Rb R.dam 150709 blindheid na reconstructieve ingreep aan de beide oogkassen; informed consent
- Meer over dit onderwerp:
AANSPRAKELIJKHEID MEDISCH, operatiefout
Rb R.dam 150709 blindheid na reconstructieve ingreep aan de beide oogkassen; informed consent
3.1 Tussen partijen staan onder meer de volgende feiten vast:
a. [eiseres] is geboren op 21 mei 1952. [eiseres] heeft een aangeboren
afwijking. Dit betreft een hemifasciale microsomie links, dat wil
zeggen een onderontwikkeling van de linker gezichtshelft. Deze
aandoening heeft bij haar geleid tot een scheefgroei van het gezicht.
Voorts was het linkeroog van [eiseres] van jongs af aan amblyoop ("lui
oog"), hetgeen meebrengt dat dit oog een verlaagde gezichtsscherpte
had.
b. Op 31 oktober 1990 heeft [eiseres] in het Erasmus MC plastisch
chirurg [gedaagde 1] bezocht, dit op verwijzing van een plastisch
chirurg in het Bronovo Ziekenhuis te Den Haag.
c. Op 24 april 1991 zag [gedaagde 1] [eiseres] voor de tweede maal.
Een brief van 25 april 1991 van [gedaagde 1] aan de huisarts van
[eiseres] vermeldt omtrent dit consult het volgende (productie 4 bij
dagvaarding):
"Op 24.04.91 zag ik [eiseres]. [geboortedatum], wonende [adres] te [woonplaats 1], weer op het craniofaciale spreekuur.
Diagnose: linkszijdige hemifaciale microsomie. Een 3-D CT-scan werd
vervaardigd. Er bestaat een orbita dystopie. De mandibulaire afwijking
valt mee; de linker ramus mandibularis is ±3 mm korter ten opzichte van
rechts.
Advies: correctie betekent een intracraniële transpositie van beide
orbita’s (de rechter oogkas iets lager en de linker iets hoger).
Tegelijkertijd kan de neusdeviatie gecorrigeerd worden. In een later
stadium zal de hoogstand van de linker mondhoek nog besproken moeten
worden.
Patiënte is gemotiveerd voor correctie. Zij staat op de wachtlijst voor het Dijkzigt."
d. Een advies van 27 augustus 2005 van de medisch adviseur van
[eiseres] vermeldt het volgende omtrent de consulten van 1990 en 1991
(productie 3 bij dagvaarding):
"Noch in de poliklinische status noch in de beperkte briefwisseling uit
1990 en 1991 staan aantekeningen waaruit opgemaakt kan worden dat
voorlichting over de aard van de operatie en complicaties heeft
plaatsgevonden. De moeder van cliënte herinnert zich later dat tijdens
het poliklinisch bezoek verteld werd door de heer [gedaagde 1] dat het
een zware operatie betrof, waarvan de risico's meevielen."
e. Gedurende de periode dat zij op de wachtlijst stond heeft [eiseres]
diverse keren contact met Erasmus MC opgenomen om te vragen wanneer de
operatie zou plaatsvinden.
f. Op 19 april 1995 is [eiseres] in het Erasmus MC geopereerd door
[gedaagde 1]. [gedaagde 1] werd daarbij geassisteerd door [persoon 7]
(hierna: "[persoon 7]"). De neuro-chirurgische aspecten van de operatie
werden verricht door de neurochirurg [gedaagde 2], die daarbij eveneens
werd geassisteerd door [persoon 7]. [gedaagde 3] was als anesthesist
bij de operatie betrokken.
g. In de hiervoor onder c genoemde brief van 25 april 1991 van
[gedaagde 1] is sprake van een neusdeviatie die tijdens de operatie
eveneens gecorrigeerd zou worden. Voorafgaande aan de operatie is
echter beslist dat de neusdeviatie niet gelijktijdig gecorrigeerd zou
worden.
h. Gedurende de totale ingreep is een bloedverlies van circa 10 liter
opgetreden. Uit het door [persoon 7] opgemaakte operatieverslag is af
te leiden dat veneuze bloedingen zijn opgetreden links temporaal en
links posterior van de craneotomie, alsmede dat de craneotomie is
vergroot en dat de dura is geopend en omgeklapt om veneuze bloedingen
te clippen.
i. Na de operatie werden de oogleden dicht gehecht. Op 28 april 1995
werden de hechtingen uit de oogleden verwijderd. [eiseres] gaf toen aan
slecht te zien. Op 1 mei 1995 constateerde een oogarts dat sprake was
van een zeer sterke visusdaling. Dit ernstige verlies van
gezichtsvermogen is gebleken van blijvende aard te zijn. [eiseres] is
hierdoor nagenoeg blind.
j. Op verzoek van [eiseres] heeft [persoon 8], oogarts (hierna:
"[persoon 8]") zijn visie gegeven op het verlies van gezichtsvermogen
van [eiseres]. In een brief van 25 februari 1998 heeft [persoon 8] als
volgt gerapporteerd (productie 6 bij dagvaarding): (volgt uitgebreid citaat uit deze brief EJD)
k. [persoon 9], oogarts verbonden aan het Erasmus MC, heeft in een
brief van 3 augustus 2000 aan het stafbureau juridische zaken van het
Erasmus MC onder meer het volgende gerapporteerd (productie 1 bij
conclusie van antwoord): "(volgt uitgebreid citaat uit deze brief EJD)
l. Erasmus MC c.s. heeft ook de oogarts [persoon 10] (hierna: "[persoon 10]") verzocht zich over de oogheelkundige problematiek uit te laten. In een brief van 16 april 2007 rapporteert [persoon 10] als volgt (productie 3 bij conclusie van antwoord): "(volgt uitgebreid citaat uit deze brief EJD)
m. [eiseres] heeft Erasmus MC c.s. aansprakelijk
gesteld voor de door haar als gevolg van het verlies van
gezichtsvermogen geleden schade. Erasmus MC c.s. heeft
aansprakelijkheid afgewezen.
