Rb Amsterdam 180913 regres zorgverz. voor schade door zelfverbranding; na deskundigenrapport wordt aansprakelijkheid psychiatrische instelling aangenomen

Rb Amsterdam 180913 regres zorgverz. voor schade door zelfverbranding; na deskundigenrapport wordt aansprakelijkheid psychiatrische instelling aangenomen;
- geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen deskundigenrapport psychiater; vraagstelling

vervolg op: rb-adam-290709-verjaring-vordering-gebaseerd-op-zorgplicht-tov-suicidale-patient-was-betrokkene-in-staat-een-claim-in-te-dienen

2 De verdere beoordeling
2.1.
In het tussenvonnis van 29 juli 2009 (hierna: het eerste tussenvonnis) heeft de rechtbank onder meer geoordeeld dat de vorderingen van [naam 1] zijn verjaard en heeft zij deze dientengevolge afgewezen. Voorts heeft de rechtbank ten aanzien van de vorderingen van Geestgronden geoordeeld dat zij behoefte heeft aan deskundige voorlichting om te beoordelen of Geestgronden in de periode van 11 juli 1998 tot en met 20 augustus 1998 toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst met [naam 1], of onrechtmatig heeft gehandeld.

2.2.
Nadat de deskundige over wie partijen het eens waren ([deskundige 1]) de rechtbank heeft medegedeeld dat hij zich onvoldoende vrij voelde staan ten opzichte van Geestgronden om als deskundige op te treden, hebben partijen geen nadere overeenstemming kunnen bereiken over de te benoemen deskundige. De rechtbank heeft derhalve [deskundige 2] (hierna: [deskundige 2]) benaderd. [deskundige 2] was als deskundige door Zilveren Kruis voorgesteld. De bezwaren die Geestgronden heeft geuit tegen benoeming van [deskundige 2] heeft de rechtbank gemotiveerd ter zijde geschoven. De rechtbank heeft [deskundige 2] bij tussenvonnis van 19 mei 2010 (hierna: het tweede tussenvonnis) tot deskundige benoemd en bepaald dat aan hem de volgende vragen zullen worden voorgelegd.

a. Hebben de hulpverleners van Geestgronden die verantwoordelijk waren voor of betrokken waren bij de besluitvorming op 18 augustus 1998 om [naam 1] met ingang van 19 augustus 1998 vrijheden op afspraak toe te kennen, bij die besluitvorming gehandeld in strijd met de toen voor die hulpverlener(s) geldende professionele standaard? Wilt u in uw gemotiveerde antwoord in ieder geval betrekken:
i) de destijds bekende klachten van [naam 1], de diagnose, de destijds beschikbare informatie over de medische voorgeschiedenis, de behandeling in de Geestgronden sinds de opname op 11 juli 1998 en gehanteerde vrijheidsbeperkingen en gevaarsbeperkende maatregelen tijdens de opname tot 18 augustus 1998;
ii) of er op 18 augustus 1998 richtlijnen, protocollen en dergelijke waren voor de behandeling van een patiënt zoals [naam 1] in de inrichting van Geestgronden;
iii) de dossiervoering, de frequentie van de contacten tussen de verantwoordelijke psychiater en [naam 1], de betrokkenheid van de verantwoordelijke psychiater bij de behandeling en de afwegingen over en de vastlegging van het (vrijheden)beleid tussen 18 en 20 augustus 1998;
iv) of er tussen het besluit van 18 augustus 1998 en de ochtend van 20 augustus 1998 signalen of aanwijzingen waren die duidden op een verhoogd risico dat [naam 1] een gevaar voor zichzelf vormde.
b. Wilt u naar redelijke en waar mogelijk onderbouwen de inschatting beschrijven of een ander (vrijheden)beleid de kans had kunnen beperken dat [naam 1] ernstig letsel opliep zoals dat zich heeft voorgedaan en wat dat beleid zou hebben ingehouden?
c. Indien u in antwoord op vraag a tot de conclusie bent gekomen dat geheel of ten dele niet aan de professionele standaard is voldaan, wilt u dan beschrijven of naar uw redelijke en waar mogelijk onderbouwde inschatting het risico dat zich op 20 augustus 1998 heeft verwezenlijkt, zich ook zou hebben verwezenlijkt wanneer wel aan de professionele standaard was voldaan?

