Rb Zeeland-West-Brabant 051114 rb volgt deskundige: geen aansprakelijkheid voor abces, peritonitis en littekenbreuk na appendectomie

Rb Zeeland-West-Brabant 051114 rb volgt deskundige: geen aansprakelijkheid voor abces, peritonitis en littekenbreuk na appendectomie; 
onvoldoende zwaarwegende en steekhoudende bezwaren tegen gezamenlijke exepertise

3.
De beoordeling 

3.1. 
De rechtbank gaat uit van de volgende feiten: 
a) 
Op 8 december 2006 is X, geboren op 31 januari 1969. in verband met buikklachten opgenomen in het ziekenhuis waar een acute blindedarmontsteking (appendicitis acuta) gediagnosticeerd is. In verband daarmee is X dezelfde dag in het ziekenhuis geopereerd door dr. H, chirurg, waarbij de ontstoken appendix is verwijderd (laparoscopische appendectomie). Op 12 december 2006 is X uit het ziekenhuis ontslagen. 

b) 
Op 14 december 2006 is X in verband met onder meer koorts en toenemende klachten opnieuw opgenomen in het ziekenhuis. Bij echografie bleek sprake van een abces in de rechteronderbuik en veel vocht in de buikholte (ascites). Tijdens de operatie is een geïnfecteerd hematoom gevonden dat chirurgisch onder narcose is ingesneden terwijl een drain is aangebracht. Postoperatief is intraveneus antibiotica toegediend. 

c) 
Op 16 december 2006 is X in verband met toename van de buikklachten en verhoging van de temperatuur door middel van een CT-scan onderzocht door dr. H, waarna een verdenking is gerezen op de aanwezigheid van een buikvliesontsteking (peritonitis). In verband hiermee heeft dr. F, chirurg, een buikoperatie (laparotomie) verricht. Er bleek sprake van peritonitis, naast de aanwezigheid van een geïnfecteerd hematoom. De buik is gespoeld en de huid is opengelaten. 

d)
Op 29 december 2006 is X uit het ziekenhuis ontslagen. 

e) 
Na het ontslag heeft zich bij X een breuk van het litteken in de buik voorgedaan, in verband waarmee hij in België is behandeld en geopereerd. 

f) 
Bij brief van 31 augustus 2007 heeft de rechtsbijstandverzekeraar van X, Arag Rechtsbijstand (hierna: Arag), het ziekenhuis aansprakelijk gesteld voor de door X als gevolg van de behandeling in het ziekenhuis geleden schade. 

g)
Partijen hebben na overleg gezamenlijk opdracht gegeven aan dr. Y, als chirurg verbonden aan het Ziekenhuis Gelderse Vallei, om - kort gezegd - te beoordelen of de behandeling van X in het ziekenhuis voldoende zorgvuldig is geweest en, zo niet, wat daarvan de gevolgen zijn. Op 5 september 2010 heeft dr. Y gerapporteerd (productie 4a dagvaarding). In het rapport is onder meer vermeld (pagina 5): 
"Bij de heer X is een ontstoken appendix laparoscopisch verwijderd. Ondanks controle op hemostase is een nabloeding opgetreden zoals zich uit de Hb- daling en de bevindingen van een geïnfecteerd hematoom bij de abcesdrainage en de peritonitisspoeling laat concluderen. Het abces is ontstaan omdat zich ter plaatse van de appendixstomp een hematoom heeft gevormd dat door aanwezige bacteriën ontstoken raakte. De peritonitis kon ontstaan omdat het geïnfecteerde bloed zich door de buik kon verspreiden voordat een barrière in de vorm van een infiltraat kon worden opgebouwd en door de lokale abcesbehandeling dus niet meer adequaat kon worden behandeld. Zoals al gemeld, een intra-abdominaal abces begint klachten te geven vanaf de 8-9e dag. Door de onverwachte aanwezigheid van het bloed in de buik heeft het abces zich enkele dagen eerder kunnen vormen wat mogelijk tot verwarring heeft geleid. Door de onder andere matige voedingstoestand na de peritonitis is de buikwand niet goed genezen en is later een buikwandbreuk ontslaan .. " 
Verder is in het rapport (naar aanleiding van de gestelde vragen) vermeld (pagina 5 e.v.): 
"(...) 

2.
Is het postoperatief beloop lot aan het ontslag op 12 december 2006 begeleid op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 

