Rb Arnhem 141211 fout of complicatie bij plaatsen maagband bij vrouw met morbide obesitas

Rb Arnhem 141211 fout of complicatie bij plaatsen maagband bij vrouw met morbide obesitas 

2.  De feiten 
2.1.  [eiseres] is vanwege een morbide obesitas op 31 augustus 1998 op de wachtlijst gezet voor het plaatsen van een maagband. Ter voorbereiding daarop is op 18 mei 2000 een maagballon geplaatst. Bij verwijdering van de maagballon in november 2000 is een gewichtsreductie van 12 kg vastgesteld. 

2.2.  Op 13 december 2000 is [eiseres] in het ziekenhuis opgenomen voor het plaatsen van een maagband. Zij startte die dag met het gebruik van nadroparine (fraxiparine) 0,6 ml tweemaal daags. Op 14 december 2000 heeft dr. [gedaagde sub 1] de laparoscopische ingreep onder algehele narcose uitgevoerd. De ingreep duurde van 15.10 tot 16.40 uur. 

2.3.  In het operatieverslag staat onder meer: 
'Joderen en steriel afdekken, incisie en inbrengen verresnaald. Aanleggen pneumoperitoneum. Inbrengen savety-trocar, introductie van de scoop en à vue inbrengen van de 4 overige trocars. (…) Vervolgens wordt het uiteinde van de maagband door de metalen vinger gebracht. Terugtrekken van de metalen vinger, waardoor de band rondom de maag komt te liggen. Vervolgens wordt het uiteinde van de maagband door de desbetreffende opening aan het andere einde gebracht, waardoor de maagband gesloten rondom de maag kan worden gebracht. Inmiddels was reeds een trekhechting aan de maag geplaatst. Vervolgens wordt met een drietal geknoopte mersilne hechtingen het gedeelte van de maag onder maagband over het maagbandje heen geplooid en bevestigd aan het gedeelte van de maag dat hij niet kan luxeren. Vervolgens nog eenmaal geknoopte mersilene hechtingen van de fundus van de maag aan het linker crus van het diagfragma, zodat ook de fundus niet kan luxeren. Nu wordt het uiteinde van het maagbandje opgepakt en door de 5 mm subxyphoïdale trocar naar buiten gebracht. Vervolgens incisie juist boven het sternum, we prepareren tot op het sternum, vervolgens wordt er een pouch gecreëerd waarin met een viertal geknoopte prolene hechtingen het port à cath systeem wordt geplaatst. De aansluiting van het maagbandje op het port à cath systeem werd gezekerd met behulp van twee geknoopte prolene ligaturen. Alvolgens het maagbandje aan te sluiten, werd vanzelfsprekend getunneld van de 5 mm subxyphoïdale trocar naar de pouch gecreëerd boven het sternum. De operatie is nu klaar, sluiten van de wondjes van de huid met behulp van monocryl 4.0 intracutaan.' 

2.4.  In de loop van de nacht van 15 op 16 december kreeg [eiseres] toenemende buikklachten en is zij beoordeeld door arts-assistent chirurgie. In het medisch dossier staat daarover: 
'(…) Vandaag ontslag (…) 
Geroepen i.v.m. pijn i/d buik. 
Continu, i/d onderbuik gelokaliseerd. 
o/ peristaltiek +; percussie g.b. 
drukpijn +/- 
soepel 
C/ buikklachten e.c.i. 
cave na inbrengen band 
B/ - herbeoordelen 
- leuco’s, CRP 
- nu pijnstilling' 

2.5.  Op 16 december 2000 is [eiseres] aan het eind van de dag onwel geworden in de douche, waarna bloedonderzoek is gedaan. In het medisch dossier staat daarover: 
'16/12/00 
A/ Geroepen ivm onwelwording in douche (…) 
o/normale peristaltiek (…) 
vanochtend: HB 4.7! (…) 
A/Veel pijnklachten li buikhelft sinds afgelopen nacht. Niet progressief, blijft zo'n beetje hetzelfde. (…) 
17.30 HB = 3,7 
C/ intrz-zbd of buikwandbloeding 
B/ Bovenbuiklaparotomie spoed' 