2.3.
[deskundige 2] heeft op 11 januari 2011 een conceptrapportage aan partijen gezonden om hen in de gelegenheid te stellen daarop inhoudelijk te reageren. Beide partijen hebben van deze gelegenheid gebruik gemaakt. [deskundige 2] heeft in zijn definitieve rapportage, gedateerd 8 juli 2011, inhoudelijk gereageerd op de commentaren van beide zijden. Partijen hebben vervolgens bij akte na deskundigenbericht op het rapport gereageerd. Op hetgeen door partijen naar voren is gebracht zal, voor zover voor de beoordeling van belang, hierna worden ingegaan.

2.4.
In het definitieve rapport van [deskundige 2] is – voor zover thans van belang – het volgende opgenomen.

“(…)
Overwegingen:
De professionele standaard van 1998:
Algemeen :
Ten aanzien van de vragen hoe vastgesteld moet worden of een psychiatrische patiënt een gevaar kan vormen voor zichzelf of voor anderen, en hoe daarop dan moet worden gereageerd, bestond in 1998 geen specifieke professionele richtlijn. Ook nu is dat nog niet het geval. Voor zover ik kan nagaan beschikte (…) Geestgronden destijds ook niet over een eigen protocol op dat gebied. Daarmee is echter niet gezegd, dat er ten aanzien daarvan geen algemeen gedeeld professioneel inzicht bestond. Ten aanzien van potentieel gevaarlijk gedrag van hun patiënten moesten psychiaters immers zowel toen als nu hun handelen afstemmen op de wet.
(…)
Gegevens uit de literatuur:
Over het risico op suïcide is zeer veel geschreven. Vooral na 2000 zijn overzichtsartikelen verschenen, waarin een zekere trend zichtbaar wordt. Een belangrijk aspect daarvan is dat suïcide inderdaad moeilijk te voorspellen is. (…)
De situatie in een psychiatrische kliniek is (…) niet zonder meer te vergelijken met die in de algemene bevolking. (…) dat meer dan een derde van alle suïcides plaats vindt in een psychiatrisch ziekenhuis (…) is niet het geval omdat een psychiatrische opname op zichzelf suïcidaal zou maken, maar omdat een psychiatrisch ziekenhuis nu eenmaal een verzamelplaats is van mensen met een verhoogd suïcide-risico. Niettemin blijft ook dan de inschatting van de kans op suïcide in een individueel geval moeilijk. Overschatting daarvan kan leiden tot onnodige vrijheidsbeperking, terwijl onderschatting de patiënt in gevaar kan brengen (…) Dat betekent echter niet, dat men zou kunnen volstaan met niets doen. In het afgelopen decennium zijn op basis van epidemiologische gegevens voorstellen gedaan voor het systematisch inschatten van risicofactoren en van factoren die beschermen. (…) Gestandaardiseerde vragenlijsten ten aanzien van de ernst van depressie, hopeloosheid of suïcidaliteit kunnen daaraan een bijdrage leveren (…).
Instrumenten voor “risk-assessment” kunnen een zinvolle bijdrage leveren aan een zorgvuldige inschatting van het suïcide-risico bij een individuele patiënt, maar ze kunnen een zorgvuldige klinische afweging niet vervangen. In 1998 bestonden zulke instrumenten nog niet. Behandelaars moesten toen des te meer afgaan op hun klinisch oordeel. “Lege artis handelen” impliceerde met de kennis van die tijd een weging van de uitingen van de patiënt in relatie tot de ontwikkeling van diens psychiatrisch ziektebeeld
Ten aanzien van het ziektebeeld gaat het daarbij niet alleen om de ernst, maar ook om de aard ervan. Zelfverbranding bijvoorbeeld is geen gebruikelijke vorm van suïcide. De literatuur over dit onderwerp is niet omvangrijk. In de grote meerderheid van de gevallen gaat het om mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen, zoals depressie of psychose. Vaak is het er hun niet om te doen om te sterven, maar om door handelen controle te krijgen over psychotische verwarring (…)