3.2 [eiseres] grondt haar vordering
op tekortkomingen van Erasmus MC c.s. in de nakoming van de
geneeskundige behandelingsovereenkomst, subsidiair op onrechtmatige
daad. Jegens Erasmus MC beroept [eiseres] zich tevens op de centrale
aansprakelijkheid van het ziekenhuis ingevolge artikel 7:462 Burgerlijk
Wetboek (BW). [eiseres] maakt Erasmus MC c.s. - kort samengevat - de
volgende verwijten:
1. onjuiste indicatie voor uitgevoerde ingreep;
2. te omvangrijke operatie bij deze indicatie uitgevoerd;
3. te omvangrijke operatie bij eenzijdige blindheid uitgevoerd;
4. informed consent ontbrak;
5. Erasmus MC c.s. heeft [eiseres] niet preoperatief onderzocht;
6. tijdens/na de operatie zijn er (vermoedelijk) fouten gemaakt;
7. per- en postoperatief is geen fundoscopie gemaakt;
8. geen adequaat operatieverslag respectievelijk anesthesieverslag.
3.3 Voornoemde verwijten zijn ten dele bij dagvaarding en overigens
bij conclusie van repliek geformuleerd en tijdens het pleidooi
gehandhaafd. Hierna zal de rechtbank achtereenvolgens deze verwijten en
de stellingen van partijen daaromtrent behandelen.
ad 1 Onjuiste indicatie voor uitgevoerde ingreep
3.4 [eiseres] stelt dat de ingreep uitsluitend was bedoeld ter
verfraaiing van haar gelaat. Er bestond geen medisch-somatische, of
medisch-psychische noodzaak voor de ingreep. [eiseres] stelt dat haar
beweegreden om de plastisch-chirurgische ingreep te laten uitvoeren was
dat zij het gevoel had dat zij er sociaal niet helemaal bij hoorde
omdat mensen haar uiterlijk niet mooi vonden. De met de zeer
ingrijpende en risicovolle ingreep te behalen cosmetisch esthetische
winst weegt in de visie van [eiseres] echter bij lange na niet op tegen
de risico's en de mogelijke complicaties daarvan. Naar het oordeel van
[eiseres] was het medisch-ethisch onverantwoord en in strijd met goed
hulpverlenerschap om de oogkascorrectie voor te stellen en uit te
voeren. Het had in de visie van [eiseres] meer in de rede gelegen om
haar te verwijzen naar een psycholoog. Nu Erasmus MC c.s. de
oogkascorrectie niettemin heeft voorgesteld en uitgevoerd, is Erasmus
MC c.s. aansprakelijk voor de schade die hieruit is voortgevloeid,
aldus [eiseres].
3.5 Erasmus MC c.s. voert aan dat uitgangspunt in het gezondheidsrecht
is het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Bij craniofaciale
chirurgie gaat het erom het uiterlijk van de patiënt zodanig in
overeenstemming te brengen met de gangbare norm dat de patiënt zich in
het openbaar kan vertonen zonder het gevoel te hebben (voortdurend)
onderwerp te zijn van verbazing, spot of zelfs afschuw. Vanuit medisch
ethisch oogpunt is dit in de visie van Erasmus MC c.s. gerechtvaardigd.
Erasmus MC c.s. wijst er in dit verband op dat hoewel de mogelijke
complicaties van een ingreep als de onderhavige ernstig kunnen zijn, de
kans daarop klein is.
3.6 De rechtbank is met Erasmus MC c.s. van oordeel dat veel gewicht
toekomt aan het zelfbeschikkingsrecht van de patiënt. Het is in
beginsel aan de patiënt om - na door de hulpverleners correct te zijn
geïnformeerd omtrent de voor- en nadelen van een mogelijke ingreep - de
keuze te maken voor de door een ingreep als de onderhavige te behalen
cosmetisch esthetische winst - met de aan die ingreep inherente
risico's - dan wel voor een leven met het eigen van de gangbare norm
afwijkende uiterlijk al dan niet in combinatie met behandeling door een
psycholoog.
3.7 Als productie 4 bij conclusie van dupliek heeft Erasmus MC c.s.
een foto van [eiseres] overgelegd, welke foto is gemaakt voor de
operatie. Mede gelet op deze foto acht de rechtbank aannemelijk dat
door de ingreep, uitgaande van de gangbare norm, in de visie van de
plastisch chirurg en de patiënt relevante cosmetisch esthetische winst
kon worden behaald. De rechtbank acht het derhalve verantwoord dat
[gedaagde 1] de mogelijkheid van de oogkascorrectie met [eiseres] heeft
besproken en dat Erasmus MC c.s. deze operatie heeft uitgevoerd, ook al
bestond er geen dringende noodzaak voor de operatie.
3.8 Bij hetgeen hiervoor is overwogen, is van belang dat de ingreep
door [eiseres] weliswaar zeer ingrijpend en risicovol wordt genoemd,
maar dat [eiseres] in het licht van hetgeen Erasmus MC c.s. daaromtrent
heeft aangevoerd niet voldoende gemotiveerd heeft gesteld dat de vooraf
bij Erasmus MC c.s. bekende risico's dermate groot waren dat geen
redelijk handelend en redelijk bekwaam plastisch chirurg en/of
neurochirurg deze operatie zou hebben geadviseerd en geen redelijk
denkend correct geïnformeerde patiënt voor deze ingreep zou hebben
gekozen.
