RBNNE 100424 toerekenbare tekortkoming zkh bij MS-diagnose; causaal verband met schade voldoende aannemelijk; verwijzing naar stt.proc.

RBNNE 100424 toerekenbare tekortkoming zkh bij MS-diagnose; causaal verband met schade voldoende aannemelijk; verwijzing naar stt.proc.

 

2De feiten

2.1.

[eiseres] heeft tijdens een vakantie op 2 maart 2005 een (lichte) beroerte gekregen, waardoor zich, naast een gezichtsverlamming en een spraakstoornis, een gedeeltelijke spierverlamming van de linkerarm heeft ontwikkeld. Zij is in verband hiermee opgenomen in het ziekenhuis te Saverne tot 4 maart 2005. De aldaar gemaakte scan toonde een beeld passend bij een herseninfarct.

2.2.

[eiseres] is, na thuiskomst, onder behandeling gekomen van de heer [naam 1] (hierna te noemen: [naam 1] ), neurloog, verbonden aan de Isala Kliniek te Zwolle.

[naam 1] heeft, na het bezoek van [eiseres] op 7 maart 2005, de huisarts van [eiseres] , de heer [naam 2] (hierna te noemen; de huisarts), op 8 maart 2005 bericht dat bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen meer te vinden zijn. Ook is gemeld dat de voorlopige diagnose een ICVA is, dat aanvullend onderzoek (waaronder een MRI-scan) noodzakelijk is en er een afspraak moet worden gemaakt met de cardioloog.

2.3.

Met toestemming van het Isala is er op 23 maart 2005 door de aan het Martini-ziekenhuis te Groningen verbonden neuroradioloog, de heer [naam 3] (hierna te noemen: [naam 3] ) - een familielid van de heer [eiseres] - een MRI-scan gemaakt.

2.4.

[naam 3] berichtte [naam 1] bij brief van 1 april 2005 ter zake onder meer:

"(…) uitgebreide witte stofafwijkingen, vooral periventriculair gelocaliseerd. Ook de balk is aangedaan met atrofie. Na gadolineum toediening aankleuring van enkele laesies maar m.n. ook aankleuring van enkele corticale gyri re parietaal. Het ventrikelsysteem is iets plomp en ook aan de convexiteit is is relatief veel liquor. het gehele beeld is uitermate suspect voor MS. De corticale aankleuring re. Parietaal ken ik hier niet direct bij en zou kunnen duiden op een infarctje (…)".

2.5.

[naam 1] berichtte de huisarts op 5 april 2005 dat aanvullend onderzoek onder meer tot de volgende conclusie leidt:

“Beeldvormend onderzoek: MRI cerebrum in het Martini ziekenhuis in Groningen toont een klein infarctje rechts pariëtaal en daarnaast witte stof afwijkingen waarvan de aard niet direct duidelijk is. Gedacht kan worden aan ontstekingachtige afwijkingen. (…)”.

Ook is gemeld dat [eiseres] zal worden opgenomen om liquor en bloed af te nemen om meer inzicht te krijgen in de origine van de witte stof pathologie.

2.6.

Uit de uitslagen van dit laboratoriumonderzoek is gebleken dat geen Borellia-antistoffen aantoonbaar zijn. In de screening zijn geen lgG en lgM antistoffen aangetroffen, maar in de immunoblot voor zowel lgM als lgG zijn specifieke banden aangetroffen.

2.7.

[naam 1] berichtte de huisarts schriftelijk op 25 mei 2005 onder meer:

“(…) Laboratoriumonderzoek: inmiddels heeft patiënte in dagbehandeling op 19 april 2005 een lumbaalpunctie ondergaan en is er ook bloed afgenomen. Liquor- en bloedonderzoek tonen geen aanwijzingen voor ontstekingen, neuroborreliose, multiple sclerose of andere pathologie.

Diagnose : infarct rechts pariëtaal met daarnaast diverse witte stof afwijkingen, kennelijk van vasculaire origine

(…)

Revisie : mijnerzijds geen. Ik zou collega [naam 2] willen verzoeken om patiënte te zijner tijd te voorzien van receptuur voor de Acetylsalicylzuur en de Conversyl plus. (…)”.

2.8.

Na 25 mei 2005 is [eiseres] niet meer in behandeling geweest bij [naam 1] .

2.9.

Medio december 2008 heeft [eiseres] een MRI-scan laten maken in Duitsland. De resultaten van deze scan zijn voorgelegd aan [naam 3] , die op zijn beurt de opname heeft doorgeleid naar het VUmc te Amsterdam.

2.10.

Blijkens de brief van 15 januari 2010 heeft de huisarts [eiseres] naar een collega van [naam 1] , de heer [naam 4] (hierna te noemen: [naam 4] ), verwezen. Daarbij is gewezen op een bijlage (de brief van 23 oktober 2009 van [naam 3] ).

De huisarts meldt onder meer:

“(…) [naam 3] rontgenoloog Groningen (neef van meneer) vindt de afwijkingen passen bij MS. (bijlage).

Dit najaar had ik uitvoerig overleg met mevrouw over deze onzekere situatie. Ze wil nu toch graag wat meer zekerheid, met name ook of haar klachten, tot nu toe geduid als restklachten van het icva, aan een mogelijke MS toe te schrijven zijn. Daarnaast zijn er natuurlijk ook zorgen over de toekomst (...)”.

2.11.

[eiseres] heeft op 17 februari 2010 [naam 4] bezocht. [naam 4] bericht de huisarts bij brief van 25 februari 2010 onder meer het volgende:

Anamnese : (...)

Een bevriende radioloog in het Martini ziekenhuis heeft in zijn verslag aangegeven dat deze afwijkingen zeer suspect zijn voor M.S .De verdere evaluatie was in handen van collega [naam 1] , zie zijn brieven uit 2005. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor m.s., neuroborreliose of andere ontstekingspathologie. (…)

In 2008 was patiënte door toeval in de gelegenheid een zogenaamde pre-scan MRI in Duitsland te laten maken. (…) Er is geen uitspraak gedaan over het al dan niet aanwezig zijn van progressie van de wittestofafwijkingen.

