Hof 's-Hertogenbosch 111212 al dan niet crps na gipsverband bij elleboogfractuur na deskundigenbericht geen causaal verband met gips

Hof 's-Hertogenbosch 111212 al dan niet crps na gipsverband bij elleboogfractuur
- na deskundigenbericht geen causaal verband met gips;
- dat de deskundige vooringenomen was is niet vast komen te staan

4. De beoordeling

4.1. Het gaat in deze zaak om het volgende.

4.1.1. Op 15 juli 1999 is [appellante] (geboren [geboortedatum] 1960) thuis op haar linkerelleboog gevallen. Zij is daarvoor ’s nachts - inmiddels was het 16 juli 1999 - behandeld in het Pasteurziekenhuis te [vestigingsplaats A.] (verder te noemen het ziekenhuis, dat inmiddels deel uitmaakt van Amphia) door [chirurg A.], chirurg (verder: [chirurg A.]). Deze constateerde een radiuskopfractuur en er is gips om de linkerarm van [appellante] aangebracht. Diezelfde dag, 16 juli, is [appellante] in de namiddag of ’s avonds voor gipscontrole in het ziekenhuis teruggeweest. Er is een volgende controleafspraak gemaakt voor 27 juli 1999.
Op 18 juli 1999 is [appellante] op haar eigen verzoek, in verband met pijnklachten, voor gipscontrole in het ziekenhuis teruggeweest.
Op 21 juli 1999 is [appellante] gezien op de poli chirurgie van het Albert Schweitzer ziekenhuis in [vestigingsplaats B.]. Daar is volgens verklaring van dr. [chirurg B.], chirurg in dit ziekenhuis, het verband om de arm verwijderd omdat het knelde en is een ander gipsverband aangebracht. Op 27 juli 1999 heeft [chirurg A.] dit gipsverband verwijderd; [appellante] klaagde toen over pijn in de bovenarm. Op 29 juli 1999 is [appellante] opnieuw bij [chirurg A.] geweest met pijnklachten, evenals op 12 augustus 1999 en 13 september 1999. [appellante] klaagde toen over pijn in de linkerpols resp. over stijfheid van de linkerschouder, krachtverlies van de linkerhand en een doof gevoel van de linkerhandpalm. De elleboog was niet meer pijnlijk. [appellante] is vervolgens in het ziekenhuis verwezen naar de neuroloog [neuroloog], die [appellante] op 22 september 1999 heeft gezien. Deze kon bij neurologisch onderzoek, waaronder een EMG, geen verklaring vinden voor de klachten aan de linkerarm. [neuroloog] heeft [appellante] verwezen naar de orthopeed [orthopeed A.], waar zij gezien is op 27 september (door dr. [orthopeed B.]), 11 oktober en 4 november 1999. De orthopeed vond geen afwijkingen en heeft [appellante] verwezen naar de revalidatiearts. Op 25 oktober 1999 was de laatste controle bij [chirurg A.]. Hij noteert daarvan dat het radiuskopje geheel genezen is, dat [appellante] niet meer over pijn in de linkerelleboog klaagt maar wel last heeft van haar linkerschouder.
Op 13 januari 2000 is [appellante] gezien door de revalidatiearts [revalidatiearts A.]. Deze arts noteerde bij brief van 18 januari 2000 aan de huisarts van [appellante] dat er pijnklachten aan de linkerschouder waren, dat de radiuskopfractuur volledig genezen was met volledige mobiliteit, en dat de pijn van de bovenarm waarschijnlijk berust op een insertie tendinopathie van de musculus deltoïdus (blessure van de peesaanhechting in de bovenste spierlaag van het schoudergewricht). Op 21 maart 2000 heeft [revalidatiearts A.] samen met [orthopedisch chirurg A.], orthopedisch chirurg, [appellante] opnieuw gezien. In een brief aan de huisarts van 4 april 2000 vermeldt zij dat een subacromiaal impingement syndroom (slijmbeurs- en/of peesaandoening rond het schoudergewricht) wordt vastgesteld van de m. supraspinatus links, wat verklaard kan worden door de spierzwakte die ontstaan is bij het immobiliseren van de arm in verband met de radiuskopfractuur. De behandeling wordt overgenomen door [orthopedisch chirurg A.]. Deze heeft een MRI-scan laten verrichten , waarna [orthopedisch chirurg B.] (collega van [orthopedisch chirurg A.]) bij brief van 14 juli 2000 aan de huisarts schrijft dat er geen afwijkingen van betekenis zijn gevonden en dat hij adviseert de klachten van de linkerschouder te behandelen als reflexdystrofie “pijnpoli en fysio”.
Van 21 t/m 23 maart 2001 is [appellante] opgenomen geweest op de afdeling orthopedie van het UMC Radboud te [vestigingsplaats D.] onder behandeling van dr. [orthopeed C.], ter observatie van atypische schouderklachten links. Dit heeft geen duidelijke diagnose opgeleverd.

4.1.2.Op verzoek van (de medisch adviseur van) [appellante] heeft de plastisch chirurg dr. [plastisch chirurg A.] [appellante] op 19 oktober 2004 onderzocht. [appellante] had nog steeds (pijn)klachten aan de linker (boven)arm en krachtverlies in de hand. [plastisch chirurg A.] concludeert in zijn rapport van 20 oktober 2004:
…………………….
Onderzoek.
…..Er is ….sprake van een compressie op deze zenuwen……Bij druk op de nervus radialis op de zgn. radial entrapment plaats is er sprake van een duidelijke pijnsensatie op die plek…..De radiaal entrapment plaats is gesitueerd op ongeveer 7 cm. disto-dorso-radiair van de epicondylus lateralis humeri. Het is de plaats waar de zenuw de meestal scherpe bovenrand van de musculus supinator passeert, om van daaruit verder distaalwaarts te verlopen. Deze plaats, ook bekend onder de naam Arcade van Frohse, is de locatie waar de nervus radialis het meest frequent wordt gecomprimeerd………
Conclusie.
Gehoord de typische anamnese en het hierboven vermeld onderzoek is hier zonder de minste twijfel sprake van een compressie op alle drie de perifere zenuwen. …………De compressie van de zenuwen is naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door oedeemvorming in het knellend circulair gipsverband…………
Hetgeen nog ontbreekt in deze historia morbi, is de meestal ook gehoorde klacht van de patiënt, dat men meent dat het een psychisch probleem is. Vaak wordt, ook door medische specialisten die deze anomalie niet kennen - en dat zijn er velen! - de patiënt naar de psychiater verwezen. In dit geval is de zgn. psychische aberatie alleen één keer door een waarnemend huisarts te berde gebracht. Ook bij deze patiënt is er aan aantal collegae bij de problemen betrokken geweest: zij hebben de juiste diagnose ook niet gesteld. De zeer waarschijnlijke oorzaak is, dat de anomalie bij hen niet bekend is. En wat men niet KENT kan men ook niet HERKENNEN. Ik heb de problematiek met patiënte en haar echtgenoot uitgebreid besproken en hen gezegd dat naar alle waarschijnlijkheid via een decompressie operatie de pijnproblemen kunnen worden opgelost……….

