Rb Rotterdam 140312 ziekenhuis aansprakelijk voor delay bij septische shock na darmperforatie, perforatieletsel had al tijdens de operatie herkend moeten worden

Rb Rotterdam 140312 ziekenhuis aansprakelijk voor delay bij septische shock na darmperforatie, perforatieletsel had al tijdens de operatie herkend moeten worden

    De beoordeling 
(...) 
  [eiser] noemt bij dagvaarding als rechtsgronden voor zijn vordering de artikelen 7:453 (goed hulpverlenerschap), 7:462 (centrale aansprakelijkheid) en 6:162 (onrechtmatige daad) Burgerlijk Wetboek (BW). [eiser] beroept zich op het rapport van [X] en op het eveneens bij dagvaarding overgelegde rapport van zijn medisch adviseur, [A], chirurg n.p./medisch adviseur (hierna: [A]). Ter nadere onderbouwing stelt [eiser] - kort weergegeven - het volgende. Reeds op 29 december 2003 is niet conform de professionele standaard gehandeld. Dat de perforatie van de darm is opgetreden kan worden aangemerkt als een complicatie. Het niet opmerken van de complicatie is echter niet lege artis. Indien de complicatie op 29 december 2003 zou zijn herkend en behandeld, zou de kans op restloos herstel meer dan 90% zijn geweest. Op 30 december 2003 was er sprake van een knik in het postoperatieve verloop. Op dat moment hadden nadere onderzoeken moeten worden verricht. Door deze achterwege te laten is gehandeld in strijd met de professionele standaard. Ook op 31 december 2003 is niet tijdig gezocht naar een chirurgische oorzaak voor de knik in het postoperatieve verloop. Eerder onderzoek zou tot een snellere behandeling van de complicatie hebben geleid en daarmee tot een grotere kans op herstel zonder blijvende beperkingen. Doordat het perforatieletsel niet direct is hersteld, is de schade ontstaan waarvan in deze procedure vergoeding wordt gevorderd. 

  De rechtbank stelt het volgende voorop. De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goede hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard (art. 7:453 BW). Dit betekent dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Indien ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij de overeenkomst geen partij is, is het ziekenhuis voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware het zelf bij de overeenkomst partij (art. 7:462 lid 1 BW). Ingevolge artikel 7:954 BW heeft de benadeelde - kort weergegeven - (ook) een directe actie tegen de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis. 

  De rechtbank zal eerst beoordelen de stelling van [eiser] die erop neerkomt dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de darmperforatie op 29 december 2003 zou hebben opgemerkt en behandeld. 

  [X] heeft over het niet opmerken van de darmperforatie tijdens het inbrengen van de secundair ingebrachte trocars het volgende gerapporteerd: 
(...) Vanwege toegenomen buikklachten wordt de volgende dag, op 29 december besloten tot een diagnostische laparoscopie. 
Commentaar 
Het verslag van de ingreep is summier. 
Er wordt slechts gemeld dat een laparoscopie wordt uitgevoerd met "de trocars op gebruikelijke wijze". Geen melding over de techniek van inbrengen (open of gesloten). Er staat niet vermeld of na de eerste trocar (die gebruikelijk op het niveau van de navel wordt ingebracht) de andere trocars á vue zijn ingebracht. Ook kan uit het verslag niet worden opgemaakt waar de trocars zijn ingebracht. Er staat geen opmerking waaruit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade. 
Gewijzigd/aanvulling 
Uit de toelichting van collega [Y] blijkt dat de gebruikelijke techniek in het MCRZ in die periode bestond uit het aanleggen van een pneumo-peritoneum via een infra-umbilicale incisie d.m.v. een Veressnaald, waarna blind inbrengen van de trocar voor de scoop en onder zicht inbrengen van twee trocars, één links onder in de buik en één suprapubisch. (...) 

(...) Uit de literatuur is bekend dat perforatieletsel van de darm voorkomt bij laparoscopie met een incidentie van 0,05 tot 0,5 %. Deze complicatie komt voor zowel bij open als gesloten introductie van trocars. In de onderhavige casus bevindt zich de perforatie laag in het sigmoïd, juist onder een trocaropening. Dit past bij een letsel veroorzaakt door een van de secundair ingebrachte trocars. 

In het operatieverslag wordt geen melding gemaakt van enige bijzonderheid bij de introductie, noch bij het verwijderen van de trocars. De perforatie van het colon is ontstaan bij het inbrengen van een van de hulptrocars en hoewel dit volgens het verslag van de ingreep onder direct zicht is gebeurd, is dit incident niet herkend. Een goede verklaring hiervoor heb ik niet. (...) 

