Rb 's-Hertogenbosch 241109 letsel na narcose middels pippablock; vraagstelling deskudigen

Rb 's-Hertogenbosch 241109 letsel na narcose middels pippablock; vraagstelling voor anesthesioloog, neuroloog/neurofysioloog en neuroradioloog
-vordering op arts niet gestuit; verjaard

zie ook: rb-s-hertogenbosch-140710-letsel-na-verdoving-fout-anesthesioloog-benoeming-en-vraagstelling-anesthesioloog-neurofysioloog-en-neuroradioloog en rb-s-hertogenbosch-121212-50-aansprakelijkheid-anesthesioloog-voor-fout-bij-toedienen-verdovingsvloeistof

2 
De feiten

2.1.
[gedaagde sub 1] is als anesthesioloog werkzaam geweest bij het ziekenhuis. [eiser] (geboren op 26 november 1963) is op 5 december 2002 in het ziekenhuis via een kijkoperatie aan zijn linkerschouder geopereerd. [gedaagde sub 1] trad bij deze operatie op als anesthesioloog. Hij heeft zorggedragen voor inspuiting van 40 ml lokale verdoving (een zogenaamd pippa-block) achter in de nek. Na inspuiting van circa 10 tot 15 mm vloeistof heeft [eiser] het bewustzijn verloren en trad een apneu (ademstilstand) en tensiedaling (daling van de bloeddruk) op. [gedaagde sub 1] heeft vervolgens de resterende vloeistof ingespoten. Daarna is [eiser] op zijn rug gekeerd, geïntubeerd en beademd. De operatie is uiteindelijk onder algehele narcose uitgevoerd.

2.2.
[eiser] heeft aan de operatie restverschijnselen overgehouden, ten aanzien waarvan inmiddels een medische eindtoestand is ingetreden. Er is sprake van ernstige pijnen, een functiebeperking aan de linkerarm en een hangend ooglid links. [eiser] is in verband met deze restverschijnselen veelvuldig onder behandeling geweest van een fysiotherapeut en is anderhalf jaar lang behandeld in een revalidatiecentrum. Hij gebruikt regelmatig pijnstillers en is ook lang onder behandeling geweest van het pijnteam van het UMC St. Radboud.

2.3.
Na de operatie zijn twee MRI-onderzoeken uitgevoerd, te weten op 10 december 2002 en 7 januari [naam]. De uitslagen van deze onderzoeken zijn in het ongerede geraakt. Wel zijn nog enkele digitale foto’s beschikbaar van de MRI-scans. Deze foto’s bevinden zich in het procesdossier.

2.4.
Bij brief van 21 januari [naam] (prod. 4 bij dagv.) heeft [eiser] het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door hem geleden en nog te lijden schade als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft aansprakelijkheid afgewezen.

2.5.
Bij uitspraak van 22 mei 2007 (prod. 9 bij dagv.) heeft het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Eindhoven (hierna: het Tuchtcollege) de door [eiser] tegen [gedaagde sub 1] ingediende klacht, bestaande uit drie onderdelen, gegrond verklaard onder oplegging van de maatregel van waarschuwing. Het Tuchtcollege heeft ten aanzien van het eerste klachtonderdeel overwogen dat [gedaagde sub 1], door de punctieplaats te markeren in zittende houding en te injecteren in liggende positie, heeft gehandeld in strijd met de norm dat markering moet geschieden in dezelfde houding als het injecteren. Ten aanzien van het tweede klachtonderdeel heeft het Tuchtcollege overwogen dat [gedaagde sub 1] nadat [eiser] na inspuiting van de 10 tot 15 mm verdovingsvloeistof ging snurken, bewusteloos raakte en een apneu kreeg met tensiedaling, onmiddellijk verdere toediening had moeten staken. Ten aanzien van het laatste klachtonderdeel heeft het Tuchtcollege overwogen dat het gelet op de ziekte van Parkinson van onvoldoende inzicht in de eigen tekortkomingen getuigt en derhalve in de risico’s van de patiënt om aan de onderhavige operatie mee te werken.

