OGEAC 090924 rb acht deskundigenonderzoek nodig t.z.v. letsel urineleider na laparoscopische verwijdering baarmoeder

OGEAC 090924 rb acht deskundigenonderzoek nodig t.z.v. letsel urineleider na laparoscopische verwijdering baarmoeder

2De feiten

2.1. [

gedaagde 2] is gynaecoloog.

2.2.

Op 17 juni 2020 onderging [eiseres] een laparoscopische hysterectomie, die door [gedaagde 2] is verricht. De operatie is ongecompliceerd verlopen. Postoperatief is een katheter bij [eiseres] geplaatst. [eiseres] is vervolgens ter observatie opgenomen. Een dag na de operatie is de katheter verwijderd. Na drie dagen, op 20 juni 2020, is zij uit het ziekenhuis ontslagen.

2.3. [

eiseres] heeft de praktijk van [gedaagde 2] op 22 juni 2020 gebeld met de melding dat zij pijnklachten heeft. [eiseres] heeft daarop een afspraak gekregen voor 26 juni 2020, op welke dag [gedaagde 2] haar heeft gezien. [gedaagde 2] heeft [eiseres] te kennen gegeven dat geen sprake is van atypische klachten die niet horen bij het normale postoperatieve verloop van een laparoscopische hysterectomie. [gedaagde 2] heeft [eiseres] geadviseerd de antibioticakuur af te maken.

2.4.

Op 30 juni 2020 heeft [eiseres] de huisarts bezocht. De huisarts heeft een echo laten maken, een labonderzoek laten doen en heeft de antibioticakuur met twee dagen verlengd. De huisarts, noch [eiseres] hebben [gedaagde 2] hiervan op de hoogte gesteld.

2.5. [

gedaagde 2] ziet [eiseres] weer op 3 juli 2020. [eiseres] klaagt op dat moment over pijn in de buik en gas. Na onderzoek constateerde [gedaagde 2] een licht opgezwollen buik. [gedaagde 2] heeft [eiseres] een darm laxans gegeven om de pijn te verlichten. Een reguliere controleafspraak is daarna gepland op een termijn van een maand.

2.6.

Op 6 juli 2024 heeft [eiseres] opnieuw haar huisarts bezocht vanwege hevige buikpijnen. De huisarts heeft opnieuw een echo en labonderzoeken laten verrichten. Uit de echo is gebleken dat sprake is van hydronefrose aan de linker nier, bloed in de urine en een infectie. De huisarts heeft [eiseres] daarop doorverwezen naar uroloog dr. Isa, die haar dezelfde dag nog heeft gezien.

2.7.

Dr. Isa laat op 6 juli 2020 een CT-IVP maken. De conclusie van dit onderzoek is: “Iatrogeen letsel linker distale ureter tijdens lap hysterectomie (17-6-20)”.

2.8.

Op 7 juli 2020 heeft dr. Isa een cystoscopie verricht waarbij door middel van retrograde urethrografie een dubbele katheter bij [eiseres] is geplaatst. Als bevindingen wordt in het OK-verslag vermeld: “Iets extravasatie van contrast en mogelijk partiele obstructie distale ureter links iatrogeen tijdens hysterectomie”.

2.9. [

eiseres] heeft op 14 juli 2020 een klacht tegen [gedaagde 2] ingediend bij de Inspectie voor de Volksgezondheid (de Inspectie). Naar aanleiding van de vermelding “iatrogeen letsel” in het CT-verslag heeft de inspectie dr. Isa gevraagd naar zijn waarnemingen tijdens het CT-onderzoek op 6 juli 2020. Dr. Isa heeft bij brief van 31 mei 2021 aan de Inspectie laten weten dat “[…]. In het operatieverslag […] de bevindingen als volgt [worden] beschreven: “iets extravasatie van contrast en mogelijk partiele obstructie distale ureter links iatrogeen tijdens hysterectomie”. De ingreep was een endoscopische ingreep gecombineerd met doorlichting dus over het gebied rondom de ureter kan ik niks met zekerheid zeggen. In mijn ervaring is het gebied waar de complicatie ontstaat meestal door een hechting die partieel de ureter raakt en ten gevolge daarvan een partiele obstructie veroorzaakt en door weefsel necrose lekkage van urine veroorzaakt”.