De kans dat een patiënt met een psychose onder invloed van wanen of hallucinaties overgaat tot gevaarlijke handelingen is wellicht niet erg groot (duidelijke cijfers daarover zijn niet beschikbaar), maar de consequenties kunnen des te dramatischer zijn. Het is dan ook niet voor niets dat bij vermoeden van gevaar als gevolg van een psychose al snel wordt overgegaan tot het aanvragen van een inbewaringstelling. Het risico van een onterechte inperking van de vrijheid van de patiënt weegt dan niet op tegen dat van ernstige schade voor de patiënt zelf of voor anderen. Daarbij komt dat het gevaar meestal tijdelijk is en medicamenteus onder controle te krijgen. Vrijheidsbeperking en dwang kunnen dan ook meestal van een beperkte duur zijn. Ook al zijn depressieve wanen geen voorspeller van “echte” suïcide, psychose als zodanig kan wel degelijk gevaar met zich meebrengen en dient dan ook mee te worden gewogen bij de klinische beoordeling. Dat het in deze casus om een psychotische depressie ging, is tegen die achtergrond relevant. (…)
De professionele standaard in 1998:
Samenvattend kan men stellen, dat het voorspellen van suïcide in de algemene bevolking niet goed mogelijk is. Bij patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening is het risico wel duidelijk verhoogd, wat actieve inschatting noodzakelijk maakt. Tegenwoordig kan men daartoe gebruik maken van checklists, die de verschillende betrokken factoren een plaats geven – zonder dat het klinisch oordeel daarmee overbodig wordt. In 1998 moest men nog geheel op het klinisch oordeel afgaan. Daartoe moesten uitingen van de patiënt kritisch worden getoetst aan de aard, en de ernst en de ontwikkeling van diens ziektebeeld. Die omschrijving benadert het beste wat in 1998 op dit gebied de professionele standaard mocht heten.
Het handelen van de behandelaars van [naam 1] in 1998:
De verslaglegging door Geestgronden:
Uit de brief van de arts-assistent [naam 2] en de psychiater [naam 3] d.d. 16 september 1998:
(…)
Op zondag 16 augustus 1998 trekt de dan dienstdoende arts de vrijheden van patiënt in, omdat hij zich tegenover de verpleging suïcidaal heeft geuit. De volgende dag geeft zijn eigen behandelaar (…) deze echter weer terug, omdat patiënt zelf aangeeft dat hij geen suïcidepoging zal doen en dat hij zich bij terugkerende gedachten daaraan bij de verpleging zal melden. Ook wil men hem op deze manier perspectief bieden. Tegelijk wordt echter ook gemeld dat patiënt zijn ex-vriend het liefst met messen te lijf zou willen gaan, en dat het psychiatri sch beeld nog is verslechterd omdat er nu naast onverminderd depressieve klachten ook sprake is van nihilistische en schuldgedachten.
(…)
Op 20 augustus 1998 vindt dan de zelfverbranding plaats.
Commentaar:
Aan dit verslag vallen vooral twee zaken op. In de eerste plaats is dat de aanwezigheid van tal van risicofactoren, waarvan in de literatuur gewag wordt gemaakt. Zonder volledig te zijn noem ik het bestaan van ernstige depressieve klachten, gevoelens van minderwaardigheid, twijfel aan de eigen seksuele identiteit, (angst voor) verlieservaringen, psychose, agressief gedrag tegen zichzelf in het verleden en tijdens opname en agressieve fantasieën ten opzichte van anderen. Daarbij moet wel worden aangetekend dat het belang van al die risicofactoren in 1998 nog niet volledig bekend was.
Des te opmerkelijker is daarom het tweede aspect dat opvalt. Dat is het feit dat de behandelaars van [naam 1] bij herhaling zijn bewegingsvrijheid hebben hersteld op momenten, waarop zij zelf aangeven dat het slecht c.q. slechter met hem ging. De laatste gelegenheid was op 17 augustus 1998. Steeds hebben zij zich daarbij laten leiden door hun indruk dat er met patiënt afspraken te maken waren over zijn suïcidaliteit. Wat de waarde van die afspraken kon zijn tegen de achtergrond van het door henzelf beschreven zeer ernstige ziektebeeld, vragen zij zich in dit verslag nergens af. (…)