Commentaar 
Er is gekozen voor een laparoscopische benadering. Gezien de bijzondere omstandigheden (status na eerdere appendectomie) is dit goed te verdedigen. Perforatieletsel van de darm is een bekende complicatie van laparoscopie (incidentie 0,05 tot 0,5 %). De grootste kans op introductieletsel bestaat bij het inbrengen van de eerste trocar. Aangezien de andere trocars onder zicht worden in gebracht is de kans op ernstig letsel hierbij veel kleiner en in principe direct herkenbaar. Gezien de plaats van de perforatie (distale sigmoïd) is het waarschijnlijk dat het letsel veroorzaakt is door een van de ingebrachte secundaire trocars. Het letsel is tijdens de ingreep niet herkend. De aansluitende conversie van de laparoscopie naar een "klassieke" procedure via een wisselsnede laat niet toe om het betrokken darmdeel (sigmoïd) opnieuw te beoordelen. Omdat de perforatieopening zich in een verder niet afwijkend darmdeel bevindt, juist onder een van insteekopeningen (zie operatieverslag 31 december) is het letsel zonder twijfel ontstaan door de ingreep. 
Samenvattend is er sprake van een iatrogeen darmletsel, opgetreden als gevolg van de laparoscopie. Tijdens de in greep is het letsel niet herkend. Perforatieletsel van de darm is een relatief zeldzame maar wel bekende complicatie bij laparoscopische chirurgie. Het optreden hiervan is op zichzelf niet verwijtbaar. Wel blijft onverklaard waarom de complicatie niet werd gezien terwijl de trocars onder zicht zijn ingebracht. 

(...) Gewijzigd / aanvulling 

Iatrogeen darmletsel na laparoscopie is een ernstige complicatie. Zeker in gevallen waarin deze perforatie tijdens de operatie niet wordt onderkend kan de mortaliteit oplopen tot 20 %. In de onderhavige casus is het beloop ook snel progressief zodat er nauwelijks gelegenheid is geweest om omissies of vertraging in de diagnostiek te compenseren. Onverklaard blijft hoe het mogelijk is dat terwijl de hulptrocars onder direct zicht zijn ingebracht toch de perforatie van het sigmoïd niet is herkend. Bij een alerter optreden in de avonddienst van 30 december was het te verwachten dat de peritonitis toen al onderkend zou zijn; tenminste was op dat moment aanvullend beeldvormend onderzoek geïndiceerd. 
Hoewel het veroorzaken van een darmperforatie tijdens het inbrengen van trocars bij een laparoscopische ingreep een bekend risico is, blijft onverklaard waarom dit letsel, ontstaan bij het inbrengen van de hulptrocars, onder direct zicht niet herkend is.  (...) Onder normale omstandigheden geneest een patiënt na een (laparoscopische) appendectomie snel en zonder blijvend abdominaal letsel. Zou het darmletsel direct nog tijdens de primaire operatie herkend zijn, dan bestaat er weliswaar een grotere kans op infectueuze complicaties maar de kans op volledig herstel is nog steeds groot (meer dan 90% restloos herstel). (...) 

  [A] heeft over het niet opmerken van de darmperforatie tijdens het inbrengen van de secundair ingebrachte trocars het volgende gerapporteerd: 
"(...) De "10 mm instrument port" bevindt zich direct boven het verloop van het (recto) sigmoïd. Bij zorgvuldig handelen zal met deze hier onder direct zicht ingebrachte trocar vrijwel nooit de (dikke) darm worden aangeprikt. In het zeer zeldzame geval dat de darm wel wordt aangeprikt dient dit altijd door de chirurg te worden onderkend en direct te worden behandeld. Wij onderschrijven volledig wat collega [X] hierover stelt: perforatieletsel ontstaan bij het onder zicht inbrengen van een trocar is in principe direct herkenbaar. Collega [X] is van mening dat het optreden van een perforatieletsel van de darm bij laparoscopische chirurgie op zichzelf niet verwijtbaar is. Dat is in veel gevallen juist maar hier heeft het inbrengen van de "suprapubische" trocar op minder zorgvuldige en waarschijnlijk onzorgvuldige wijze plaatsgevonden. 
Het niet herkennen van de daarbij veroorzaakte perforatie van het rectosigmoïd is ons inziens zeker onzorgvuldig van de opererende assistent chirurgie [B] en van de superviserend assistent, de chirurg [Y]. De perforatie had direct bij het aanprikken van de darm moeten worden onderkend en aansluitend, via een mediane laparotomie, d.w.z. een snede tussen de navel en het schaambeen, moeten worden gesloten. 
Het blijft volgens collega Palhplatz onverklaard waarom de complicatie(=perforatie) niet werd gezien terwijl de trocar onder zicht werd ingebracht. De verklaring hiervoor moet zijn dat de operateur tijdens het inbrengen van de trocar niet continu op de juiste plek naar de buikwand/de buikorganen ter plaatse van de inbrengplek heeft gekeken of dat hij niet heeft onderkend dat de trocarpunt het rectosigmoïd raakte en perforeerde. (...) 