2.10.

Bij eindrapport van 11 april 2022 heeft de Inspectie als conclusie het volgende vermeld:

1. Ten aanzien van de eerste klacht van klaagster, namelijk dat gynaecoloog [gedaagde 2] haar pijnklachten niet serieus genomen kan op basis van het boven beschrijven onderzoek vastgesteld worden dat gynaecoloog [gedaagde 2] weliswaar klaagster heeft gezien naar aanleiding van de pijnklachten, doch onvoldoende bedacht was op de mogelijkheid van ureterletsel als complicatie van de operatie en aanvullend onderzoek ter uitsluiting daarvan, ondanks drie momenten van follow-up waarbij klaagster van de pijnen heeft geklaagd, niet heeft ingezet. Daardoor zijn de pijnklachten van klaagster herhaaldelijk te licht geinterpreteerd, hetgeen ertoe geleid heeft dat pas bij aanvullend onderzoek door de huisarts en doorverwijzing van klaagster door de huisarts naar de uroloog ontdekt is dat er sprake is van een complicatie. Dit had voorkomen kunnen worden door klaagster reeds bij met name de tweede follow-up consultatie van 26 juni 2020 wegens ondraaglijke pijnen, nader te laten onderzoeken . Op basis het bovenstaande acht de Inspectie deze klacht van klaagster dan ook gegrond .

2. Ten aanzien van de tweede klacht, namelijk dat door de operatie verricht door gynaecoloog [gedaagde 2], klaagster vanwege zijn nalatigheid met een gevoelige nier is gebleven met de mogelijkheid dat ze deze verliest, dient het volgende te worden geconcludeerd. Het blijkt uit het bovenstaande dat het niet mogelijk is om een eenduidige uitspraak te doen omtrent de prognose van de nier met hydronefrose, aangezien dit erg wisselend in de tijd kan verlopen. Het risico dat klaagster de nier in de toekomst kan verliezen bestaat, echter de kans dat dit risico materialiseert tot het daadwerkelijk verlies van de nier, is vooralsnog niet aan gegeven. Duidelijk is dat in geval dit risico zou materialiseren en klaagster een nier zou verliezen, dit niet inhoudt dat klaagster niet normaal zou kunnen leven. Immers, voor een normaal leven is slechts één goed functionerend nier noodzakelijk. Wel is dat zo dat bij aantasting van de overgebleven nier, er geen reserve van een tweede nier meer zal zijn. De klacht dat door het letsel het risico op verlies van de betroken nier is verhoogt, acht de Inspectie gegrond , echter met de toevoeging dat de kans op materialisatie van dit risico vooralsnog niet in te schatten valt.

2.11.

Als aanbevelingen heeft de Inspectie onder meer de volgende in het eindrapport vermeld:

[…]

2. Bij persisterende of ongebruikelijke sterke pijnklachten postoperatief dient ten allen tijde een uitgebreide anamnese en nader onderzoek te worden verricht teneinde mogelijke complicaties uit te sluiten.

[…]

2.12.

Per e-mail van 10 augustus 2022 heeft [eiseres] [gedaagde 2] aansprakelijk gesteld voor alle schade, materieel en immaterieel, die zij lijdt als gevolg van de tekortkoming van [gedaagde 2] jegens [eiseres].

2.13.