3.9 [eiseres] heeft weliswaar nog gesteld dat "de craniofaciale
chirurgen in Nederland die[eiseres] hierover heeft geraadpleegd stelden
dat met de ingreep van [eiseres] in het Erasmus MC ronduit
'cowboychirurgie' is bedreven" (conclusie van repliek onder 10), maar
namen van die beweerdelijk door haar geraadpleegde craniofaciale
chirurgen heeft [eiseres] niet genoemd. Tegen een dergelijke stelling
die wordt ontleend aan een anonieme bron kan Erasmus MC c.s. zich
uiteraard niet verdedigen. De rechtbank zal dan ook aan die stelling
voorbij gaan.
ad 2 Te omvangrijke operatie bij deze indicatie uitgevoerd
3.10 [eiseres] is van oordeel dat nu slechts sprake was van
'laagstand' van de linker oogkas, er niet voor gekozen had moeten
worden om beide oogkassen te roteren waardoor het linker oog hoger kwam
te staan en het rechter oog lager. In haar visie had volstaan kunnen
worden met het verplaatsen van de linker oogkas. Het verplaatsen van de
rechter oogkas was haars inziens niet geïndiceerd.
3.11 Erasmus MC c.s. heeft hiertegen aangevoerd dat in het algemeen
een beter resultaat wordt behaald met een operatie waarmee de stand van
de ogen wordt gecorrigeerd door rotatie van de oogkassen dan met een
operatie waarbij één oogkas wordt verplaatst, zeker als deze oogkas
naar boven wordt verplaatst. Erasmus MC c.s. heeft deze visie bij
conclusie van antwoord (onder 14 tot en met 18) uitgebreid gemotiveerd.
3.12 De rechtbank heeft bij tussenvonnis van 25 juli 2007 aangegeven
dat zij door [eiseres] wenste te worden geïnformeerd over de medisch
deskundige voorlichting waarop de door [eiseres] bij dagvaarding
ingenomen stelling was gegrond dat "de verkeerde operatie" is
uitgevoerd. [eiseres] heeft vervolgens bij conclusie van repliek haar
standpunt enigszins genuanceerd - zij stelt bij conclusie van repliek
dat een te omvangrijke operatie is uitgevoerd - maar niet nader
gemotiveerd. [eiseres] beroept zich op een verzwaarde motiverings- of
stelplicht van Erasmus MC c.s. die zou meebrengen dat Erasmus MC c.s.
haar verweer nog nader zou moeten motiveren.
3.13 Juist is dat op Erasmus MC c.s. ten aanzien van de behandeling
die heeft plaatsgevonden een verzwaarde stelplicht rust, in die zin dat
van Erasmus MC c.s. kan worden gevergd dat zij aan [eiseres] de
informatie ter beschikking stelt die in haar domein ligt. Die
stelplicht brengt echter niet mee dat Erasmus MC c.s. aan de hand van
CT-scans en 3D-reconstructies nog nader zou dienen uiteen te zetten
waarom met het verplaatsen van beide oogkassen een beter resultaat
wordt bereikt dan met het verplaatsen van één oogkas. Immers, [eiseres]
heeft haar stelling dat verplaatsing van alleen de linker oogkas meer
in de rede lag dan rotatie van de beide oogkassen nauwelijks
gemotiveerd, terwijl Erasmus MC c.s. haar visie daarop uitgebreid heeft
gemotiveerd. In dit verband verdient opmerking dat [eiseres] voor het
pleidooi zelf nog een CT-scan en een 3D-reconstructie van haar schedel
heeft laten vervaardigen en in het geding heeft gebracht. De daaraan te
ontlenen informatie is ter zitting besproken. [eiseres] heeft haar
eerder ingenomen standpunt dat het de voorkeur had verdiend om (alleen)
de linker oogkas te verplaatsen echter ook ter zitting niet nader
onderbouwd.
ad 3 Te omvangrijke operatie bij eenzijdige blindheid uitgevoerd
3.14 [eiseres] stelt, subsidiair, dat in haar specifieke geval het en
bloc verplaatsen van de oogkassen een medische fout oplevert. Indien
één oogkas niet zou zijn gemanipuleerd, zouden naar het oordeel van
[eiseres] de eventuele mechanische processen die tot blindheid kunnen
leiden met betrekking tot dat oog niet hebben kunnen optreden. Indien
een ingreep aan beide oogkassen wordt uitgevoerd, dan wordt de operatie
in omvang vergroot en wordt de kans op globale, systematische
complicaties en daarmee ook de kans op visusverlies vergroot. Dit geldt
in de visie van [eiseres] à fortiori ingeval de patiënt voorafgaande
aan de ingreep al blind is aan één oog.
3.15 Erasmus MC c.s. voert daartegen aan dat uitgesloten is dat bij
rotatie van de oogkassen de oogzenuw beschadigd raakt. De oogzenuw
bevindt zich in het achterste deel van de oogkas en wordt beschermd
door spieren en vet, met daaromheen een botvlies, welk botvlies bij de
operatie intact blijft. Het achterste gedeelte van de oogkas wordt niet
verplaatst. Erasmus MC c.s. wijst er voorts op dat bij een operatie
waarbij één oog wordt verplaatst, deze oogkas moet worden vrijgelegd.