Collega [X] laat zich niet uit over het al dan niet verwijtbaar zijn van het niet direct herkennen van deze perforatie. Wel stelt hij dat een onder zicht inbrengen van een trocar ontstaan perforatieletsel in principe direct herkenbaar is. Dat is bij de heer [eiser] niet het geval geweest en dat vinden wij onzorgvuldig van de operateurs. (...)" 

  Het lag op de weg van het ziekenhuis en Medirisk om de door [eiser] aan zijn vordering ten grondslag gelegde stellingen voldoende te betwisten. In dat kader mocht van het ziekenhuis en Medirisk worden verwacht dat zij duidelijk zouden uiteenzetten op grond van welke feiten of omstandigheden hun conclusie gerechtvaardigd is dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de darmperforatie op 29 december 2003 niet behoefde op te merken (en behandelen). Een dergelijke onderbouwing ontbreekt. De rechtbank zal hierna de argumenten behandelen die Medirisk heeft aangevoerd ter ondersteuning van haar betwisting van de stelling van [eiser] dat verwijtbaar is dat de operateurs niet hebben onderkend dat bij het inbrengen van een trocar onder zicht perforatieletsel is ontstaan. 

  Het ziekenhuis en Medirisk voeren als meest verstrekkende verweer aan dat "beslist niet zeker" is dat het letsel door een van de hulptrocars is ontstaan. Zij wijzen erop dat ook met diverse andere instrumenten in de buikholte wordt gewerkt en dat niet is komen vast te staan waarmee uiteindelijk de perforatie heeft plaatsgevonden (conclusie van antwoord onder 8). De rechtbank verwerpt dit verweer. Geen enkele deskundige heeft een andere mogelijke verklaring voor het ontstaan van het perforatieletsel genoemd dan dat het is toegebracht bij het inbrengen van de trocars. Reeds in een brief van 20 februari 2006 van Medirisk aan SRK deelt Medirisk mede dat haar medisch adviseur van oordeel is dat er een causaal verband bestaat tussen het (onder zicht) inbrengen van de onderste trocar en het darmletsel. De door partijen ingeschakelde onafhankelijk deskundige [X] heeft hieromtrent het volgende gerapporteerd: 
"Gezien de plaats van de perforatie (distale sigmoïd) is het waarschijnlijk dat het letsel veroorzaakt is door een van de in gebrachte secundaire trocars. (...) Omdat de perforatieopening zich in een verder niet afwijkend darmdeel bevindt, juist onder een van insteekopeningen (zie operatieverslag 31 december) is het letsel zonder twijfel ontstaan door de ingreep." 

  Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat [X] niet heeft betoogd dat het niet onderkennen van de toegebrachte perforatie op 29 december 2003 onzorgvuldig is. Zij wijzen er op dat bij het maken van de vertaalslag van het medisch oordeel naar het juridisch oordeel ten minste helder moet zijn of het in de visie van de deskundige om een verwijtbare fout gaat. Echter, [eiser] heeft met een expliciet beroep op het rapport van zijn medisch adviseur, en daarmee deugdelijk gemotiveerd, gesteld dat het niet onderkennen van het ontstaan van het perforatieletsel in de gegeven omstandigheden onzorgvuldig was van de opererende assistent chirurgie [B] en van de superviserend assistent, de chirurg [Y]. Die stelling hebben het ziekenhuis en Medirisk niet voldoende weersproken. De enkele verwijzing naar het ontbreken van een uitdrukkelijk oordeel van [X] over onzorgvuldigheid op dit punt, is onvoldoende. [X] wijst er in zijn rapport op dat onverklaard is gebleven en dat hij er geen goede verklaring voor heeft waarom het letsel, ontstaan bij het inbrengen van de hulptrocars onder direct zicht, niet is herkend. Uit hetgeen [X] hieromtrent heeft gerapporteerd, kan niet worden afgeleid dat de operateur op 29 december 2003 in de visie van [X] de zorg heeft betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht. [X] wijst erop dat perforatieletsel van de darm een bekende complicatie is van laparoscopie met een incidentie van 0,05 tot 0,5 %. Voorts wijst hij erop dat iatrogeen darmletsel na laparoscopie een ernstige complicatie is waarbij zeker in gevallen waarin deze perforatie tijdens de operatie niet wordt onderkend de mortaliteit kan oplopen tot 20%. [X] wijst er ook op dat het verslag van de ingreep geen opmerking bevat waaruit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade. De rechtbank is van oordeel dat het aan de ingreep verbonden risico van het toebrengen van perforatieletsel en de ernst van de mogelijke gevolgen indien dat perforatieletsel niet wordt herkend, meebrengen dat een hoge mate van oplettendheid en zorgvuldigheid van de operateur mag worden verlangd. De bij brief van 20 februari 2006 door Medirisk aan [eiser] kenbaar gemaakte visie dat het feit dat de ingreep is uitgevoerd door een chirurg in opleiding, onder supervisie van een stafchirurg meebrengt dat nauwgezet wordt gecontroleerd of de ingreep volgens de regelen der kunst wordt uitgevoerd zodat de kans op fouten miniem is, deelt de rechtbank niet (productie 4 bij dagvaarding). Immers juist in een dergelijke opleidingssituatie zou men dan ook verwachten dat er sprake is van een uitstekende verslaglegging van de ingreep. [X] rapporteert echter dat die verslaglegging summier is en dat daar niet uit blijkt dat gecontroleerd is op eventuele iatrogene schade. Nu door het ziekenhuis en Medirisk een plausibele verklaring voor het niet onderkennen van de perforatie niet is verstrekt, is de conclusie gerechtvaardigd dat de operateur tekort is geschoten in de te betrachten zorg. 