Op 18 augustus 2022 heeft [eiseres] dr. R. Ljumanovic bezocht in verband met diffuse buikpijn. Dr. Ljumanovic heeft in de brief aan de huisarts over het door hem verrichte onderzoek vermeld:

The right and left kidneys show normal size and shape. Normal cortical and pelvicalyceal systems. No nephrolithiasis. There is evidence of well-defined small hyperechoic nodular lesion at the lower pole of the left kidney around 9.5 mm. and also seen on the previous examination date October 30, 2020 and best regarding small angiomyolipoma.
[…]

Normal shape of the urinary bladder. Status after hysterectomy. No ascites.

Conclusion – all studies

Small renal angiomyolipoma left and unchanged comparing with the previous examination.

2.14.

In januari 2023 heeft [eiseres] opnieuw een echo van de nieren laten verrichten door dr. Isa. In de brief van dr. Isa aan de huisarts is vermeld dat op de echo de angiomyolipoom is te zien, dat deze ongeveer 1 cm groot is en ook werd gezien op de echo in juli 2020 en oktober 2020. Als voorgeschiedenis wordt in de brief vermeld dat [eiseres] bekend is met slijtage L4-L-5 en dat lichamelijk onderzoek “laag lumbaal links bij deep palpatie’ pijn uitwees. Dr. Isa adviseert [eiseres] na drie jaar een controle echo te laten maken en via de huisarts advies te vragen voor behandeling “lumbago”.

2.15. [

eiseres] is voor een second opinion naar Colombia geweest. Naar aanleiding daarvan hebben de artsen [eiseres] geadviseerd de darmen en zenuwen nader te laten onderzoeken.

2.16.

Voor de operatie in juni 2020 is [eiseres] betrokken geweest bij een auto-ongeval.

2.17. [

gedaagde 2] heeft bij Nagico een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten.

2.18.

Na een door [eiseres] bij Nagico ingediende claim heeft Nagico [eiseres] om medewerking verzocht aan een medisch onderzoek. [eiseres] heeft dit uiteindelijk geweigerd.

2.19.

Nagico heeft vervolgens op basis van de voor haar beschikbare medische gegevens advies gevraagd aan medisch expert dr. D. Kaulesar Sukul. Zijn conclusie is dat dat op basis van de beschikbare gegevens kan worden gesproken van een complicatie na een laparoscopische ingreep waarvan niet is gebleken dat die complicatie verwijtbaar is.

3De vordering en de standpunten van partijen

3.1. [

eiseres] vordert dat het gerecht voor recht verklaart dat gedaagden nalatig jegens [eiseres] zijn geweest, schadeplichtig zijn en zij vordert deze procedure te verwijzen naar de schadestaatprocedure, met veroordeling van [gedaagde 2] in de proceskosten.

3.2. [

eiseres] legt aan haar vordering ten grondslag dat tijdens de operatie op 17 juni 2020 [gedaagde 2] een fout heeft gemaakt door de ureter te raken. Ook is [gedaagde 2] volgens [eiseres] nalatig geweest in de nazorg door haar pijnklachten niet serieus te nemen. Als gevolg van de fout die [gedaagde 2] heeft gemaakt tijdens de operatie stelt [eiseres] schade te hebben geleden. Na de operatie had zij veel pijn. Deze pijn is niet verdwenen na het afvoeren van de urineophoping via de dubbele katheter. Van een nierangiomyolipoom, zoals gediagnosticeerd, was voor de operatie geen sprake. In het verzoekschrift stelt zij dat zij last heeft van de onderrug en pijn aan de linkerkant van haar buik. Ter zitting heeft zij gesteld dat zij pijn in de buik heeft en pijn in de bovenbil die uitstraalt naar het linkerbeen. Zij stelt verder dat de huisarts een echo heeft laten maken, waaruit is gebleken dat sprake is van darmverklevingen. [eiseres] stelt dat zij dit en ook de pijn niet had voor de operatie. De pijn wordt volgens darmspecialist dr. Perdomo niet veroorzaakt door de darmen maar door de nieren, aldus [eiseres]. [eiseres] stelt dat zij pijn ervaart bij het urineren en erg bewust moet eten om ervoor te zorgen dat zijn geen constipatie krijgt. Door de pijn is [eiseres] niet in staat te werken. Ook tot het verrichten van dagelijkse, huishoudelijke werkzaamheden is zij niet goed in staat.