Uit de vervolgaantekeningen van de behandelend arts:
(…)
Op 18 augustus 1998 wordt gemeld dat de dosering van het antidepressivum (…) net is verhoogd tot de (nog steeds lage) dosering van 125 mg. Pas twee dagen daarna is een verdere verhoging tot 150 mg voorzien. Op dezelfde datum wordt vermeld dat patiënt nog steeds een depressieve indruk maakt en dat hij over dezelfde psychotische gedachten klaagt als waarvan sprake was bij opname. Vervolgens wordt zonder nadere toelichting aangegeven dat de “vrijheden weer zijn opgestart”.
(…)
Commentaar:
(…) Beslissingen over het al dan niet toekennen van vrijheden worden in deze vervolgaantekeningen niet af nauwelijks gemotiveerd (…). Opmerkelijk is de vaststelling op 18 augustus 1998 dat er dan weer sprake is van dezelfde psychotische gedachten als bij opname (…). Bij opname vormen die gedachten aanleiding tot opname op de gesloten afdeling zonder vrijheden, met een inbewaringstelling indien patiënt zich daarin niet zou schikken. Waarom in contrast daarmee op 18 augustus 1998 de vrijheden (die daarvoor wegens de verslechterde toestand waren ingetrokken) weer zijn hersteld, wordt in de aantekeningen niet vermeld. (…)
Conclusie:
(…)
Alles afwegend meen ik dat de behandelaars van de heer [naam 1] bij dat besluit [om [naam 1] op 17 of 18 augustus zijn vrijheden om alleen naar buiten te gaan op afspraak weer op te starten, rb] onvoldoende de door hen zelf vastgelegde ernst van zijn psychiatrische toestand hebben meegewogen. Dat klemt temeer, omdat de heer [naam 1] eind juli 1998, ook tijdens een psychotische episode, onverwacht agressief was geweest en een wandeling onder begeleiding om die reden had moeten worden afgebroken. Te veel zijn de behandelaars afgegaan op uitspraken van de heer [naam 1] zonder die voldoende te toetsen aan zijn psychiatrische toestand. Daarbij hebben zij ook te weinig aandacht gegeven aan het gevaar dat de heer [naam 1] niet alleen suïcidaal zou kunnen zijn, maar dat hij ook zichzelf of anderen zou kunnen beschadigen. Gezien zijn eerdere uitlatingen en gedrag was daartoe alle reden geweest. (…)
Als de behandelaars van de heer [naam 1] zijn vrijheden op 17 of 18 augustus 1998, gezien de gedocumenteerde ernst van zijn toenmalige toestand, niet opnieuw hadden opgestart, had de calamiteit van 20 augustus 1998 zich naar alle waarschijnlijkheid niet voorgedaan. (…)
Beantwoording van de vraagstelling:
(…)
Ad a:
Om redenen die ik hierboven uitgebreid uiteen heb gezet, meen ik dat de hulpverleners van Geestgronden die verantwoordelijk waren voor of betrokken waren bij de besluitvorming op 18 augustus 1998 om [naam 1] met ingang van 19 augustus 1998 vrijheden op afspraak toe te kennen, bij die besluitvorming gehandeld hebben in strijd met de toen voor die hulpverlener(s) geldende professionele standaard. Hierbij betrek ik de volgende overwegingen:
I. Zij hebben daarbij onvoldoende rekening gehouden met de door henzelf vastgelegde toestand van [naam 1], zoals die kon worden afgeleid uit zijn uitingen, uit hun eigen waarnemingen, uit de door henzelf gestelde diagnose, de informatie over zijn voorgeschiedenis, en kennis van gebeurtenissen die zich al eerder tijdens de opname hadden voorgedaan.
II. In 1998 waren er in Geestgronden geen richtlijnen of protocollen ter vaststelling en hantering van gevaar. Dat ontsloeg de behandelaars niet van hun plicht zich daarover een eigen professioneel oordeel te vormen.
