Rb Den Haag 170517 overlijden na ileus-operatie; gegronde tuchtklachten, schadevergoedingsverplichting 60%

Rb Den Haag 170517 overlijden na ileus-operatie; gegronde tuchtklachten, schadevergoedingsverplichting 60%

(na uitgebreide bespreking tuchtzaken)

tussenconclusie
4.44.
In het licht van het vorenstaande luidt de slotsom dat [de SEH-arts] verwijtbaar heeft gehandeld door de patiënt op 27 oktober 2013 niet op te nemen ter onderzoek en behandeling. Aan [chirurg 2] kan worden verweten dat zij, nadat zij bekend raakte met de uitslag van de CT-scan (die op 3 november 2013 om 17.51 uur beschikbaar was), geen intensivist heeft geraadpleegd en de patiënt evenmin heeft laten opnemen op de IC-afdeling van het ziekenhuis.

causaal verband
4.45.
De rechtbank komt nu toe aan de beoordeling van het causaal verband tussen het overlijden van de patiënt en de toerekenbare tekortkomingen van [de SEH-arts] en [chirurg 2] .

4.46.
Voor vergoeding komt slechts die schade in aanmerking die in condicio sine qua non-verband staat tot de tekortkoming. In beginsel rust de bewijslast van de schade en het causale verband conform de hoofdregel van artikel 150 Rv op [eiseres] . Anders dan [eiseres] betoogt, bestaat niet een redelijke mate van waarschijnlijkheid dat de patiënt ook zonder de medische fout was overleden. Daartoe is het volgende redengevend.

4.47.
In deze zaak staat de precieze doodsoorzaak van de patiënt niet vast, en deze is evenmin met een redelijke mate van waarschijnlijkheid vast te stellen. De door de patholoog-anatoom getrokken conclusie dat de patiënt is overleden aan een acuut hartinfarct, veroorzaakt door een verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van een longontsteking en COPD, wordt door de beide deskundigen bestreden. De deskundigen suggereren dat een sepsis een meer voor de hand liggende doodsoorzaak is. Of zij daarin gelijk hebben, blijft ongewis. Ondanks suggestie daartoe van de deskundigen is er geen nader obductieonderzoek verricht of een second opinion van een patholoog-anatoom gevraagd.

4.48.
Ten aanzien van het aan [de SEH-arts] gemaakte verwijt is niet in geschil dat haar handelwijze niet (althans niet direct) heeft geleid tot het overlijden van de patiënt. Vast staat immers dat de patiënt op zichzelf in een redelijke lichamelijke conditie uit de operatie is gekomen. Onduidelijk is evenwel in hoeverre de vertraging die is opgetreden als gevolg van de handelwijze van [de SEH-arts] heeft geleid tot een verslechterde lichamelijke conditie van de patiënt bij het ingaan van de operatie en in hoeverre dat zijn kansen op een voorspoedig herstel heeft beïnvloed. Deskundige [deskundige 1] merkt hierover in zijn rapportage op dat hij niet durft te zeggen in hoeverre de uitkomst anders zou zijn geweest, als de patiënt eerder zou zijn geopereerd (zie 2.20, antwoord op vraag 2).