2.6.
[gedaagde sub 1] heeft beroep ingesteld tegen deze uitspraak. Bij uitspraak van 9 december 2008 (ongenummerde prod. bij de akte van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis) heeft het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: Centraal Tuchtcollege) de beslissing van het Tuchtcollege vernietigd voor zover daarbij het eerste en derde onderdeel van de klacht van [eiser] gegrond zijn verklaard en heeft zij die beide klachtonderdelen alsnog ongegrond verklaard. De opgelegde maatregel van waarschuwing is gehandhaafd.

2.7.
Partijen hebben zich in het kader van de tuchtrechtelijke procedures en de onderhavige procedure beroepen op rapportages van verschillende (eenzijdig door hen aangezochte) specialisten.

3 
Het geschil

3.1.
[eiser] vordert bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,
- een verklaring voor recht dat [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de door [eiser] als gevolg van de operatie van 5 december 2002 geleden en te lijden schade;
- hoofdelijke veroordeling van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis om aan [eiser] de te dezer zake geleden en te lijden materiële en immateriële schade te vergoeden, op te maken bij staat, vermeerderd met de wettelijke rente vanaf 5 december 2002, althans vanaf de dag van dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling;
- veroordeling van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis tot betaling aan [eiser] van een voorschot van EUR 50.000,00 op de door hem geleden en nog te lijden schade, althans een door de rechtbank te bepalen bedrag;
- veroordeling van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis tot betaling van EUR 2.516,28 aan [eiser] ter zake de redelijke kosten ter vaststelling van schade en aansprakelijkheid en de buitengerechtelijke kosten, vermeerderd met de wettelijke rente daarover vanaf de dag der dagvaarding tot aan de dag van volledige betaling;
- veroordeling van [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis in de proceskosten.

3.2.
Ter onderbouwing voert [eiser] aan dat [gedaagde sub 1] niet heeft gehandeld als een redelijk bekwaam en redelijk handelend anesthesioloog. [gedaagde sub 1] en/of het ziekenhuis zijn daarom op grond van art. 7:453 BW en art. 7:462 BW toerekenbaar tekort geschoten jegens [eiser], althans hebben onrechtmatig jegens [eiser] gehandeld.

3.3.
[eiser] maakt [gedaagde sub 1] de navolgende verwijten:
toepassing van het pippa-block (verdovingsblok) was niet gerechtvaardigd voor deze kijkoperatie;
[gedaagde sub 1] heeft, door [eiser] in zittende positie te markeren en in liggende positie te puncteren, in strijd gehandeld met de (ook destijds al geldende) norm dat het markeren van de punctieplaats moet geschieden in dezelfde houding als waarin de injectie plaatsvindt; als gevolg daarvan is verdovingsvloeistof via de zenuwwortel in het ruggenmerg terecht gekomen;
hoewel direct na het zetten van het verdovingsblok bewustzijnsverlies met apneu (ademstilstand) en tensiedaling (daling van bloeddruk) optrad, heeft [gedaagde sub 1] toch in strijd met de (ook destijds al geldende) norm dat toediening van de verdoving in geval van complicaties onmiddellijk gestaakt moet worden - de resterende verdoving toegediend;
[gedaagde sub 1] heeft te weinig inzicht gehad in zijn beperkingen als gevolg van de ziekte van Parkinson, hetgeen in de hand heeft gewerkt dat mis is geprikt.

3.4.
[eiser] stelt dat hij schade heeft geleden en nog zal lijden als gevolg van het handelen van [gedaagde sub 1]. De schade bestaat uit verlies aan verdienvermogen, pensioenschade, verlies aan zelfwerkzaamheid, ziektekosten, reiskosten, overige materiële schade en immateriële schade. [eiser] acht het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] daarvoor hoofdelijk aansprakelijk.

3.5.
Het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] voeren verweer. Zij stellen allereerst dat de vorderingen tegen [gedaagde sub 1] zijn verjaard. Verder stellen zij dat geen causaal verband bestaat tussen de door [eiser] gestelde schade en de door [gedaagde sub 1] uitgevoerde verdoving. De schade is volgens hen gevolg van het feit dat de arm van [gedaagde sub 1] overmatig gestrekt en bewogen is teneinde de schouderoperatie uit te kunnen voeren.