De klachten van patiënte zijn snelle vermoeibaarheid, vertraagde informatieverwerking. Bij vermoeidheid (bijvoorbeeld na een uur lopen) slepen met het linkerbeen. Gevoelens van onbalans, bijvoorbeeld bij het aflopen van een trap zonder leuning of het verkeren In een zeer drukke omgeving. De echtgenoot vindt patiënte qua karakter veranderd. Duidelijke nieuwe neurologische verschijnselen hebben zich echter sedert 2005 niet voorgedaan, het is zeer wel mogelijk dat het hier om restverschijnselen van de gebeurtenissen uit 2005 gaat. De vrees voor M.S. blijft patiënte toch bezig houden, ze wilde daar graag meer duidelijkheid over

(...)

Diagnose : subtiele piramidebaanverschijnselen aan de linkerarm. Verder geen afwijkingen.

Aanvullend onderzoek: MRI-hersenen. Deze zal worden vergeleken met de beelden uit 2008 en 2005. Nader bericht volgt (...)”.

2.12.

Op 11 mei 2010 heeft [eiseres] bij Isala een nieuwe MRI-scan gekregen. Radioloog [naam 5] (hierna te noemen: [naam 5] ) heeft ter zake in zijn verslag onder meer genoteerd:

“(...)

MR schedel: protocollair onderzoek, Alhier geen eerder onderzoek ter vergelijking. Blijkbaar wel elders.

Eén en ander dus minder goed te vergelijken.

Er zijn zeer uitgebreide afwijkingen. Met name periventriculair uitgebreide confluerende witte stof pathologie. Deze zijn deels vochthoudend.

Verbreed ventrikelsysteem. Versmald aspect corpus callosum.

De enigszins cysteuze laesies periventriculair hebben een loodrechte richting op het ventrikelsysteem. Zijn er aanwijzingen voor MS?

De afwijkingen zijn in vergelijking met december 2008, voor zover te vergelijken, stabiel.

Conclusie; ongewijzigd beeld In vergelijking met december 2008 voor zover te vergelijken. MS? Differentieel diagnostisch kan worden gedacht aan ADEM, vasculitis of Lime. (…)”.

2.13.

Naar aanleiding van een consult op 26 mei 2010 heeft [naam 4] onder meer gemeld:

“(…) Conclusie

Trigeminus neuralgie, pijnklachten reageren goed op Carbamazepine, echter wel bijwerkingen. M.S. is erg onwaarschijnlijk geworden gezien het al vele jaren stationair zijn van de MRI bevindingen. Ook andere actieve immuun pathologie is daarmee onwaarschijnlijk geworden. Terugkijkend heeft patiënte waarschijnlijk een ADEM doorgemaakt. (…)”.

Verder is aangegeven dat [naam 4] [eiseres] na 6 weken weer ziet.

2.14.

Ter gelegenheid van het vervolgconsult op 14 juli 2010 heeft [naam 4] geconstateerd dat de klachten inmiddels spontaan zijn verdwenen, en dat [eiseres] al geruime tijd geen Carbamazepine meer gebruikt.

[naam 4] geeft aan dat hij niet uitsluit dat zich in de toekomst opnieuw periodes met klachten zullen voordoen, in welk geval het de voorkeur heeft dat zij de medicatie die zij nog had zou gebruiken. Een vervolgconsult werd vooralsnog niet afgesproken.

2.15.

Na een verwijzing door de nieuwe huisarts van [eiseres] , mevrouw [naam 6] (hierna te noemen: [naam 6] ), op 15 februari 2016 heeft [eiseres] op 9 maart 2016 de polikliniek bezocht. [naam 4] bericht [naam 6] hierover bij schrijven van 14 maart 2016 onder meer als volgt:

“(…) Anamnese : sinds ongeveer 2 jaar tekent zich een verslechtering van het functioneren af. Patiënte wordt langzamer zowel in handelen als In cognitief functioneren, krijg een slechtere balans, is meerdere keren ten val gekomen. De voorgeschiedenis vermeldt een voorbijgaande verlamming van de linkerarm in 2005, destijds uitgeboekt als een cerebraal infarct. De MRI was toen erg atypisch, een bevriende radioloog dacht aan MS, collega [naam 1] achtte dit echter weer onwaarschijnlijk, mede op grond van aanvullend onderzoek (...)

Neurologisch onderzoek (..) Iets vertraagde spraak met gemengd cerebellalr/pseudobulbaire dysartrie.

Looppatroon, breedbasisch, voorovergebogen. Gesaccadeerde oogbewegingen zonder blikparese. Normale pupilreacties. Normale gelaatsmotoriek. Iets vertraagde diadochokinese. Bij de proef van Barré uitzakken van de linkerarm. Wijsproef links gestoord, rechts normaal. De proef van Romberg is normaal. Omzichtig looppatroon waarbij hakkenloop en tenenloop mogelijk zijn. Koorddansersgang faalt, hinkelen niet mogelijk. Symmetrisch verhoogde peesreflexen aan armen en benen, links hoger dan rechts. Beiderzijds pathologische voetzoolreflexen. Beiderzijds 4 slagen enkelclonus.

Kniehakproef beiderzijds sterk verstoord. Geen harde sensibiliteitsstoornissen te objectiveren.

Conclusie : het geheel past nu beter bij een degeneratief/inflammatoir lijden hetgeen bedwingt de MRI te herhalen (...)”.

2.16.

Op 21 maart 2016 is er een MRI-scan gemaakt van [eiseres] . De radioloog, de heer [naam 7] , heeft ter zake geconcludeerd:

"(...)

Conclusie.

Uitgebreide witte stoflaesies infratentorieel en spuratentorieel, deels ook juxtacorticaal, evident periventriculair en derhalve ruimschoots voldoend aan de Barkhof criteria voor demyelinisatie. Nieuwe laesie rechts cerebellair ten opzichte van 2010 (...)".