2.6.  Op 16 december 2000 om 19.20 uur is [eiseres] met spoed geopereerd. In het operatieverslag staat onder meer: 
'(…) 
Indicatie: geprikkelde buik twee dagen na laparoscopische maagbanding, Hb-daling tot 3,7, patiënte gecollabeerd bij toiletgang. (…) 
Verslag: (…) Bovenbuikslaparotomie bij deze zeer adipeuze patiënte, na het openen van het peritoneum komt ons een grote hoeveelheid bloed en stolsels tegemoet, na afzuigen en packing blijkt zich ongeveer 2 ½ liter bloed in de buik te bevinden. Wij exploreren milt en maag zeer zorgvuldig, hieraan worden geen afwijkingen gezien. De bloeding blijkt ontstaan te zijn uit het trocarinsteekgat in de buikwand, gelokaliseerd ter hoogte van de linkerbovenbuik. Bij manipulatie hiervan komt ook nog een hoeveelheid stolsel uit het trocarinsteekgat. Het bloedende defect wordt overhecht met een dikke Vicrylhechting, het wondgebied lijkt nu droog te zijn.(…)' 

2.7.   Op 21 december 2000 is [eiseres] uit het ziekenhuis ontslagen. Diezelfde dag is zij in het ziekenhuis in [woonplaats] opgenomen met een spontaan drainerend wondabces in de buik. 

2.8.  In de brief van 16 februari 2001 van dr. [gedaagde sub 1] aan de huisarts van [eiseres] staat onder meer: 
'(…) Op 16.12.2000 werd patiënte onwel. Zij klaagde daarbij over pijn in de onderbuik. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van een zieke bleke vrouw met veel buikpijn en een geprikkelde buik. Controle HB liet een HB van 3.7 zien. Onder verdenking nabloeding werd met spoed een bovenbuikslaparotomie verricht. Hierbij werd 2 ½ lt bloed in de buik aangetroffen. Er bleek sprake te zijn van een actieve bloeding uit de trocard insteekopening, deze werd doorstoken. Verder werd de buik uitgebreid gespoeld. (…) Op 20.12.2000 was patiënt duidelijk opgeknapt, de buik was soepel en de wond zag er rustig uit. Patiënte kon op 21.12.2000 naar huis worden ontslagen. Helaas kregen wij een dag later een telefoontje van de echtgenoot van patiënte dat er sprake was van een wonddehiscentie waarvoor zij naar het ziekenhuis in [woonplaats] is gegaan. Behandeling van de wondproblemen heeft daar verder plaatsgevonden. (…).' 

2.9.  In juni 2001 was sprake van een beklemde littekenbreuk. In februari 2003 is een littekenbreukcorrectie uitgevoerd. 

2.10.  Bij brief van 25 maart 2002 is het ziekenhuis door [eiseres] aansprakelijk gesteld. In een brief van 19 september 2002 van de verzekeraar van het ziekenhuis, Medirisk, aan de advocaat van [eiseres] staat onder meer: 
'(…) Gelet op de Hb-bepalingen en de klachten van uw cliënte is onze medisch adviseur van mening dat te laat is gereageerd op een persisterende bloeding, die achteraf gezien afkomstig was van een steekgat van de trocar. Uw cliënte raakte helaas in shock, hetgeen gelukkig niet tot irreversibele schade in de zin van nierproblematiek heeft geleid. Indien eerder zou zijn gereageerd op de buikklachten van uw cliënte zou het beloop waarschijnlijk hetzelfde zijn geweest. Ook dan zou via laparotomie zijn ingegrepen. Bij een patiënt met een dusdanig laag Hb als bij uw cliënte (3,7) moet immers snel opgetreden worden. 
Wat de infectie betreft is onze medisch adviseur van mening dat het vaststellen van een dergelijke infectie bij een adipeuze buik zeer moeilijk is en is dan ook van mening dat het niet onderkennen hiervan bij ontslag de betrokken arts niet kan worden verweten. De infectie van de port a cath acht onze medisch adviseur een niet verwijtbare complicatie: bij elke ingreep bestaat immers de kans op een infectie. (…) Concluderend zijn wij van mening dat op 16 december 's ochtends al ingegrepen had moeten worden. Ook dan zou een laparotomie hebben plaatsgevonden, zodat het beloop niet anders zou zijn geweest dan thans het geval is. Aangezien de littekenbreuk het gevolg is van de niet-verwijtbare infectie kunnen wij hiervoor geen aansprakelijkheid aanvaarden.' 

