Rb Amsterdam 090113 zenuwletsel na gipsspalk; uit deskundigenbericht blijkt geen beroepsfout ziekenhuis

Rb Amsterdam 090113 zenuwletsel na gipsspalk; uit deskundigenbericht blijkt geen beroepsfout ziekenhuis;
- deskundige mag bij beantwoording algemene vragen ingaan op de specifieke situatie

2.  De verdere beoordeling 
2.1.  In het tussenvonnis van 18 augustus 2010 (hierna: het tussenvonnis) heeft de rechtbank in r.o. 4.11 geoordeeld dat indien komt vast te staan dat [A] conform zijn stellingen op de eerste hulp en zelfs op 5 januari 2004 zijn tenen nog kon bewegen, de oorzaak van zijn zenuwletsel slechts in het aanbrengen van de tweede gipsspalk kan worden gezocht. Alvorens [A] tot het leveren van dit bewijs zou worden toegelaten, moest eerst komen vast te staan dat, als inderdaad wordt geoordeeld dat de oorzaak van het zenuwletsel van [A] in het aanbrengen van de tweede gipsspalk moet worden gezocht, daarmee ook is gezegd dat sprake is van een beroepsfout van (het betreffende personeel van) VUMC (r.o. 4.12). De rechtbank heeft geoordeeld op dit punt behoefte te hebben aan deskundige voorlichting en heeft partijen gelegenheid gegeven zich uit te laten over het aantal en de persoon van de te benoemen deskundige(-n) en de aan deze(-n) te stellen vragen. 

2.2.  Partijen hebben geen overeenstemming kunnen bereiken over de te benoemen deskundige zodat de rechtbank bij tussenvonnis van 19 januari 2011 orthopedisch chirurg drs. T. de Jong (hierna: drs. De Jong) als deskundige heeft benoemd. De rechtbank heeft voorts, na inspraak van partijen, de aan hem te stellen vragen geformuleerd. Drs. De Jong heeft na zijn benoeming onderzoek verricht en heeft zijn (volledige) conceptrapport aan partijen doen toekomen. Drs. De Jong heeft partijen in de gelegenheid gesteld om opmerkingen te maken over zijn conceptrapport. Vanwege de aan partijen verstrekte korte tijdspanne zijn partijen daartoe echter niet in staat gebleken. Drs. De Jong heeft vervolgens zijn rapport op 24 oktober 2011 ter griffie ingeleverd. De rechtbank heeft het ontbreken van de vermelding in het rapport van het commentaar van partijen en van de reactie van de deskundige daarop als een gemis ervaren en heeft partijen bij brief van 22 juni 2012 alsnog in de gelegenheid gesteld hun commentaar op het conceptrapport van drs. De Jong aan hem kenbaar te maken opdat drs. De Jong dit commentaar en zijn reactie daarop alsnog in zijn definitieve rapport zou kunnen verwerken. Partijen hebben van deze mogelijkheid gebruik gemaakt, waarna drs. De Jong op 27 juli 2012 zijn definitieve rapport ter griffie heeft ingeleverd. Partijen hebben vervolgens bij akte na deskundigenbericht op het rapport gereageerd. Op hetgeen door partijen naar voren is gebracht zal, voor zover voor de beoordeling van belang, hierna worden ingegaan. 

Het deskundigenrapport 

2.3.  In het definitieve rapport van drs. De Jong is, voor zover hier van belang, het volgende opgenomen: 

´(..) 
Ad 1: Was er in januari 2004 sprake van een protocol dat bij het aanbrengen van een gipsspalk diende te worden nageleefd en, zo ja, wat hield dat protocol in? 
Beantwoording: Er was in januari 2004 een protocol dat bij het aanbrengen van een gipsspalk diende te worden nageleefd. Het is het protocol dat volgens de inlichtingen ingewonnen bij collega Zuidema, (..) overeenkomstig is aan het protocol van de Verenigde Vereniging van Gipsverbandmeesters in Nederland. Ik stuur u hierbij een kopie van dat protocol. 

Ad 2: Zo van een protocol in januari 2004 geen sprake was, waren er toen voorschriften voor wat zorgvuldig medisch handelen bij het aanbrengen van een gipsspalk met zich brengt? 
Beantwoording: Deze vraag is niet van toepassing, omdat er wel een protocol in januari 2004 aanwezig was.(..) 

Ad 3: Hoe dient te worden voorkomen dat een gipsspalk te strak wordt aangebracht en/of dat een drukplek ontstaat (bijvoorbeeld door het gebruik van voldoende watten)? 
Beantwoording: Zoals in het protocol gemeld staat, kan er eventueel vilt op het fibulakopje worden gelegd. Dit laatste is niet obligaat, extra vilt op de plaats van het fibulakopje kan bij het aanleggen van de spalk ook aanleiding geven tot extra druk op het fibulakopje en daarmee extra druk op de nervus peroneus. Dus ook hiermee is niet uitgesloten dat zenuwuitval gaat plaatsvinden. 