III. Ten aanzien van de dossiervoering, de frequentie van de contacten tussen de verantwoordelijke psychiater en [naam 1] en de betrokkenheid van de verantwoordelijke psychiater bij de behandeling heb ik verder geen opmerkingen. Er is een verschil tussen de medische en de verpleegkundige vervolgaantekeningen ten aanzien van de datum van herstel van vrijheden na 16 augustus 1998. Ik acht dat verder niet relevant, omdat die vrijheden gezien de gedocumenteerde toestand van [naam 1] op 17 c.q. 18 augustus 1998 hoe dan ook niet hadden moeten worden teruggegeven.
IV. Uit de berichtgeving vanuit Geestgronden moet worden afgeleid dat de toestand van [naam 1] vanaf 16 augustus 1998 zodanig verslechterd was, dat een verhoogd risico op gevaar tussen 18 en 20 augustus 1998 moest worden aangenomen. Daarbij weeg ik mee dat bij eerdere verslechtering van diens toestand eind juli 1998 sprake was geweest van agressieve impulsiviteit en dat de antidepressieve medicatie van [naam 1] tussen 18 en 20 augustus 1998 nog steeds in opbouw was.
Ad b.
Wanneer de behandelaars van [naam 1] zijn vrijheden na zondag 16 augustus niet hadden teruggegeven, had men hem beter onder controle kunnen houden. De kans op ernstige zelfbeschadiging zou daardoor aanzienlijk geringer zijn geweest. Voor argumenten voor deze vaststelling verwijs ik naar mijn bespreking daarvan hierboven. Deze conclusie is geen redenering ad posteriorem, maar is gebaseerd op gegevens die de behandelaars van [naam 1] zelf vóór 20 augustus 1998 hebben vastgelegd en bevestigd in de ontslagbrief van 16 september 1998.
Ad c.
Het is onwaarschijnlijk dat [naam 1] zich binnen de muren van de instelling met een brandbare vloeistof had kunnen overgieten, en deze in brand had kunnen steken. Dat kan relevant zijn, nu het in dit geding gaat om de aansprakelijkheid voor de kosten van de behandeling van de door [naam 1] opgelopen brandwonden. Ook binnen de muren van een instelling is suïcide of zelfbeschadiging overigens niet zonder meer uit te sluiten, maar de kans daarop is aanzienlijk groter wanneer een patiënt met een verhoogd risico op suïcide of zelfbeschadiging alleen buiten loopt.
Reacties van partijen:
(…)
Reactie van de zijde van Zilveren Kruis:
(…)
Ik vind de reactie zijdens Zilveren Kruis geen reden om de beantwoording van de vraagstelling aan te passen.
(…)
Reactie van de zijde van Stichting GGZ Buitenamstel:
(…)
[deskundige 1] betoogt nog dat (…) brandstichting ook voorkomt in gevangenissen en gesloten inrichtingen. Natuurlijk is geen enkele ramp altijd overal te voorkomen, maar als de heer [naam 1] zich op 20 augustus 1998 op de afdeling in brand had gestoken met spiritus en lucifers uit een kastje van de afdelingskeuken, dan had GGZ Buitenamstel ongetwijfeld ook daarvoor een aansprakelijkstelling tegemoet kunnen zien.
(…)
Concluderend geeft ook de reactie zijdens GGZ Buitenamstel mij geen aanleiding tot herziening van mijn conceptrapport, dat hiermee definitief is geworden. ”
2.5.
Zilveren Kruis heeft bij conclusie na deskundigenbericht aangevoerd dat het eindoordeel van [deskundige 2] als volgt luidt. Als de behandelaars van de heer [naam 1] zijn vrijheden op 17 of 18 augustus 1998, gezien de gedocumenteerde ernst van zijn toenmalige toestand, niet opnieuw hadden opgestart, had de calamiteit van 20 augustus 1998 zich naar alle waarschijnlijkheid niet voorgedaan. Volgens Zilveren Kruis heeft [deskundige 2] een deugdelijk onderbouwd en goed gemotiveerd deskundigenrapport opgesteld met een duidelijke uitkomst. Het rapport is volgens de regelen der kunst opgesteld en bevat een toereikende onderbouwing van de antwoorden op de vragen van de rechter en op de aanvullende vragen en opmerkingen van beide partijen. Volgens Zilveren Kruis dient Geestgronden de schade die Zilveren Kruis heeft geleden als gevolg van het tekortschieten in de nakoming van haar verplichtingen door Geestgronden te vergoeden.