Medirisk heeft € 5.000,-- betaald als schadevergoeding. 

(....) 

4.  De beoordeling 

4.1.  Uit de dagvaarding (onder 7.2.) en de toelichting ter zitting van mr. Quakkelaar leidt de rechtbank af dat [eiseres] [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis verwijt dat: 
I. de trocaropeningen tijdens de operatie niet (voldoende) zijn gecontroleerd op bloedingen; 
II. het Hb-gehalte niet op 15 december 2000 is bepaald; 
III. op 16 december 2000 niet meteen 's ochtends een relaparotomie operatie is verricht; 
IV. tijdens de perioperatieve periode een te hoge dosering nadroparine is verstrekt als trombosefylaxe en deze toediening niet is gestaakt tijdens de periode rondom de bloeding; 
V. ten behoeve van de operatie op 16 december 2000 geen profylactische antibiotica is toegediend. 

4.2.  De rechtbank leidt voorts uit de opzet van de dagvaarding af dat de onderbouwing van die verwijten bestaat uit hetgeen prof. Bonjer en drs. Manten in hun rapporten over die verwijten hebben geschreven. De rechtbank zal de verwijten hierna achtereenvolgens beoordelen. 

Ad I onvoldoende controle op bloedingen trocaropeningen 

4.3.  In zijn rapport van 4 augustus 2004 heeft prof. Bonjer geschreven dat gezien de persisterende bloeding vanuit een trocaropening de indruk bestaat dat de openingen niet voldoende zijn gecontroleerd na verwijdering van de trocars (rov. 2.12., antwoord vraag 1a). Het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] hebben gemotiveerd bestreden dat sprake is geweest van een onvoldoende controle. Aan het einde van de ingreep zijn bij het verwijderen van de trocars de trocaropeningen gecontroleerd waarbij geen manifeste bloedingen zijn geconstateerd. Ondanks een goede controle kan toch sprake zijn van een bloeding, aldus het ziekenhuis. [gedaagde sub 1] heeft ter zitting nog nader verklaard hoe die controle in zijn werk gaat en dat het niet gebruikelijk is om daarvan melding te maken in het operatieverslag. 

4.4.  In beginsel rust op [eiseres] de bewijslast van haar stelling dat de trocaropeningen niet zijn gecontroleerd. Van de arts die aansprakelijk wordt gesteld wegens verwijtbaar onzorgvuldig handelen, mag echter op grond van diens informatieplicht worden verlangd dat hij tegenover de desbetreffende stellingen van de patiënt voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van zijn betwisting. Op grond daarvan moet, in een geval als het onderhavige, de arts zo nauwkeurig mogelijk zijn lezing geven van hetgeen, voor zover relevant, tijdens de medische behandeling is voorgevallen en de gegevens verschaffen waarover hij als arts de beschikking heeft of kan hebben. De patiënt kan vervolgens bewijs leveren van de juistheid van zijn of haar stellingen mede door de onjuistheid van de door de arts gestelde feiten of gegevens aan te tonen of aannemelijk te maken (HR 7 september 2001, NJ 2001, 615 en HR 19 maart 2004, NJ 2004, 207). 

4.5.  Tegen die achtergrond plaatst de rechtbank de tussen partijen gevoerde discussie over het al dan niet in het operatieverslag moeten opnemen van de uitgevoerde controle van de trocaropeningen. Feit is dat die gestelde controle niet in het operatieverslag is neergelegd. Prof. Bonjer heeft hierover gerapporteerd dat hij dat wel altijd opneemt, dat het common practice is om verslag te doen van het controleren van de trocaropeningen, dat de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde hierover geen richtlijnen heeft uitgegeven en dat het aan de andere kant van de oceaan als gangbaar wordt beschouwd om dit in het verslag op te nemen. Prof. Terpstra schrijft in zijn rapport van 8 maart 2005 dat het inspecteren van insteekopeningen een gebruikelijke handeling is die doorgaans niet expliciet in het operatieverslag wordt vermeld. Dit heeft hij herhaald tijdens zijn verhoor op 29 november 2005. 