3.3.

Gedaagden voeren verweer. Zij betwisten dat sprake is van een beroepsfout en ook dat [gedaagde 2] nalatig is geweest in de nazorg. Bovendien is er volgens hen geen schade, laat staan dat er een causaal verband is tussen het vermeende handelen door [gedaagde 2] en de schade. Gedaagden stellen dat [gedaagde 2] bij het dichten van de wond geen hechtdraad heeft gebruikt en betwisten dan ook dat hij de ureter heeft geraakt met hechten. De meest waarschijnlijke oorzaak van de hydronefrose is een oedeem in de bekkenholte waardoor de urineleider werd ingedrukt. Dit betreft volgens gedaagden een reguliere, in beginsel zichzelf herstellende, complicatie en is niet het gevolg van een medische fout. Op het moment dat [eiseres] na de operatie, op 22 juni 2020, contact opnam met de praktijk van [gedaagde 2], heeft zij niet gezegd dat zij ondraaglijke pijn ervaarde. Volgens gedaagden pasten de klachten van [eiseres] bij het normale postoperatieve klachtenbeeld van een laparoscopische hysterectomie - van flankpijn was geen sprake - en was er geen aanleiding voor [gedaagde 2] om alarm te slaan. Na het constateren van een licht opgezwollen buik heeft [gedaagde 2] conform protocol een darm laxans gegeven om de pijn te verlichten, waarna hij [eiseres] de instructie heeft gegeven zich te melden wanneer sprake is van hevige pijn. Gedaagden stellen dat [gedaagde 2], anders dan de Inspectie in zijn rapport vermeldt, [eiseres] na de operatie slechts tweemaal heeft gezien en [eiseres] hem niet heeft geïnformeerd over het tussentijdse bezoek bij de huisarts en de onderzoeken die zijn gedaan. Gedaagden stellen dat door het aanbrengen van de katheter de hydronefrose is verdwenen en dat de laboratoriumuitslagen wijzen op een normale nierfunctie en niet is gebleken van persisterende hydronefrose of chronisch nierfalen. Dit volgt ook uit de brief van dr. Ljumanovic van 18 augustus 2022 aan de huisarts van [eiseres]. Gedaagden stellen dat de nierangiomyolipoom, een goedaardige tumor, geen gevolg kan zijn van de operatie. Dat sprake is van darmverklevingen wordt betwist. Zou [gedaagde 2] de ureter al hebben geraakt, wat gedaagden betwisten, dan heeft te gelden dat [eiseres] daar geen last aan heeft overgehouden en dus ook geen schade lijdt of heeft geleden als gevolg daarvan. Overigens blijkt niet dat [eiseres] voor de operatie werkte en dus ook niet dat sprake is van verlies van inkomsten.

3.4.

Nagico voert verweer. Zij concludeert dat er op grond van de tot haar ter beschikking staande gegevens geen medische fouten of onzorgvuldigheden kunnen worden aangenomen door het handelen van [gedaagde 2]. Zij verwijst in dit verband naar de bevindingen van de door haar ingeschakelde medisch expert dr. Kaulesar Sukul. Volgens hem, zo stelt Nagico, is de complicatie hydronefrose een zeldzame afwijking die maar zeer zelden voorkomt en gelet daarop kan niet worden gezegd dat [gedaagde 2] niet de zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend arts mag worden verwacht. Nagico betwist dan ook dat de klachten die [eiseres] ervaart het gevolg zijn van enig verwijtbaar handelen van [gedaagde 2].

4De beoordeling

4.1.

In deze zaak is aan de orde de vraag of [eiseres] gedaagden aansprakelijk kan houden voor schade die het gevolg is van een medische fout dan wel onzorgvuldig medisch handelen door [gedaagde 2].