  De rechtbank is van oordeel dat in een geval als het onderhavige, waarin zeer aannemelijk is dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend operateur het toegebrachte letsel tijdens de ingreep zou hebben onderkend (en behandeld) waardoor grote schade voor de patiënt zou zijn voorkomen, de eventuele minimale daarover resterende onzekerheid er niet aan in de weg mag staan dat aansprakelijkheid wordt aangenomen. Immers, 100% zekerheid over hetgeen zich feitelijk heeft voorgedaan, kan in een situatie als deze nimmer worden verkregen, zeker niet indien sprake is van summiere verslaglegging. Dat achteraf geen 100% zekerheid over de feiten kan worden verkregen, is in de rechtspraktijk niet ongebruikelijk. Bewijsbeoordelingen zijn dan ook waarschijnlijkheidsoordelen. Indien op grond van de feiten die zijn komen vast te staan zeer aannemelijk is dat een relevante medische fout is gemaakt, behoort de daaruit voortvloeiende schade niet voor rekening te worden gelaten van de individuele patiënt die daarvan het slachtoffer is. De beslissing hierover is een juridische beslissing die de deskundige niet voor zijn rekening behoeft te nemen. De deskundige adviseert (de rechter en/of partijen) slechts over de relevante medische aspecten. Hij hoeft zich niet uit te laten over "verwijtbaarheid". In dit verband is ook het volgende van belang. Het is onvermijdelijk dat bij het verlenen van medische zorg soms tot aansprakelijkheid leidende fouten worden gemaakt. In juridische zin is ten aanzien van veel van die fouten sprake van verwijtbaarheid, in morele zin vaak niet. Immers, iedereen maakt fouten en hulpverleners vormen geen uitzondering op die regel. De uit dergelijke fouten voortvloeiende schade behoort aan de individuele patiënt die het slachtoffer wordt van een dergelijke fout te worden vergoed. Die schade wordt over het collectief verspreid door middel van de in dit kader afgesloten aansprakelijkheidsverzekeringen. De kosten daarvan komen uiteindelijk tot uitdrukking in de totale kosten van de zorg. Indien de lat voor het aannemen van aansprakelijkheid te hoog wordt gelegd, is het onvermijdelijke gevolg dat vele individuele patiënten die het slachtoffer zijn van medische fouten de daaruit voortvloeiende schade niet vergoed kunnen krijgen. Het aansprakelijkheidsrecht in combinatie met het systeem van verzekering van deze aansprakelijkheidsrisico's vervult zijn functie dan niet naar behoren. Het aan het verlenen van zorg inherente risico van schade door behandelingsfouten wordt dan immers grotendeels afgewenteld op individuele patiënten. Bij gebreke van het bestaan van een ander systeem dat voorziet in een adequate vergoeding van dergelijke uit het systeem voortvloeiende, maar ten laste van een individuele patiënt komende, schade is dat onwenselijk. 

  Het ziekenhuis en Medirisk voeren zowel bij conclusie van antwoord (onder 5) als bij conclusie van dupliek (onder 12) aan dat zij zich gesteund zien door de medisch adviseur van [eiser], [A], in hun visie dat 29 december 2003 niet onzorgvuldig is gehandeld. [A] schrijft op pagina 5 van zijn rapport van 2 november 2010 het volgende: 
"Wij vinden het niet onzorgvuldig, dat de perforatie na de conversie door middel van het uitvoeren van een wisselsnede rechts onder in de buik niet werd onderkend. Op dat moment zal nog weinig tot geen verlies van ontlasting in de buikholte zijn opgetreden en de darmperforatie was vrij ver van de operatiewond verwijderd." 