4.49.
Eveneens is onzeker waartoe een opname van de patiënt op een intensive care unit, dan wel het consulteren van een intensivist, zou hebben geleid. [deskundige 1] heeft hierover, op de vraag welke diagnostische en therapeutische behandelingen in zijn optiek hadden moeten worden toegepast, als volgt gerapporteerd: “Bij deze expertise [van de intensivist, rb] behoort opname op een medium care of intensive care. Een bloedgasbepaling en bepaling van lactaat, leverproeven, stolling had zeker een indicatie gegeven over de ernst van de situatie naar mijn mening. Een Medium Care en Intensive Care geven de mogelijkheid voor monitoring van de vitale parameters en tijdiger ingrijpen dan op een verpleegafdeling, nog los van de extra expertise op dit gebied van het medisch-verpleegkundig personeel aldaar in combinatie met de veel hogere “staff resources”. De therapie zou dan natuurlijk mede afhangen van de extra-bevindingen die bij een opname op de intensive care / medium care zouden zijn gedaan.” Daarbij komt dat [deskundige 1] , met inachtneming van de beperkingen op zijn beoordeling, een persisterende low-grade sepsis vanuit de holle buikorganen het meest waarschijnlijk acht en ten aanzien van díe aandoening heeft opgemerkt dat “reversibiliteit en herstel een zeer reële mogelijkheid” is wanneer deze op een intensive care door een medisch team onder leiding van een intensivist wordt behandeld. Dat de patiënt aan deze aandoening is overleden staat echter niet vast. Overigens heeft [deskundige 1] geoordeeld dat bij de ernstige aandoening van sepsis rekening moet worden gehouden met het feit dat ondanks de “meest optimale therapie” de aandoening toch dodelijk kan zijn. [deskundige 2] heeft, op de vraag hoe naar zijn mening de zorg wel verricht had moeten worden en hoe in dat geval het beloop en het resultaat van de behandeling/zorg zou zijn geweest, geantwoord dat opname op een medium care dan wel intensive care of medebeoordeling door een internist of intensivist “mogelijk had geleid tot nadere diagnostiek en therapie. Het valt niet goed te zeggen of hiermee het overlijden zou zijn voorkomen.”

4.50.
Samengevat betreffen de onzekerheden de volgende omstandigheden:
- de vraag of de patiënt na afloop van de operatie in een betere lichamelijke conditie zou hebben verkeerd, wanneer hij op 27 oktober 2013 direct zou zijn gerehydreerd (en als gevolg daarvan eerder beeldvormend onderzoek zou hebben kunnen plaatsvinden en hij eerder zou zijn geopereerd);
- de vraag of de hiervoor genoemde potentieel verslechterde lichamelijke conditie de (kansen op) herstel van de patiënt na de operatie negatief heeft beïnvloed;
- de oorzaak van de klachten van de patiënt op 3 november 2013;
- de doodsoorzaak van de patiënt;
- de vorm van de behandeling die zou zijn ingezet, wanneer de patiënt op 3 november 2013 in de loop van de avond door een intensivist was gezien;
- de vraag of die behandeling het overlijden van de patiënt zou hebben voorkomen.

4.51.
Nu de vastgestelde tekortkoming niet bestaat uit schending van het SIT-protocol behoeft het beroep van [eiseres] op de omkeringsregel geen bespreking. Voor toepassing van de omkeringsregel ziet de rechtbank in dit geval, waarin de doodsoorzaak van de patiënt niet vaststaat, ook overigens geen aanknopingspunt.

4.52.
Nu onzeker is waardoor de patiënt is overleden, bestaat er – kort gezegd – causaliteitsonzekerheid. De rechtbank kan immers niet vaststellen of de patiënt is overleden als gevolg van het tekortschieten van de behandelend artsen, of dat zijn overlevingskansen als gevolg van dat handelen zijn verkleind. In beginsel komen de gevolgen van deze causaliteitsonzekerheid voor rekening van [eiseres] , in die zin dat de rechtbank – nu niet vaststaat of het handelen van de betrokken artsen tot schade heeft geleid – de vordering van [eiseres] zou kunnen afwijzen. Nu echter evenmin is uitgesloten dat de geneeskundige behandeling de oorzaak is van het overlijden van de patiënt, of in ieder geval de kans daarop heeft vergroot, en de kans dat er sprake is van een verband tussen het tekortschieten van de artsen en het overlijden naar het oordeel van de rechtbank niet minimaal is, zal de rechtbank niet overgaan tot volledige afwijzing van de vorderingen van [eiseres] . Voor volledige toewijzing is echter evenmin plaats, nu ook niet valt uit te sluiten dat het ziekenhuis dan schade moet vergoeden die niet aan zijn fout te wijten is.

