Rb Arnhem 121207 medische fout bij slokdarmdilatatie (oprekking)?

Rb Arnhem 121207 medische fout bij slokdarmdilatatie (oprekking)? Rb acht nieuw deskundigenbericht noodzakelijk
2.1.  [eiser] is vanaf eenjarige leeftijd bekend met slokdarmpassageklachten. Hij is twee jaar kunstmatig gevoed en heeft tot op vijfjarige leeftijd in het ziekenhuis gelegen. Ook daarna heeft hij regelmatig slokdarmpassageklachten gehad. Hij heeft herhaaldelijk slokdarmdilataties (oprekkingen van de slokdarm, rb.) ondergaan.

2.2.  In 1980 heeft [eiser] een klaplong gehad als gevolg van een slokdarmdilatatie.

2.3.  In het voorjaar van 2000 heeft [eiser] met dr. [betrokkene], als gastro-enteroloog verbonden aan Rijnstate, afgesproken dat hij een dilatatie in drie etappes zou ondergaan. Op 11 mei 2000 heeft dr. [betrokkene]g de eerste dilatatie uitgevoerd.

2.4.  De tweede dilatatie is uitgevoerd op 16 mei 2000 door dr. [betrokke[betrokkene 2], eveneens als gastro-enteroloog verbonden aan Rijnstate. Daarbij is aan [eiser] het roesmiddel Dormicum toegediend. Na de behandeling is aan [eiser] de pijnstiller Fentanyl gegeven en is hij naar de verkoeverkamer gebracht, waar hij drie uur is gebleven. Hij heeft daar water gedronken. Vervolgens heeft dr. [betrokkene 2] [eiser] naar huis gestuurd.

2.5.  Thuisgekomen heeft [eiser] een ijsje gegeten. Vanwege hevige pijn in de borstholte is hij daarna door zijn vrouw en broer naar Rijnstate gebracht. Daar is hij opgenomen op de afdeling spoedeisende hulp. Na inwendig onderzoek door dr. [betrokkene 2] is een subcutaan emfyseem (het binnendringen van lucht in het onderhuidse weefsel, rb.) aan de rechterzijde van de hals geconstateerd. Daaruit is geconludeerd dat er sprake was van een slokdarmperforatie.

2.6.  In het intakeverslag van de afdeling spoedeisende hulp is onder meer het volgende opgenomen:

  Opname-indicatie: slokdarmperforatie (…)
  Reden van opname en voorgeschiedenis huidige klachten: Hr. is 16/5 om 13.30 voor dilatatie slokdarm geweest, is naar huis gegaan, werd daar benauwd kreeg pijn, naar SEH gegaan (…)
  Gegevens verkregen van: Hr. + echtgenote

2.7.  Dr. [betrokkene 2] heeft op enig moment een controle-endoscopie uitgevoerd.

2.8.  Op 17 mei 2000 is door middel van slikfoto’s bevestigd dat er sprake was van een slokdarmperforatie. Daarop is [eiser] met spoed geopereerd, waarbij de slokdarm is verwijderd en een buismaag is aangelegd. Aansluitend heeft [eiser] twee maanden op de intensive care gelegen, waarbij complicaties zijn opgetreden. (...)
2.9.  Op 22 augustus 2003 hebben [eiser] en zijn ziektekostenverzekeraar Univé deze rechtbank verzocht een voorlopig deskundigenonderzoek te gelasten. Rijnstate heeft zich tegen dat verzoek niet verzet. Dat verzoek is bij beschikking van 24 februari 2004 toegewezen, waarbij dr. I.C.E. Wesdorp, maag-darm-leverarts verbonden aan het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis te Amsterdam, tot deskundige is benoemd. Op 20 december 2004 heeft dr. Wesdorp rapport uitgebracht. Hij heeft onder meer als volgt gerapporteerd:

(…) Indien na een slokdarmdilatatieprocedure een patiënt zeer veel pijnklachten houdt dient een slokdarmperforatie te worden uitgesloten c.q. te worden aangetoond. Dit dient niet middels een herhaalde gastroscopie te moeten worden uitgevoerd, aangezien hierbij, in geval van een iatrogene slokdarmperforatie, contaminatie [besmetting, rb.] optreedt van de perforatieopening door de endoscoop en tijdens de procedure uitgevoerde insufflatie. Bij verdenking op een iatrogene slokdarmperforatie dient een slokdarmfoto te worden uitgevoerd met behulp van waterigcontrastvloeistof. Indien met dit onderzoek een perforatie wordt gevonden moet een dergelijke patiënt onmiddellijk behandeld worden met systemisch toegediende antibiotica en kan overwogen worden een sonde te plaatsen in de slokdarm ter hoogte van de laesie of juist daarboven om zodoende secreet af te zuigen. Dit onderzoek heeft niet plaats gevonden, zodat ik meen dat collega [betrokkene 2] niet heeft voldaan aan de mate van zorgvuldigheid, die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend beroepsgenoot in dezelfde omstandigheden had mogen worden verwacht. Het röntgenonderzoek werd niet uitgevoerd. In plaats daarvan volgde direct na de dilatatie wederom een endoscopie met daardoor kans op contaminatie van de perforatieopening, wat achteraf ook zo bleek te zijn. Het is mijns inziens dan ook onzorgvuldig van collega [betrokkene 2] geweest om na de lange observatie periode van wel 3 uur, de heer [eiser] naar huis te sturen zonder het laten verrichten van bovengenoemde slikfoto, temeer daar de heer [eiser] na 3 uur nog altijd veel pijnklachten zou hebben gehad en volgens zijn zeggen om deze foto vroeg. (…)