3.6.
Ten aanzien van de gemaakte verwijten voeren [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis het volgende aan.
- het pippa-block geldt als een in Nederland binnen de beroepsgroep geaccepteerde en relatief veilige vorm van lokale anesthesie en de keuze door [gedaagde sub 1] voor een pippa-block was in overeenstemming met de normen binnen de beroepsgroep en de stand van de wetenschap;
- [eiser] is zowel gemarkeerd als gepuncteerd in liggende houding. Dit was conform de gangbare normen en [gedaagde sub 1] volgde altijd deze procedure. Maar ook als [eiser] in een zittende houding is gemarkeerd en in een liggende houding gepuncteerd, heeft [gedaagde sub 1] daarmee nog geen beroepsfout gemaakt;
- [gedaagde sub 1] heeft de na inspuiting van de eerste verdovingsvloeistof ontstane complicaties kunnen en mogen interpreteren als een zogenaamde vasovagale reactie, te weten bijwerkingen van het pippa-block die in het algemeen na korte tijd restloos voorbij plegen te gaan. Het wegzakken en de snurkende ademhaling zijn typische kenmerken van een vasovagale collaps. Een dergelijke collaps staat los van de wijze van inspuiten van de verdovingsvloeistof. [gedaagde sub 1] besloot de procedure voort te zetten en heeft vervolgens de resterende verdovingsvloeistof toegediend. Eerst daarna trad een apneu op waaruit bleek dat sprake was van een total spinal (algehele verlamming). De door [gedaagde sub 1] gemaakte keuzes blijven binnen de grenzen van een bekwame beroepsuitoefening;
- [gedaagde sub 1] was bekwaam om het pippa-block te zetten. Weliswaar leed [gedaagde sub 1] aan de in een beginstadium verkerende ziekte van Parkinson, maar het betrof een hemi (halfzijdige) Parkinson rechts en de markering en punctering zijn linkshandig uitgevoerd omdat [gedaagde sub 1] linkshandig is.

3.7.
Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4 
De beoordeling

Verjaring vordering jegens [gedaagde sub 1]

4.1.
De rechtbank zal als eerste beoordelen of de vordering tegen [gedaagde sub 1] is verjaard. [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis voeren in dat verband aan dat [eiser] bij brief van 21 januari 2003 alleen het ziekenhuis aansprakelijk heeft gesteld en dat [gedaagde sub 1] niet eerder persoonlijk aansprakelijk is gesteld dan bij de dagvaarding. Om die reden is, aldus [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis, de vordering jegens [gedaagde sub 1] op grond van het bepaalde in artikel 3:310 BW verjaard.

4.2.
Op grond van het bepaalde in artikel 3:310 BW verjaart een vordering tot schadevergoeding door verloop van vijf jaren na de aanvang van de dag volgende op die waarop de benadeelde zowel met de schade als met de daarvoor aansprakelijke persoon daadwerkelijk bekend is geworden. Die dag moet in het onderhavige geval, gelet op de aansprakelijkstelling van het ziekenhuis door de rechtsbijstandverzekeraar van [gedaagde sub 1], worden vastgesteld op 21 januari 2003. Op 28 juli 2008, derhalve meer dan vijf jaar later, heeft [eiser] [gedaagde sub 1] gedagvaard zodat de vordering, behoudens stuiting, is verjaard.

4.3.
Stuiting van de verjaring van een vordering tot schadevergoeding vindt plaats door een schriftelijke aanmaning of door een schriftelijke mededeling waarin de schuldeiser zich ondubbelzinnig zijn recht op schadevergoeding voorbehoudt (zie art. 3:317 lid 1 BW, waar ook de vordering tot schadevergoeding onder valt). Ook wanneer partijen in onderhandeling zijn, moet stuiting van de verjaring plaatsvinden.

4.4.
De raadsman van [eiser] heeft weliswaar gesteld dat sprake is van stuiting blijkend uit brieven aan MediRisk maar heeft niet toegelicht welke brieven namens [eiser] als zodanig zijn aan te merken. De rechtbank verwerpt het verweer van [eiser] daarom als onvoldoende onderbouwd. De raadsman van [eiser] heeft nog gesteld dat uit de brief van MediRisk van 29 juni 2007 blijkt dat [gedaagde sub 1] zich wel degelijk aangesproken voelde. Nog los van het feit dat dit op zichzelf niet uit het voorgelezen citaat is af te leiden, is daarmee nog steeds niet gesteld welke brieven namens [eiser] zijn aan te merken als stuiting van de verjaring.