4.53.
Gelet op de strekking van de door de artsen geschonden norm (het voorkomen van gezondheidsschade) en de aard van de normschending (het nalaten de patiënt tijdig op te nemen én het nalaten een intensivist te consulteren), ziet de rechtbank aanleiding voor toepassing van het leerstuk van de proportionele aansprakelijkheid (HR 31 maart 2006, NJ 2011/250 en HR 24 december 2010, NJ 2011/251). Dit leerstuk houdt in dat de rechter in gevallen waarin niet kan worden vastgesteld of de schade is veroorzaakt door een normschending (in dit geval het tekortschieten van de behandelend artsen), dan wel door een oorzaak die voor risico van de benadeelde zelf (in dit geval de patiënt) komt, of door een combinatie van beide oorzaken, en waarin de kans dat de schade door de normschending is veroorzaakt niet zeer klein noch zeer groot is, de aansprakelijk gestelde persoon mag veroordelen tot schadevergoeding in evenredigheid met de in een percentage uitgedrukte kans dat de schade door zijn normschending is veroorzaakt. Dit betekent dat de rechtbank moet beoordelen hoe groot (procentueel gezien) de kans is dat de normschending van het ziekenhuis de schade heeft veroorzaakt. Alleen dat percentage van de schade van [eiseres] komt vervolgens voor vergoeding door het ziekenhuis in aanmerking.

4.54.
De rechtbank volgt [eiseres] dus niet in haar betoog dat in deze zaak, net als in de zaak heeft die geleid tot HR 23 december 2016, NJ 2017/133, het leerstuk van de kansschade moet worden toegepast. In die zaak ging het om de vraag of het gerechtshof op juiste wijze de kans had beoordeeld dat een eerder medisch (her)onderzoek tot een beter behandelingsresultaat van de bij de patiënt opgetreden netvliesloslating zou hebben geleid. Vast stond dat de netvliesloslating bij de patiënt had geleid tot blindheid. De Hoge Raad heeft - gelet op de geformuleerde cassatieklachten - niet geoordeeld over de vraag of het leerstuk van de kansschade in bedoelde casus toepasselijk was, enkel of het juist was toegepast. In deze zaak echter, staat de oorzaak van het overlijden van de patiënt niet vast. Dit betekent dat het hier niet gaat om de vaststelling van de schade in de vorm van een kansverlies, maar om de vaststelling van de kans dat de normschending de schade (het overlijden van de patiënt) heeft veroorzaakt.

4.55.
Om tot een percentage te komen, moet de rechtbank het zogeheten attributieve risico berekenen. Het attributieve risico wordt berekend volgens de volgende formule: (de kans op gezondheidsschade met fout minus de kans op gezondheidsschade zonder fout) gedeeld door de kans op gezondheidsschade met fout x 100.

4.56.
Partijen hebben zich niet uitgelaten over de vraag hoe groot de kans is dat de vaststaande beroepsfout(en) hebben bijgedragen aan het overlijden van de patiënt. Ook de deskundigen hebben hierover geen concreet oordeel geveld. Daarbij komt dat – zoals de rechtbank hiervoor overwoog – onduidelijk is welke behandeling zou zijn ingezet wanneer de betrokken artsen wél zouden hebben gehandeld zoals van hen in de gegeven omstandigheden mocht worden verwacht. Nog los van de omstandigheid dat de rechtbank niet beschikt over gespecialiseerde medische kennis ter zake, maken voornoemde onzekerheden het voor de rechtbank bijzonder lastig te beoordelen hoe groot de kans is dat het handelen van de artsen het overlijden van de patiënt heeft veroorzaakt, en – eveneens – hoe groot de kans is dat de patiënt ook ingeval van een juiste medische behandeling zou zijn overleden. Ter nadere comparitie hebben partijen desgevraagd evenwel verklaard dat zij geen behoefte hebben aan een nader deskundigenonderzoek naar het causaal verband. Partijen hebben de rechtbank verzocht om op basis van de beschikbare gegevens en haar “intuïtief oordeel” de knoop door te hakken.

4.57.
De rechtbank zal, indachtig de wens van partijen een eindvonnis te verkrijgen, gelet op de betrekkelijk geringe omvang van de schadevordering en om proceseconomische redenen, afzien van het inwinnen van deskundigenadvies over het causaal verband. Zij zal daarom op basis van de wel beschikbare gegevens een inschatting geven van het attributieve risico.