2.10.  In zijn commentaar op de reactie van dr. [betrokkene 2] op het concept van het rapport, heeft dr. Wesdorp onder meer het volgende opgenomen:

  (…) Wat hierbij opvalt is dat collega [betrokkene 2] de zogenaamde controle-endoscopie, direct in aansluiting aan de dilatatie, rechtvaardigt door er op te wijzen dat hij dit zo geleerd heeft van zijn opleiders. Hij geeft zelf aan dat in de internationale literatuur een dergelijke controle-endoscopie niet wordt vermeld, hetgeen juist is aangezien er niet één argument is te bedenken om een dergelijke controle-endoscopie uit te voeren: het verandert niets aan het beleid en verhoogt de kans op contaminatie van een eventuele perforatieopening, die theoretisch kan plaatsvinden bij elke endoscopische dilatatie van een slokdarmvernauwing. Ik maak hier dan ook melding van in het antwoord aangaande vraag 1a, waarin ik stel dat genoemde controle-endoscopie niet had moeten plaatsvinden. (…)

2.11.  Op 25 februari 2005 heeft Rijnstate deze rechtbank verzocht een voorlopig getuigenverhoor te gelasten. Dat verzoek is bij beschikking van 11 april 2005 toegewezen. Op 12 september 2005 zijn [eiser], zijn echtgenote [naam], dr. [betrokkene]g en dr. [betrokkene 2] als getuigen verhoord. Op 9 januari 2006 zijn [vier getuigen], allen verpleegkundigen in dienst van Rijnstate, als getuigen gehoord.

2.12.  Bij brieven van 25 februari 2005 heeft Rijnstate eenzijdig, onder toezending van de juridische en medische dossiers, de visie gevraagd van prof. dr. H.W. Tilanus, chirurg, en prof. dr. E. Kuipers, maag-darm-leverarts, beiden verbonden aan het Academisch Ziekenhuis Dijkzigt te Rotterdam. Hun is onder meer de volgende vraag voorgelegd:

Bent u van mening dat gastro-enteroloog [betrokkene 2] niet heeft voldaan aan de maatstaf van zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend gastro-enteroloog in de gegeven omstandigheden had mogen worden verwacht door tijdens de observatieperiode na de dilatatie van 16 mei 2000 geen slikfoto’s te hebben vervaardigd? Kunt u uw antwoord toelichten en daarbij tevens ingaan op de visie van dr. Wesdorp?

Prof. Tilanus en prof. Kuipers hebben bij brief van 17 maart 2005 hun visie gegeven. In antwoord op deze vraag hebben zij onder meer het volgende geschreven:

  (…) Na de dilatatie heeft collega [betrokkene 2] ons inziens juist gehandeld door opnieuw een scopie te verrichten ter controle van de bereikte dilatatie en de daardoor eventueel veroorzaakte schade. Het is bekend dat een eventuele perforatie bij scopie niet in 100% van de gevallen wordt vastgesteld. Collega [betrokkene 2] heeft zorgvuldig gehandeld door de heer [eiser] langer dan gewoonlijk in het ziekenhuis te observeren. Gezien het klinisch beeld heeft collega [betrokkene 2] het niet nodig geacht een slikfoto met waterig contrast te laten vervaardigen. Hij voelde zich daarbij gesteund door zijn bevindingen bij de scopie na dilatatie. (...)

4.1.  [eiser] verwijt dr. [betrokkene 2] dat hij de dilatatie ten onrechte niet heeft afgebroken hoewel [eiser] duidelijk heeft gemaakt dat hij veel pijn had. Dr. [betrokkene 2] heeft betwist dat [eiser] dat tijdens de behandeling duidelijk heeft gemaakt.