4.1.3. Op 30 maart 2005 is [appellante] gezien door een collega van [plastisch chirurg A.], dr. [plastisch chirurg B.]. Zij schrijft dat zij het met (wijlen) [plastisch chirurg A.] eens kan zijn dat er sprake is van compressie van tenminste de nervus radialis en in de handpalm van de nervus medianus en mogelijk ook ulnaris. Deze klachten verbeteren doorgaans als de zenuwen worden gedecomprimeerd. Zij verwijst [appellante] echter eerst naar een revalidatiearts om de schouderklachten te verhelpen.
Deze revalidatiearts (dr. [revalidatiearts B.]) schrijft aan [plastisch chirurg B.] op 24 juni 2005 dat hij [appellante] op 13 juni 2005 heeft gezien, dat hij met betrekking tot de schouder tot een vrij onduidelijk beeld concludeert en dat hij geen behandeladvies heeft.
Op 11 juli 2005 heeft [plastisch chirurg B.] bij [appellante] een release van de nervus radialis links nabij de elleboog uitgevoerd. Bij brief van 18 oktober 2005 schrijft [plastisch chirurg B.] aan de huisarts dat de pijnklachten van [appellante] zijn verbeterd, dat de linkerarm nog zwaar aanvoelt en dat zij nog drukpijn heeft nabij de fossa axillaris, “daar waar het gips indertijd proximaal aan de bovenarm ook voor beknelling had gezorgd.” Op 7 december 2005 heeft [plastisch chirurg B.] een decompressie van de nervus radialis verder naar proximaal aan de bovenarm uitgevoerd. Zij schrijft in een brief van 9 december 2005 aan de medisch adviseur van [appellante] dat peroperatief te zien was dat deze zenuw halverwege de bovenarm een zandloperfenomeen vertoonde als teken dat er druk op heeft bestaan. Bij brief van 28 december 2006 heeft [plastisch chirurg B.] aan de advocaat van [appellante] geschreven dat [appellante] de oude pijn aan het schoudergewricht na de operatie kwijt was, maar dat zij nog wel pijn had aan de bovenarm, waarvoor [plastisch chirurg B.] haar naar de fysiotherapeut had verwezen. Daar is, aldus [plastisch chirurg B.], iets misgegaan, doordat [appellante] een verergering had van haar klachten nadat bij de fysiotherapie aan de arm was getrokken. [appellante] is op 10 mei 2006 opnieuw door [plastisch chirurg B.] geopereerd. Blijkens het operatieverslag werd op het midden van de bovenarm een impressie in de nervus radialis gezien van 4 cm. [appellante] gaf, aldus [plastisch chirurg B.], aan dat het hele erge stekende karakter van de pijn verdwenen was maar dat zij nog wel veel pijn had.