Ad 4: Hoe kan geconstateerd worden dat een gipsspalk te strak is aangebracht? 
Beantwoording: Dit is de belangrijkste vraag die heeft te maken met controle, (..). De gispsverbandmeester zorgt er voor dat de tenen goed zichtbaar zijn en vrij liggen op het plateau, dat is het gedeelte van het gips dat de voet ondersteunt. Maar de medische kant is de controle van circulatie, sensibiliteit en motoriek. Dat wil zeggen hoe is de kleur van de tenen, hoe is het gevoel in de tenen en kan patiënt de tenen goed bewegen. (..) Hiermee, met deze laatste medische controle, (..), wordt de belangrijkste controle uitgevoerd. Omdat zoals eerder gezegd de gipsspalk volkomen adequaat kan zijn aangelegd, maar door de zwelling van het been toch te strak kan worden, waardoor secundair zenuwuitval kan plaatsvinden zoals ook hier het geval lijkt. In eerste instantie leek de sensibiliteit intact en kon patiënt de tenen goed bewegen. Pas enkele dagen na de operatie wordt voor het eerst melding gemaakt van de mogelijkheid van peroneusuitval. 

Ad 5: Indien een gipsspalk zorgvuldig wordt aangelegd, impliceert dat dan dat het uitgesloten is dat een nervus peroneus parese ontstaat? 
Beantwoording: Nee. Een gipsspalk kan zorgvuldig zijn aangelegd zoals hier waarschijnlijk ook het geval is geweest. Patiënt had in eerste instantie na de operatie geen uitval van de nervus peroneus, maar pas in tweede instantie zodat het aannemelijk is dat de uitval van de nervus peroneus ontstaan is door zwelling postoperatief. 

Ad 6: Geeft deze kwestie u aanleiding tot andere opmerkingen die voor de beoordeling van belang kunnen zijn? 
Beantwoording: Ja. De behandeling die op zijn plaats is bij het vaststellen van een uitval van de peroneus is het zo snel mogelijk losknippen van het verband en verwijderen danwel uitbuigen van de gipsspalk. Met name ter plaatse van het kopje van de fibula, de plaats alwaar de nervus peroneus het meest kwetsbaar is. Anamnetisch lijkt er een delay te bestaan tussen het vaststellen van de verlamming en het later weer verwijderen van de nieuw aangelegde spalk. De vraag is of er een nieuwe spalk aangelegd had moeten worden. Er is wel een nieuwe spalk aangelegd, maar deze is vrij snel ook weer verwijderd. 
(..)’ 

2.4.  VUMC werpt tegen het rapport van drs. De Jong op dat drs. De Jong buiten de opdracht van de rechtbank is getreden. Drs. De Jong heeft de algemene vragen over de gipsbehandeling beantwoord, maar hij is daarnaast ook ingegaan op de specifieke situatie van [A] en zijn behandeling in VUMC. Volgens VUMC zat dat niet in de opdracht van de rechtbank besloten. 

2.5.  [A] bestrijdt de juistheid van de conclusies van drs. De Jong. 

2.6.  Vooropgesteld zij dat drs. De Jong door de rechtbank als deskundige is benoemd. De rechtbank neemt bij de beoordeling van dit rapport dan ook de volgende maatstaf in acht. De waarde die in de onderhavige bodemprocedure aan het deskundigenbericht zal worden toegekend, staat ter beoordeling van de rechtbank, waarbij met name acht zal worden geslagen op het volgende. Het deskundigenrapport van drs. De Jong dient antwoord te geven op de vraag of, als de oorzaak van het zenuwletstel van [A] in het aanbrengen van de tweede gipsspalk moet worden gezocht, daarmee ook is gezegd dat sprake is van een beroepsfout van (het betreffende personeel) van VUMC (r.o. 4.12 tussenvonnis 18 augustus 2010). De rapportage dient zodanig begrijpelijk te zijn, dat de rechtbank aan de hand daarvan een juridisch oordeel kan vellen. De deskundige is vrij in de wijze waarop hij zijn onderzoek inricht. Zijn rapport dient deugdelijk gemotiveerd te zijn, hetgeen onder meer inhoudt dat de deskundige inzichtelijk maakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen en hoe zijn oordeel zich verhoudt tot de gebruikelijke zienswijzen en richtlijnen binnen zijn beroepsgroep, alsmede dat hij een eventuele afwijking daarvan deugdelijk motiveert. Indien een deskundigenbericht dat is uitgebracht op verzoek van de rechtbank op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen. Van de partij die een dergelijk deskundigenbericht bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de door de rechtbank benoemde deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. In dat geval zullen er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk bericht naast zich neerlegt. 