4.6.  De rechtbank is er op basis van de rapporten en het verhoor van prof. Bonjer onvoldoende van overtuigd geraakt dat het onder de in Nederland werkzame chirurgen gebruikelijk is om de controle van trocaropeningen op bloedingen in het operatieverslag neer te leggen. Waar prof. Bonjer slechts erover spreekt dat hij dit altijd zo doet, spreekt Terpstra vanuit een veel breder perspectief van waaruit hij het standpunt inneemt dat het niet gebruikelijk is. De rechtbank oordeelt dan ook dat het niet gebruikelijk is, althans in 2000 niet gebruikelijk was, de controle van trocaropeningen in een operatieverslag neer te leggen. Er is dan ook geen sprake van dat – de rechtbank neemt aan dat [eiseres] daarop zinspeelt – [gedaagde sub 1] door in het operatieverslag geen melding te maken van het controleren van trocaropeningen, heeft gehandeld in strijd met hetgeen op dit punt van een redelijk handelend en redelijk vakbekwaam chirurg mocht worden gevergd en dat het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] daardoor zouden zijn tekortgeschoten in de op hun rustende informatieplicht (HR 15 juni 2007, NJ 2007, 335). Nu ook overigens niet is gebleken dat [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis in die verplichting zijn tekortgeschoten – [eiseres] heeft de beschikking over haar medisch dossier en [gedaagde sub 1] heeft (in ieder geval) ter zitting verklaard op welke wijze hij tijdens de operatie heeft gehandeld – rust op [eiseres] de volle bewijslast van haar stelling dat [gedaagde sub 1] heeft verzuimd de trocaropeningen te controleren op bloedingen. 

4.7.  De bij prof. Bonjer ontstane ‘indruk’ lijkt - zo leidt de rechtbank af uit zijn eerste rapport - voort te komen uit het feit dat (achteraf) is gebleken dat sprake was van een bloeding. Bij een voldoende controle zou een bloeding niet zijn gemist, zo begrijpt de rechtbank de redenering van prof. Bonjer waar [eiseres] haar stelling op baseert. In zijn rapport van 17 november 2004 (rov. 2.13. onder 1) heeft hij echter geschreven dat een bloeding kan worden gemaskeerd doordat de trocar het bloedvat comprimeert tijdens de laparoscopische procedure. Prof. Terpstra heeft in dit kader geschreven (rov. 2.15. onder 1) dat door compressie de beschadigde arterie in de buikwand geen aanleiding heeft gegeven tot een actieve bloeding en dat pas enige tijd na het verwijderen van de trocart een bloedvat zal zijn gaan bloeden toen het tamponnerende effect werd opgeheven, hetgeen volgens prof. Terpstra niet als onzorgvuldig handelen kan worden beschouwd. Verder heeft hij nog opgemerkt (onder 2) dat de trocar met de camera als laatste wordt verwijderd en een bloeding uit een van de andere openingen dan zou moeten zijn opgevallen. In reactie daarop heeft prof. Bonjer geschreven (rov. 2.16.) dat trocarbloedingen te voorkomen zijn, dat het sluiten van trocaropeningen tijd kost en gebruik van een specifiek instrument vergt, dat de huidige praktijk in Nederland is dat trocaropeningen niet routinematig worden gesloten ondanks het feit dat bloedingen en littekenbreuken bekende complicaties zijn en dat die complicaties volgens prof. Bonjer aanleiding zouden moeten zijn het beleid aan te passen. 