4.5.
De raadsman van [eiser] heeft nog aangegeven dat het beroep op verjaring voor het eerst bij conclusie van antwoord is gedaan en dat hij de gelegenheid moet hebben zich daarover uit te laten. De rechtbank overweegt dat de conclusie van antwoord dateert van 28 oktober 2008 en dat de comparitie plaatsvond op 26 maart 2009. Dat betekent dat [eiser] vijf maanden de tijd heeft gehad om zijn verweer met betrekking tot de gestelde verjaring te onderbouwen. De rechtbank ziet daarom geen aanleiding om [gedaagde sub 1] alsnog in de gelegenheid te stellen op de gestelde verjaring te reageren. De raadsman van [gedaagde sub 1] heeft ter zitting voldoende gelegenheid gehad zijn standpunt ter zake naar voren te brengen.

4.6.
Uit al het voorgaande volgt dat de vordering jegens [gedaagde sub 1] is verjaard, omdat tussen 21 januari 2003 en 28 juli 2008 (de dag van dagvaarding) meer dan vijf jaren zijn verstreken zonder dat de verjaring is gestuit. De vorderingen van [eiser] zullen dus voor zover zij tegen [gedaagde sub 1] zijn ingesteld worden afgewezen. De vorderingen die zijn ingesteld tegen het ziekenhuis zullen hierna worden beoordeeld.

Medische fout

4.7.
Het geschil draait om de vraag of [gedaagde sub 1] bij de operatie van 5 december 2002 een medische fout heeft begaan. De handelwijze van [gedaagde sub 1] moet worden beoordeeld aan de hand van het criterium dat een anesthesioloog toerekenbaar tekort schiet in de nakoming van een met een patiënt gesloten behandelovereenkomst (dan wel onrechtmatig handelt jegens de patiënt), indien hij handelt in strijd met de zorgvuldigheid, die in vergelijkbare omstandigheden van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot mag worden verwacht. Indien komt vast te staan dat [gedaagde sub 1] toerekenbaar tekort is geschoten (dan wel onrechtmatig heeft gehandeld), is het ziekenhuis mede aansprakelijk voor de daardoor ontstane schade (artikel 7:462 BW). Dit laatste wordt door het ziekenhuis overigens niet betwist.

4.8.
Partijen verschillen niet van mening over het letsel dat [gedaagde sub 1] sedert de operatie van 5 december 2002 ondervindt, evenmin als over het feit dat ten aanzien van dat letsel een medische eindtoestand is bereikt.

4.9.
De rechtbank zal de aan [gedaagde sub 1] gemaakte verwijten hierna beoordelen.

1. de keuze voor het pippa-block

4.10.
[eiser] stelt dat toepassing van het pippa-block niet gerechtvaardigd was voor deze kijkoperatie en dat de afweging tussen risico en profijt verkeerd is geweest. [eiser] heeft ter onderbouwing verwezen naar de brief van [naam] van
2 juni 2008 (prod. 36 bij dagv.), hierna aan te duiden als “[naam]”. [naam] stelt, onder verwijzing naar de reactie van [naam] op een wetenschappelijke publicatie, dat er een zeer beperkte indicatie was voor het pippa-block en dat volstaan had kunnen worden met een algehele anesthesie. Het ziekenhuis stelt onder verwijzing naar het eerste en tweede rapport van[naam] (hierna: [naam]) en drie brieven van [naam] (hierna: [naam]) dat het pippa-block als een in Nederland binnen de beroepsgroep geaccepteerde en relatief veilige vorm van lokale anesthesie wordt gezien en dat de keuze door [gedaagde sub 1] voor een Pippa-block in overeenstemming was met de normen binnen de beroepsgroep en de stand van de wetenschap.