  Voornoemde passage biedt echter geen steun aan de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat op 29 december 2003 voldoende zorgvuldig is gehandeld. Immers, de onzorgvuldigheid is er in de visie van [A] niet in gelegen dat de perforatie na de conversie niet werd onderkend, maar dat de perforatie niet daarvoor, namelijk direct bij het aanprikken van de darm, is onderkend (en behandeld). [A] heeft zijn visie daarop helder verwoord. De rechtbank verwijst naar het hiervoor onder 4.6 weergegeven citaat. Het lag op de weg van het ziekenhuis en Medirisk om daar gemotiveerd op te reageren en derhalve om een verklaring te verstrekken voor het feit dat de perforatie niet werd onderkend terwijl de trocars onder zicht zijn ingebracht, zulks temeer nu ook [X] daarover in zijn rapport op diverse plaatsen verbazing heeft geuit. De enige beschikbare logische verklaring voor het niet direct onderkend zijn van de perforatie, is de door [A] verstrekte - en niet door het ziekenhuis en Medirisk weersproken - verklaring dat de operateur tijdens het inbrengen van de trocar niet continu op de juiste plek naar de buikwand/de buikorganen ter plaatse van de inbrengplek heeft gekeken of dat hij niet heeft onderkend dat de trocarpunt het rectosigmoïd raakte en perforeerde. Dat betekent dat sprake is geweest van onvoldoende oplettendheid en/of onvoldoende kundigheid van de operateur. Daarmee is niet voldaan aan de norm die meebrengt dat die zorg diende te worden betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Dat de ingreep is uitgevoerd door een assistent chirurgie onder supervisie van een chirurg doet daar niet aan af. Ook een assistent chirurgie dient te presteren conform voornoemde norm, die immers de ondergrens afbakent van de mate van zorg waarop de patiënt in juridische zin aanspraak kan maken. 

  Bij conclusie van dupliek (onder 12) voeren het ziekenhuis en Medirisk aan zich in hun standpunt expliciet gesteund te voelen door de visie van prof. dr. [C] (hierna: [C]). [C] heeft gerapporteerd op eenzijdig verzoek van de medisch adviseur van Medirisk. Daarbij is aan [C] de volgende vraag voorgelegd: 
"Ik verzoek u het handelen van de artsen op 30 en 31 december 2003 te beoordelen en hierbij aandacht te schenken aan de verschillende argumenten om wel, of juist niet, eerder te opereren." 

  Reeds uit voornoemde vraagstelling blijkt dat [C] zich op verzoek van de medisch adviseur van Medirisk niet heeft uitgelaten over het handelen van de artsen op 29 december 2003, maar louter over de vraag of op 30 of 31 december 2003 eerder een re-operatie had moeten plaatsvinden. Het rapport van [C] biedt derhalve geen steun aan de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat op 29 december 2003 bij het onder zicht inbrengen van de trocars de zorg is betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht. 

  Nu de rechtbank op grond van het vorenstaande concludeert dat in rechte vast staat dat op 29 december 2003 sprake was van een tekortschieten dat leidt tot aansprakelijkheid, komt de rechtbank in beginsel niet toe aan beoordeling van het medisch handelen op 30 en 31 december 2003. Niettemin zal de rechtbank - kort - ingaan op het medisch handelen op 30 december 2003. 

  [eiser] heeft met een beroep op het rapport van [X] en het rapport van [A] gesteld dat er op 30 december 2003 nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de toen opgetreden knik in het postoperatieve beloop. Door nader onderzoek achterwege te laten, is in de visie van [eiser] in het ziekenhuis (nogmaals) gehandeld in strijd met de professionele standaard waardoor hem de kans op een beter behandelingsresultaat is ontnomen. 

  Het ziekenhuis en Medirisk bestrijden het oordeel van [X]. In dit verband is van belang dat partijen [X] in onderling overleg hebben benaderd opdat [X] hen als onpartijdig deskundige zou voorlichten, juist omdat de medisch adviseurs van partijen een verschillende visie op de zaak hadden. [X] heeft vervolgens een zorgvuldig eigen onderzoek verricht. Hij heeft partijen een conceptrapport doen toekomen en na een ontvangen reactie van de zijde van het ziekenhuis en Medirisk een definitief rapport, waarin hij die reactie en zijn visie daarop heeft verwerkt. In een dergelijk geval rust op de partij die het oordeel van de onafhankelijk deskundige wenst te bestrijden een zware motiveringsplicht. Het ziekenhuis en Medirisk beroepen zich in dit kader op het rapport dat zij nadien hebben laten uitbrengen door [C]. 