4.8.  Tegen deze achtergrond oordeelt de rechtbank dat het verwijt dat dr. [gedaagde sub 1] de trocaropeningen onvoldoende heeft gecontroleerd op bloedingen onvoldoende is onderbouwd. Tegenover de indruk van prof. Bonjer hebben het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] onder verwijzing naar het rapport van Terpstra gemotiveerd uiteengezet dat volgens standaardprocedure controle heeft plaatsgevonden en op welke wijze dat is geschied. Of prof. Bonjer in zijn nadere rapporten en uitlatingen blijft bij zijn (eerste) ‘indruk’ en zo ja, op welke grond, wordt de rechtbank niet duidelijk. Prof. Bonjer lijkt immers met prof. Terpstra de mening te zijn toegedaan dat ondanks controle een bloeding kan ontstaan. Het missen van een bloeding is derhalve niet een afdoende onderbouwing van de indruk dat er onvoldoende is gecontroleerd. Prof. Bonjer heeft verder nog uiteengezet welke methode kan worden gehanteerd om (het missen van) bloedingen te voorkomen. Die methode wordt in Nederland echter niet gehanteerd, zodat niet kan worden gezegd dat dr. [gedaagde sub 1] in zoverre anders heeft gehandeld dan een redelijk handelend en vakbekwaam vakgenoot zou hebben gedaan. Bij gebreke van voldoende onderbouwing oordeelt de rechtbank dat niet is komen vast te staan dat dit verwijt terecht is. Aan bewijslevering wordt bij gebreke van ter zake dienende stellingen niet toegekomen. 

Ad II ten onrechte Hb-gehalte niet bepaald op 15 december 2000 

4.9.  Hierover heeft prof. Bonjer in zijn rapport van 4 augustus 2004 (rov. 2.12. onder 1a) geschreven dat het Hb-gehalte van [eiseres] op 15 december 2000, dus de dag na de operatie, bepaald had moeten worden en niet pas op 16 december 2000 in de vroege ochtend. In zijn rapporten van 17 november 2004 (rov. 2.13. onder 2) en 7 maart 2005 (rov. 2.14.) voegt hij hieraan toe dat als een patiënt na een operatie buikpijn ontwikkelt, de differentiële diagnose simpel is: bloeding danwel darmletsel en dat het niet bepalen van het Hb-gehalte dan een fout is. Aanwezige peristaltiek en een normale percussie sluiten een bloeding niet uit. Prof. Terpstra heeft in zijn rapport van 8 maart 2005 (rov. 2.15. onder 3) geschreven dat er op 15 december 2000 onvoldoende aanwijzingen waren die op een nabloeding wezen: de tensie was nauwelijks afwijkend van die bij opname, de polsfrequentie was tussen de 60 en 80 slagen/min en ook in het verpleegkundig rapport stonden geen alarmerende berichten. Tijdens zijn verhoor heeft prof. Terpstra nog nader verklaard (rov. 2.17.) dat twee belangrijke parameters voor een nabloeding zijn een te lage bloeddruk en een versnelling van de pols, dat de uitslagen op de eerste postoperatieve dag goed waren, dat de waarden op regelmatige tijdstippen zijn gecontroleerd, dat pijn een subjectief gegeven is en geen indicatie en geen typische toon is voor een nabloeding in de buik. Daarop heeft prof. Bonjer tijdens zijn verhoor (rov. 2.18.) verklaard dat hij daaraan een paar puntjes wil toevoegen: het eerste teken van een shock is een verminderde urineproductie, dan een sneller wordende hartfrequentie en op het laatst zakt de bloeddruk in elkaar. Verder hebben patiënten na een darmoperatie inderdaad pijn, maar minder pijn dan na een laparoscopische ingreep, zodat wanneer een patiënt na een dergelijke ingreep meer pijn heeft dan te doen gebruikelijk, dit noopt tot nader initiatief. 

