Rb Arnhem 030310 oogoperatie, schade veroorzaakt door miragelplombe, vraagstelling

Rb Arnhem 030310 schade veroorzaakt door miragelplombe, vraagstelling
Vordering tot vergoeding door het ziekenhuis van materiële en immateriële schade, veroorzaakt door in 1992 in het rechteroog van eiser aangebrachte "plombe". Heeft het ziekenhuis bij de uitvoering van de verbintenis gebruikt van een daartoe ongeschikte zaak (art. 6:77 BW)? Mocht, gelet op de stand van de medische wetenschap in 1992, een redelijk handelend en vakbekwaam oogarts in 1992 een plombe van het bewuste type gebruiken, zonder voorafgaande voorlichting aan eiser? Rechtbank heeft behoefte aan voorlichting door deskundige.

4.1.  [eiser] houdt het ziekenhuis – na eiswijziging– op een aantal gronden aansprakelijk voor de door hem geleden schade, te weten: gebruik van een ongeschikte zaak, tekortschieten in de informatie- en dossierplicht, het ontbreken van toestemming en het niet handelen als een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot. [eiser] beroept zich daarbij op artikel 6:77 BW en op de voor de invoering van boek 7, titel 7, afdeling 5 geldende, destijds niet gecodificeerde regelgeving, die volgens hem inhoudelijk niet verschilt van de thans op die onderdelen geldende regelgeving. Hij beroept zich wat betreft de nazorg ook op de per 1 april 1995 in werking getreden bepalingen van de WGBO.

4.2.  Ter onderbouwing van die gronden heeft [eiser] het volgende aangevoerd. De Miragelplombe is een ondeugdelijk product nu het de eigenschap heeft om na verloop van een aantal jaren te zwellen en te defragmenteren. Dit was in juli 1992 bekend althans had toen bekend moeten zijn bij de in het ziekenhuis werkzame oogartsen. Immers, in januari 1992 was er een artikel verschenen van Marin e.a. waarin deze eigenschap wordt beschreven. Het gaat in die publicatie weliswaar over een andere plombe – namelijk de Maiplombe – maar de chemische samenstelling van die plombe is gelijk aan die van de Miragelplombe. Gelet op deze eigenschappen en de daaruit voortvloeiende risico’s had het ziekenhuis deze plombe niet mogen gebruiken, althans had het ziekenhuis [eiser] voorafgaand aan de operatie moeten informeren over het type plombe dat bij hem zou worden gebruikt, wat de risico’s daarvan waren en wat de alternatieven waren. Vervolgens had [eiser] om toestemming gevraagd moeten worden en had in het medisch dossier vermeld moeten worden dat een Miragelplombe was aangebracht. In ieder geval had het ziekenhuis in 1995 – toen de productie van de plombe werd gestaakt – dan wel in 1997, toen in de wetenschap (nog) meer bekend werd over de risico’s van deze plombe, [eiser] hierover moeten informeren, evenals over het door hem ten aanzien van deze plombe gevoerde expectatieve beleid. Dat beleid is niet overeenkomstig de aanbevelingen in de literatuur, waarin wordt aanbevolen om eerder, in ieder geval voor het ontstaan van een zwelling, althans zo spoedig mogelijk na ontstaan daarvan tot verwijdering over te gaan, aldus [eiser].

4.3.  Wat betreft het causaal verband tussen de aan het ziekenhuis gemaakte verwijten en het in 2006 (opnieuw) opgetreden netvliesdefect en de huidige oogheelkundige conditie van [eiser] (die op grond daarvan 80-100% arbeidsongeschikt is verklaard), heeft [eiser] aangevoerd dat wanneer geen Miragelplombe maar een andere plombe zou zijn aangebracht geen (recidief) netvliesdefect zou zijn ontstaan, althans dat zijn oogheelkundige conditie beter zou zijn geweest dan thans het geval is. Wanneer hij voorafgaand aan de ingreep zou zijn voorgelicht over de risico’s en de alternatieven, zou hij mogelijk, afhankelijk van het advies van [naam arts], voor een andere plombe hebben gekozen. Zou het ziekenhuis [eiser] eerder hebben ingelicht over de bij hem aangebrachte plombe en het daaromtrent gevoerde beleid, dan had hij een second opinion kunnen inwinnen hetgeen mogelijk had geleid tot eerdere verwijdering van de plombe, waardoor deze mogelijk beter (zonder defragmentatie) verwijderbaar was geweest, waardoor het opgetreden netvliesdefect voorkomen had kunnen worden. Datzelfde geldt wanneer het ziekenhuis het volgens [eiser] juiste beleid had gehanteerd omdat dan eerder zou zijn ingegrepen - namelijk voordat er een zwelling was, althans uiterlijk in 2003 of 2005 - dan pas in 2006. Vermelding in het dossier van de geplaatste plombe zou ten slotte tot een eerdere diagnose hebben kunnen leiden, aldus [eiser].