2.6.
Geestgronden stelt dat het rapport van [deskundige 2] niet leidend kan zijn, in die zin dat op basis van de rapportage niet kan worden geoordeeld dat Geestgronden aansprakelijk is voor de schade van Zilveren Kruis. Zij voert daartoe het volgende aan. Allereerst stelt Geestgronden aan de orde dat [deskundige 2] niet de aangewezen deskundige is geweest om een rapportage uit te brengen in deze zaak. Volgens Geestgronden beschikt [deskundige 2] niet over de nodige kennis, kunde en ervaring om te rapporteren over een instelling als Geestgronden. Geestgronden heeft zich in dit kader laten informeren door twee psychiaters, [deskundige 1] en [naam 4].

2.7.
De kritiek van Geestgronden op de inhoud van het rapport ziet op de volgende punten. (i) Bij de beoordeling van de vraag of de behandelaars van [naam 1] bij de besluitvorming op 18 augustus 1998 om [naam 1] met ingang van 19 augustus 1998 vrijheden op afspraak toe te kennen hebben gehandeld in strijd met de destijds geldende professionele standaard, heeft [deskundige 2] onvoldoende aandacht besteed aan specifieke patiëntfactoren waarmee de behandelaars rekening hebben gehouden bij het bepalen van de behandeling. Ook is Geestgronden het niet eens met de stelling van [deskundige 2] dat een verhoogd suïciderisico altijd moet leiden tot restrictieve maatregelen. Restrictieve maatregelen kunnen het uiteindelijke beloop van een behandeling ook verslechteren. De behandelaars hebben de noodzakelijkheid van restrictieve maatregelen telkens zorgvuldig afgewogen, hetgeen door [deskundige 2] is miskend. Het enige bewijs voor een verkeerde afweging door de behandelaars is het gegeven dat [naam 1] een zelfmoordpoging heeft gedaan. Dat is op zichzelf geen bewijs van non-professionaliteit van de behandelaars en van andere aanwijzingen daarvoor is ook volgens [deskundige 2] geen sprake; (ii) [deskundige 2] is gehinderd door ‘hindsight bias’. Dit is af te leiden uit het feit dat [deskundige 2] zich onvoldoende professioneel heeft ingeleefd in de behandelaars van Geestgronden en hij evenmin de ongunstige afloop van de situatie heeft weggedacht. Hierdoor is het rapport van [deskundige 2] onbetrouwbaar en bovendien onvoldoende onderbouwd; (iii) Geestgronden is van mening dat [deskundige 2] de door hem getrokken conclusie dat als [naam 1] zijn vrijheden niet terug had gekregen op 18 augustus 1998, hij zich naar alle waarschijnlijkheid niet in brand had gestoken, onvoldoende heeft onderbouwd. [deskundige 2] gaat voorbij aan wetenschappelijke gegevens waaruit volgens Geestgronden blijkt dat het causale verband tussen het handelen van de behandelaars van Geestgronden en de schade van [naam 1] en, zo begrijpt de rechtbank, Zilveren Kruis ontbreekt; (iv) Geestgronden merkt nog op dat zij de indruk heeft gekregen dat er sprake is van ‘enige partijdigheid’ aan de zijde van [deskundige 2]. Volgens Geestgronden getuigt de opmerking van [deskundige 2] in zijn definitieve rapportage dat “als [naam 1] zich op 20 augustus 1998 op de afdeling in brand had gestoken met spiritus en lucifers uit een kastje van de afdelingskeuken, Geestgronden ongetwijfeld ook een aansprakelijkstelling tegemoet zou hebben kunnen zien” niet van een onafhankelijke opstelling jegens partijen.

2.8.
Indien de rechtbank mocht oordelen dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen van de behandelaars van Geestgronden en er een kans bestaat dat de gezondheidsschade van [naam 1] een gevolg is van dit handelen, acht Geestgronden het gerechtvaardigd dat de schade verdeeld wordt over partijen naar rato van de kans dat de tekortkoming heeft bijgedragen aan het ontstaan van de schade. Er dient in dit geval aansluiting te worden gezocht bij het leerstuk van de verloren kans, aldus Geestgronden.

2.9.
De rechtbank overweegt als volgt. Vooropgesteld zij dat [deskundige 2] door de rechtbank als deskundige is benoemd. De bezwaren tegen benoeming van [deskundige 2] als deskundige, zoals die door Geestgronden zijn aangevoerd, zijn reeds in het tweede tussenvonnis door de rechtbank ter zijde geschoven. De rechtbank ziet in hetgeen Geestgronden thans aanvoert geen aanleiding om van haar beslissing terug te komen.