4.58.
In dit verband stelt de rechtbank voorop dat deskundige [deskundige 1] heeft geconcludeerd dat – als de door de patholoog-anatoom vastgestelde doodsoorzaak (een acuut hartinfarct door verminderde zuurstoftoevoer als gevolg van een longontsteking en COPD) juist is – niet valt uit te sluiten dat de patiënt niet zou zijn overleden, wanneer hij tijdig op de IC-afdeling zou zijn opgenomen (zie 2.20, antwoord op vragen 5 en 6). Deskundige [deskundige 2] geeft te kennen dat hij niet goed kan beoordelen in hoeverre in dat geval een tijdige opname op de IC-afdeling of consultatie van een intensivist het overlijden zou hebben voorkomen (zie 2.19, antwoord op vraag 6).

4.59.
Als de door de beide deskundigen geopperde mogelijkheid dat de patiënt is overleden als gevolg van een sepsis juist is (volgens [deskundige 1] de meest waarschijnlijke optie en volgens [deskundige 2] een mogelijk causale factor), geldt dat de deskundige [deskundige 1] van oordeel is dat een tijdige opname op de IC-afdeling in dat geval een zeer reële kans op herstel zou hebben geboden, zij het dat hij daarbij opmerkt dat overlijden aan een sepsis niet altijd vermijdbaar is (2.21, antwoord op vragen 1 en 4).

4.60.
Verder heeft de medisch adviseur van [eiseres] verklaard dat hij ervan uitgaat dat de patiënt, als tijdig zou zijn ingegrepen, in verband met zijn ademhalingsproblemen aan de beademing zou zijn beland (prod. 18 bij dagvaarding, pagina 3 bovenaan), alsook dat de patiënt op een IC-afdeling waarschijnlijk antibiotica toegediend zou hebben gekregen en dat de overlevingskansen van een septische patiënt ernstig verkleind worden door ieder uur waarin behandeling met antibiotica uitblijft (prod. 18 bij dagvaarding, pag. 3 midden). Die visie heeft het ziekenhuis niet betwist.

4.61.
De rechtbank is in het licht van de bevindingen van de beide deskundigen van oordeel dat de patiënt in het geval van opname op de IC een reële kans had gehad op overleven. De rechtbank houdt het er voor dat de overlevingskansen van de patiënt aanzienlijk nadelig zijn beïnvloed doordat hij niet enige tijd nadat de uitslag van de CT-scan bekend werd (om 17.51 uur, zo’n 8,5 uur voorafgaand aan het overlijden van de patiënt) naar een IC-afdeling is overgebracht, dan wel doordat op dat moment geen intensivist is geconsulteerd en daarmee ook geen beademing en toediening van antibiotica heeft plaatsgevonden.

4.62.
Ten slotte neemt de rechtbank in aanmerking de mogelijkheid dat de overlevingskansen van de patiënt óók nadelig zijn beïnvloed, doordat de geëigende behandeling van zijn ileus niet reeds op 27 oktober 2013 in gang is gezet, maar hij eerst gerehydreerd moest worden, alvorens beeldvormend onderzoek en een operatieve behandeling kon plaatsvinden, met een mogelijke verslechtering van zijn lichamelijke conditie na die operatie als gevolg.

4.63.
Al het vorenstaande in aanmerking genomen, bepaalt de rechtbank het attributieve risico op 60 %. Dit betekent dat 60 % van de door [eiseres] gevorderde overlijdensschade, dus € 10.840,12, voor vergoeding door het ziekenhuis in aanmerking komt.

4.64.
Nu tegen dit gedeelte van de vordering geen verweer is gevoerd, zal de wettelijke rente over dit bedrag worden toegewezen 1 januari 2014.

4.65.
Gelet op de (gedeeltelijke) toewijsbaarheid van de vordering tot schadevergoeding, heeft [eiseres] geen zelfstandig belang bij een verklaring voor recht dat het ten aanzien van de patiënt gevoerde medisch beleid niet aan de daaraan te stellen eisen heeft voldaan. Een emotioneel belang levert volgens vaste jurisprudentie onvoldoende belang op in de zin van artikel 3:303 BW en [eiseres] heeft ter zitting verklaard dat er geen andere (vergoedbare) schade is dan de thans gevorderde. ECLI:NL:RBDHA:2017:5685