4.11.
De rechtbank overweegt als volgt. [naam] reageert in zijn brief op het rapport van [naam] van 15 september 2007 (prod. 2 cva), waar [naam] stelt dat de keuze voor het pippa-block gerechtvaardigd was. [naam] heeft verwezen naar het artikel van [naam] en stelt dat diens conclusie (o.a. dat een pippa-block niet geïndiceerd is bij arthroscopie en acromioplastiek) met kracht moet worden weersproken omdat dit pippa-block in Nederland en Europa veelvuldig wordt gebruikt bij deze ingreep. In het licht hiervan is de enkele verwijzing door [naam] naar het artikel van [naam] onvoldoende om te concluderen dat de keuze voor het pippa-block voor de operatie van [eiser] onjuist is geweest. [naam] stelt ook niet dat sprake is geweest van een medische fout van [gedaagde sub 1]. Daar komt bij dat de door de rechtsbijstandverzekeraar van [eiser] ingeschakelde [naam] ook stelt dat de indicatie voor het pippa-block juist is geweest (prod. 6 cva). Het had onder deze omstandigheden op de weg van [eiser] gelegen zijn verwijt nader te onderbouwen, hetgeen hij heeft nagelaten. Dat betekent dat dit verwijt aan [gedaagde sub 1] onvoldoende is onderbouwd. Gelet daarop kan niet geoordeeld worden dat sprake is van een medische fout van [gedaagde sub 1] op dit punt.

2. de ziekte van Parkinson

4.12.
[eiser] verwijt [gedaagde sub 1] dat hij te weinig inzicht heeft gehad in zijn beperkingen als gevolg van de ziekte van Parkinson. Dit heeft volgens hem in de hand gewerkt dat mis is geprikt. De rechtbank verwerpt dit standpunt. De door [eiser] ingeschakelde [naam] [naam] stelt in zijn brief (prod. 36) dat het zijns inziens onmogelijk is een verband te leggen tussen de ziekte van Parkinson en de opgelopen ruggenmergbeschadiging. Gelet hierop heeft [eiser] zijn verwijt onvoldoende onderbouwd. Daarom kan niet geoordeeld worden dat sprake is van een medische fout van [gedaagde sub 1] op dit punt.

3/4. het zetten en toedienen van de verdoving

4.13.
De rechtbank zal de twee overige verwijten gezamenlijk bespreken.

4.14.
Volgens [eiser] heeft [gedaagde sub 1] verwijtbaar misgeprikt (dat wil zeggen intramedullair of intraneuraal geprikt) waardoor verdovingsvloeistof in (de richting van) het ruggenmerg terecht is gekomen. Hij wijst er in dat verband op dat hij zittend is gemarkeerd en liggend is gepuncteerd, dat [gedaagde sub 1] een paar dagen na de operatie zelf tegen neuroloog [naam] heeft gezegd dat de vloeistof in het verkeerde compartiment terecht is gekomen en dat de uitslagen van de MRI-scans zijn verdwenen. Verder wijst hij er op dat diverse neurologen hebben geconstateerd dat het ruggenmerg is beschadigd (nr. 5 en 11 pleitnota). Hij verwijst in dat verband naar het verslag van neuroloog [naam] van
9 december 2002, het verslag van neuroloog [naam] van 11 december 2002, de brief van neuroloog [naam] van 24 februari 2003 en zijn verklaring van 8 februari 2009, de brief van orthopedisch chirurg [naam] van 16 december 2002, de brieven van neuroloog[naam] van 29 juli 2003, 4 mei 2004 en 30 mei 2005, de brief van [naam] van 2 juni 2008 en de brieven van de neurologen [naam] en[naam] van 4 en 13 februari 2009.

4.15.
Verder stelt [eiser] dat [gedaagde sub 1] na het optreden van de complicaties na inspuiting van de eerste 10 - 15 ml verdovingsvloeistof verwijtbaar heeft gehandeld door de verdere toediening van de vloeistof niet onmiddellijk te staken. [eiser] wijst in dat verband op de uitspraak van het Tuchtcollege. Hij stelt verder onder verwijzing naar het artikel van [naam] (prod. 17) dat destijds al als norm gold dat toediening van verdovingsvloeistof direct gestaakt moet worden als complicaties optreden.