2.17.

[naam 4] heeft [naam 6] , na het bezoek van [eiseres] aan de polikliniek, op 6 april 2016 bericht met betrekking tot het aanvullend onderzoek:

“Er is ten opzichte van het vorige onderzoek duidelijk een nieuwe laesie ontstaan rechts cerebellair. Een deel van de confluerende witte stofafwijkingen spaart u-fibers maar daarnaast zijn er ook multiple laesles die juxtacorticaal en mogelijk zelfs corticaal zijn gelokaliseerd. Ook is er betrokkenheid van het corpus callosum. Patiënte voldoet dus zeker aan de zogenaamde Barkhof criteria. Het beeld ondersteunt de diagnose MS. (…)”.

Geconcludeerd wordt dat de ontwikkeling van het MRI-beeld nu toch passend is bij multiple sclerose en dat ook sprake is van klinische progressie.

2.18.

De echtgenoot van [eiseres] heeft in reactie hierop een uitgebreid mailbericht geschreven naar [naam 4] , waarin ook is aangegeven dat men bij gelegenheid graag met [naam 4] van gedachten zou willen wisselen over de vraag hoe het kan dat neurologie, ondanks de uitkomst van de MRI-scans, MS tot en met 2010 blijft uitsluiten en niet verder zoekt.

2.19.

Op 29 april 2016 heeft [naam 4] na een bezoek van [eiseres] aan de polikliniek aan [naam 6] onder meer bericht:

“ Amnese: patiënte heeft toch baat gehad bij de Solu-Medrolkuur, heeft wat meer balans, lijkt wat kwieker.

Het echtpaar blijft worstelen met de vraag, waarom de diagnose MS destijds niet eerder is gesteld.

Ik kan deze vraag eigenlijk niet beantwoorden, patiënte was destijds onder behandeling bij een collega.

(…)

Bespreking : (...)

Er bestaat bij het echtpaar ook de behoefte aan meer Informatie.

De echtgenoot heeft gelezen over Lemtrada-behandeling in de VU.

Het geheel overziende, lijkt het aangewezen om een second opinion te vragen bij de MS Polikliniek van de VU. (…)

Ik ben benieuwd naar de bevindingen van collega [naam 8] en ben uiteraard gaarne bereid de verdere behandeling en begeleiding tzt weer op mij te nemen. (…)”.

2.20.

[eiseres] heeft op 9 juli 2016 de MS Polikliniek van het VU bezocht en is daar gezien door drs. [naam 9] (hierna te noemen: [naam 9] ). [naam 9] heeft op 10 juni 2016 zowel [naam 6] als [naam 4] schriftelijk van zijn bevindingen op de hoogte gesteld. In dat kader is onder “Bespreking” het navolgende op genomen:

“Patiënte presenteert zich met klinisch een langzaam progressief neurologisch beeld zonder evidente MS exacerbaties. Voorts heeft zij In 2004 een herseninfarct in de re hemisfeer doorgemaakt. Bij neurologisch onderzoek wordt een cerebellair en pyramidaal syndroom ad armen en benen gevonden, en tevens maakt zij een cognitief licht gestoorde indruk. Het MRI beeld laat uitgebreide witte stof afwijkingen zien met zowel confluerende als meer focale afwijkingen. Hierbij is een deel van de afwijkingen typisch voor MS (lokalisatie en vorm), maar is een deel waarschijnlijk ook vasculoischemisch bepaald, en wordt een aantal infarcten van oudere datum gezien.

Gezien het klinisch beloop en het MRI beeld is bij patiënte waarschijnlijk sprake van een progressieve MS, waarschijnlijk primair progressieve MS: Helaas hadden wil geen liquoruitslagen tot onze beschikking, maar naar zeggen van echtgenote van patiënte zou deze afwijkingen hebben laten zien die bij MS passen (oligoclonale bandjes?! Inden de liquor toch niet passend bij MS is, zou nog overwogen kunnen worden een MRI van het myelum te maken. Hoe dan ook past het beeld bij MS zonder exacerbatles waarover immunomodulerende behandeling ook niet effectief is (...)”.

2.21.

Naar aanleiding van een mailbericht van de echtgenoot van [eiseres] van 1 augustus 2016 met betrekking tot het gebruik van het medicijn Tecfidera heeft [eiseres] op 5 augustus 2016 de polikliniek bezocht. Dit bezoek is schriftelijk aan [naam 6] teruggekoppeld, in die zin dat is meegedeeld dat in principe is afgesproken dat [eiseres] stopt met het gebruik van Tecfidera en dat, indien er behoefte bestaat aan de beoordeling van een collega, hieraan medewerking zal worden gegeven.

2.22.

Bij het bezoek aan de polikliniek op 25 oktober 2016 is afgesproken dat, als [eiseres] in februari 2017 een half jaar vrij zou zijn van immuunmodulerende medicatie, een nieuwe MRI zou worden gemaakt.

2.23.

Op 30 januari 2017 heeft de echtgenoot van [eiseres] [naam 4] een mailbericht gestuurd, waarin - kort gezegd - is aangegeven dat de afspraak om een MRI-scan te maken is afgezegd. Ook is aangegeven dat [naam 3] op 21 december 2016 een nieuwe MRI-scan heeft gemaakt en dat een CD met de daarvan gemaakte opnames op 31 januari 2017 op het secretariaat van de afdeling neurologie zal worden afgeleverd, met het verzoek deze door radiologie te laten inlezen.

2.24.

Op 30 januari 2017 heeft neuroradioloog [naam 10] , werkzaam bij het Vumc, het hem toegezonden beeldmateriaal (de gemaakte opnames op 23-03-2005, 16-03-2011 en 21-12-2016) ter zake van [eiseres] beoordeeld en daarvan een verslag gemaakt. Dit verslag is ook op de CD gezet, die op 31 januari 2017 bij de afdeling neurologie is afgegeven.

2.25.