4.1.4. Het deskundigenrapport d.d. 31 maart 2008 van de door de rechtbank benoemde deskundige prof. dr. P.R.G. Brink (verder: Brink of de deskundige) houdt onder meer in:
……………
Bij uitvoerig navragen bij de patiënt is niet helder te krijgen of hier inderdaad de standaard spalk met circulaire zwachtels als afwerking is gebruikt of een ongebruikelijke behandeling met een circulair gips is gekozen.
Ik heb patiënte op verschillende manieren gevraagd hoe het gips is verwijderd zonder haar enige suggestie in de mond te leggen en ik kan niet anders dan constateren dat een gipszaag is gebruikt in het ziekenhuis in [vestigingsplaats C.]. Op grond hiervan kan ik niet anders dan constateren dat er sprake is geweest van een circulair gipsverband…………
De vraag of het aangelegde gips te strak is aangebracht moet ontkennend worden beantwoord en wel om de reden dat het gips op het moment van aanleggen eigenlijk zelden of nooit te strak zit. Het probleem gaat zich voordoen als na enkele uren, door toename van de zwelling onder het gips de druk zodanig oploopt dat patiënt klachten ontwikkelt, die niet verdwijnen omdat door het circulaire karakter van het omhulsel het gips niet kan meegeven. Dit probleem kan zich dus voordoen bij zowel circulair gips als bij een spalk. Bij een spalk wordt dit minder gezien,vandaar dat deze behandeling de eerste keuze is. Patiënte heeft ook aangegeven dat de eerste uren na het aanleggen van het gips er geen klachten waren, maar dat deze in de loop van de dag zijn ontstaan. Dit wijst op een toename van de zwelling met dientengevolge een drukverhoging in de onderarm. Naar aanleiding van de suggestie van de heer [medisch adviseur van de advocaat van appellante] (medisch adviseur van de advocaat van [appellante], hof) dat er zwelling is geweest van de bovenarm omdat hiermee de drukneuropathie zoals door collega [plastisch chirurg A.] wordt aangegeven zou kunnen worden verklaard, toont aan dat niet wordt begrepen wat het mechanisme van de door mij bedoelde zwelling is. Natuurlijk is ter plaatse van de breuk een mogelijke reactieve zwelling aanwezig. De breuk zit echter in de onderarm ter hoogte van het ellebooggewricht, de bloeduitstorting beperkt zich tot het gewricht zelf en zal niet doorbreken omdat het kapsel dat het bot ter plaatse omgeeft erg sterk is. De eventuele zwelling gecombineerd met een circulair gips zal in principe een afvloedbelemmering geven van het lichaamsdeel dat zich distaal, d.w.z. vanaf het hart gericht, bevindt ten opzichte van het primaire letsel. In dit geval dus de onderarm.
Het is voor mij, als traumatoloog, m[chirurg A.]lijk te bevatten dat een letsel van de onderarm een zwelling van de bovenarm geeft, met een entrapment van de zenuw als gevolg. Analoog aan letsel van het onderbeen, waar het compartiment syndroom het vaakst wordt gezien, wordt bij een letsel vlak onder het kniegewricht nooit en te nimmer een zwelling cq. compartment syndroom cq. drukneuropathie gevonden in het bovenbeen, terwijl de anatomie m.b.t. de weke delen vergelijkbaar is. Het gesloten karakter van een fractuur binnen een gewricht ondersteunt m.i. niet de hypothese dat de zenuw hogerop at risk is geweest. De aanwezigheid van een entrapment neuropathie in de bovenarm heeft primair zijn oorsprong in de anatomie, zoals beschreven door [plastisch chirurg A.] in zijn rapport van 20.10.2004. De door de heer [medisch adviseur van de advocaat van appellante] gememoreerde speciale expertise in entrapment neuropathie kan niet worden hard gemaakt, publicaties daaromtrent in Pubmed ontbreken in ieder geval. Ik heb in de literatuur geen artikelen gevonden die als oorzaak voor het aanwezig zijn van deze entrapment neuropathie in de bovenarm niet kunnen vinden dat een lager gelegen fractuur gecombineerd met een mogelijk te strak zittend verband dit beeld zou kunnen ontlokken……..
Uit reacties van de patiënt blijkt dat het ziekenhuis de normale procedure heeft gevolgd aangaande de controle op gipsbehandeling bij fracturen……Patiënt zegt dat zij op het bestelde tijdstip (16 juli 1999 namiddag of avond, hof) zich heeft vervoegd bij het ziekenhuis en dat er vervolgens aan de balie een discussie is gevoerd of de patiënt wel dan niet gezien moest worden voor stuwingscontrole. Gelet op het feit dat patiënt een normaal stuwingscontrole beleid heeft toegewezen gekregen ga ik ervan uit dat dit de usance van het huis is. Het onderzoek van stuwing heeft, zeker bij patiënten met weinig klachten weinig op het oog en kan binnen een dertigtal seconden geschieden. Het is bevreemdend dat patiënt aangeeft dat er niet naar haar arm is gekeken en dat er niet op haar klachten is gereageerd. M.a.w. het kost minder m[chirurg A.]te om even te kijken dan om uit te leggen dat men niet wil kijken, zeker als er gezien van het perspectief van de patiënt hiertoe geen enkele aanleiding is…..Patiënte heeft vervolgens medegedeeld dat zij op zondag 18 juli opnieuw gezien is op de SEH door de aanwezige arts-assistent op grond van haar pijnklachten. Zij vertelde dat er toen iets is losgewrikt. Dit impliceert dat men naar haar verband heeft gekeken, vanuit het oogpunt van een stuwingscontrole. Het wrikken met de vinger kan het onderzoek zijn geweest, waarbij de onderzoeker door zijn vinger tussen de arm en het gips te steken controleert of er voldoende ruimte is. Ook op dat moment zal er bij inspectie geen sprake zijn geweest van een stuwingsbeeld. Men heeft serieus naar haar probleem gekeken en geen actie ondernomen die bij een aanwezig zijn van een stuwingsbeeld noodzakelijk zou zijn geweest. Het is niet onaannemelijk dat vanaf dat moment patiënt het etiket van een zeur op zich heeft geplakt gekregen, waardoor haar verzoek voor een nieuwe controle op maandag 19 en woensdag 21 juli niet meer zijn gehonoreerd. Het gevaar voor stuwing is iets van de eerste 24 uur. In die eerste 24 uur is patiënt tweemaal gezien en men heeft daaruit de conclusie getrokken dat de pijnbeleving van patiënt niet het gevolg kon zijn van een te strak zittend gipsverband. Gelet op de aard van de aandoening, nl. een onverplaatste radiuskopfractuur is er geen indicatie geweest een chirurg te raadplegen voor het pijnsyndroom van bovengenoemde patiënt. Er is tot twee keer toe naar patiënt gekeken en tot twee keer toe blijkbaar geconstateerd dat het optredend pijnsyndroom van de patiënt niet het gevolg was van een strakzittend gipsverband………….
De controles 3 respectievelijk 5 dagen na het aanleggen van het gips werden als niet zinvol in het kader van een stuwingcontrole gezien, hetgeen op zich juist is. De valkuil echter is, dat het zich ontwikkelende CRPS 1 (chronisch regionaal pijn syndroom type 1, hof) gepaard gaat met zwelling in de vorm van oedeem in het gebied voorbij het primaire letsel. In dit geval de onderarm en de hand. Door deze progressieve zwelling kan het gips, dat aanvankelijk niet te strak is aangelegd en bij twee maal controle ook niet te strak bleek te zitten, uiteindelijk toch het beeld van een stuwing geven. In deze hoedanigheid heeft men in [vestigingsplaats C.] de arm van de patiënt aangetroffen en alsnog het gips losser gemaakt. Vanuit de beleving van de patiënt zal zij constateren dat het gips dus inderdaad vanaf het begin te strak heeft gezeten, waardoor haar pijnklachten zijn verklaard. Professioneel gezien moet men constateren dat het letsel op zich het chronisch pijnsyndroom heeft geluxeerd met de acute persisterende pijn in de beginfase, leidend tot zwelling waardoor uiteindelijk het initieel goed zittend gips te strak is komen te zitten. Dit te strak zittende gips in de secundaire fase speelt echter geen rol van betekenis in de ontwikkeling van het uiteindelijke CRPS 1 syndroom, omdat het reeds geïnitieerd was door het letsel……
Mijn motivatie om dit zo te stellen leid ik af o.a. uit het feit dat het EMG van patiënt normale geleidingstijden van de armzenuwen aangeeft. Dit pleit tegen de zgn. ischemische neuritis, waarbij de zenuw beschadigd raakt door zuurstofgebrek. Bij CRPS 1 behoort in feite een normaal EMG…….De ischemische neuritis als onderdeel van het compartment syndroom alsmede CRPS1 zijn aandoeningen die ik als traumatoloog zeer frequent tegenkom en behandel. Ik acht derhalve voldoende deskundigheid aanwezig om conclusies te trekken aangaande de beoordeling van de uitslag van het EMG……
De klachten en verschijnselen die patiënt aangeeft en ook door andere onderzoekers zijn beschreven passen bij het CRPS1 beeld. Met name de overgevoeligheid van de huid voor aanraking, de overmatige vochtafscheiding van de handpalm in vergelijking met de andere zij, het kennelijk aanwezig zijn van oedeem, waardoor in [vestigingsplaats C.] het gips losser is gemaakt en de afwezigheid van afwijking op het zenuwgeleidingsonderzoek passen allen bij dit syndroom…….
Opnieuw geeft collega [medisch adviseur van de advocaat van appellante] aan dat zijns inziens de huidige litteratuur aangeeft dat een drukverhoging causaal verband heeft met een CRPS1. Zijns inziens heerst de opvatting dat CRPS het gevolg zou kunnen zijn van een verhoogde druk door circulair gips. Ik kan dit in de literatuur niet terugvinden……..
Reeds hierboven heb ik aangegeven dat de relatie tussen het type gips en het ontstaan van een chronisch pijnsyndroom niet is aangetoond. Collega [plastisch chirurg A.] probeert nog wel een relatie te leggen als hij het over het radiaal entrapment syndroom heeft. Dit syndroom komt allereerst weinig voor, maar wordt in principe niet veroorzaakt door een te strak zittend gips. Een te strak zittend gips geeft wat we noemen een Volkmannse contractuur waarbij de bewegingsbeperkingen in de elleboog en de pols ontstaan met spierverval en een ernstig functieverlies van de hand. Bij patiënt staat het pijnsyndroom op de voorgrond en is er een normale beweeglijkheid van de elleboog en de pols. De uitgevoerde exploraties in [vestigingsplaats D.] ondersteunen de ischemische neuritis geenszins. De laatste exploratie van de bovenarm toont een impressie van de zenuw over 4 cm. Hoewel het gips tot op de bovenarm heeft gezeten, zal een te hoge druk in de bovenarm veel meer letsel veroorzaken in de onderarm dan in de bovenarm zelf. Ik ontken niet de aanwezigheid van een entrapment van de nervus radialis op de plaats waar hij om de bovenarm zich slingert, maar de aangegeven causaliteit met het gipsverband is m.i. niet aan te tonen……
In mijn opmerkingen over de niet bestaande correlatie tussen het radiaal entrapment syndroom en de radiuskop fractuur heb ik steeds beoogd het entrapment syndroom van de radialis ter hoogte van de bovenarm te bespreken. Dit betreft de zenuw ter hoogte van het septum van de bovenarm zoals geëxploreerd door plastisch chirurg mevrouw
dr. [plastisch chirurg B.] op 07.12.2005……Hier wordt dus duidelijk de zandlopervorm gezien en ik heb aangegeven dat dit entrapment syndroom weliswaar bestaat, maar ik niet kon verklaren door een gipsverband, ook al omdat dat in de literatuur niet wordt vermeld. Daarnaast is de compressie neuropathie van de nervus radialis door de musculus supinator zgn. posterior interosseus syndroom (PIN) geëxploreerd op 11.07.2005. Deze plaats bevindt zich voorbij de breuk. Dit syndroom wordt bij radiuskop fracturen eigenlijk alleen gezien na operatieve behandeling. Ik kan aangaande PIN geen relatie vinden met de conservatieve behandeling van de radiuskop fractuur…… Opnieuw wens ik aan te geven dat de door de heer [medisch adviseur van de advocaat van appellante] keer op keer bewezen geachte causale relatie tussen het ontwikkelen van een stuwing en het krijgen van een CRPS1 bewezen, hetgeen ik echter in de literatuur niet kan terugvinden.
Patiënt zou evengoed hetzelfde ziektebeeld hebben kunnen ontwikkelen indien men had volstaan met een drukverband. Het is dan niet mogelijk om ……. te stellen dat de gekozen behandeling het risico op het krijgen of onderhouden van klachten en/of verschijnselen zoals door patiënt wordt aangegeven het gevolg is van het gevolgde beleid……
Als laatste dient gesteld te worden dat de klachten zoals patiënt die aangeeft reële klachten zijn. Zij heeft aan een ogenschijnlijk onschuldig ongeval een ernstig pijnsyndroom overgehouden, dat haar dagelijks plaagt. Zij is obsessief in het leggen van de relatie tussen haar pijnklachten en de primaire behandelaar…….