4.16.
[eiser] stelt zich op het standpunt dat de afwijking in zijn arm het gevolg is van een primaire beschadiging van het ruggenmerg door punctie en niet het gevolg van een plexis laesie door tractie tijdens de operatie, zoals het ziekenhuis stelt. [eiser] wijst er op dat diverse neurologen na de operatie hebben geconstateerd dat het ruggenmerg is beschadigd en dat die beschadiging het gevolg is van het pippa-block. Ook wijst hij op diverse wetenschappelijke publicaties waarin zijn casus is beschreven.

4.17.
[gedaagde sub 1] heeft volgens het ziekenhuis niet intramedullair ingespoten. Het ziekenhuis wijst er op dat [naam] daarvoor in zijn rapportages steekhoudende argumenten heeft aangevoerd. (nr. 57 en 58 cva). Verder wijst het ziekenhuis er op dat het volgens [naam] vanuit anatomisch oogpunt onmogelijk is dat [gedaagde sub 1] met de naald in het ruggenmerg terecht is gekomen en daar lokaal de verdovingsvloeistof heeft ingespoten (nr. 9 pleitnota). Het ziekenhuis heeft verder gesteld (nr. 8 pleitnota) dat op de juiste plaats is ingespoten omdat met een zenuwstimulator is gekeken waar de naald ingebracht moest worden. [gedaagde sub 1] zelf heeft ter zitting verklaard dat de naald niet in het ruggenmerg is gekomen. Als de vloeistof wel in het ruggenmerg was gekomen, was [eiser] overleden of had hij een hoge dwarsleasie gehad, aldus [gedaagde sub 1] en het ziekenhuis. [gedaagde sub 1] betwist dat hij aan neuroloog [naam] zou hebben aangegeven dat de verdovingsvloeistof in het verkeerde compartiment terecht is gekomen.

4.18.
[gedaagde sub 1] heeft toegelicht dat de verdovingsvloeistof in de plexus (netwerk van zenuwen of bloedvaten) terecht had moeten komen maar voor een [naam] deel in de dura manchet terecht is gekomen (in het hersenvocht, zo begrijpt de rechtbank deze verklaring, mede gelet op nr. 12 pleitnota). Vanuit de dura manchet verspreidt de verdovingsvloeistof zich snel en dat leidt tot bewusteloosheid, verlamming en apneu. Dit betreft volgens het ziekenhuis een niet vermijdbare en niet verwijtbare complicatie (nr. 12 pleitnota) en is volgens [gedaagde sub 1] (zie verklaring ter zitting) een bekende complicatie. Het wegzakken en het vertonen van een snurkende ademhaling zijn typische kenmerken van een zogenaamde vasovagale collaps, die los staat van de wijze van inspuiten van de verdovingsvloeistof. [gedaagde sub 1] heeft er voor gekozen de resterende vloeistof toe te dienen. Eerst daarna trad een apneu op waaruit bleek dat sprake was van een total spinal (nr. 45 cva). Het ziekenhuis wijst er op dat [naam] concludeert dat het begrijpelijk en verdedigbaar is dat [gedaagde sub 1] dacht aan een vasovagale reactie en is doorgegaan met toediening van de vloeistof en dat [gedaagde sub 1] daarmee binnen de norm van een redelijk handelend anesthesioloog heeft gehandeld. Verder wijst het ziekenhuis op de conclusie van [naam] dat [gedaagde sub 1] na het optreden van de complicatie adequaat is opgetreden. [gedaagde sub 1] heeft nog gewezen op het artikel van [naam] uit 2004 en heeft verklaard dat het pas sinds 2004 beleid is om bij elk optreden van apneu acuut te stoppen met doorspuiten (zie proces-verbaal van comparitie).

4.19.
De schade is volgens het ziekenhuis c.s. niet veroorzaakt door een primaire beschadiging van het ruggenmerg (door punctie) maar door een gecombineerde laesie (groten)deels in de plexus en deels in het ruggenmerg als gevolg van myelum (ruggenmerg) contusie door forse tractie en overrekking aan de fasciculus posterior. De klachten die [eiser] sinds de operatie ondervindt kunnen volgens het ziekenhuis met een verwijzing naar de rapportages van [naam] en [naam] niet worden verklaard uit de bevindingen van de MRI’s (pleitnota nr. 12).