2.10.
De rechtbank neemt bij de beoordeling van het rapport van [deskundige 2] de volgende maatstaf in acht. De waarde die in de onderhavige bodemprocedure aan het deskundigenbericht zal worden toegekend, staat ter beoordeling van de rechtbank, waarbij met name acht zal worden geslagen op het volgende. Het deskundigenrapport van [deskundige 2] dient antwoord te geven op de vraag of Geestgronden in de periode van 11 juli 1998 tot en met 20 augustus 1998 toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit de behandelingsovereenkomst met [naam 1], of onrechtmatig heeft gehandeld jegens [naam 1] (rechtsoverweging 4.9 eerste tussenvonnis). De rapportage dient zodanig begrijpelijk te zijn, dat de rechtbank aan de hand daarvan een juridisch oordeel kan vellen. De deskundige is vrij in de wijze waarop hij zijn onderzoek inricht. Zijn rapport dient deugdelijk gemotiveerd te zijn, hetgeen onder meer inhoudt dat de deskundige inzichtelijk maakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen en hoe zijn oordeel zich verhoudt tot de gebruikelijke zienswijzen en richtlijnen binnen zijn beroepsgroep, alsmede dat hij een eventuele afwijking daarvan deugdelijk motiveert. Indien een deskundigenbericht dat is uitgebracht op verzoek van de rechtbank op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen. Van de partij die een dergelijk deskundigenbericht bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de door de rechtbank benoemde deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. In dat geval zullen er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk bericht naast zich neerlegt.

2.11.
Van zulke bezwaren is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken. Zij overweegt daartoe als volgt. Uit de bezwaren die Geestgronden uit tegen het rapport blijkt vooral dat zij het niet eens is met de inhoud daarvan. Dat is op zichzelf geen reden om het rapport niet te volgen. De rechtbank volgt Geestgronden niet in haar stelling (i) dat [deskundige 2] bij de beoordeling van de vraag of de behandelaars van [naam 1] bij de besluitvorming op 18 augustus 1998 om [naam 1] met ingang van 19 augustus 1998 vrijheden op afspraak toe te kennen hebben gehandeld in strijd met de destijds geldende professionele standaard, onvoldoende aandacht heeft besteed aan specifieke patiëntfactoren waarmee de behandelaars rekening hebben gehouden bij het bepalen van de behandeling. De rapportage maakt wel degelijk melding van de specifieke patiëntenfactoren van [naam 1]. [deskundige 2] noemt bijvoorbeeld het bestaan van ernstige depressieve klachten, gevoelens van minderwaardigheid, twijfel aan de eigen seksuele identiteit, (angst voor) verlieservaringen, psychose, agressief gedrag tegen zichzelf in het verleden en tijdens opname en agressieve fantasieën ten opzichte van anderen. [deskundige 2] omschrijft dat in 1998 tot de professionele standaard moest worden gerekend dat uitingen van de patiënt kritisch werden getoetst aan de aard, ernst en de ontwikkeling van diens ziektebeeld. [deskundige 2] komt voorts tot de conclusie dat de behandelaars van Geestgronden bij het bepalen van de behandeling teveel zijn geleid door hun indruk dat er met de patiënt afspraken te maken vielen over zijn suïcidaliteit, zonder de waarde daarvan te toetsen aan zijn psychische toestand. Aldus heeft [deskundige 2] naar het oordeel van de rechtbank in zijn rapport voldoende inzichtelijk gemaakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen en hoe zijn oordeel zich verhoudt tot de gebruikelijke zienswijzen en richtlijnen binnen zijn beroepsgroep.

2.12.
Het bezwaar van Geestgronden (ii) dat [deskundige 2] zou zijn gehinderd door ‘hindsight bias’ volgt de rechtbank evenmin. Uit het rapport is niet af te leiden dat, zoals Geestgronden stelt, [deskundige 2] zich onvoldoende professioneel heeft ingeleefd in de behandelaars van Geestgronden en hij evenmin de ongunstige afloop van de situatie heeft weggedacht. [deskundige 2] heeft zich naar eigen zeggen bij zijn conclusie gebaseerd op gegevens die de behandelaars van [naam 1] zelf vóór 20 augustus 1998 hebben vastgelegd en bevestigd in de ontslagbrief van 16 september 1998. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Geestgronden onvoldoende aangevoerd om haar stelling dat het rapport onbetrouwbaar en onvoldoende onderbouwd zou zijn, te staven.