Hiertoe moet de schedel door of langs de neus worden doorgezaagd. Aan
deze procedure is in de visie van Erasmus MC c.s. een groter risico
verbonden dan wanneer beide oogkassen worden vrijgelegd middels
zaagsneden aan beide buitenzijden van de ogen en boven en onder de
ogen. Het doorzagen van de schedel door of langs de neus kent een
verhoogd risico op een liquorlek en op het doorsnijden van een
traankanaal, aldus Erasmus MC c.s. Daarnaast wijst Erasmus MC c.s. er
op dat er voorafgaande aan de operatie bij [eiseres] geen sprake was
van eenzijdige blindheid. [eiseres] zag met het linkeroog minder goed
dan met het rechteroog, maar zij zag er wel mee.
3.16 De rechtbank verwijst naar hetgeen zij onder 3.12 en 3.13
hiervoor heeft overwogen. De rechtbank is van oordeel dat Erasmus MC
c.s. deugdelijk heeft gemotiveerd waarom aan [eiseres] een operatie is
voorgesteld waarbij de oogkassen werden geroteerd. [eiseres] heeft haar
stelling dat in haar specifieke geval - vanwege de reeds bestaande
verminderde gezichtsscherpte van het linkeroog - het roteren van de
oogkassen een medische fout oplevert onvoldoende gemotiveerd. Uit de
overgelegde informatie van de door beide partijen geconsulteerde
oogartsen kan slechts worden afgeleid dat er voorafgaande aan de
operatie geen aanleiding bestond om er serieus rekening mee te houden
dat als gevolg van de voorgestelde operatie ernstig gezichtsverlies zou
kunnen optreden. [eiseres] heeft de stelling van Erasmus MC c.s. dat op
deugdelijke medische gronden is gekozen voor de rotatiemethode en niet
voor een methode waarbij één oogkas zou worden verplaatst, niet
voldoende gemotiveerd weersproken.
ad 4 Informed consent ontbrak
3.17 [eiseres] stelt dat zij voorafgaande aan de ingreep niet "op voor
haar begrijpelijke wijze door de artsen is voorgelicht over de aard en
de omvang en de ernst en de alternatieven en de kans op complicaties,
etc. van de ingreep." [eiseres] stelt dat over al die onderwerpen door
de artsen niets is gezegd, behalve dat de operatie wel meeviel.
[eiseres] bestrijdt dat zij ooit (na verkregen adequate voorlichting)
heeft ingestemd met de operatie die is uitgevoerd. Ter zitting van 25
juni 2009 heeft [eiseres] herhaald dat zij voorafgaande aan de operatie
van 19 april 1995 niet is geïnformeerd omtrent de daaraan verbonden
risico's. Voorts stelt [eiseres] - bij dagvaarding onder 56 - dat zij
indien zij op duidelijke wijze zou zijn ingelicht over het risico van
blindheid dat verbonden was aan de behandeling, zij als redelijk
handelend patiënte in de gegeven omstandigheden niet gekozen zou hebben
voor deze behandeling. Zulks is in haar visie reeds aannemelijk op
grond van de enorme ernst en onomkeerbaarheid van de mogelijke
onbedoelde gevolgen van de ingreep. Bij conclusie van repliek - onder
42 - herhaalt [eiseres] deze stelling en biedt zij daarvan bewijs door
getuigen aan. In de pleitnota van mr. Verkruisen - op pagina 9, derde
alinea - is vermeld dat [eiseres] aannemelijk heeft gemaakt dat zij
niet met de ingreep zou hebben ingestemd als zij conform de Wet op de
Geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) door de artsen zou zijn
voorgelicht.
3.18 Erasmus MC c.s. voert aan dat [gedaagde 1] in 1990/1991 met
[eiseres] onder meer heeft gesproken over de zwaarte van de ingreep en
dat hij daarbij heeft uitgelegd wat de ingreep inhield. Daarbij is
volgens Erasmus MC c.s. aan de orde gekomen dat, ten einde de oogkassen
te kunnen roteren, de schedel opengemaakt moet worden. Tevens is
daarbij aan de orde gekomen dat na de operatie opname op de Intensive
Care noodzakelijk was en dat de operatie een risico op bloedingen en
infecties, waaronder hersenvliesontsteking, meebracht. [gedaagde 1]
heeft tijdens de zitting van 25 juni 2009 desgevraagd nogmaals verslag
gedaan van de wijze waarop in zijn herinnering de
informatieverstrekking aan [eiseres] - in 1990/1991 - is verlopen. Het
ter zitting daaromtrent medegedeelde komt overeen met hetgeen is
vermeld in het verslag van het op 8 november 1995 tussen onder anderen
belangenbehartigers van [eiseres] en [gedaagde 1] gevoerde gesprek
(productie 2 bij conclusie van antwoord, pagina 1, laatste alinea).
Erasmus MC c.s. erkent dat het risico van blindheid niet aan de orde is
geweest in de gesprekken tussen [gedaagde 1] en [eiseres]. In de visie
van Erasmus MC c.s. is dit echter niet verwijtbaar omdat dit risico
destijds niet als een reëel aan de onderhavige ingreep verbonden risico
bekend was. Erasmus MC c.s. wijst erop dat [gedaagde 1] op het moment
dat hij [eiseres] opereerde ongeveer 800 intracraniële operaties had
verricht. Daarbij was het één keer eerder voorgekomen dat een patiënt
blind bleek te zijn na de operatie. Dat was bij een operatie in 1975,
welke operatie in de visie van Erasmus MC c.s. echter niet te
vergelijken was met de operatie die [eiseres] onderging. Bij
betreffende operatie in 1975 werden de oogkassen niet geroteerd, maar
sterk verplaatst. Naar het oordeel van Erasmus MC c.s. bestaat bij het
verplaatsten van de oogkassen, in tegenstelling tot bij rotatie van de
oogkassen, het risico dat de oogzenuwen bekneld raken. Erasmus MC c.s.
wijst er voorts op dat er ten tijde van de operatie van 19 mei 1995
geen literatuur beschikbaar was die wees op het risico op blindheid bij
een operatie zoals [eiseres] heeft ondergaan.