Bij brief van 3 maart 2017 heeft [naam 4] [naam 6] verslag gedaan van het bezoek van [eiseres] aan de polikliniek op die dag. Er is gemeld dat het door [naam 4] aangevraagde MRI-onderzoek zonder overleg is afgezegd en dat hij de gang van zaken daarna betreurenswaardig vindt, omdat hij het lastig vindt een beslissing te nemen over vervolgtraject.

[naam 4] meldt verder dat het gesprek met, met name de echtgenoot van, [eiseres] onplezierig is verlopen. [naam 4] heeft in dat verband bericht, dat op het moment dat hij heeft aangegeven dat hij op deze basis geen behandelrelatie met [eiseres] kan onderhouden, de echtgenoot van [eiseres] heeft aangekondigd dat hij een tuchtzaak tegen [naam 4] zal starten. [naam 4] meldt dat hij op dat moment dat geen ruimte meer zag voor een aanbod om een andere neuroloog te zoeken voor [eiseres].

2.26.

De echtgenoot van [eiseres] heeft bij brief van 7 maart 2017 zijn zienswijze gegeven op het verloop van het bezoek aan de poli op 3 maart 2017. In dat verband heeft hij onder meer geschreven:

“(…)

U zei dat wij onze pijlen richten op de verkeerde en toen ik vroeg wat u daarmee bedoelt meldde u "[naam 1] ".

Wij zullen onze klachten indienen richting neurologie in het algemeen en de heer [naam 1] en u in het bijzonder. De heer [naam 1] heeft er inderdaad een potje van gemaakt, maar nadat u de patiëntrelatie over nam is er, zoals u zelf eerder ook hebt erkent, eveneens te veel mis gegaan. Als u indertijd even de moeite had genomen om door te nemen wat er aan dossier al bestond, had u meteen kunnen zien wat er al mis was gegaan en waren nieuwe missers voorkomen. Flauw om het dan nu alleen op uw collega [naam 1] af te wentelen.

Wij vinden het bovenal vervelend dat het zo is geëscaleerd. De klachtenprocedure moeten we nu maar gewoon door, waarbij duidelijk zal worden dat we er niet even simpeltjes op uit zijn om u of de heer [naam 1] een trap na te geven.

(…)

We bewaren overigens ook positieve herinneringen aan uw aandacht en zorg. U stuurde ons de deur uit en het is dus aan u om de dichte deur weer ruiterlijk open te maken, al was het maar om er over te praten zonder dreigement er alsnog door de beveiliging uitgezet te worden (...)”.

2.27.

[naam 4] heeft 8 maart 2017 telefonisch overleg gehad met mevrouw [naam 11] , klachtenfunctionaris van Isala.

2.28.

De klachtenprocedure is 28 juni 2018 eerst aangehouden, nadat door de klachtenonderzoekscommissie is voorgesteld een deskundige aan te wijzen. Deze deskundige, de heer [naam 12] , neuroloog verbonden aan het ziekenhuis te Enschede (hierna te noemen: [naam 12] ) is door [eiseres] niet geaccepteerd, omdat hij niet vrij zou staan ten opzichte van [naam 4] .

2.29.

[eiseres] heeft op 9 juli 2018 haar eerste consult bij de nieuwe behandelend neuroloog, [naam 13] , verbonden aan het Diaconessenziekenhuis te Meppel.

2.30.

Begin september 2018 heeft [eiseres] een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege. Bij beslissing van 14 januari 2020 is door het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld, dat [naam 4] geen tuchtrechtelijk verwijt treft voor zijn opstelling wat betreft de diagnose MS. Verder is geoordeeld dat [naam 4] onzorgvuldig heeft gehandeld, nu hij de behandelrelatie (eenzijdig) heeft verbroken. De klacht is (deels) gegrond verklaard en [naam 4] heeft een waarschuwing opgelegd gekregen.

2.31.

[eiseres] is van deze beslissing in beroep gegaan bij het Centraal Tuchtcollege. [eiseres] heeft, nadat het Centraal Tuchtcollege heeft laten weten geen extern deskundige te zullen benoemen, zelf twee deskundigen ingeschakeld.

2.32.

De door [eiseres] ingeschakelde neuroloog, die eerder anoniem wenste te blijven, heeft op 10 maart 2020 aan de hand van een aantal kernvragen een inhoudelijke neurologische beoordeling gegeven. De volgende kernvragen zijn in de rapportage aan bod gekomen:

1. Had de diagnose MS eerder gesteld kunnen en moeten worden dan april 2016?

2. Had het eerder stellen van de diagnose mogelijk geleid tot een ander verloop?

3. Was MRI myelum geïndiceerd in de periode van de diagnosestelling?

4. Was de gestarte behandeling met dimethylfumaraat (Tecfidera) de juiste keuze?

5. Had actieve monitoring tussen 2005 en 2016 plaats moeten vinden?

Samengevat komt de beantwoording van de vragen op het volgende neer.

“1. Ja. De diagnose diende reeds op 23 maart 2005 gesteld te worden. (…)

Ook bij de tweede contactperiode diende reeds het bestuderen van het dossier de diagnose gesteld te worden. Met andere woorden, reeds bij het consult op 17 februari 2010.

(…)

2. Mogelijk. (…) Als gevolg van het starten van het eventueel starten van een behandeling, of in ieder geval bij het stellen van de diagnose, was ze wel beter in zicht gebleven. (…)

3. Nee. De diagnostische criteria van 2001 en 2005 maken dit niet tot een vereiste.

(…)

4. Ja. Formeel bestond er geen indicatie voor een behandeling gezien het feit dat de diagnose progressieve MS gesteld werd.

(…)

5. Ja. Na het stellen van de diagnose MS worden patiënten actief gemonitord, zowel klinisch als einde behandeling te starten of bij te sturen indien nodig. (…)

Met de wetenschap die in de loop van de jaren is ontstaan is, had actieve monitoring plaats dienen te vinden. (…) Bij patiënte heeft het volledig ontbroken aan een gestandaardiseerde monitoring tot het moment van diagnosestelling in 2016. (…)”.