4.1.5. Bij beschikking van dit hof van 3 december 2008 is een verzoek van [appellante] tot het houden van een voorlopig getuigenverhoor toegewezen. Op 6 juli 2009 en 6 augustus 2009 zijn als getuigen resp. gehoord [appellante] en haar echtgenoot, en de deskundige dr. Brink.

4.1.6. Op verzoek van (de medisch adviseur van) [appellante] heeft dr. [traumachirurg], traumachirurg te [vestigingsplaats E.], een expertiseonderzoek verricht. Hij heeft [appellante] op 24 februari 2011 gesproken en onderzocht en daarvan een rapport d.d. 29 maart 2011 opgesteld.
Dit rapport houdt onder meer in:
…….
Ik stel geen trofische stoornissen vast in de arm in de zin van temperatuurverschil, vochtigheidsverschil, haargr[chirurg A.] of nagelverandering ten opzichte van de gezonde zijde.
…….bij zeer geringe belasting resteert een pijnsyndroom, dat het gebruik van haar linkerarm in het dagelijks leven nagenoeg onmogelijk maakt……
…..de symptomen van hevige pijn met witverkleuring van de vingers en het zelfs van haar stokje gaan, wijzen op beknelling en hadden tot het inzicht moeten leiden dat dit gips onmiddellijk verwijderd diende te worden……..
Er is geen ondersteuning in de literatuur te vinden voor een causaal verband tussen het te strakke gipsverband en de duur dat het gipsverband te strak heeft gezeten en de gevolgen hiervan voor het ontstaan van de door [appellante] gestelde inklemmingsneuropathie. Het risico op het ontstaan ervan acht ik door het knellende gipsverband wel verhoogd…….Een causaal verband tussen een te strak zittend gipsverband en een CRPS is tot op heden niet aangetoond……..Evenmin kan dus gesteld worden dat de kans op een CRPS bij een te strak gipsverband en de kans op CRPS bij een drukverband groter, gelijk of kleiner is. Het blijkt onvoorspelbaar of een CRPS na een trauma optreedt en onafhankelijk van de ernst van het trauma. Overigens blijkt uit de aanwezige gegevens niet dat er bij patiënte een CRPS is opgetreden en ook bij mijn onderzoek nu jaren later vind ik geen verschijnselen passend bij een status na een CRPS……..

4.2.1. [appellante] heeft Amphia bij exploot van 28 juli 2005 gedagvaard en gevorderd te verklaren voor recht dat Amphia aansprakelijk is voor alle door [appellante] geleden en nog te lijden schade als gevolg van het medisch handelen en nalaten van Amphia op en na 16 juli 1999, en Amphia te veroordelen deze schade, nader op te maken bij staat, aan [appellante] te vergoeden met veroordeling van Amphia in de kosten van de procedure.