4.10.  In zijn algemeenheid is het dus volgens prof. Bonjer zo dat, kort gezegd, een verminderde urineproductie en meer pijn dan gebruikelijk na een ingreep die [eiseres] heeft ondergaan, tot nader initiatief aanleiding geeft. Dat daarvan bij [eiseres] op 15 december 2000 sprake was, heeft prof. Bonjer echter niet verklaard. In hoeverre hij het oneens is met de opvatting van prof. Terpstra dat op 15 december 2000 onvoldoende aanwijzingen waren voor een nabloeding, kan de rechtbank uit zijn laatste verklaring ook niet afleiden. Uit de stellingen van [eiseres] en de overgelegde stukken kan de rechtbank evenmin opmaken dat van een verminderde urineproductie en meer dan gebruikelijke pijn sprake was. Wel heeft [eiseres] ter zitting en in haar schrijven van november 2002 (productie 2) verklaard over de vreselijke pijn die zij na de operatie heeft ervaren. Zonder iets aan de ernst van de door [eiseres] ervaren pijn af te willen doen, kan de rechtbank echter niet beoordelen of [eiseres] de pijn toen zodanig heeft geuit dat dit afwijkend was van wat gebruikelijk is. Bovendien is er een arts bij [eiseres] gekomen in de nacht van 15 op 16 december die geen verdenking op een bloeding zag (rov. 2.4.). Ook voor dit verwijt geldt dat het onvoldoende is komen vast te staan. Om die reden zal de rechtbank daaraan voorbij gaan. 

Ad III ten onrechte relaparotomie niet uitgevoerd in de ochtend van 16 december 2000 

4.11.  Het ziekenhuis heeft bij brief van Medirisk van 19 september 2002 (rov. 2.10.) erkend dat bij het bekend worden van het Hb-gehalte van 4,7 in de vroege ochtend van 16 december 2000 direct besloten had moeten worden tot operatief ingrijpen. Voor het ontstane delay van 12 uur is dan ook aansprakelijkheid erkend. Als compensatie van de (im)materiële schade als gevolg van het delay heeft Medirisk in totaal € 5.000,-- betaald, alsmede een vergoeding van buitengerechtelijke kosten van € 2.500,--. De mogelijkheid dat als gevolg van dit delay [eiseres] nog meer schade heeft geleden acht de rechtbank niet uitgesloten en daarmee (voldoende) aannemelijk zodat de vordering van [eiseres] onder 3.1. a toewijsbaar is voor zover het daarbij gaat om dit delay. 

4.12.  Het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] hebben betwist dat het beloop anders zou zijn geweest bij eerder ingrijpen. Ook dan zou de heroperatie hebben plaatsgevonden, zou een wondinfectie zijn ontstaan, zou de portacath geïnfecteerd zijn geraakt en zou een littekenbreuk zijn opgetreden. Op de daarmee voorgelegde vraag naar het causaal verband tussen het delay en de daarna opgetreden complicaties gaat de rechtbank niet in. Met de vordering van [eiseres] wordt voorgelegd of sprake is van onzorgvuldig handelen en of de mogelijkheid aannemelijk is dat daardoor schade is geleden. Daarover wordt geoordeeld. Over het causaal verband tussen het delay en de schade, waarvan denkbaar is dat die bestaat uit het verlies van een kans, heeft in deze procedure nog vrijwel geen debat plaatsgevonden. Dit terwijl denkbaar is dat nog instructie in de vorm van een nader deskundigenbericht nodig is. De vraag naar de gevolgen van het delay zal dan ook in de schadestaatprocedure verder moeten worden beoordeeld. 

Ad IV. toediening nadroparine (fraxiparine) 

4.13.  Zowel prof. Bonjer als prof. Terpstra zijn van mening – zo leidt de rechtbank af uit hun rapporten van 7 maart 2005 (rov. 2.14.) en 8 maart 2005 (rov. 2.15. onder 4) – dat de juiste dosering is toegediend, te weten per kilo lichaamsgewicht de hoeveelheid die overeenkomt met de gebruikelijke dosering. Drs. Manten heeft op dit onderdeel verklaard dat in 2000 geen consensus of richtlijn bestond over de dosering van nadroparine bij patiënten met morbide obesitas, dat aangeraden wordt een hogere dosering toe te passen maar dat er geen consensus over bestaat. De dosering die aan [eiseres] is gegeven zou echter het dubbele zijn van de hogere dosering. Drs. Manten kwalificeert dit als onzorgvuldig handelen dat heeft geleid tot een verhoogde kans op een nabloeding en met postoperatief bloedverlies uit de wondranden. 