4.4.  Het ziekenhuis heeft hiertegen aangevoerd dat de medische wereld in eerste instantie zeer positief was over het gebruik van de Miragelplombe bij netvliesloslatingen. Vanaf eind jaren ’70 tot midden jaren ’90 werd deze plombe beschouwd als de ideale plombe voor netvliesoperaties, juist omdat ten opzichte van andere plombes de kans op infectie klein was. In 1992 was de stand van de wetenschap niet van dien aard dat men wist of had moeten weten dat er aan het gebruik van Miragelplombes risico’s waren verbonden. Het artikel van Marin uit 1992 heeft betrekking op slechts zeven patiënten bij wie een Maihydrogelimplant intrascleraal is aangebracht. Los van het beperkte aantal patiënten, gaat die publicatie over een andersoortige plombe met een andere manier van aanbrengen. Marin beschrijft juist dat bij de Miragelplombe vergelijkbare complicaties niet zijn waargenomen. Het was dan ook ‘state of the art’ om destijds in 1992 een Miragelplombe te gebruiken bij de bij [eiser] uitgevoerde operatie. Nu de thans bekende eigenschappen van de Miragelplombe destijds nog niet bekend waren, kon [eiser] daarover - voor zover in dit verband al een informatieplicht op het ziekenhuis rustte - ook niet voorafgaand aan de ingreep worden ingelicht. Van de andere destijds voorhanden plombes was bekend dat deze tot complicaties konden leiden zodat een goed alternatief niet bestond. Het ziekenhuis kon dan ook volstaan met het informeren over de gebruikelijke complicaties bij een netvliesoperatie. Het vragen van toestemming was gelet op het voorgaande ook niet aan de orde evenmin als het noteren in het dossier van het type plombe, waarbij nog van belang is dat destijds minder strikte eisen aan de dossierplicht werden gesteld dan tegenwoordig het geval is. Toen de complicaties zich in 2003 en daarna in 2005 begonnen voor te doen, is hierover uitvoerig met [eiser] gesproken, waarbij de voor- en nadelen van verwijdering aan de orde zijn gesteld en – in 2005 – uiteindelijk in gezamenlijk overleg ervoor is gekozen om een afwachtende houding aan te nemen totdat de plombe in augustus 2006 daadwerkelijk werd verwijderd. De aanbeveling in de literatuur was en is lange termijn controle en een overweging om de plombe te verwijderen wanneer de symptomen zich aandienen. De achtergrond van dit gevoerde expectatieve beleid is dat juist de verwijdering van de Miragelplombe zeer risicovol is gebleken omdat de patiënt daarbij het risico loopt op een recidief netvliesloslating vanwege de verdunde sclera met soms zelfs blindheid tot gevolg. Zolang de plombe in situ blijft en weinig of geen klachten geeft, bestaat er geen reden om een dergelijke risicovolle verwijdering te adviseren, aldus het ziekenhuis. Het gevoerde beleid is, kortom, juist.

4.5.  Het ziekenhuis betwist eveneens dat causaal verband bestaat tussen het netvliesdefect in 2006, de huidige oogheelkundige conditie van [eiser] en de aan het ziekenhuis gemaakte (onterechte) verwijten. Vanwege de risico’s die zijn verbonden aan andere in 1992 voorhanden plombes, zou [eiser] bij gebruikmaking daarvan niet beter af zijn geweest. Een redelijk denkend en correct geïnformeerde patiënt zou, wanneer hij over de alternatieven zou zijn geadviseerd, niet voor een andere plombe hebben gekozen. Hetzelfde geldt voor het gevoerde beleid. Als [eiser] daarover eerder was geïnformeerd, zou het, gelet op de risico’s en het ontbreken van een alternatief, niet tot eerdere verwijdering van de Miragelplombe hebben geleid en in ieder geval niet tot een andere, betere, oogheelkundige conditie. Evenmin leidt eerdere verwijdering al dan niet voordat sprake is van een zwelling tot, zo is uit onderzoek gebleken, een minder grote kans op complicaties en netvliesdefecten. Het ziekenhuis wijst er ten slotte nog op dat [eiser] voorafgaand aan de operatie in 1992 ernstige problemen aan zijn ogen had die van invloed zijn (geweest) op de klachten die [eiser] na de operatie heeft ervaren.