4.2. [

eiseres] verwijt [gedaagde 2] een fout te hebben gemaakt tijdens de operatie op 17 juni 2020 door bij het hechten de ureter te beschadigen. Daarnaast verwijt zij [gedaagde 2] dat hij nalatig heeft gehandeld bij de nazorg door de pijnklachten van [eiseres] niet serieus te nemen en geen grondig onderzoek daarnaar te doen. Gedaagden en Nagico betwisten dat sprake is van een medische fout of anderszins verwijtbaar onzorgvuldig handelen.

4.3.

Het gerecht stelt voorop dat [gedaagde 2] ingevolge artikel 7:453 van het Burgerlijk Wetboek (BW) bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij moet handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent dat een hulpverlener de zorg in acht moet nemen die een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht.

4.4.

In deze zaak staat vast dat na de operatie sprake was van een hydronefrose. Op zichzelf is niet in geschil dat deze is ontstaan als gevolg van de operatie. De vraag is wel of de hydronefrose is ontstaan door een fout tijdens de operatie dan wel of dit als een niet verwijtbare complicatie moet worden aangemerkt. Ook is de vraag of de klachten die [eiseres] ervaart het gevolg zijn van de ontstane hydronefrose, althans het raken van de ureter bij het verwijderen van de baarmoeder. Partijen verschillen hierover van mening.

4.5.

Beide partijen verwijzen ter onderbouwing van hun standpunt naar medische stukken. Niet alle stukken zijn evenwel in deze procedure overgelegd. Zo ontbreekt het verslag van de operatie van 17 juni 2020 en is het rapport met bevindingen van dr. Kaulesar Sukul, waarnaar gedaagden en Nagico verwijzen, niet overgelegd. Wel kan uit de citaten uit die bevindingen zoals door Nagico in haar conclusie van antwoord opgenomen worden opgemaakt dat ook dr. Kaulesar Sukul niet de beschikking had over alle medische stukken. Aan deze bevindingen kan dan ook geen doorslaggevende betekenis worden toegekend.

4.6.

Om een oordeel te kunnen geven over het medisch handelen van [gedaagde 2] tijdens de operatie op 17 juni 2020, de door hem verleende nazorg alsmede het causale verband tussen dat handelen en de klachten van [eiseres] heeft het gerecht, mede gelet op het voorgaande, behoefte aan deskundige voorlichting. De deskundige zal (in eerste instantie) worden gevraagd het gerecht op basis van de bestaande medische stukken voor te lichten. Partijen wordt in dat kader verzocht alle bestaande medische gegevens aan de deskundige ter beschikking te stellen. De op [gedaagde 2] rustende verzwaarde motiveringsplicht brengt mee dat hij de gegevens moet verstrekken waarover hij de beschikking heeft, met name het medisch dossier, waaronder in ieder geval het operatieverslag van de ingreep op 17 juni 2020, eventueel aangevuld met verklaringen van betrokkenen.

4.7.

Voordat tot benoeming van een deskundige wordt overgegaan, zal het gerecht partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over het specialisme van de te benoemen deskundige en over de aan de deskundige voor te leggen vragen.

4.8.

Ten aanzien van de persoon van de deskundige, verzoekt het gerecht partijen zoveel mogelijk een eensluidend voorstel met betrekking tot de te benoemen deskundige te doen. Voor zover partijen geen overeenstemming kunnen bereiken over de persoon van de deskundige – en zij om die reden ieder een deskundige voorstellen – dienen partijen gemotiveerd te kennen te geven waarom zij de voorkeur geven aan de door henzelf voorgestelde deskundige en/of tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. Na weging van deze standpunten, zal het gerecht een door partijen aangedragen deskundige of een zelf gekozen deskundige benoemen. Het gerecht zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.

4.9. Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden. Gerecht in eerste aanleg van Curaçao 9 september 2024, ECLI:NL:OGEAC:2024:245