4.20.
Het ziekenhuis heeft tot slot nog opgemerkt dat de in het kader van een second opinion aan het UMC St. Radboud toegezonden MRI-scans door haar niet retour zijn ontvangen en dus niet door haar toedoen in het ongerede zijn geraakt.

4.21.
De rechtbank begrijpt het derde verwijt van [eiser] aldus dat [gedaagde sub 1] wordt verweten de vloeistof op onjuiste wijze te hebben ingespoten (intramedullair of intraneuraal) waardoor de vloeistof in (de richting van) het ruggenmerg terecht is gekomen. Verder begrijpt de rechtbank uit de stellingen van het ziekenhuis en [gedaagde sub 1] dat de plaats van puncteren wordt bepaald aan de hand van een zenuwstimulator. Gelet daarop acht de rechtbank niet zozeer relevant of in dezelfde houding is gemarkeerd en gepuncteerd maar veeleer of de verdoving op juiste wijze is gezet. Als namelijk in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is, zoals [gedaagde sub 1] stelt, kan het desondanks zo zijn dat de vloeistof niet op juiste wijze is ingespoten, terwijl het, als niet in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is, zoals [eiser] stelt, toch zo kan zijn dat de vloeistof wel op de juiste wijze is ingespoten. De beide verwijten samenvoegend, moet daarom beoordeeld worden of de verdoving op juiste wijze is gezet (verwijt 3) en of [gedaagde sub 1] na het optreden van de complicaties had mogen doorgaan met verdere toediening (verwijt 4).

4.22.
Voor zover het medisch gezien overigens wel relevant zou zijn of in dezelfde houding gemarkeerd en gepuncteerd is overweegt de rechtbank het volgende. [eiser] stelt dat hij zittend gemarkeerd is en liggend gepuncteerd. [gedaagde sub 1] betwist dit en stelt dat hij liggend heeft gemarkeerd en gepuncteerd. In het verslag van de operatie staat niet vermeld in welke houding is gemarkeerd. Wel heeft [gedaagde sub 1] bij brief van 5 februari 2003 (prod. 10 bij dagv.) aan het ziekenhuis verslag gedaan van de operatie. In dit verslag schrijft hij: “Vervolgens wordt hij ([eiser], rb) verzocht om op zijn rechter zijde in bed te gaan liggen nadat eerst met een viltstift de punctieplaats wordt gemarkeerd.” [gedaagde sub 1] stelt dat hij met deze zin niet heeft vermeld dat zittend is gemarkeerd. Op zichzelf is die constatering juist maar, uit de bewoordingen in onderlinge samenhang bezien, moet naar het oordeel van de rechtbank worden afgeleid dat in zittende houding is gemarkeerd. Daarbij overweegt de rechtbank dat [gedaagde sub 1] wist dat dit verslag een belangrijke rol zou spelen bij de beoordeling van de ingediende klacht en aangenomen mag worden dat hij zijn woorden zorgvuldig heeft gekozen. Verder overweegt de rechtbank dat [gedaagde sub 1] weliswaar stelt dat hij altijd in liggende houding markeerde (waartoe hij heeft verwezen naar twee verklaringen van ziekenhuismedewerkers) maar uit die verklaringen kan niet worden afgeleid dat [eiser] bij deze operatie liggend is gemarkeerd.

4.23.
De rechtbank stelt voorop dat op [eiser] het bewijs rust van zijn stellingen dat [gedaagde sub 1] bij het zetten en toedienen van de verdoving niet heeft gehandeld als een vakbekwaam en redelijk handelend anesthesioloog én dat hij als gevolg daarvan letsel heeft opgelopen. Weliswaar heeft [eiser] zijn standpunt onderbouwd met diverse medische verklaringen van meerdere artsen die zijn standpunt ondersteunen, maar het ziekenhuis heeft daartegenover ter onderbouwing van haar standpunt verwezen naar de uitvoerig gemotiveerde rapporten van met name [naam]. Het ontbreekt de rechtbank aan medische kennis om te kunnen beoordelen wat de oorzaak van het letsel van [eiser] is en of - wanneer dat letsel het gevolg is van het zetten en/of het uitvoeren van de verdoving - [gedaagde sub 1] daarbij heeft gehandeld als een redelijk en vakbekwaam anesthesioloog.