4.2.2. [appellante] heeft in de dagvaarding aan haar vordering ten grondslag gelegd dat (medewerkers van) Amphia drie beroepsfouten hebben/heeft gemaakt, te weten
(1) dat er bij haar een circulair gipsverband is aangebracht in plaats van een gipsspalk, en dat het gips in elk geval te strak is geweest,
(2) dat de behandeling in de dagen na het aanbrengen van het gips niet is aangepast, terwijl zij bij herhaling had aangegeven dat zij onhoudbare pijn had, waarbij zij had aangegeven dat haar vingers verkleurden. Het gips is niet bewerkt of vervangen en er is geen chirurg in consult geroepen,
(3) dat zij niet langs mocht komen tussen 19 juli en 27 juli 1999.
Aan haar is niet de zorg verleend die een redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben verleend, aldus [appellante]. Zij verwijst ter ondersteuning van haar stellingen naar het rapport van [plastisch chirurg A.] van 20 oktober 2004.

4.2.3. Amphia heeft als verweer aangevoerd dat niet een circulair gipsverband maar een gipsspalk is aangebracht en dat dit niet te strak heeft gezeten. De controle van het gips gebeurt altijd door ervaren personen en er was kennelijk op 17, 18 of 19 juli 1999 geen aanleiding om een chirurg in consult te roepen. Amphia betwist dat [appellante] na 18 juli en voor 27 juli 1999 nog contact met Amphia heeft gehad, daarvan is bij Amphia niets genoteerd. Zij vraagt zich af om welke schade het nu gaat en zij betwist de aansprakelijkheid en het causaal verband. Zij wijst op de schadebeperkingsplicht van [appellante] en stelt subsidiair dat het slechts kan gaan om verlies van een kans, omdat de in dit geval noodzakelijke gipsimmobilisatie altijd een risico van complicaties meebrengt.

4.2.4. De rechtbank heeft in het tussenvonnis van 29 november 2006 een deskundigenonderzoek gelast en in het tussenvonnis van 13 juni 2007 prof.dr. P.R.G. Brink, chirurg/traumatoloog, tot deskundige benoemd. Aan de deskundige zijn negen vragen voorgelegd.
De deskundige heeft zijn rapport d.d. 31 maart 2008 op 7 april 2008 ter griffie van de rechtbank gedeponeerd.
In het eindvonnis van 1 oktober 2008 heeft de rechtbank de conclusies van de deskundige overgenomen en tot de hare gemaakt, het bezwaar van [appellante] dat de deskundige niet onpartijdig was verworpen en de vorderingen van [appellante] afgewezen met haar veroordeling in de proceskosten.

4.3.1. De eerste grief van [appellante] is gericht tegen de vaststelling van de feiten door de rechtbank in het tussenvonnis van 29 november 2006.
Bij memorie van grieven heeft [appellante] volstaan met de toelichting dat zij bij die feitenvaststelling “opmerkingen“ heeft, in de conclusie van deze memorie geeft zij zeven punten aan waarmee het hof de feitenvaststelling zou moeten aanvullen en in haar akte na memorie van antwoord noemt zij vijf punten die zouden moeten worden aangevuld.
Het hof neemt evenwel - voor zover deze punten niet reeds in de feitenvaststelling voorkomen - voor het overige geen van deze punten in zijn (uitgebreide) feitenvaststelling over, aangezien dit steeds stellingen of conclusies van [appellante] betreft die door Amphia worden bestreden en dus geen vaststaande feiten zijn.
Grief 1 wordt verworpen.

4.3.2. Grief 2 is gericht tegen de vraagstelling aan de deskundige in het tussenvonnis van 13 juni 2007. De grief is verder nauwelijks toegelicht, ook niet in de akte van 28 februari 2012.
Voor zover [appellante] heeft bedoeld dat de rechtbank de IWMD-vraagstelling aan de deskundige had moeten voorleggen - dit heeft [appellante] bepleit in haar akte van 31 januari 2007, waarnaar zij verwijst - overweegt het hof dat de rechtbank daartoe geenszins gehouden was. De rechtbank heeft aan de deskundige alle relevante en voor een beslissing op de vorderingen van [appellante] noodzakelijke vragen voorgelegd. Voor zover het bezwaar van [appellante] is dat niet is gevraagd naar de gebruikelijke handelwijze bij een dergelijke breuk, het aanleggen van gips en de controle daarvan, berust het bezwaar op een feitelijk onjuiste veronderstelling. De rechtbank heeft de deskundige immers ook gevraagd of de betrokken hulpverleners hebben gehandeld overeenkomstig de voor hen geldende professionele standaard. De deskundige heeft daar uitgebreid op geantwoord.
Ook de tweede grief moet worden verworpen.

4.3.3.1.De derde grief betreft de stelling van [appellante] dat de deskundige dr. Brink partijdig was, althans dat zijn onafhankelijkheid niet boven iedere twijfel is verheven.
De rechtbank heeft deze stelling van [appellante] verworpen aangezien het naar haar oordeel niet juist is, zoals [appellante] stelde, dat de deskundige slechts is uitgegaan van veronderstellingen in het voordeel van het ziekenhuis, terwijl juist expliciet is gebleken dat de deskundige zich bewust is geweest van de door hem te eerbiedigen onpartijdigheid.
Het hof neemt deze oordelen van de rechtbank en de daarvoor gegeven onderbouwing over.

4.3.3.2.De rechtbank heeft ook de stelling van [appellante] verworpen dat de deskundige bij het onderzoek tegen haar heeft gezegd dat hij [chirurg A.] en andere hulpverleners van het ziekenhuis goed kende en dat deze geen fouten maken, en dat dit van vooringenomenheid jegens [appellante] getuigt.
Inmiddels zijn wat dit punt betreft, behalve de brieven van de advocaat van [appellante] aan de deskundige van 8 januari 2008 en het antwoord van de deskundige van 21 januari 2008 waarop de rechtbank haar oordeel baseerde, ook de in voorlopig getuigenverhoor afgelegde verklaringen en de brieven en een telefoonnotitie van [appellante] uit september 2007 (prod. 4, 5 en 6 mvgr) voorhanden. Daaromtrent overweegt het hof als volgt.