4.6.  In de kern valt het geschil in deze zaak te herleiden tot twee kwesties. Allereerst is aan de orde of – artikel 6:77 BW – bij de uitvoering van de verbintenis gebruik is gemaakt van een zaak die daartoe ongeschikt is. Indien dat het geval is dan dient de tekortkoming die daardoor is ontstaan in beginsel aan het ziekenhuis te worden toegerekend, tenzij dit op de in artikel 6:77 BW genoemde gronden onredelijk zou zijn. Daarnaast – afhankelijk van de beoordeling van de vordering op grond van artikel 6:77 BW – ligt de vraag voor of gelet op de stand van zaken in de medische wetenschap in 1992 een redelijk handelend en vakbekwaam oogarts in 1992 de Miragelplombe mocht gebruiken bij de in juli 1992 bij [eiser] uitgevoerde operatie, zonder voorlichting vooraf aan [eiser] over de alternatieven en voorts of het aangaande de verwijdering van de Miragelplombe gevoerde expectatieve beleid juist was (en is). Wanneer geconcludeerd zou moeten worden dat het ziekenhuis op een van de punten een verwijt valt te maken, ligt voorts de vraag voor of, wanneer er anders was gehandeld, dat tot een andere, minder slechte, oogheelkundige conditie bij [eiser] zou hebben geleid. Alvorens hierover te oordelen, heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting door een of meer deskundigen. De rechtbank is voornemens de volgende vragen aan de deskundige(n) voor te leggen.

Aansprakelijkheid
1. Welke plombes waren in (juli) 1992 beschikbaar ten behoeve van operaties zoals [eiser] die heeft ondergaan?
2. Wilt u de verschillen tussen de diverse plombes beschrijven en uiteenzetten welke voor- en nadelen er aan die plombes verbonden zijn, uitgaande van de kennis in de oogheelkundige wereld in juli 1992?
3. Bestond er in juli 1992 in de oogheelkundige wereld een voorkeur voor een van de plombes en zo ja, voor welke en op welke gronden?
4. Wanneer raakte de oogheelkundige wereld ermee bekend dat de Miragelplombe de eigenschap heeft na verloop van een aantal jaren te zwellen en te defragmenteren bij verwijdering van de plombe. Wilt u bij uw antwoord betrekken de publicaties in 1992 (Marin e.a.) en 1997 (Hwang e.a.) ) en het gegeven dat in 1995 de productie van de Miragelplombe is gestaakt?
5. Wat was nadat de oogheelkundige wereld bekend was geraakt met deze eigenschappen van de Miragelplombe het in de literatuur beschreven en in de praktijk gevoerde beleid? Kunt u uit het medische dossier van [eiser] afleiden of dat beleid ook bij hem is gevoerd? Zo nee, welk beleid is er bij hem gevoerd?
6. Wilt u de precieze risico’s bij de verwijdering van de Miragelplombe beschrijven? Zijn de risico’s groter naarmate de Miragelplombe meer gezwollen raakt? Zijn die risico’s anders en/of groter dan bij het verwijderen van andere plombes?
7. Zou het risico op een netvliesdefect kleiner zijn geweest wanneer de Miragelplombe bij [eiser] eerder uit het oog zou zijn verwijderd?

Causaal verband
8. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de huidige oogheelkundige toestand van [eiser]. Wilt u in uw anamnese vermelden welke beperkingen op uw vakgebied de onderzochte aangeeft in relatie tot de activiteiten van het algemene dagelijkse leven (ADL), loonvormende arbeid en het uitoefenen van hobby’s, bezigheden in recreatieve sfeer en zelfwerkzaamheid?
9. Wilt u op basis van het medische dossier van [eiser] een beschrijving geven van:
- de medische voorgeschiedenis van [eiser] op uw vakgebied;
- de medische behandeling van het letsel van [eiser] en het resultaat daarvan.
10. Wat is de diagnose op uw vakgebied?
11. Welke beperkingen op uw vakgebied bestaan naar uw oordeel bij [eiser] in zijn huidige toestand?
12. Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde letsel? Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u en op welke termijn en met welk effect op de beperkingen?
13. Bestonden voor de operatie bij [eiser] reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die [eiser] thans nog steeds heeft? Zo ja, tot welke beperkingen leiden deze?
14. Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, wanneer:
a. in juli 1992 bij de operatie van [eiser] niet de Miragelplombe was gebruikt maar een andere, destijds voorhanden plombe;
b. de Miragelplombe eerder zou zijn verwijderd, meer in het bijzonder wanneer deze zou zijn verwijderd in 1995, 1997, november 2003 of mei 2005?
15. Zo ja (dus ondanks sub a en b ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?
16. Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?
17. Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de op uw vakgebied geconstateerde klachten en afwijkingen als omschreven onder 15?
18. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u, op welke termijn en in welke mate en met welk effect op de beperkingen?
19. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?

4.7.  Partijen krijgen de gelegenheid zich bij gelijktijdig te nemen akte uit te laten over deze (concept)vraagstelling. Verder dienen partijen zich uit te laten over de perso(o)n(en) van de te benoemen deskundige(n), waarbij, zoals ter comparitie ook met partijen is besproken, het de voorkeur verdient wanneer partijen tot een gezamenlijke voordracht komen. Wanneer dat niet het geval is, dienen partijen elkaar voorafgaand aan de te nemen akte in te lichten over de door ieder van hen voor te dragen deskundige, zodat zij in hun eigen akte in kunnen gaan op de door de andere voor te dragen deskundige. Het voorschot op de kosten van het deskundigenbericht komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiser]. LJN BL6937