  De rechtbank is van oordeel dat met hetgeen het ziekenhuis en Medirisk hebben aangevoerd, mede onder verwijzing naar het rapport-[C], de visie van [X] onvoldoende gemotiveerd is weersproken. [X] legt aan zijn conclusie dat er op 30 december 2003 een knik in het normale postoperatieve beloop is opgetreden die ten onrechte niet herkend is onder meer de volgende overwegingen ten grondslag: 
"Hoewel de verpleegkundige notities zich niet in het dossier bevinden moet het de verpleging zijn opgevallen dat in de loop van 30 december zijn toestand achteruit ging met in elk geval een zodanige toename van de pijnklachten in het abdomen dat de dienstdoende assistent om 19.00 uur een extra controle heeft uitgevoerd. In de status staat genoteerd dat de pijnklachten zijn toegenomen, waar men onder normale omstandigheden verwacht dat de pijn verder afneemt. Het leucocyten getal is niet afwijkend, maar opvallend is wel dat het CRP sterk verhoogd is, significant hoger dan voor de operatie toen patiënt nog een appendicitis had. Er is op dat moment geen nadere beeldvormende diagnostiek gedaan naar de mogelijke oorzaak hiervan." 

  Het ziekenhuis en Medirisk betwisten "uitdrukkelijk dat de gezondheidssituatie van [eiser] zo was achteruit gegaan als hij thans betoogt in de inleidende dagvaarding" (conclusie van antwoord onder 13). Het ziekenhuis en Medirisk betwisten derhalve de door [X] geconstateerde knik in het postoperatieve beloop op 30 december 2003. Zij voeren daartoe diverse argumenten aan. Onverklaard blijft echter waarom het ziekenhuis en Medirisk de verpleegkundige notities niet aan [X] ter beschikking hebben gesteld. Kennelijk is dat niet geschied. Evenmin blijkt dat het ziekenhuis en Medirisk de verpleegkundige notities nadien aan [C] ter beschikking hebben gesteld. Ook in deze procedure wordt op die notities geen beroep gedaan ter ondersteuning van het standpunt van het ziekenhuis en Medirisk dat zich in de loop van 30 december 2003 geen knik in het postoperatieve beloop heeft voorgedaan. De rechtbank is van oordeel dat [X] bij het ontbreken van de verpleegkundige notities terecht betekenis heeft toegekend aan de feiten die bleken of zijn inziens konden worden afgeleid uit de wel aan hem ter beschikking gestelde stukken, waaronder het feit dat de dienstdoende assistent op 30 december 2003 om 19.00 uur een extra controle heeft uitgevoerd. 

  Het ziekenhuis en Medirisk hebben de stelling van [eiser] dat er op 30 december 2003 nader onderzoek had moeten worden gedaan naar de toen opgetreden knik in het postoperatieve beloop, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, onvoldoende betwist. Uit het rapport van [X] en uit de bespreking door [A] van het commentaar van de zijde van het ziekenhuis en Medirisk op het definitieve rapport van [X] leidt de rechtbank af dat de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot de knik in het postoperatieve beloop op 30 december 2003 had behoren te herkennen en daarnaar had behoren te handelen, anders dan door louter een morfinepreparaat en herbeoordeling de volgende dag voor te schrijven. Dan had de re-operatie eerder plaats kunnen vinden en (ook dan) was de kans op een beter behandelresultaat voor [eiser] groter geweest. 

  Voor wat betreft de begroting van de schade is echter van belang dat in rechte dient te worden aangenomen dat reeds op 29 december 2003 sprake was van een tekortschieten dat leidt tot aansprakelijkheid. [X] heeft over het oorzakelijk verband tussen dat tekortschieten en de schade het volgende gerapporteerd: 
"Onder normale omstandigheden geneest een patiënt na een (laparoscopische) appendectomie snel en zonder blijvend abdominaal letsel. Zou het darmletsel direct nog tijdens de primaire operatie herkend zijn, dan bestaat er weliswaar een grotere kans op infectueuze complicaties maar de kans op volledig herstel is nog steeds groot (meer dan 90% restloos herstel)." 

  Het oordeel van [X] over de kans op restloos herstel indien het darmletsel nog tijdens de primaire operatie herkend zou zijn, is door het ziekenhuis en Medirisk niet bestreden. Nu [X] een kans van meer dan 90% op restloos herstel noemt, zal de rechtbank er bij de begroting van de schade van uitgaan dat [eiser] restloos zou zijn hersteld indien de operateurs de zorg zouden hebben betracht die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot zou hebben betracht. 

  Hierna zal de rechtbank ingaan op de diverse door [eiser] gestelde schadeposten. 

Ziekenhuisdaggeldvergoeding 

  Ter zake van de ziekenhuisdaggeldvergoeding maakt [eiser] aanspraak op 79 dagen en 63 dagen x € 23,00 is € 3.266,00. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat [X] in zijn expertiserapport uitgaat van een herstelingreep. Dat betekent in de visie van het ziekenhuis en Medirisk dat [eiser] hoe dan ook nog enge tijd in het ziekenhuis had moeten blijven voor herstel. Dat verweer faalt. De redelijk bekwaam en redelijk handelend chirurg zou de perforatie direct hebben onderkend en hersteld. Denkbaar is evenwel dat [eiser] vanwege die herstelde perforatie iets langer in het ziekenhuis had moeten verblijven. De rechtbank zal deze schadepost daarom begroten op € 3.128,00. 