4.14.  Tegenover de eensluidende verklaringen van prof. Bonjer en prof. Terpstra legt het rapport van drs. Manten onvoldoende gewicht in de schaal. Uit zijn verklaring valt niet duidelijk af te leiden op grond waarvan volgens hem de toegediende dosering te hoog is - kennelijk bestonden daarover destijds immers nog geen richtlijnen - en ook is daaruit niet af te leiden dat de toegediende dosering meer is dan de gebruikelijke dosering per kilo lichaamsgewicht. Dat dit verwijt terecht is, is dus niet komen vast te staan. 

Ad V verzuim toediening profylactische antibiotica operatie 16 december 2000 

4.15.  Over dit verwijt heeft prof. Bonjer tijdens zijn verhoor verklaard dat hij wel profylactische antibiotica zou hebben toegediend, dat hij niet weet of die mening wordt gedeeld door de meeste chirurgen, dat zijn handelwijze niet evidence based is, dat links of rechts kan worden gegaan maar dat het niet zo gauw fout is. Het kan de chirurg niet worden verweten dat een wondinfectie is ontstaan, dit is een complicatie. Een chirurg kan wel alles doen om te voorkomen dat een infectie ontstaat, bijvoorbeeld door antibiotica te geven. Er is echter geen evidence voor en dit is een schone operatie, waarvoor in principe geen antibiotica hoeft te worden gegeven. Drs. Manten denkt hier anders over. Volgens hem zou onder de gegeven omstandigheden vrijwel iedere chirurg antibiotica hebben gegeven, zodat het achterwege laten ervan als onzorgvuldig moet worden beschouwd. 

4.16.  Naar het oordeel van de rechtbank kan op grond van de opvattingen van prof. Bonjer en drs. Manten niet worden gezegd dat tijdens de operatie op 16 december 2000 ten onrechte geen antibiotica is toegediend. Prof. Bonjer zegt immers met zoveel woorden dat het een schone operatie is, waarvoor in principe geen antibiotica gegeven hoeft te worden. Dat het achteraf gezien beter was geweest, kan zo zijn, maar die wijsheid achteraf dient bij de beoordeling van de vraag naar het handelen tijdens die operatie buiten beschouwing te blijven. Drs. Manten komt tot een andere conclusie maar, zoals hiervoor ook al is gezegd, hecht de rechtbank minder betekenis aan zijn opvattingen, omdat hij in vergelijking met prof. Bonjer een minder onpartijdige status heeft. Daar komt bij dat de vraag naar te maken keuzes rondom een operatie bij uitstek behoort tot de discipline van een chirurg en derhalve door een deskundige met die discipline moet worden bekeken. Drs. Manten is anders van prof. Bonjer geen chirurg. Ook dit verwijt treft derhalve geen doel. 


Conclusie 

4.17.  Zoals hiervoor is beslist, is het derde verwijt terecht en zal de vordering onder 3.1. sub a in zoverre worden toegewezen. De rechtbank heeft onvoldoende inzicht in de omvang van de schade die met dat verwijt samenhangt. Het gevorderde voorschot wordt daarom afgewezen. Wat betreft de gevorderde buitengerechtelijke kosten kan thans niet worden beoordeeld of reden is voor een hogere vergoeding dan de reeds door het ziekenhuis vergoede kosten tot een bedrag van € 2.500,--. Voor het overige kan deze schadepost in relatie tot de rest van de schade in de schadestaatprocedure worden begroot. Aangezien het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] voor het derde verwijt al voorafgaand aan de procedure en het door prof. Bonjer uitgebrachte rapport aansprakelijkheid hadden erkend, oordeelt de rechtbank dat [eiseres] als de merendeels in het ongelijk gestelde partij in de kosten van het geding moet worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis worden begroot op: 
- griffierecht      1.181,00 
- deskundigen      600,00 
- salaris advocaat    2.316,00 (4 punt × tarief € 579,00) 
Totaal    €   3.097,00 

5.  De beslissing 

De rechtbank 

5.1.  veroordeelt het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] om aan [eiseres] te vergoeden de schade die zij heeft geleden als gevolg van het ontstane delay doordat op 16 december 2000 ’s avonds in plaats van ’s ochtends een relaparotomie operatie is verricht, op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, 

5.2.  veroordeelt [eiseres] in de proceskosten, aan de zijde van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis tot op heden begroot op € 3.097,00, LJN BV1901