2.13.
Dat de door Geestgronden benaderde psychiater [deskundige 1] op basis van de Amerikaanse richtlijn PGTAS tot de conclusie komt dat er geen aantoonbaar causaal verband is aan te wijzen tussen het handelen van de behandelaars van Geestgronden en de schade van [naam 1], doet naar het oordeel van de rechtbank niet af aan de onderbouwing van het rapport van [deskundige 2]. [deskundige 2] heeft uitgebreid melding gemaakt van de gegevens uit de literatuur en daarbij aangegeven waaruit de relevantie ten aanzien van de onderhavige zaak bestaat. De conclusie van [deskundige 2] vloeit voort uit de in het rapport vermelde gegevens. Dat deze conclusie afwijkt van de conclusie van de partijdeskundige van Geestgronden maakt dit niet anders. De rechtbank gaat dan ook aan dit bezwaar (iii) van Geestgronden voorbij.

2.14.
Voor zover Geestgronden zich heeft willen beroepen op partijdigheid van [deskundige 2] (iv), dan volgt de rechtbank haar daarin evenmin. Geestgronden heeft onvoldoende in stelling gebracht om deze ernstige beschuldiging van enig fundament te voorzien. De enkele omstandigheid dat [deskundige 2] in reactie op het commentaar van de partijdeskundige van Geestgronden op de conceptrapportage van [deskundige 2] de bewoordingen “als [naam 1] zich op 20 augustus 1998 op de afdeling in brand had gestoken met spiritus en lucifers uit een kastje van de afdelingskeuken, dan had Geestgronden ongetwijfeld ook een aansprakelijkstelling tegemoet kunnen zien” heeft gebruikt, maakt nog niet dat sprake is van vooringenomenheid bij [deskundige 2]. Nu Geestgronden geen andere feiten en omstandigheden heeft gesteld waaruit zou blijken dat zij gegronde redenen heeft om te twijfelen aan de onpartijdigheid van [deskundige 2], verwerpt de rechtbank ook dit bezwaar.

2.15.
Het voorgaande heeft tot gevolg dat de rechtbank de conclusies van het deskundigenbericht overneemt en deze tot de hare maakt. Vervolgens rijst de vraag of op basis van het rapport van [deskundige 2] kan worden geconcludeerd dat de hulpverleners van Geestgronden in de periode van 11 juli 1998 tot en met 20 augustus 1998 ten aanzien van [naam 1] hebben gehandeld in strijd met hetgeen van redelijk bekwame en redelijk handelende hulpverleners destijds onder vergelijkbare omstandigheden mocht worden verwacht en, zo ja, of aannemelijk is dat een andere handelwijze niet of niet geheel had geleid tot de schade waarvan Zilveren Kruis vergoeding vordert (zie rechtsoverweging 2.2 van het tweede tussenvonnis). De rechtbank is op grond van het bovenstaande van oordeel dat de eerste vraag bevestigend moet worden beantwoord op grond van het rapport van [deskundige 2]. Datzelfde geldt voor het antwoord op de tweede vraag, gelet op de beantwoording van de vragen b en c door [deskundige 2]. Dit alles in aanmerking nemend is de rechtbank van oordeel dat sprake is van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de behandelovereenkomst door Geestgronden, zodat de in de dagvaarding onder a) gevorderde verklaring voor recht, toewijsbaar is.

2.16.
De schade waarvan Zilveren Kruis vergoeding vordert ziet op kosten voor operaties, specialistisch onderzoek, medicijngebruik en vervoer. De rechtbank overweegt dat, nu het debat tussen partijen zich tot op heden heeft toegespitst op de vraag of Geestgronden al dan niet toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de behandelingsovereenkomst tussen haar en [naam 1], de discussie over de schade en de (hoogte van de) gevorderde vergoeding daarvan, tot op heden onvoldoende belicht is gebleven. De rechtbank zal daarom Geestgronden in de gelegenheid stellen bij akte te reageren op de door Zilveren Kruis gevorderde schade, zoals uiteengezet in productie 10 bij de dagvaarding. Zij zal daarbij mede kunnen betrekken haar stelling dat de schade verdeeld dient te worden over partijen naar rato van de kans dat de tekortkoming heeft bijgedragen aan het ontstaan van de schade, zoals door Geestgronden bij antwoordconclusie na deskundigenbericht naar voren is gebracht. Mogelijk zal daarna een comparitie van partijen worden gelast. ECLI:NL:RBAMS:2013:7140