2.33.

Prof. Dr. [naam 14] , werkzaam op de afdeling Neurologie van het Universitair Ziekenhuis te Gent, heeft het op 10 maart 2020 opgemaakte medisch expertiseverslag van de anonieme neuroloog met het onderliggende dossier bekeken. Hij concludeert:

“Buiten de bemerkingen supra kunnen de bevindingen van de Nederlandse collega neuroloog onderschreven worden. Bij herhaling werd de diagnose van overte MS verworpen ondanks zeer duidelijke argumenten voor de diagnose op basis van klinische, radiologisch en ruggenvocht bevindingen. Belangrijk is te bemerken dat een vroegtijdige diagnose niet enkel vanuit zuiver medisch oogpunt een verschil had kunnen maken (o.a. beter symptomatische zorg (gerichte fysiotherapie, orthesen, symptomatische pijn/gang/medicatie, ...) maar dat het

onderkennen van de aandoening ook duidelijkheid had kunnen bieden en eventueel psychisch lijden van patiënt en naasten had kunnen beperken in deze jarenlange zoektocht naar een diagnose.”.

2.34.

Bij brief van 14 augustus 2020 heeft de echtgenoot van [eiseres] de klachtencommissie verzocht de aangehouden klachtenprocedure weer te hervatten en aan te geven hoe zij het vervolg van de procedure ziet. Verder is toegelicht hoe de zoektocht is verlopen naar de deskundigen die [eiseres] zelf heeft ingeschakeld.

2.35.

Bij brief van 10 december 2020 heeft [eiseres] Isala aansprakelijk gesteld voor de materiele en immateriële schade die is voortgevloeid uit de onregelmatigheden die zich hebben voorgedaan bij de medische behandeling.

2.36.

Isala heeft de ontvangst hiervan schriftelijk bevestigd op 16 december 2020, met de mededeling dat, na ontvangst van de medische machtiging, het dossier zal worden doorgeleid aan Sedgwick.

2.37.

Op 4 maart 2021 heeft de echtgenoot van [eiseres] Isala schriftelijk bericht dat één van de (neurologische) deskundigenrapporten wordt vrijgegeven. De gemachtigde van [eiseres] heeft op 30 maart 2021 bericht dat de rapportage die is toegezonden afkomstig is van dr. [naam 15] .

2.38.

Sedgwick heeft [naam 16] (arts en medisch adviseur) in verband met de aansprakelijkstelling gevraagd een medisch advies uit te brengen. Naar aanleiding van dit verzoek is een tweetal medische adviezen uitgebracht, respectievelijk op 19 april 2021 en 18 mei 2021.

2.39.

Bij brief van 3 juni 2021 deelt Sedgwick het volgende mee:

“(…) Mede op basis van de bevindingen van mijn medisch adviseur mee ik dat geconcludeerd kan worden dat in de achterliggende periode, meer in het bijzonder vanaf maart 2005 en in 2010, door de behandelend neurologen aldaar gehandeld is volgens de toen geldende professionele standaard. Anders dan uw verzekerde en haar echtgenoot menen, zijn ten aanzien van de wijze waarop de behandeling heeft plaatsgevonden in 2005 en in 2010 geen verwijtbare fouten geconstateerd en wordt daarom door Isala geen aansprakelijkheid erkend voor het uwerzijds gestelde te laat/niet diagnosticeren van de aandoening MS in 2005 of 2010. (..)”. ,

2.40.

Het Centraal Tuchtcollege heeft bij beschikking van 2 juli 2021 beslist op het hoger beroep van [eiseres] . Het Centraal Tuchtcollege heeft daarbij overwogen dat [eiseres] in de kern klaagt over het feit dat [naam 4] niet al in 2010 de diagnose MS heeft gesteld en dat hij er niet voor heeft gezorgd dat zij in die jaren actief gemonitord werd.

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat [naam 4] met de wijze waarop hij in 2010 tot zijn conclusie is gekomen dat geen sprake is van MS is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat [naam 4] [eiseres] vanaf 2010 had moeten blijven volgen en dat [naam 4] in de zorg voor [eiseres] tekort is geschoten. Het Centrale Tuchtcollege legt geen zwaardere maatregel op, waarbij in aanmerking is genomen dat [naam 4] , die inmiddels met pensioen is, niet eerder een maatregel is opgelegd en een waarschuwing passend wordt geacht, nu in totaal twee klachtonderdelen gegrond zijn bevonden.

2.41.

Op verzoek van de gemachtigde van Isala heeft [naam 16] op 18 oktober 2022 een aanvullend advies uitgebracht met betrekking tot de vraag of naar zijn mening schade voor [eiseres] is ontstaan, nu zij door [naam 4] in de periode tussen 2010 en 2016 niet actief is gevolgd. [naam 16] is - kort gezegd - van mening, dat er geen schade is ontstaan omdat er in die periode geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar waren voor de zeldzame vorm van MS waar [eiseres] aan leed.

3Het geschil

3.1.

[eiseres] vordert dat de rechtbank bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad:

I. Voor recht zal verklaren dat de betreffende behandelende neurologen verbonden aan Isala jegens [eiseres] niet de zorg van een goed hulpverlener in acht hebben genomen en daarbij niet hebben gehandeld in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor artsen geldende professionele standaard, althans zal verklaren voor recht dat Isala toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelovereenkomst waarvan tussen partijen sprake was;

II. Isala zal veroordelen tot schadevergoeding, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de tijdstippen waarop de schade geleden en opeisbaar is, een en ander nader op te maken bij staat en te vereffen volgens de wet;

III. Isala zal veroordelen in de kosten van deze procedure, waaronder begrepen het salaris van de advocaat van [eiseres] ;

IV. Isala zal veroordelen in de nakosten van deze procedure (krachtens artikel 237 lid 4 Rv).

3.2.