4.2.  [eiser] verwijt dr. [betrokkene 2] voorts dat hij een controle-endoscopie heeft uitgevoerd en geen slikfoto heeft gemaakt. Hoewel [eiser] als getuige heeft verklaard dat dr. [betrokkene 2] na de dilatatie geen controle-endoscopie heeft uitgevoerd, maar dat dat pas ’s avonds op de spoedeisende hulp is gebeurd, heeft dr. [betrokkene 2] zelf gesteld dat hij dat wel heeft gedaan en gaan ook dr. Wesdorp en prof. Tilanus en prof. Kuipers daarvan uit. Nu het uitvoeren van die controle-endoscopie na de dilatatie mede aan de vordering ten grondslag wordt gelegd, gaat de rechtbank er op grond van de verklaringen van de artsen en het medische dossier van uit dat de getuigenverklaring van [eiser] op een vergissing berust. Het verwijt dat dr. [betrokkene 2] een controle-endoscopie heeft verricht, heeft twee aspecten. Het ene is dat dr. [betrokkene 2] die controle-endoscopie achterwege had moeten laten op grond van contra-indicaties in het concrete geval. Het andere is dat hij in alle gevallen een controle-endoscopie na dilatatie achterwege moet laten.

4.3.  [eiser] heeft dr. [betrokkene 2] ten slotte verweten dat hij hem naar huis heeft gestuurd ondanks pijnklachten. Rijnstate heeft aangevoerd dat dr. [betrokkene 2] tijdens en na de dilatatie geen bijzondere reacties of pijnklachten heeft vastgesteld en ook geen kenmerken van perforatie heeft aangetroffen, hoewel hij daarop heeft gelet. (....)

4.12.  [eiser] heeft betoogd dat het bericht van prof. Tilanus en prof. Kuipers niet in de procedure mag worden betrokken omdat aan [eiser] geen toestemming is gevraagd voor het overleggen van zijn gegevens aan deze artsen. [eiser] kan hierin niet worden gevolgd. Als Rijnstate anders dan [eiser] niet gerechtigd zou zijn op basis van de beschikbare medische gegevens het advies in te roepen van derden, zou zij onevenredig in haar procesbelang worden geschaad.

4.13.  Het deskundigenbericht van dr. Wesdorp en hetgeen Rijnstate daar tegenin heeft gebracht, roept de vraag op of het verrichten van een controle-endoscopie na een dilatatie zonder concrete indicaties voor een perforatie in het algemeen volgens de professionele standaard is. Is dat het geval, dan moet worden geoordeeld dat dr. [betrokkene 2] heeft gehandeld als een redelijk handelend en redelijk bekwaam gastro-enteroloog door die controle-endoscopie bij [eiser] te verrichten. Is dat niet het geval, dan komt de vraag aan de orde of de schade voor [eiser] zou zijn uitgebleven of minder erg geweest als de controle-endoscopie niet was uitgevoerd. De rechtbank zal over deze vragen een nieuw deskundigenbericht inwinnen bij een andere deskundige dan dr. Wesdorp. Voordat daartoe wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n) en over de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), dienen zij daarbij aan te geven over welke 8deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen. (...)

4.16.  [eiser] heeft als partijgetuige verklaard dat hij tegen dr. [betrokkene 2] heeft gezegd dat hij zo veel pijn had dat dr. [betrokkene 2] iets moest ondernemen. Ook heeft hij verklaard dat hij tegen dr. [betrokkene 2] heeft gezegd dat het drinken van water niet goed ging en dat het pijn deed. Deze verklaring kan dienen als aanvullend bewijs op de verklaring van de echtgenote van [eiser]. Zij heeft immers onder meer verklaard dat [eiser] ertegen heeft geprotesteerd toen dr. [betrokkene 2] hem naar huis stuurde omdat hij veel pijn had.
Tegenover de partijgetuigenverklaring van [eiser] en de verklaring van zijn vrouw staat het intakerapport van de afdeling spoedeisende hulp waarin is opgenomen dat [eiser] en zijn echtgenote daar hebben verklaard dat [eiser] na de dilatatie naar huis is gegaan en daar benauwd werd en pijn kreeg, waarna hij naar de afdeling spoedeisende hulp is gegaan. Zoals reeds overwogen, kent de rechtbank aan dat intakeverslag beslissende waarde toe. Een en ander wordt bevestigd door de verklaring van dr. [betrokkene 2], dat er geen symptomen bij [eiser] waren die wezen op een complicatie. Daarom moet worden geoordeeld dat [eiser] niet is geslaagd in het bewijs van de stelling dat hij tijdens de verkoeverperiode zo veel pijn heeft aangegeven dat dr. [betrokkene 2] daaruit heeft moeten concluderen dat [eiser] niet naar huis kon. De rapportage van dr. Wesdorp doet daar niet aan af, nu deze klaarblijkelijk van de uitlatingen van [eiser] uitgaat. De conclusie is dat Rijnstate niet aansprakelijk is op de grond dat dr. [betrokkene 2] [eiser] ondanks pijnklachten naar huis heeft gestuurd. In het midden kan blijven welke gevolgen de vertraging van twee uur heeft gehad die is veroorzaakt doordat dr. [betrokkene 2] [eiser] naar huis heeft gestuurd. LJN BC0644