Eigen bijdrage ziektekosten 

  [eiser] stelt dat hij in verband met de behandelingen in het ziekenhuis in 2006 en 2007 de no claim ter zake van ziektekosten ten bedrage van € 250,00 respectievelijk € 255,00 niet heeft ontvangen en dat hij in 2008 het eigen risico van € 150,00 heeft moeten betalen. Het ziekenhuis en Medirisk menen dat [eiser] uit het oog verliest dat hij hoe dan ook klachten zou hebben gehouden aan hetgeen waarvoor hij moest worden behandeld. Dat verweer faalt. Er bestond een kans op restloos herstel van meer dan 90%. Op die basis gaat de rechtbank ervan uit dat [eiser] restloos zou zijn hersteld. De rechtbank zal daarom toewijzen het gevorderde bedrag van € 655,00. 

Reis- en parkeerkosten 

  [eiser] stelt ter zake van reis- en parkeerkosten een schade van 517,80. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat die kosten in zeker zin hoe dan ook zouden zijn gemaakt omdat [eiser] gedurende enige tijd onder controle zou zijn gebleven. De rechtbank is van oordeel dat in geval van direct herstel van de perforatie gevolgd door restloos herstel van [eiser] het aantal controles na ontslag zeer beperkt zou zijn geweest. Ter zake van deze schadepost zal de rechtbank daarom toewijzen een bedrag van € 500,00. 

Eigen bijdrage thuiszorg CAK 

  [eiser] stelt in 2004 aan kosten ter zake van eigen bijdragen voor thuiszorg welke nodig was om de wonden te verzorgen een schade van € 1.061,02 te hebben geleden. Ook hier voeren het ziekenhuis en Medirisk het verweer dat hoe dan ook een heroperatie nodig was en waarschijnlijk verdere behandelingen zodat [eiser] deze zorg ook nodig zou hebben gehad. Dat verweer faalt. Ingeval van direct herstel van de perforatie zou [eiser] deze kosten niet hebben gemaakt. Ter zake van deze schadepost zal de rechtbank derhalve het gevorderde bedrag van € 1.061,02 toewijzen. 

Verlies aan arbeidsvermogen 

  [eiser] stelt dat er sprake is van een verlies van arbeidsvermogen van € 206.304,01. Ter onderbouwing van deze stelling beroept hij zich op een door hem overgelegde Audalet berekening. [eiser] stelt dat hij arbeidsongeschikt is geraakt, dat zijn loon twee jaar lang is doorbetaald en dat hij sedertdien alleen een WAO-uitkering heeft. In de situatie zonder medische fout gaat [eiser] ervan uit dat hij jaarlijks een loonsverhoging van 1% zou hebben ontvangen tot zijn 65e. In de situatie na medische fout gaat [eiser] er in zijn berekening van uit dat hij een gelijkblijvende WAO-uitkering zal blijven ontvangen. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat de overgelegde berekening uitgaat van niet correcte en onvoldoende onderbouwde inkomensgegevens. Zij betwisten dat [eiser] recht zou hebben op een loonsverhoging van 1% per jaar tot aan het 65e jaar. Voorts betwisten zij dat tot uitgangspunt kan worden genomen dat [eiser] zou zijn blijven werken voor dezelfde werkgever. In hun visie is nader onderzoek vereist naar de omvang van deze schadepost. Ook hier voeren het ziekenhuis en Medirisk het verweer dat [eiser] ook zonder medische fout beperkingen zou hebben gehad. Dit laatste verweer faalt om de hiervoor aangegeven redenen. Uitgangspunt is immers dat [eiser] zonder medische fout restloos zou zijn hersteld. 