4.3.3.3.[appellante] en haar echtgenoot hebben als getuigen verklaard, kort weergegeven, dat de deskundige bij hun binnenkomst al boos was omdat hun advocaat nog naar de secretaresse van de deskundige had gebeld hoe laat zij moesten komen. Toen [chirurg A.] ter sprake kwam zei de deskundige dat hij [chirurg A.] heel goed kende en dat die echt geen fouten maakt. De echtgenoot van [appellante] verklaart dat de deskundige heeft gezegd dat hij [chirurg A.] kende van college en dat hij hem geregeld tegen kwam op studiedagen. Toen [appellante] de deskundige vertelde dat dr. [orthopeed C.] uit [vestigingsplaats D.] verder onderzoek had laten vervallen en geen uitslag had gegeven van wel verricht onderzoek nadat hij contact had gehad met het ziekenhuis in [vestigingsplaats A.], had de deskundige gezegd dat hij dat niet kon geloven en dat hij dr. [orthopeed C.] kende. Ook wat [appellante] vertelde over dr. [dr.] - bij wie [appellante] was geweest op verzoek van haar verzekering - die contact had gehad met het ziekenhuis in [vestigingsplaats A.] en toen verder onderzoek niet nodig vond, kon de deskundige zoals hij zei, niet geloven. Hij kende ook dr. [dr.]. De echtgenoot van [appellante] verklaart dat de deskundige ongeveer alle dokters waar zijn vrouw langs was geweest, kende, en dat hij regelmatig zei dat die dokters geen fouten maakten en dat hij niet geloofde wat zijn vrouw over die dokters vertelde. [appellante] en haar echtgenoot verklaren dat [appellante] niets mocht vertellen over de artsen [plastisch chirurg A.] en [plastisch chirurg B.] en over haar medicijnen. Hij vond het niet nodig haar arm te onderzoeken. Zij dachten dat het gesprek ongeveer een half uur duurde. Bij het afscheid was de deskundige opnieuw boos dat er naar zijn secretaresse was gebeld.

4.3.3.4.De deskundige dr. Brink heeft als getuige over dit onderzoek als volgt verklaard, kort weergegeven.
Hij vond het een m[chirurg A.]zaam gesprek met [appellante] en haar man omdat het ging over zaken van jaren geleden. De sfeer was volgens hem plezierig. Hij kan zich er helemaal niets van herinneren dat hij bij het begin van het gesprek boos zou zijn geweest; dat is helemaal zijn stijl niet. Hij heeft [chirurg A.] voor het laatst ontmoet in 1979 en hem daarna niet gezien of gesproken. Hij kent hem niet van college of congressen. Dr. [orthopeed C.] kent hij als collega vrij goed en hij komt hem geregeld tegen. Hij heeft tegen [appellante] gezegd dat het hem verbaasde dat dr. [orthopeed C.] [appellante] naar huis had gestuurd zonder verklaring, omdat hij hem kent als een vriendelijke, aimabele arts. Hij heeft gezegd dat hij dr. [dr.] heel goed kende omdat hij in het ziekenhuis waar [dr.] werkt zijn opleiding heeft gevolgd. Hij komt dr. [dr.] nog geregeld tegen op congressen. Ten aanzien van dr. [plastisch chirurg A.] verklaart Brink dat hij het vooringenomen vond dat dr. [plastisch chirurg A.] in zijn rapport schreef dat hij als uitgangspunt nam dat medici de door hem genoemde diagnose niet kennen en altijd missen. Brink kon in de literatuur geen steun vinden voor die diagnose, die ook niet werd ondersteund door de EMG-uitslagen. Hij had dus niet zoveel aan het rapport van [plastisch chirurg A.] en is er daarom niet zo veel op in gegaan. Van dr. [plastisch chirurg B.] had hij het dossier niet compleet en hij wilde dat later nog uitzoeken. Hij heeft de arm van [appellante] wel degelijk onderzocht maar geprobeerd deze vanwege de gevoeligheid daarvan zo min mogelijk aan te raken. Hij denkt dat het gesprek zeker wel een uur duurde. Hij kan zich beslist niet herinneren dat bij het afscheid over het telefoontje van de advocaat naar zijn secretaresse is gesproken.

4.3.3.5.De processen-verbaal van de verklaringen van de getuigen, die zijn gehoord in het voorlopig getuigenverhoor, zijn overgelegd. Partijen zijn bij het voorlopig getuigenverhoor aanwezig althans vertegenwoordigd geweest. Ingevolge het bepaalde in artikel 192 lid 1 Rv komt aan deze verklaringen dezelfde bewijskracht toe als wanneer zij in deze procedure zouden zijn afgelegd.
De bewijslast van de stelling dat de deskundige niet onpartijdig en vooringenomen was, rust op [appellante]. Nu zij partij is in dit geding, kan de door haar als getuige afgelegde verklaring daarom alleen bewijs in haar voordeel opleveren, indien aanvullend bewijs voorhanden is dat zodanig sterk is en zulke essentiële punten betreft dat het haar verklaring voldoende geloofwaardig maakt.
Dat laatste is naar het oordeel van het hof niet het geval. Weliswaar wordt de verklaring van [appellante] ondersteund door die van haar echtgenoot, maar daar tegenover staat de verklaring van dr. Brink. De verklaringen van de echtgenoot van [appellante] en van dr. Brink zijn op een aantal punten en juist daar waar het erom gaat of bepaalde uitlatingen van de deskundige van vooringenomenheid blijk geven, tegengesteld. Zo heeft dr. Brink wel ten aanzien van een aantal artsen die ter sprake kwamen gezegd dat hij die kende, maar terwijl [appellante] en haar echtgenoot daaraan de kleur geven dat dr. Brink in dat verband zei dat deze artsen echt geen fouten maken en dat hij niet geloofde wat [appellante] hem over hen vertelde, legt dr. Brink uit dat hij heeft gezegd dat hetgeen [appellante] hem over een bepaalde arts vertelde, hem verbaasde omdat hij die arts als vriendelijk en aimabel kende. De verklaringen lopen geheel uiteen met betrekking tot de vraag of de deskundige ook over [chirurg A.] gezegd heeft dat hij die goed kende, en over de irritatie die er aan het begin en het eind van het gesprek zou zijn geweest.
Daarmee is de stelling van [appellante] dat de deskundige vooringenomen was niet komen vast te staan. De door [appellante] overgelegde brieven en telefoonnotitie uit september 2007 voegen aan de getuigenverklaringen niets toe. De bedoelde stelling van [appellante] staat dus niet in de weg aan het, nader te bespreken, aanvaarden van de conclusies van het rapport van Brink.
De derde grief wordt daarmee verworpen.