3.19 De rechtbank overweegt als volgt. Voor verrichtingen ter
uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de
patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Een patiënt kan in beginsel slechts
toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover adequaat is
geïnformeerd. De informatieplicht van de hulpverlener jegens de patiënt
is vastgelegd in het op 1 april 1995 in werking getreden artikel 7:448
BW. De hulpverlener dient de patiënt op duidelijke wijze in te lichten
over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie
dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt
redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van
de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico's daarvan, over
eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. De hulpverlener
hoeft de patiënt niet over alle in theorie denkbare risico's voor te
lichten.
3.20 Voor het antwoord op de vraag over welke bekende aan een concrete
behandeling verbonden risico's de hulpverlener de patiënt dient voor te
lichten, en hoe uitgebreid die voorlichting dient te zijn, is onder
meer van belang de grootte van de kans dat een bepaald risico zich zal
realiseren, alsmede de aard en ernst van dat risico, in de zin van de
ernst van de daaraan voor de patiënt mogelijk verbonden negatieve
gevolgen en de al dan niet tijdelijke aard daarvan. Naarmate een
behandeling medisch minder noodzakelijk is en/of er meer adequate
alternatieven voor de behandeling bestaan - zodat er praktisch bezien
voor de patiënt meer ruimte bestaat om ervoor te kiezen de ingreep niet
te ondergaan - is van des te groter belang dat de hulpverlener de
patiënt adequaat informeert omtrent al hetgeen waarvan de hulpverlener
kan begrijpen dat het voor de door de patiënt te maken keuze van belang
zou kunnen zijn, opdat de patiënt zijn keuze weloverwogen kan maken,
of, anders verwoord: goed geïnformeerd kan beslissen om al dan niet
zijn toestemming voor de ingreep te verlenen.
3.21 Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet
zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt
aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de
behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt er - voor
zover in dit verband van belang - toe de patiënt in staat te stellen
een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de
behandeling. Dat een patiënt niet voor de operatie zou hebben gekozen
indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren
van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de
patiënt om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op
een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de
behandeling verbonden risico hij als redelijke patiënt in de gegeven
omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat
hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou
hebben gekozen.
3.22 Evident is dat het risico op blindheid van zeer ernstige aard is.
In geval van een operatie die niet strikt noodzakelijk is, zal ook op
een dergelijk risico dienen te worden gewezen indien de kans dat het
risico zich zal realiseren relatief klein is. De rechtbank is echter
van oordeel dat [eiseres] niet voldoende gemotiveerd heeft weersproken
de stelling van Erasmus MC c.s. dat er ten tijde van de operatie geen
literatuur beschikbaar was die wees op het risico op blindheid bij een
operatie zoals [eiseres] heeft ondergaan, terwijl [gedaagde 1] ook op
basis van zijn eigen ervaring geen redenen had om te veronderstellen
dat een dergelijk risico bestond bij een operatie als de onderhavige
waarbij de oogkas over beperkte afstand zou worden geroteerd. [eiseres]
stelt weliswaar dat door haar geraadpleegde deskundigen het risico op
blindheid bij een operatie als de onderhavige als aanzienlijk hebben
geschat, maar [eiseres] heeft van die kennelijk door haar geraadpleegde
deskundigen geen adviezen overgelegd en zelfs de namen van die
deskundigen niet genoemd. Bij gebreke daarvan is procedureel debat
omtrent het door [eiseres] gestelde onmogelijk, terwijl door de
rechtbank evenmin kan worden beoordeeld of er op grond van de mening
van die deskundigen aanleiding bestaat om zich (nader) door
onafhankelijke deskundigen te doen voorlichten. De rechtbank zal dan
ook aan het door [eiseres] gedane beroep op de (gestelde) mening van
anonieme deskundigen voorbij gaan.
3.23 Uit de door [eiseres] overgelegde literatuur kan de rechtbank
niet opmaken dat de stellingen van Erasmus MC c.s. omtrent de in 1995
bestaande onbekendheid met het risico van blindheid als complicatie bij
een operatie als de onderhavige niet juist zijn. De door [eiseres]
overgelegde en/of genoemde literatuur dateert deels van na de operatie
en heeft deels betrekking op de operatie van hersentumoren. De van na
de operatie daterende literatuur kon Erasmus MC c.s. ten tijde van de
operatie uiteraard niet kennen. Erasmus MC c.s. heeft voorts aangevoerd
dat de risico's die zijn verbonden aan operaties waarbij een
hersentumor wordt verwijderd niet zonder meer vergeleken kunnen worden
met de risico's die verbonden zijn aan een operatie als de onderhavige
waarbij de hersenen in beginsel ongemoeid worden gelaten. De juistheid
van die stelling acht de rechtbank evident.
3.24 Bij conclusie van dupliek - onder 36 tot en met 38 - heeft
Erasmus MC c.s. de door [eiseres] genoemde literatuur besproken en op
basis daarvan gemotiveerd gehandhaafd dat in 1995 het risico op
blindheid verbonden aan een operatie zoals de operatie die [eiseres]
heeft ondergaan, zo dit al bekend was, zeer klein was. Tijdens het
pleidooi heeft [eiseres] deze stellingen niet gemotiveerd weersproken.