  De rechtbank zal een comparitie van partijen gelasten teneinde inlichtingen van partijen te verkrijgen, een regeling in der minne te beproeven en/of afspraken te maken over de verdere procedure. Met betrekking tot het verlies aan arbeidsvermogen wenst de rechtbank de volgende aspecten met partijen te bespreken: 
1.  Uit het door het ziekenhuis en Medirisk gevoerde verweer is de rechtbank niet duidelijk of zij betwisten dat [eiser] in de huidige situatie blijvend volledig arbeidsongeschikt is. Het ziekenhuis en Medirisk zullen zich hierover kunnen uitlaten (comparitieonderwerp). Indien zij menen dat [eiser] niet volledig arbeidsongeschikt is, zullen tevens de modaliteiten worden besproken van eventueel deskundigenonderzoek door een verzekeringsarts en een arbeidsdeskundige (comparitieonderwerp). Voor dat geval worden partijen verzocht reeds tevoren met elkaar in contact te treden opdat door partijen uiterlijk twee weken voor de zitting een - bij voorkeur eenparig - uitgewerkt voorstel aan de rechtbank (en de wederpartij) kan worden gedaan voor een eventueel te gelasten deskundigenonderzoek (namen van deskundigen, vraagstelling en indicatie kosten). 
2.  Het is de rechtbank niet duidelijk waar [eiser] in de door hem overgelegde berekening over 2003 het bedrag van een totaal bruto inkomen van € 38.101,15 op baseert. [eiser] zal in de gelegenheid worden gesteld dit toe te lichten (comparitieonderwerp). [eiser] wordt verzocht uiterlijk twee weken voor de zitting een onderbouwing van dit bedrag, vergezeld van eventuele bewijsstukken aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. 
3.  De overige door [eiser] gehanteerde uitgangspunten en de alternatieve uitgangspunten die in de visie van het ziekenhuis en Medirisk zouden dienen te worden gehanteerd zullen worden besproken, alles uitgaande van de visie van de rechtbank dat de perforatie op 29 december 2003 direct behoorde te zijn hersteld waarna restloos herstel zou zijn opgetreden (comparitieonderwerp). Het ziekenhuis en Medirisk worden verzocht hun alternatieve berekening(en) uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. Desgewenst kan ook [eiser] een alternatieve berekening op basis van andere uitgangspunten opstellen en toezenden. 

Smartengeld 

  [eiser] maakt aanspraak op een bedrag aan smartengeld van € 30.000,00. Hij verwijst in dit verband naar door hem overgelegde uitspraken uit de smartengeldgids waaronder editie 2006, nummer 585. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat eerst moet komen vast te staan wat de gevolgen zijn die uit het onzorgvuldig handelen voortvloeien. 

  Smartengeld vormt een naar billijkheid vast te stellen vergoeding voor het niet in vermogensschade bestaande nadeel dat is geleden door een persoon die als gevolg van een gebeurtenis waarvoor een ander aansprakelijk is, lichamelijk letsel heeft opgelopen. Bij de begroting dient rekening te worden gehouden met alle omstandigheden, waaronder in het bijzonder de aard en ernst van het letsel en de gevolgen daarvan voor de betrokkene. Tevens dient bij de begroting te worden gelet op de bedragen die door Nederlandse rechters in vergelijkbare gevallen zijn toegekend. Daarbij dient de sedert de betreffende uitspraken opgetreden geldontwaarding in aanmerking te worden genomen. 

  Evident is dat sprake is van ernstig letsel met voor [eiser] ingrijpende gevolgen. [X] heeft gerapporteerd dat sprake is van een blijvende invaliditeit van 30% van de gehele persoon. De rechtbank zal [eiser] in de gelegenheid stellen om ter comparitie meer informatie te verstrekken over de gevolgen die het letsel voor hem heeft gehad en de gevolgen die dit mogelijk nog zal hebben (comparitieonderwerp). [eiser] wordt uitgenodigd zijn visie daarop uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. 

Wettelijke rente 

  [eiser] maakt aanspraak op vergoeding van wettelijke rente. Het ziekenhuis en Medirisk voeren aan dat wettelijke rente eerst verschuldigd is indien en voor zover sprake is van verzuim. Zij wijzen er op dat zij door [eiser] niet in gebreke zijn gesteld. Dat verweer faalt. Het verzuim treedt zonder ingebrekestelling in wanneer de verbintenis strekt tot schadevergoeding als bedoeld in artikel 6:74 lid 1 BW en de verbintenis niet terstond wordt nagekomen (art. 6:83 aanhef en onder b BW). De wettelijke rente is toewijsbaar vanaf het moment dat schade is verschenen. 

Buitengerechtelijke kosten 

  [eiser] maakt ter zake van buitengerechtelijke kosten aanspraak op een bedrag van € 7.449,76. Dat bedrag is gespecificeerd in productie 12 bij conclusie van repliek. Het ziekenhuis en Medirisk betwisten de stelling van [eiser] dat deze kosten ingevolge de polisvoorwaarden zijn voorgeschoten en dat hij gehouden is deze op eigen naam en titel te verhalen en aan SRK Rechtsbijstand terug te betalen. Voorts wijzen zij erop dat de kosten van de medisch adviseur ten bedrage van € 3.614,18 niet zijn gespecificeerd. [eiser] zal in de gelegenheid worden gesteld de polisvoorwaarden en de facturen met specificatie van de medisch adviseur alsnog uiterlijk twee weken voor de zitting aan de rechtbank en de wederpartij te doen toekomen. Ter zitting kan deze post worden besproken (comparitieonderwerp). 

  De rechtbank zal iedere verdere beslissing aanhouden.  LJN BV9542