4.4.1. De vierde grief van [appellante] houdt in dat de rechtbank ten onrechte de conclusies van de deskundige dr. Brink heeft overgenomen.
Voor de inhoud van het deskundigenrapport verwijst het hof naar r.o. 4.1.3 van dit arrest en naar r.o. 2.2 van het vonnis van de rechtbank van 1 oktober 2008, waarin een uitvoerige samenvatting is opgenomen.
De rechtbank heeft de (inhoudelijke) bezwaren van [appellante] tegen het rapport verworpen, de conclusies van het rapport overgenomen en de vorderingen van [appellante] verworpen op grond dat uit het rapport blijkt dat het causaal verband tussen het handelen of nalaten van het ziekenhuis en de door [appellante] gestelde schade ontbreekt. De deskundige constateert immers dat bij [appellante] sprake is van een CRPS 1 en geeft onderbouwd aan dat deze aandoening geen (aantoonbaar) gevolg is van een te strak zittend gips, maar van het initiële letsel, en dat ook een eventueel aanwezig radiaal entrapment syndroom niet aantoonbaar een gevolg is van te strak zittend gips. Zelfs als de behandelaars in het ziekenhuis een fout zouden hebben gemaakt doordat circulair gips is aangebracht en doordat op 17 en 18 juli 1999 niet (goed) op stuwing is gecontroleerd, ontbreekt het vereiste causale verband met de gestelde schade, aldus de rechtbank.
De rechtbank heeft tenslotte geoordeeld dat de deskundige de klachten van [appellante] niet afdoet als psychiatrisch, zoals [appellante] stelt, dat de deskundige wel degelijk is uitgegaan van op 16 en 18 juli 1999 geuite pijnklachten, en dat in elk geval op 18 juli 1999 een deugdelijke stuwingcontrole moet hebben plaatsgevonden. De rechtbank acht de conclusie van de deskundige voldoende onderbouwd met zijn uitleg over het progressieve stuwingverloop bij een CRPS, waarbij er in een vroeg stadium wel pijnklachten zijn maar nog geen zwelling, terwijl de zwelling pas in een later stadium toeneemt als gevolg waarvan het gips gaat knellen. Dat volgens [appellante] de verslaglegging van dr. [orthopeed B.] uit september 1999 ontbreekt, achtte de rechtbank niet relevant.

4.4.2. [appellante] heeft ter toelichting op haar vierde grief (opnieuw) aangevoerd dat op 16 juli 1999 circulair gips moet zijn aangebracht, dat zij vanaf de eerste controle heeft aangegeven dat zij pijn had, dat er toen geen arts in consult is geroepen, en dat zij op 19 en 21 juli 1999 niet mocht langs komen. Nu in het dossier van het ziekenhuis informatie over de controles ontbreekt, waarmee het ziekenhuis niet aan de verzwaarde stelplicht heeft voldaan, moet uitgegaan worden van hetgeen zij daarover stelt, aldus [appellante]. Zij verwijst daarbij naar het onderzoek van dr. [traumachirurg]. Zij biedt bewijs aan van deze stellingen.
Bij schriftelijk pleidooi heeft zij haar stelling dat de behandelaars van het ziekenhuis niet lege artis hebben gehandeld aldus gepreciseerd, dat er (1) ten onrechte circulair gips is aangebracht, (2) het gips te strak is aangelegd, en (3) niet adequaat is gereageerd op haar pijnklachten.

4.4.3. Het hof oordeelt daaromtrent als volgt.
Op grond van de bevindingen in het deskundigenrapport van Brink moet naar het oordeel van het hof worden aangenomen dat op 16 juli 1999 bij [appellante] een circulair gipsverband is aangebracht. Uit het deskundigenbericht kan echter niet worden afgeleid dat dit een beroepsfout oplevert. Brink noemt een circulair verband bij een breuk als waarvan bij [appellante] sprake was, weliswaar “ongebruikelijk” maar hij nuanceert dat ook weer door te stellen dat ook een gipsspalk uiteindelijk te strak kan gaan zitten. Ook [traumachirurg] noemt een circulair gips in dit geval “een te verdedigen behandeling”.
Verder gaat het hof ervan uit dat [appellante] in elk geval op 18 juli 1999 pijnklachten heeft geuit; anders was zij immers niet naar het ziekenhuis gegaan om het gips nogmaals te laten controleren. Uit het door [appellante] erkende feit dat toen wat aan het gips “gewrikt” is, volgt dat naar het gips is gekeken en dat dit is gecontroleerd, ook al is daarvan geen aantekening gemaakt in het medisch dossier. Dat laatste is overigens geen kwestie van het niet voldoen aan de verzwaarde stelplicht, zoals [appellante] stelt, aangezien deze verzwaarde stelplicht betrekking heeft op het aanvoeren en overleggen in de procedure van alle voorhanden gegevens, maar niet op het niet voorhanden zijn van gegevens. [appellante] heeft zelf bij de datum 18 juli 1999 op haar afsprakenkaart geschreven: “gips iets losgemaakt!! alles is normaal”. Dat de controle niet is gebeurd door een daartoe opgeleid en aangewezen persoon, zoals [appellante] stelt, blijkt nergens uit en is niet door [appellante] te bewijzen aangeboden. Het staat vast dat bij deze controle geen chirurg in consult is geroepen.

4.4.4. Het hof overweegt naar aanleiding van de verschillende bevindingen van de deskundige Brink enerzijds en de artsen [plastisch chirurg A.], [plastisch chirurg B.] en [traumachirurg] anderzijds, als volgt.
[plastisch chirurg A.] heeft de diagnose radial entrapment gesteld, welke aandoening volgens hem naar alle waarschijnlijkheid is veroorzaakt door oedeemvorming in het knellend circulair verband. [plastisch chirurg B.] heeft in drie operaties de zenuw gedecomprimeerd en een impressie van de nervus radialis gezien. [traumachirurg] stelt dat er geen ondersteuning in de literatuur te vinden is voor een causaal verband tussen het te strakke gipsverband en de duur dat het gipsverband te strak heeft gezeten, en de gevolgen hiervan voor het ontstaan van de door [appellante] gestelde inklemmingsneuropathie. Het risico op het ontstaan hiervan acht hij door het knellende gipsverband wel verhoogd. Hij stelt verder dat een causaal verband tussen een te strak zittend gipsverband en een CRPS tot op heden niet is aangetoond. Het blijkt volgens hem onvoorspelbaar of een CRPS na een trauma optreedt. Hij stelt tenslotte dat hij bij [appellante] geen verschijnselen passend bij een status na een CRPS vindt. Overigens gaat [traumachirurg] bij zijn onderzoek wel uit van een aantal hem door [appellante] aangereikte feiten die in deze procedure niet vaststaan, zoals witkleuring van de vingers en dat [appellante] van haar stokje zou zijn gegaan van de pijn.