Ter onderbouwing van haar vorderingen stelt [eiseres] onder verwijzing naar het bepaalde in artikel 7:466 jo. 7: 453 BW- kort gezegd - dat de behandelend neurologen

( [naam 1] en [naam 4] ) niet hebben gehandeld overeenkomstig hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog verwacht had mogen worden. Er is sprake van een toerekenbare tekortkoming op grond waarvan zij - en Isala op grond van artikel 7:462 BW - (mede)aansprakelijk zijn. Aan deze tekortkoming zijn - kort gezegd - de volgende aspecten ten grondslag gelegd:

1. omstreeks 23 maart 2005 is door [naam 1] ten onrechte verzuimd de diagnose MS te stellen dan wel deze is ten onrechte uitgesloten;

2. omstreeks 17 februari 2010 is door [naam 4] ten onrechte verzuimd de diagnose MS te stellen dan wel deze is ten onrechte uitgesloten;

3. in de periode vanaf 2010 heeft [naam 4] verzuimd (een) vervolg afspra(a)k(en) te maken en zorg te dragen voor een actieve monitoring van de gezondheidstoestand van [eiseres] ;

4. [naam 4] heeft in het kader van de door het VUmc uit te voeren second opinion een juist op zeer relevante onderdelen onvolledig medisch dossier ter beschikking gesteld;

5. [naam 4] heeft in strijd met de te betrachten zorg de behandelrelatie met [eiseres] verbroken.

[eiseres] stelt verder dat de schade, bestaande uit zowel een materieel als een immaterieel gedeelte, niet zou zijn geleden indien Isala niet toerekenbaar tekort zou zijn geschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst.

3.3.

Isala voert verweer en merkt als eerste op dat de diagnose MS lastig is te stellen en dat de ingebrachte deskundigenrapporten niet kunnen dienen als beoordeling van de vraag of [naam 1] en [naam 4] als redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog hebben gehandeld. Isala voert verweer tegen de door [eiseres] genoemde gronden voor aansprakelijkheid en concludeert dat geen sprake is van enige aan [naam 1] en/of [naam 4] toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst. Voorts is aangevoerd dat, indien en voor zover wel sprake zou zijn van enige toerekenbare tekortkoming, dit niet heeft geleid tot enige schade voor [eiseres] en dat Isala niet gehouden is tot enige schadevergoeding.

Isala heeft ook verweer gevoerd tegen de door [eiseres] genoemde schadeposten.

Isala concludeert tot niet-ontvankelijkheid van [eiseres] , dan wel tot afwijzing van de vorderingen van [eiseres] , met uitvoerbaar bij voorraad te verklaren veroordeling van [eiseres] in de (na)kosten van deze procedure.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4De beoordeling

Toetsingskader

4.1.

Partijen zijn in de kern verdeeld over het antwoord op de vraag of [naam 1] op of omstreeks 23 maart 2005 en [naam 4] op of omstreeks 17 februari 2010 verzuimd hebben de diagnose MS bij [eiseres] te stellen, dan wel dat zij ten onrechte deze diagnose hebben uitgesloten.

4.2.

Aan het gevorderde heeft [eiseres] ten grondslag gelegd dat de door de behandelend neurologen van Isala, [naam 1] en [naam 4] , verleende zorg niet voldeed aan de in artikel 7:453 BW verankerde norm, althans dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de tussen partijen gesloten behandelovereenkomst en dat zij op grond daarvan aansprakelijk zijn voor de door [eiseres] geleden en in de toekomst nog te lijden schade. Ter onderbouwing is verwezen naar een tweetal deskundigenberichten. Ook is gesteld dat, gezien het bepaalde in artikel 6:462 BW, Isala volgens [eiseres] medeaansprakelijk is, als ware zij partij bij de behandelovereenkomst. Dit laatste is op zichzelf genomen door Isala niet betwist.

4.3.

Gelet op het bepaalde in artikel 7:453 BW dienen medisch hulpverleners bij hun werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en daarbij te handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat hulpverleners (minimaal) de zorg moeten betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht (hierna: de zorgplicht). Ter zake van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar kunnen de gedragsregels die worden gehanteerd door de desbetreffende beroepsorganisatie van belang zijn.

4.4.

In dit kader is van belang dat het handelen van [naam 4] in deze kwestie ook in twee instanties is getoetst door de tuchtrechter. Het feit dat de tuchtrechter in twee instanties aan [naam 4] een maatregel van een waarschuwing heeft opgelegd, leidt echter niet zonder meer tot civiele aansprakelijkheid van [naam 4] c.q. Isala. Dit houdt verband met het feit dat, zoals ook door de Hoge Raad is geoordeeld, het gaat om verschillende normstelsels en toetsingskaders. Het medisch tuchtrecht strekt namelijk in de eerste plaats tot bescherming van het openbaar belang van een goede beroepsuitoefening en het vertrouwen in de medische stand in zijn algemeenheid. Het handelen van de arts, als lid van de beroepsgroep, staat bij hantering van die tuchtrechtelijke norm centraal. Uitgaande van dit toetsingskader strekt de aan [naam 4] opgelegde waarschuwing zich ook uit tot het toekomstige handelen van deze arts in vergelijkbare gevallen. In deze civiele procedure gaat het echter om een beoordeling van het beroepsmatig handelen van de neurologen bezien vanuit hun relatie tot de individuele patiënt en de gevolgen van dat handelen aan de hand van de hiervoor in r.o. 4.3. genoemde norm. Uitgaande van het vorenstaande toetsingskader zal de rechtbank hierna ingaan op de aspecten die [eiseres] ten grondslag heeft gelegd aan de gestelde toerekenbare tekortkoming.

Verzuim [naam 1] 4.5. [eiseres] stelt in de eerste plaats dat [naam 1] , als de behandelend neuroloog in de periode 7 maart 2005 tot en met 24 mei 2005, ten onrechte heeft verzuimd omstreeks 23 maart 2005 de diagnose MS te stellen, dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten. Ter onderbouwing is gewezen op door [naam 3] op 23 maart 2005 gemaakte MR-scan en de ingebrachte deskundigenrapporten. Isala heeft hiertegen verweer gevoerd en heeft in dit verband gewezen op het medisch advies van 19 april 2021 van haar medisch adviseur.