2.7.  Mede in het licht van voormelde maatstaf verwerpt de rechtbank het verweer van VUMC. Op zichzelf is juist dat de rechtbank algemene vragen aan drs. De Jong heeft gesteld. Dit laat echter onverlet dat drs. De Jong de mogelijkheid heeft de vragen te beantwoorden op de wijze die hem goeddunkt. Dat hij daarbij is ingegaan op de specifieke situatie van [A] acht de rechtbank niet bezwaarlijk. 

2.8.  Ook het verweer van [A] wordt verworpen. [A] heeft - samengevat - gesteld dat de conclusie van drs. De Jong onjuist is, maar zonder nadere onderbouwing - die ontbreekt - is dat onvoldoende om diens bevindingen en zijn conclusies, die hij vanuit zijn specifieke deskundigheid heeft gegeven, terzijde te stellen. 

2.9.  Er zijn voor het overige geen zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht aangevoerd. De rapportage voldoet aan de hiervoor weergegeven maatstaven. De slotsom is dat de rechtbank de conclusies van het deskundigenbericht overneemt en deze tot de hare maakt, met dien verstande dat de rechtbank het antwoord van drs. De Jong op vraag 6 vanaf ‘Anamnetisch (..)verwijderd’ niet zal betrekken bij de beoordeling van de vraag of sprake is van een beroepsfout van (het betreffende personeel van) VUMC. Voor de rechtbank is namelijk niet duidelijk waarop drs. De Jong zijn conclusie, die verder niet is onderbouwd, heeft gebaseerd. Nu [A] verder zelf niet heeft gesteld dat sprake is van een delay tussen het vaststellen van de verlamming en het later weer verwijderen van de nieuw aangelegde spalk, ziet de rechtbank aanleiding het oordeel van drs. De Jong op dit punt buiten beschouwing te laten. 

2.10.   Thans rijst de vraag of op basis van het rapport van drs. De Jong kan worden geconcludeerd dat sprake is van een beroepsfout van (het betreffende personeel van) VUMC als er vanuit wordt gegaan dat de oorzaak van het zenuwletsel van [A] in het aanbrengen van de tweede gipsspalk moet worden gezocht, zoals [A] stelt. De rechtbank is van oordeel dat deze stelling van [A] onvoldoende bevestiging vindt in het rapport van drs. De Jong. Uit het antwoord van drs. De Jong op vraag 5 blijkt dat als een gipsspalk zorgvuldig wordt aangelegd, niet is uitgesloten dat een nervus peroneus parese ontstaat. Hieruit kan worden afgeleid dat ook geldt, dat als de nervus peroneus uitvalt, zoals bij [A] is gebeurd, dit niet vanzelfsprekend betekent dat de gipsspalk onzorgvuldig is aangelegd. Drs. De Jong heeft geoordeeld dat aannemelijk is dat de uitval van de nervus peroneus is veroorzaakt door een postoperatieve zwelling, hetgeen kan worden geduid als een complicatie die niet geldt als verwijtbaar handelen. Voor de juistheid van de stelling van [A] dat VUMC onzorgvuldig heeft gehandeld bij het aanleggen van de tweede gipsspalk ziet de rechtbank dan ook onvoldoende aanknopingspunten in het rapport van drs. De Jong. Voorts begrijpt de rechtbank uit het rapport van drs. De Jong dat na het aanbrengen van een gipsspalk de controle van circulatie, sensibiliteit en motoriek van de tenen belangrijk is. VUMC stelt zich op het standpunt dat de tenen van [A] diverse keren zijn gecontroleerd. De rechtbank gaat uit van de juistheid van deze stelling nu deze bevestiging vindt in het (medisch) dossier en door [A] niet is betwist. Aldus kan ten aanzien van de controle ook niet worden geoordeeld dat sprake is van een beroepsfout van VUMC. 

2.11.   De slotsom is dat zelfs in het geval dat de oorzaak van het zenuwletsel van [A] in het aanbrengen van de tweede gipsspalk moet worden gezocht, niet geoordeeld kan worden dat sprake is van een beroepsfout van (het betreffende personeel van) VUMC. Dit betekent dat het opdragen van het bewijs aan [A] van zijn stelling dat hij op 5 januari 2004 zijn tenen nog kon bewegen geen redelijk doel dient. Immers, zelfs als hij die stelling zou kunnen bewijzen en daarmee zou komen vast te staan dat de oorzaak van zijn zenuwuitval alleen in het aanbrengen van de tweede gipsspalk kan worden gezocht, dan kan blijkens het voorgaande nog niet worden geoordeeld dat sprake is van een beroepsfout van VUMC. VUMC is aldus niet aansprakelijk voor de door [A] geleden schade en de vordering van [A] zal worden afgewezen. LJN BZ5540