4.24.
De rechtbank heeft behoefte om zich te laten voorlichten door deskundigen. De rechtbank is voornemens drie deskundigen te benoemen, te weten een anesthesioloog, een neuroloog/neurofysioloog en een neuroradioloog en hen te vragen in een gezamenlijk rapport de volgende vragen te beantwoorden:

1. Heeft [gedaagde sub 1] naar uw oordeel bij het zetten van de verdoving ten behoeve van de operatie op 5 december 2002 onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2002 verwacht had mogen worden?

Wilt u uw antwoord toelichten en daarbij in ieder geval ingaan op de vraag of sprake is geweest van intramedullaire of intraneurale inspuiting.
U dient er, voor zover dat relevant is voor de beantwoording van de vraag, van uit te gaan dat [eiser] in zittende houding is gemarkeerd en in liggende houding is gepuncteerd (zie rov. 4.22).
2. Heeft [gedaagde sub 1] naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden in 2002 verwacht had mogen worden door destijds, nadat na toediening van de eerste 10 - 15 ml verdovingsvloeistof bewustzijnsverlies met apneu en tensiedaling optrad, de rest van de in totaal 40 ml vloeistof toe te dienen?

Wilt u bij beantwoording van deze vraag in ieder geval ingaan op de vraag of:
 [gedaagde sub 1] de na eerste inspuiting opgetreden complicaties kon en mocht interpreteren als een vasovagale reactie;
 of in 2002 een norm bestond die inhield dat verdere toediening van de verdovingsvloeistof bij het optreden van complicaties direct gestaakt moest worden;
 deze complicaties los staan van de wijze van inspuiting van de verdovingsvloeistof.
3. Indien u vraag 1 en/of 2 bevestigend heeft beantwoord, wilt u dan zo uitvoerig en gemotiveerd mogelijk aangeven:

a. waaruit dit handelen of nalaten bestaat en hoe wel gehandeld had moeten worden?

of het bij [eiser] opgetreden letsel (ernstige pijnen, blijvende functiebeperking aan de linkerarm en hangend ooglid links) een gevolg is van dit handelen of nalaten? Wilt u daarbij ingaan op de vraag of dit letsel het gevolg kan zijn geweest van tractie en wilt u aangeven waar u uw antwoord ter zake op baseert? Indien u de vraag niet met zekerheid kunt beantwoorden: wat is de meest waarschijnlijke oorzaak van dit letsel en met welke mate van waarschijnlijkheid (bij voorkeur uit te drukken in een percentage)?

4. Wanneer u tot de conclusie zou komen dat nader medisch onderzoek van [eiser] noodzakelijk is ter beantwoording van een of meer vragen, wilt u dan aangeven welk onderzoek geïndiceerd is en waarom?

5. Geven de standpunten van partijen, de stukken van het geding en/of uw bevindingen in het algemeen nog aanleiding tot opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor het nemen van de beslissingen in deze zaak?

4.25.
Ten aanzien van de in het ongerede geraakte uitslagen van de MRI-scans stelt de rechtbank vast dat nog wel digitale foto’s beschikbaar zijn. Deze foto’s maken deel uit van het procesdossier. Ook zijn de bevindingen naar aanleiding van deze scans weergegeven in de stukken. De rechtbank gaat er van uit dat de aanwezige informatie toereikend is voor de beantwoording van de vragen. Mochten de deskundigen desondanks behoefte hebben aan nader onderzoek dan kunnen zij dit aangeven bij vraag 4.

4.26.
Het ziekenhuis heeft zich al uitgelaten over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundigen, maar [eiser] nog niet. Over de te stellen vragen hebben partijen zich nog niet uitgelaten. De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen om partijen de gelegenheid te geven zich alsnog uit te laten.

4.27.
Het voorschot van de deskundigen zal gelet op de omstandigheden van het geval door het ziekenhuis betaald moeten worden. ECLI:NL:RBSHE:2009:3413