De rechtbank zal daarom als vaststaand aannemen dat ten tijde van de
operatie in 1995 het risico op blindheid verbonden aan een dergelijke
operatie, zo dit al bekend was, zeer klein was. Het verlies van
gezichtsvermogen dat zich na de operatie bij [eiseres] heeft
gemanifesteerd, was naar het oordeel van de rechtbank ten tijde van de
operatie geen bekend reëel risico waaromtrent een patiënt door de
hulpverlener behoorde te worden geïnformeerd.
3.25 De rechtbank is op grond van hetgeen hiervoor is overwogen van
oordeel dat Erasmus MC c.s. niet kan worden verweten dat [eiseres]
voorafgaande aan de operatie niet op het risico van blindheid is
gewezen. Hieruit vloeit voort dat het niet zinvol is [eiseres] toe te
laten tot het bewijs van haar stelling dat zij door Erasmus MC c.s.
voorafgaande aan de operatie onvoldoende is gewezen op de daaraan
verbonden risico's. Immers, indien [eiseres] zou slagen in dat bewijs,
zou daaruit niet voortvloeien dat Erasmus MC c.s. jegens haar
aansprakelijk is. [eiseres] stelt dat zij als redelijk handelend
patiënt van de operatie zou hebben afgezien indien zij over het risico
van blindheid zou zijn geïnformeerd. Echter, juist omtrent dat risico
hoefde Erasmus MC c.s. [eiseres] destijds niet te informeren omdat dat
risico destijds niet bekend was in relatie tot het type operatie dat
[eiseres] zou ondergaan. Dat [eiseres] vanwege andere risico's, die
haar volgens haar stellingen niet (voldoende specifiek) zijn
medegedeeld, en die haar wel hadden moeten worden medegedeeld, van de
operatie zou hebben afgezien, heeft zij niet, althans niet voldoende
gemotiveerd, gesteld. De stelling van [eiseres], bij pleidooi, dat geen
redelijk denkend mens zou kiezen voor een ingrijpende operatie die zijn
probleem niet zou kunnen oplossen, is juist. De onderhavige operatie
kon echter het door [eiseres] gevoelde probleem van de asymmetrie van
haar ogen wel oplossen. Een redelijk denkend mens zou naar het oordeel
van de rechtbank zeer wel voor een operatie als de onderhavige kunnen
kiezen om een dergelijk probleem op te lossen.
ad 5 Erasmus MC c.s. heeft [eiseres] niet preoperatief onderzocht
3.26 [eiseres] stelt dat de operateurs en de anesthesist geen
preoperatief onderzoek hebben verricht en dat evenmin een preoperatief
onderzoek door een oogarts is verricht. Daardoor hebben, in de visie
van [eiseres], de operateurs en de anesthesist zichzelf en [eiseres] de
kans ontnomen om eventuele preoperatieve risico's te onderkennen, zoals
een eventuele ooglid- of oogvliesontsteking.
3.27 Erasmus MC c.s. voert aan dat [eiseres] preoperatief is gezien
door arts-assistent [persoon 7] en zaalarts [persoon 11]. Voorts is
[eiseres] de dag voor de operatie gezien door arts-assistent
anesthesiologie [persoon 12] en is [eiseres] voorafgaand aan de
operatie onderzocht door een co-assistent die zijn bevindingen aan
[persoon 7] heeft gerapporteerd. Erasmus MC c.s. wijst er voorts op dat
er geen causaal verband bestaat tussen het gestelde ontbreken van
preoperatief onderzoek door de operateurs en de anesthesist en de
opgetreden blindheid. Voor een preoperatief onderzoek door een oogarts
bestond in de visie van Erasmus MC c.s. ten tijde van de operatie geen
indicatie.
3.28 De rechtbank is van oordeel dat [eiseres] niet voldoende
gemotiveerd heeft gesteld dat causaal verband bestaat tussen het door
haar gestelde verzuim van de operateurs en de anesthesist om
(voldoende) preoperatief onderzoek te verrichten en het verlies van
gezichtsvermogen. De overgelegde rapportages van de deskundigen op
oogheelkundig gebied bieden geen enkele steun voor de door [eiseres]
geopperde mogelijkheid dat het verlies van gezichtsvermogen in causaal
verband zou kunnen staan met tekortschietend preoperatief onderzoek.
Dat [eiseres] preoperatief niet door een oogarts is gezien, is niet
verwijtbaar. [eiseres] heeft niet voldoende gemotiveerd gesteld dat ten
tijde van de operatie in 1995 voor Erasmus MC c.s. kenbaar was dat
preoperatief onderzoek door een oogarts geïndiceerd was. Een en ander
brengt mee dat de overige stellingen van partijen omtrent het
preoperatief onderzoek geen behandeling behoeven.
ad 6 Tijdens/na de operatie zijn er (vermoedelijk) fouten gemaakt;
3.29 [eiseres] stelt dat er tijdens en na de operatie inhoudelijke
beroepsfouten zijn gemaakt. Welke fouten dat zijn geweest, is in de
visie van [eiseres] niet met zekerheid vast te stellen nu de ingreep
door de behandelend artsen haars inziens achteraf vrijwel niet is
verslagen. [eiseres] is van oordeel dat de door Erasmus MC c.s. aan
haar verschafte feitelijke gegevens over hetgeen er tijdens de ingreep
is voorgevallen niet voldoende concreet en ter zake dienend zijn als
gevolg waarvan zij niet in staat is te beoordelen op welk punt zij haar
bewijslevering dient te richten. [eiseres] wijst erop dat tijdens de
ingreep massale bloedingen zijn opgetreden, welke bloedingen werden
gevolgd door een periode van forse hypotensie (lage bloeddruk). De
bloedingen zijn in de visie van [eiseres] opgetreden buiten het
eigenlijke operatiegebied onder de dura mater. Dat maakt het in de
visie van [eiseres] aannemelijk dat deze bloedingen zijn ontstaan door
het medisch handelen van Erasmus MC c.s.
