gehandeld door toe te staan dat [appellante] tijdens het teruglopen naar de afdeling over het terrein van het ziekenhuis, zonder enig toezicht of begeleiding van haar weg liep. [de psychologe] had op het moment dat [appellante] bij haar wegliep bijvoorbeeld met haar mee kunnen lopen, en had in elk geval kunnen en moeten trachten haar te overreden om met haar mee terug te gaan naar de afdeling. Dat [appellante] op dat moment aangaf even alleen te willen zijn vormde in de gegeven omstandigheden, gelet op het verhoogde suïciderisico, onvoldoende reden om hierin toe te stemmen. Niet valt in te zien waarom de wens van [appellante] om even alleen te zijn niet had kunnen worden gerealiseerd op een voor haar veilige plaats, bijvoorbeeld op de verpleegafdeling in de separeer, waar toezicht was en waar [appellante] regelmatig vrijwillig verbleef.

15 Het verweer van [het ziekenhuis] dat het behandelplan van [appellante] inhield dat zij zelf verantwoordelijkheid was voor haar veiligheid, en dat het treffen van extra beschermingsmaatregelen tegen haar wil het risico van een mogelijke suïcidepoging alleen maar zou vergroten, wordt verworpen. Het hof is met zowel prof. Hengeveld als het medisch tuchtcollege van oordeel dat een dergelijk behandelplan in zijn algemeenheid goed zal kunnen werken en ook verantwoord kan zijn ondanks een eventueel aanwezig suïciderisico, doch dat dit nog niet betekent dat dit in elke situatie en onder alle omstandigheden het geval is. Daarbij acht het hof niet van doorslaggevend belang of het gaat om een patiënt die vrijwillig is opgenomen, dan wel is opgenomen met een rechterlijke machtiging. Van een psychiatrisch ziekenhuis mag worden verwacht dat het de aan haar zorg toevertrouwde patiënten zoveel mogelijk de bescherming biedt die zij op dat moment nodig hebben, hetgeen mede kan inhouden dat zij (blijvend dan wel tijdelijk) tegen zichzelf worden beschermd. In het geval van [appellante] was het, gelet op de ingrijpendheid voor haar van het gedwongen verbreken van haar relatie met [de huisarts] en het daardoor ontstane verhoogde suïciderisico, gevoegd bij het feit dat zij reeds eerder een suïcidepoging had gedaan, naar het oordeel van het hof tijdelijk - namelijk zolang dit verhoogde suïciderisico aanwezig was - niet verantwoord om haar zelf volledig de verantwoordelijkheid te laten dragen voor haar eigen veiligheid. [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] hadden dit moeten begrijpen, waarbij het hof er nog op wijst dat [de huisarts] [het hoofd medische dienst] nog heeft gewaarschuwd voor het ontstaan van een ernstig suïciderisico bij [appellante] bij het beëindigen van zijn relatie met haar.

16. De vraag welke beschermingsmaatregelen [het hoofd medische dienst] en [de psychologe] hadden moeten en kunnen nemen kan slechts in zijn algemeenheid worden beantwoord. Zoals blijkt uit het rapport van prof. Hengeveld was er immers een ruime keuze tussen verschillende beschermingsmaatregelen die mogelijk genomen hadden kunnen worden. Hierbij gaat het om beschermingsmaatregelen die er op zouden zijn gericht om het risico op een daadwerkelijke suïcidepoging door [appellante] zo klein mogelijk te maken. Naar het oordeel van het hof lagen met name voor de hand het houden van extra toezicht op [appellante] (zoals hand in hand-begeleiding of oog in oog-begeleiding) en het (tijdelijk) inperken van haar vrijheid om zonder begeleiding naar buiten te gaan. Deze maatregelen hadden zoveel mogelijk in overleg met [appellante], doch zonodig tegen haar wil, moeten worden genomen. [Appellante] zat immers niet voor niets op een gesloten afdeling, waarheen zij - zoals blijkt uit het rapport van prof. Hengeveld - eind 1992 was overgeplaatst om haar in verband met haar mogelijke suïcidaliteit beter in het oog te kunnen houden. Het argument van [het ziekenhuis] dat het tegen de wil van [appellante] inperken van haar vrijheden niet mogelijk was omdat [appellante] vrijwillig was opgenomen, wordt verworpen. Nog daargelaten dat het in het onderhavige geval in het geheel niet vast staat dat [appellante] eventuele extra beschermingsmaatregelen zou hebben geweigerd, had [het ziekenhuis] zonodig een rechterlijke machtiging kunnen aanvragen. LJN BC1132 (zie ook onder causaal verband)