4.6.

De rechtbank overweegt dat de vraag of [naam 1] ten onrechte heeft verzuimd de diagnose MS te stellen, dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten, moet worden beantwoord aan de hand van de destijds geldende richtlijnen/criteria. [eiseres] is door haar huisarts naar [naam 1] verwezen, nadat zij tijdens haar vakantie een paar dagen in het ziekenhuis is opgenomen vanwege onder meer een plotselinge verlamming aan de linkerarm en een scheef gelaat. [naam 1] heeft aanleiding gezien voor nader onderzoek. Op 23 maart 2005 is een MRI-scan gemaakt door [naam 3] . Tussen partijen is niet in geschil dat [naam 3] [naam 1] ter zake van deze MRI-scan op 1 april 2005 heeft bericht dat er uitgebreide witte stofafwijkingen zijn gelokaliseerd en dat het gehele beeld uitermate suspect is voor MS. [naam 1] heeft in zijn brief aan de huisarts van 5 april 2005 echter geen melding gemaakt van het vermoeden van [naam 3] . Hij heeft de huisarts slechts meegedeeld dat er een MRI is gemaakt die, naast een klein infarctje rechts pariëtaal, witte stof afwijkingen toont, waarvan de aard niet direct duidelijk is en dat om meer zicht te krijgen op de origine van de witte stof pathologie nader onderzoek geïndiceerd is. [naam 1] heeft de huisarts naar aanleiding van het aanvullend onderzoek op 25 mei 2005 bericht dat het liquor- en bloedonderzoek geen aanwijzingen toont voor ontstekingen, neuroborreliose, multiple sclerose of andere pathologie. In dit verband is van belang dat, zoals ook Sedgwick in haar rapport van 3 juni 2021 aangeeft, deze verslaglegging, gezien de opmerkingen van [naam 3] naar aanleiding van de gemaakte MRI-scan, aan de huisarts onjuist is. Op pagina 7 van dit rapport staat immers:” Het was feitelijk onjuist wat de neuroloog op 25 mei 2005 naar de huisarts schreef, namelijk dat bloed- en liquoronderzoek geen aanwijzingen vertoont voor ontstekingen, een Borrelia infectie, MS of andere pathologie. Verdedigbaar is dat de afwijkingen in het kader van het recente CVA aangezien werden (dus vasculair), daarbij het ontbreken van MS-symptomatologie in aanmerking nemend. Echter de berichtgeving aan de huisarts was onvolledig/onjuist.”

4.7.

Op zichzelf genomen is verdedigbaar dat, zoals door Isala is aangevoerd, [naam 1] een diagnose heeft gesteld op basis van de op dat moment geldende medische standaard, en dat die niet met de wetenschap van nu mag worden getoetst. En ook geldt dat het stellen van een verkeerde diagnose niet zonder meer een verwijtbare fout betreft. Echter, er waren op dat moment wel duidelijk factoren aanwezig (de MRI-scan, de uitslag van het liquoronderzoek, waarbij unieke oligoclonale banden zijn aangetroffen en het optreden van aangezichtspijnen) die, zeker in onderlinge samenhang beschouwd, passen bij het beeld van MS. Niet duidelijk, en daarom ook niet te billijken, is waarom [naam 1] deze factoren niet heeft genoemd, althans niet heeft aangegeven dat er óók een vermoeden van MS was, welk vermoeden werd versterkt door genoemde factoren. Hij had dit op zijn minst hebben kunnen, moeten, delen met de huisarts van [eiseres] .
Evenmin duidelijk, en daarom niet te billijken, is waarom [naam 1] de diagnose MS op dat moment heeft uitgesloten.

De rechtbank is daarom van oordeel dat de door [naam 1] in dit opzicht verleende zorg niet voldeed aan de in artikel 7:453 BW verankerde norm, althans dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de tussen partijen gesloten behandelovereenkomst.

Verzuim [naam 4] 4.8. [eiseres] heeft ter onderbouwing verder gesteld dat [naam 4] omstreeks 17 februari 2010 ten onrechte heeft verzuimd de diagnose MS te stellen, dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten. In dit verband is ook gewezen op de overgelegde deskundigenrapporten. Isala heeft onder verwijzing naar het advies van haar medisch adviseur en het oordeel van het Regionaal en het Centraal Tuchtcollege deze stelling betwist.

4.9.

De rechtbank overweegt dat ook een eventueel verzuim van [naam 4] moet worden beoordeeld naar de stand van de medische wetenschap op dat moment en hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog verwacht mag worden. De rechtbank acht in dit geval van belang dat de huisarts bij de verwijzing naar [naam 4] nadrukkelijk heeft geïnformeerd naar de mogelijkheid van MS, gekoppeld aan de MRI die in 2005 door [naam 3] is gemaakt, waarop afwijkingen zijn te vinden die volgens [naam 3] kunnen duiden op MS. [naam 4] heeft voortgeborduurd op de conclusie van de vorige behandelend neuroloog [naam 1] , die in 2005 geen aanwijzingen voor MS heeft gevonden.

4.10.

De rechtbank overweegt dat op basis van de beschikbare gegevens niet de conclusie getrokken kan worden dat de diagnose MS gesteld had moeten worden door [naam 4] . Dat [naam 4] is uitgegaan van de bevindingen van zijn voorganger [naam 1] , in plaats van, zoals [eiseres] stelt dat had gemoeten, het door [naam 1] verrichte onderzoek zelf over te doen, kan hem niet verweten worden, omdat hij geen aanleiding hoefde te hebben om die bevindingen in twijfel te trekken. [naam 4] heeft, rekening houdend met de klachten en de zorgvraag van [eiseres] , naar het oordeel van de rechtbank niet onjuist gehandeld. De klachten van [eiseres] op dat moment - snelle vermoeidheid, vertraagde informatieverwerking en bij vermoeidheid last van een slepend linkerbeen en gevoelens van onbalans - vormen geen exclusieve indicatie voor de aanwezigheid van MS. De rechtbank is derhalve van oordeel dat er geen sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de tussen partijen gesloten behandelovereenkomst.