3.30 Erasmus MC c.s. ontkent dat beroepsfouten zijn gemaakt. Erasmus
MC c.s. voert aan dat het volledige medisch dossier aan [eiseres] ter
beschikking is gesteld en dat haar daarnaast een gedetailleerde
beschrijving is gegeven van wat er tijdens de operatie is gebeurd.
Erasmus MC c.s. erkent dat tijdens de operatie fors bloedverlies is
opgetreden. In het bijzonder tijdens het sluiten van de schedel is fors
bloedverlies opgetreden. Erasmus MC c.s. wijst erop dat de neurochirurg
op het moment dat deze overgaat tot sluiting van de schedel het
hersenvlies los dient te maken van het bot om meer ruimte te creëren.
Het schedelbot dat wordt teruggeplaatst, moet worden gefixeerd, Daartoe
moeten gaatjes in het bot worden geboord. Het ontstaan van bloedingen
hangt samen met de aanwezigheid van vele veneuze vaatjes op en rond het
hersenvlies en is niet te voorkomen. Het ontstaan van - soms ernstige -
bloedingen wijst in de visie van Erasmus MC c.s. niet op een medische
fout. Erasmus MC c.s. heeft er tijdens het pleidooi op gewezen dat uit
de beelden op de door [eiseres] voorafgaande aan het pleidooi in het
geding gebrachte DVD blijkt dat de neurochirurg inderdaad clips heeft
geplaatst in het in het operatieverslag genoemde gebied. Dat die clips
zijn geplaatst en dat dit ertoe heeft geleid dat de bloeding werd
gestelpt, is ter zitting bevestigd door [gedaagde 3], de tijdens de
operatie aanwezige anesthesist. Gelet op de plaats waar de clips zich
thans nog bevinden en de aanzienlijke mate van bloedverlies dat tijdens
de operatie gedurende een betrekkelijk korte periode is opgetreden - in
korte tijd enkele liters bloedverlies - waarbij de craniotomie moest
worden uitgebreid en de dura moest worden geopend om de bloeding door
middel van clippen te stelpen, is het in de visie van Erasmus MC c.s.
het meest waarschijnlijk dat sprake is geweest van een bloeding van
brugvenen. Neurochirurg Van Veelen heeft tijdens de pleitzitting
toegelicht hoe een dergelijke bloeding kan ontstaan en dat dit bij een
operatie als de onderhavige niet steeds kan worden voorkomen. Om een
dergelijke heftige bloeding te stoppen, moet snel worden gehandeld en
het is goed voorstelbaar dat de behandelend neurochirurg dan achteraf
niet exact kan aangeven welke venen door hem zijn geclipt, zodat dit
ook niet in het operatieverslag kan worden vermeld, aldus Erasmus MC
c.s.
3.31 De rechtbank stelt voorop dat uit het trieste feit dat [eiseres]
na de operatie blind is geworden niet kan worden afgeleid dat sprake is
geweest van tijdens en/of na de operatie gemaakte inhoudelijke
beroepsfouten. Dat bij een operatie als de onderhavige ernstige
bloedingen kunnen ontstaan zonder dat sprake is van enige inhoudelijke
beroepsfout van de operateurs is door [eiseres] niet, althans niet
gemotiveerd betwist. De ter zitting van 25 juni 2009 door [gedaagde 1]
en [persoon 6] verstrekte toelichtingen zijn van de zijde van [eiseres]
niet betwist, hoewel de medisch adviseur van [eiseres] tijdens de
zitting aanwezig was en de raadslieden van [eiseres] in de gelegenheid
zijn gesteld om tijdens het pleidooi - gedurende een schorsing -
overleg met hem te plegen. Dat in dit geval het aanzienlijke
bloedverlies wel te wijten is aan een beroepsfout, is door [eiseres]
niet voldoende gemotiveerd gesteld.
3.32 [eiseres] heeft het gelijk aan haar zijde waar zij stelt dat de
verslaglegging die direct na de operatie heeft plaatsgevonden summier
is geweest. Dit is in een brief van 6 september 1996 van [gedaagde 1]
aan de klachtencommissie ook erkend (productie 11 bij dagvaarding).
Tegenover het summiere karakter van die verslaglegging staat echter dat
Erasmus MC c.s. [eiseres] sedert de constatering van de vermindering
van gezichtsvermogen bij [eiseres] alle beschikbare medische informatie
en verzochte toelichtingen hebben verstrekt en dat de operateurs en de
anesthesist desverzocht diverse gesprekken hebben gevoerd met medisch
onderlegde belangenbehartigers van [eiseres], tijdens welke gesprekken
- zoals blijkt uit de daarvan overgelegde verslagen (producties 2 en 8
bij conclusie van antwoord) - ook aanvullende informatie omtrent de
gehele behandeling is verstrekt. Ook in het kader van de behandeling
van een door [eiseres] ingediende klacht hebben de operateurs en de
anesthesist gedetailleerde informatie verstrekt (productie 11 bij
dagvaarding en producties 28 en 29 bij conclusie van repliek). Dat
relevante informatie verloren is gegaan doordat direct na de operatie
geen meer uitgebreide verslaglegging heeft plaatsgevonden, acht de
rechtbank niet aannemelijk. Derhalve hoeft niet te worden beoordeeld of
de kwaliteit van de verslaglegging gemeten naar de destijds geldende
normen voldoende was.