4.4.5. Voor de bevindingen van de deskundige Brink verwijst het hof allereerst naar r.o. 4.1.4., waarin zijn rapport uitgebreid is geciteerd.
Kort samengevat, begrijpt het hof het rapport aldus dat Brink concludeert dat het gips bij [appellante] niet te strak zat; een zwelling na het aanbrengen van gips kan problemen geven, maar bij letsel aan de onderarm kan dat niet leiden tot problemen aan de bovenarm. De entrapment neuropathie in de bovenarm heeft primair zijn oorsprong in de anatomie en niet in een lager gelegen fractuur gecombineerd met een mogelijk te strak zittend verband. Het gevaar voor stuwing bestaat de eerste 24 uur; in die periode is [appellante] twee maal gezien en is geconstateerd dat het gips niet te strak zat. Er was toen dus ook geen indicatie om een chirurg te raadplegen. Vervolgens heeft zich een CRPS ontwikkeld, welk syndroom een heftige pijnsensatie geeft in de eerste fase van de behandeling. Die pijnsensatie heeft [appellante] ook zo ervaren, maar haar behandelaars hebben toen, op zichzelf terecht, daarin geen oorzakelijk verband gezien met het gips. Het CRPS gaat gepaard met oedeem, in dit geval in de onderarm en de hand, waardoor het gips uiteindelijk het beeld van stuwing kan geven. Het te strak zittende gips in de secundaire fase speelt echter geen rol in de ontwikkeling van het CRPS, omdat dat reeds veroorzaakt is door het letsel. Brink acht zijn conclusie ondersteund door het EMG, dat normale geleidingstijden van de armzenuwen aangaf. Dat hoort bij een CRPS en pleit tegen een ischemische neuritis. Een radial entrapment syndroom wordt in principe niet veroorzaakt door een te strak zittend gips. Brink ontkent niet de aanwezigheid bij [appellante] van een entrapment van de nervus radialis in de bovenarm, maar acht geen oorzakelijk verband met het gipsverband aanwezig.

4.4.6. Het is duidelijk dat de in dit dossier geraadpleegde artsen niet allen tot dezelfde bevindingen komen. Het hof is echter van oordeel dat de door de rechtbank benoemde deskundige Brink een uitvoerig onderbouwd, consistent en overtuigend rapport heeft geschreven, waarin hij kritische kanttekeningen van de medisch adviseur van [appellante] heeft weerlegd. Het hof ziet dan ook aanleiding dit rapport te volgen.
Het hof overweegt daarbij, dat voor de rechter een beperkte motiveringsplicht geldt ten aanzien van zijn beslissing om de bevindingen van deskundigen al dan niet te volgen. Wel dient hij bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Ingeval partijen, door zich te beroepen op de uiteenlopende zienswijzen van de door haar geraadpleegde deskundigen, voldoende gemotiveerde standpunten hebben ingenomen en voldoende duidelijk hebben aangegeven waarom zij het oordeel van een door de rechter benoemde deskundige al dan niet aanvaardbaar achten, geldt het volgende. Indien de rechter in een geval waarin de opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van deze deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering hem overtuigend voorkomt. Wel zal de rechter op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze (HR 9 december 2011, NJ 2011, 599, LJN: BT2921).

4.4.7. Wat betreft de door [appellante] aangevoerde andere zienswijzen dan die van Brink, overweegt het hof het volgende.
Anders dan [plastisch chirurg A.] concludeert Brink dat het door [plastisch chirurg A.] geconstateerde radial entrapment syndroom in principe niet wordt veroorzaakt door te strak zittend gips. Brink verwijst daarbij naar literatuur die zijn zienswijze ondersteunt. De visie van [plastisch chirurg A.] staat dus niet aan het volgen van het rapport van Brink in de weg.
Het rapport van [traumachirurg] geeft het hof geen aanleiding de conclusie van Brink niet te volgen, omdat ook [traumachirurg] in de literatuur geen ondersteuning heeft gevonden voor het bestaan van causaal verband tussen te strak zittend gips en de door [appellante] gestelde inklemmingsneuropathie. De opmerking van [traumachirurg] dat hij het risico op het ontstaan ervan door knellend gipsverband wel verhoogd acht lijkt niet in overeenstemming met het voorgaande, terwijl hij deze stelling ook niet heeft onderbouwd, bijvoorbeeld met verwijzingen naar literatuur. Ook volgens [traumachirurg] is een verband tussen te strak zittend gips en CRPS niet aangetoond.
Ondanks de door [appellante] aangedragen andere zienswijzen komt het oordeel van Brink het hof derhalve overtuigend voor.

4.4.8. Het is het hof niet helemaal duidelijk of [appellante] het verwijt dat zij op 19 en 21 juli niet langs mocht komen, in hoger beroep heeft gehandhaafd. Voor zover dat wel het geval is en de grieven 4 en 5 ook betrekking hebben op het niet honoreren van dit bezwaar, overweegt het hof als volgt.
Veronderstellenderwijs ervan uitgaande dat [appellante] op deze dagen naar het ziekenhuis heeft gebeld met de vraag om voor controle langs te mogen komen en dat dit is geweigerd, kan dat naar het oordeel van het hof niet als een fout van het ziekenhuis worden aangemerkt. [appellante] heeft immers niet bestreden dat het gevaar voor stuwing door te strak gips iets is van de eerste 24 uur (deskundigenrapport blz. 8), zodat nu vaststaat dat op 18 juli 1999 geen bijzonderheden met het gips zijn geconstateerd, het ziekenhuis zich op het standpunt mocht stellen dat de afgesproken controle op 27 juli voldoende was. Bovendien moet ervan worden uitgegaan dat er geen causaal verband bestond tussen de pijn van [appellante] en knellend gips, nu die pijn verband hield met het zich ontwikkelende CRPS dat is ontstaan door het letsel en niet door te strak zittend gips.

4.4.9. De rechtbank heeft dus terecht de conclusies van het deskundigenrapport van Brink overgenomen. De deskundige heeft duidelijk en onderbouwd verklaard dat, en op grond waarvan, hij van oordeel mis dat de behandelaars in het ziekenhuis in [vestigingsplaats A.] niet onzorgvuldig hebben gehandeld.
Het hof zal niet ingaan op het bewijsaanbod van [appellante], omdat dat betrekking heeft op stellingen van de juistheid waarvan het hof - veronderstellenderwijs - is uitgegaan. Er is evenmin aanleiding een nieuwe deskundige te benoemen.
De vierde grief wordt mitsdien verworpen. De vijfde grief heeft geen zelfstandige betekenis en faalt eveneens. LJN BY5921