Monitoring vanaf 2010 4.11. Ook is gesteld dat [naam 4] ten onrechte heeft verzuimd vanaf 2010 (een) vervolg afspraak/afspraken te maken en zorg te dragen voor een actieve monitoring van de gezondheidstoestand van [eiseres] . In dit verband is gewezen op het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat van mening is dat [naam 4] [eiseres] actief had moeten blijven volgen. Door dit na te laten heeft [naam 4] niet gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk beroepsoefenaar mag worden verlangd. Isala heeft ook deze stelling van [eiseres] betwist.

4.12.

De rechtbank overweegt dat [naam 4] in 2010 [eiseres] meermaals heeft onderzocht, en dat uiteindelijk geconstateerd is dat de klachten verdwenen waren. De rechtbank ziet niet in dat en waarom het voortzetten van de behandelrelatie, waarbij het de vraag is wat die behandeling dan had moeten inhouden, toegevoegde waarde zou hebben gehad. Monitoring zou, uiteraard, wenselijk zijn geweest, maar niet noodzakelijk.

De rechtbank volgt Isala in haar stelling dat het voortzetten van een behandelrelatie terwijl daar op dat moment geen duidelijke en dwingende indicatoren voor waren, een te groot beslag zou leggen op de zorgcapaciteit.

Verbreken behandelrelatie 4.13. [eiseres] heeft voorts ter onderbouwing gesteld dat [naam 4] in strijd met de te betrachten zorg de behandelrelatie met haar heeft verbroken. In dit verband is gewezen op de beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege en het Centraal Tuchtcollege. Isala heeft betwist dat [naam 4] in dit verband in strijd heeft gehandeld met de te betrachten zorg voor de behandelrelatie. Isala heeft deze stelling ook betwist.

4.14.

In artikel 7:460 BW is bepaald dat een hulpverlener een behandelovereenkomst niet kan opzeggen, tenzij sprake is van een gewichtige reden. Dit houdt verband met het zwaarwegende belang van de gezondheid van de patiënt en de afhankelijke positie van de patiënt ten opzichte van die van de hulpverlener. De vraag wanneer sprake is van een gewichtige reden is afhankelijk van alle omstandigheden van het geval. Als een gewichtige reden voor de beëindiging van een behandelrelatie kan een (terechte) breuk in de vertrouwensrelatie tussen de hulpverlener en de patiënt worden aangemerkt.

4.15.

[naam 4] heeft de behandelrelatie met [eiseres] beëindigd, omdat hij, zoals hij heeft verklaard, zich onveilig voelde en geïntimideerd door het grensoverschrijdende gedrag van de echtgenoot van [eiseres] op 3 maart 2017. De rechtbank overweegt ter zake dat in het midden kan blijven wat er precies op 3 maart 2017 is gepasseerd. Ook als moet worden aangenomen dat [naam 4] meende te begrijpen dat [eiseres] en haar echtgenote weinig vertrouwen in hem stelden, rechtvaardigt dit niet de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie. Niet gesteld of gebleken is dat [eiseres] zelf zich onheus jegens [naam 4] heeft opgesteld of heeft geweigerd mee te werken aan de behandeling of anderszins zich zo heeft gedragen dat voortzetting van de behandelrelatie niet kan worden gevergd. Daarmee komt de rechtbank tot het oordeel dat [naam 4] ter zake van de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie tekortschoten is in de nakoming van de behandelovereenkomst. Tegelijk merkt de rechtbank op dat op geen enkele wijze is gebleken dat dit een nadelig effect heeft gehad op de behandeling van [eiseres] . Aan haar zijde, althans die van haar echtgenoot die zoals uit het dossier naar voren komt een prominente rol heeft gespeeld bij de contacten met de hulpverleners, was sprake van een zekere mate van wantrouwen dan wel misnoegen jegens of over de opstelling van [naam 4] . Daarbij heeft het beëindigen van de behandelrelatie er niet toe geleid dat [eiseres] verstoken is gebleven van passende medische zorg.

4.16.

Verder staat vast dat [naam 4] een incompleet dossier naar het VUmc heeft gestuurd. De rechtbank acht dit een verwijtbare en toerekenbare fout. Anders dan [eiseres] doet voorkomen volgt nergens uit dat dit bewust of moedwillig is gedaan, maar dat is ook niet nodig. Het bij een doorverwijzing niet meesturen van de complete gegevens is bepaald niet lege artis.

Causaal verband

4.17.

[eiseres] stelt dat haar schade - zowel materieel als immaterieel - niet geleden zou zijn als Isala niet toerekenbaar tekortgeschoten zou zijn in de nakoming van de tussen partijen bestaande behandelovereenkomst.

Isala heeft dit betwist en aangevoerd dat er door [eiseres] geen schade is geleden die verband houdt met een toerekenbare tekortkoming aan de zijde van Isala.

4.18.

De rechtbank overweegt dat [eiseres] voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat er schade is geleden als gevolg van één of meer van de hierboven genoemde tekortkomingen in de nakoming van de behandelovereenkomst, met uitzondering van in elk geval het beëindigen van de behandelrelatie. De begroting daarvan kan nu echter niet plaatsvinden, omdat [eiseres] daartoe onvoldoende gegevens heeft ingebracht. Daarom zal de zaak worden verwezen naar de schadestaatprocedure. De rechtbank merkt daarbij op dat niet gebleken is dat [eiseres] gebrand is op een tot op de cent nauwkeurige vergoeding van diverse gespecificeerde schadeposten, maar veeleer een begrijpelijke behoefte aan een vorm van erkenning heeft, en dat aldus, mede gelet op de empathische houding van Isala ter zitting, een vervolgprocedure wellicht vermeden kan worden. ECLI:NL:RBNNE:2024:1858