3.33 Hoe het verlies van gezichtsvermogen dat is opgetreden heeft
kunnen ontstaan, kan ook door de oogartsen die zich in de zaak hebben
verdiept niet eenduidig worden verklaard. Dat het ontstane verlies van
gezichtsvermogen het gevolg is van een beroepsfout van de zijde van
Erasmus MC c.s. kan uit de overgelegde medische informatie en uit de
overgelegde medische adviezen niet worden afgeleid en heeft [eiseres]
ook niet voldoende gemotiveerd gesteld. De rechtbank acht onjuist de
stelling van [eiseres] dat de door Erasmus MC c.s. aan haar verschafte
feitelijke gegevens over hetgeen er tijdens de ingreep is voorgevallen
niet voldoende concreet en ter zake dienend zijn als gevolg waarvan zij
niet in staat is te beoordelen op welk punt zij haar bewijslevering
dient te richten. De rechtbank ziet derhalve geen aanleiding om, wegens
het niet voldaan hebben aan een verzwaarde motiveringsplicht door
Erasmus MC c.s., stellingen van [eiseres] onvoldoende weersproken te
achten, bewijslast om te draaien, of stellingen van [eiseres]
voorshands bewezen te achten.
3.34 De rechtbank is van oordeel dat [eiseres] het verwijt dat er
tijdens en na de operatie inhoudelijke beroepsfouten zijn gemaakt
onvoldoende heeft gemotiveerd.
ad 7 Per- en postoperatief is geen fundoscopie gemaakt
3.35 [eiseres] stelt dat het Erasmus MC c.s. kan worden verweten dat
voorafgaande aan, tijdens en na de operatie niet door middel van een
fundoscopie is gecontroleerd of de oogzenuw werd bedreigd.
3.36 Erasmus MC c.s. voert aan dat er geen indicatie was om een fundoscopie te verrichten.
3.37 Bij tussenvonnis van 25 juli 2007 heeft de rechtbank aangegeven
dat zij in de voorhanden stukken niet las dat op basis van de ten tijde
van de ingreep beschikbare informatie van een redelijk handelend en
redelijk bekwaam behandelaar mocht worden gevergd dat deze tijdens en
na de ingreep een fundoscopie zou (laten) verrichten. De rechtbank
verwijst in dit verband naar de in 3.1 onder l weergegeven opinie van
oogarts [persoon 10]. Ook uit de sedert 25 juli 2007 door [eiseres]
overgelegde informatie en ingenomen stellingen kan de rechtbank niet
afleiden dat aan Erasmus MC c.s. verweten kan worden dat voorafgaande
aan, tijdens of na de operatie geen fundoscopie is verricht. [eiseres]
heeft haar stellingen hieromtrent onvoldoende gemotiveerd. Dat
tegenwoordig in vergelijkbare gevallen wel een fundoscopie wordt
verricht, brengt niet mee dat Erasmus MC c.s. kan worden verweten dat
dit destijds niet is geschied. Dat er tegenwoordig voor wordt gekozen
om een fundoscopie te verrichten, vloeit immers juist voort uit het
feit dat na de operatie van 19 april 1995 bij [eiseres] ernstig verlies
van gezichtsvermogen is opgetreden.
ad 8 Geen adequaat operatieverslag respectievelijk anesthesieverslag
3.38 [eiseres] stelt dat noch door de operateurs noch door de
anesthesist een adequaat en gebruikelijk operatieverslag
respectievelijk anesthesieverslag is gemaakt. Daardoor is in de visie
van [eiseres] bij haar niet bekend wat zich tijdens de operatie
allemaal precies heeft afgespeeld.
3.39 Erasmus MC c.s. voert aan dat de verslaglegging van de operatie,
gemeten naar de normen die ten tijde van de operatie golden, voldoende
is. Voorts voert Erasmus MC c.s. aan dat causaal verband tussen dit
verwijt en de beweerdelijk gemaakte medische fout die tot het
visusverlies zou hebben geleid, ontbreekt.
3.40 De rechtbank is van oordeel dat, wat er ook zij van de
kwaliteitseisen die ten tijde van de operatie mochten worden gesteld
aan de verslaglegging daarvan, een eventueel tekortschietende kwaliteit
van die verslaglegging niet meebrengt dat Erasmus MC c.s. jegens
[eiseres] aansprakelijk is voor de schade die voortvloeit uit het
verlies van gezichtsvermogen. De rechtbank verwijst in dit kader naar
hetgeen zij onder 3.32 hiervoor heeft overwogen. Naar het oordeel van
de rechtbank heeft Erasmus MC c.s. [eiseres] voldoende ter zake
dienende en concrete informatie verschaft om haar in staat te stellen
te beoordelen op welk punt, of welke punten, zij haar eventuele
bewijslevering zou hebben te richten. Dat de beschikbare informatie
geen basis biedt voor door [eiseres] aan Erasmus MC c.s. te maken
inhoudelijke verwijten, rechtvaardigt niet de conclusie dat niet is
voldaan aan de op Erasmus MC c.s. rustende verzwaarde stelplicht.
Slotsom
3.41 Nu de stellingen van [eiseres], voor zover deze na gemotiveerde
betwisting door Erasmus MC c.s. voldoende gemotiveerd zijn gehandhaafd,
niet de conclusie kunnen dragen dat tekortkomingen in de nakoming van
de behandelovereenkomst en/of onrechtmatig handelen of nalaten van de
zijde van Erasmus MC c.s. tot het verlies van gezichtsvermogen van
[eiseres] hebben geleid, is er voor bewijsvoering geen plaats en zal de
vordering van [eiseres] worden afgewezen.
3.42 [eiseres] dient als de in het ongelijk gestelde partij te worden veroordeeld in de kosten van het geding. LJN BJ3702