(...) Het verwijt van de heer X is dat op de 11e en 12e december te weinig aandacht is gegeven aan zijn klachten en dat eerder onderzoek had moeten gebeuren waardoor het verdere beloop niet zo ernstig zou zijn geweest. Tussen de appendectomie op 8 december en het ontslag op 12 december zijn er geen harde aanwijzingen geweest die op het ontstaan van een buikabces wezen. De heer X mobiliseerde snel, de pijnklachten namen af en de darmen kwamen goed op gang. Het is niet vreemd dat na een operatie de patiënt na 3 dagen nog wat buikpijn heeft. De temperatuur was alle dagen normaal en reikte slechts op 11 december tot 38 graden om daarna weer te normaliseren. Na het verwijderen van een ontstoken blindedarm kan de temperatuur de eerste dagen nog wat onrustig blijven. De tensie 
en hartfrequentie bleven normaal. Het Hb daalde 2 mmol/l wat zou hebben kunnen wijzen op een nabloeding maar ook op preoperatieve hemoconcentratie door verminderde vochtinname. Kortom. er bestonden geen symptomen dat zich een abces zou ontwikkelen, er was dus ook geen indicatie voor verder onderzoek. Naar zijn zeggen is hij op eigen verzoek wegens buikpijn en een koortspiek (van beide feiten geen melding in de status gevonden) een dag langer gebleven ter observatie. Omdat ook op de 4e dag geen aanwijzingen bestonden voor het ontstaan van een abces is geen verder onderzoek gedaan. Er was natuurlijk ook geen groot bezwaar geweest tegen het verrichten van een echografie. ergens had altijd wel een relatieve indicatie gevonden kunnen worden (de toch nog wel aanwezige buikpijn, de lichte Hb-daling, de 38 graden). De met vocht gevulde holte zou dan zeker aangetroffen zijn maar nog niet de kenmerken van een abces getoond hebben gezien de te vroege diagnostiek. En de vraag was dan geweest wat te doen. Immers, behandeling van een onduidelijke bevinding die geen klachten geeft (anders was de indicatie hard geweest) is niet zonder risico. Het kan tot een goed resultaat maar evenzeer tot vervelende complicaties leiden. Misschien was de holte wel een darmllis, en aanprikken hiervan zou ernstige gevolgen gehad kunnen hebben. En het is niet voorspelbaar hoe een asymptomatische echografische afwijking zich ontwikkelt in de tijd, er is altijd kans dat hij vanzelf restloos verdwijnt en de behandeling met zijn complicaties niet nodig had gehad. Uiteindelijk behandelt de arts een patiënt, geen echografie. Daarenboven, als de aangetroffen holte gedraineerd zou zijn, zou nog steeds de peritonitis opgetreden zijn omdat het geïnjecteerde bloed zich al door de buikholte had verspreid en drainage van de holte niet de rest van de buikholte zou hebben gedraineerd. 
Het postoperatie beloop tot aan het ontslag op 12 december 2006 is uitgevoerd op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden. 

3. 
Was het ontslag op 12 december 2006 terecht? 

Er waren geen symptomen die wezen op het ontslaan van een abces. de patiënt was mobiel en kon zichzelf verzorgen, de temperatuur was normaal en de darmen waren op gang. Hem was paracetamol gegeven voor de pijn (een lichte pijnstilling) die hij vervolgens niet innam (verpleegkundige rapportage) en hij ging "zonder problemen" met ontslag. Het ontslag was terecht. Overigens stelt de heer X dat hem nooit is gezegd bij koorts terug te komen. 
(...) 

6. 
Is de begeleiding van 14 december 2006 tot aan de mediane laparotomie op 16 december 2006 verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 

De temperatuur daalde na de drainage maar steeg weer na een dag, de buikpijn nam toe, er was echografisch vrij vocht in de buik gezien, er was dus verdenking op een gegeneraliseerde peritonitis. Een CT-scan volgde waarop deze diagnose werd bevestigd Bij laparotomie bleek inderdaad een gegeneraliseerde peritonitis aanwezig op basis van geïnfecteerd bloed zonder tekenen van lekkage van de appendixstomp. Er is tijd nodig om het effect van de drainage en het beloop van de temperatuur te beoordelen. Bij niet-adequate behandeling is de volgende stap immers een laparotomie, een grote stap. Hiervoor is een dag genomen wat niet veel is. Op de tweede dag is een CT-scan gemaakt met een laparotomie als gevolg. Hierna daalde de temperatuur snel naar normaalwaarden. De begeleiding van 14 december 2006 tot aan de mediane laparotomie op 16 december 2006 is verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden. 
(...) 

9. 
Is de nabehandeling na de mediane laparotomie op 16 december 2006 verricht op een wijze die men mag verwachten van een redelijk bekwame vakgenoot onder dezelfde omstandigheden? 

Ja. De heer X is uiteindelijk goed hersteld van een ernstige ontsteking. Voor herstel van een diffuse peritonitis staan meerdere maanden. Wel is enkele maanden later een grote littekenbreuk (...) miskend. met een delay van drie maanden is deze alsnog gecorrigeerd in België. 
(...) 

12. 
Welke beperkingen zouden er zijn geweest bij een correcte behandeling? 

Dezelfde beperkingen. Ook al zou er bij eerder vaststellen van de littekenbreuk geen delay van 3 maanden zijn geweest, de klachten zouden hetzelfde zijn geweest. 
(...) 

14. 
Heeft u overigens nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van deze casus? 

De oorsprong van alle ellende lag bij de eerste operatie. Na de appendectomie is een nabloeding opgetreden ondanks controle op hemostase. Dit is een niet frequente maar wel bekende complicatie van de appendectomie. Het behoort niet tot de routine van de chirurgische behandeling om bij een geringe Hb-daling een echografie te verrichten omdat de Hb-daling niet altijd door een nabloeding hoeft te komen, hemoconcentratie door verminderde preoperatieve vochtinname is een veel voorkomende oorzaak voor een preoperatief verhoogd Hb dat zich corrigeert tot normale waarde door per- en postoperatieve vochttoevoer. En al zou bij een eventueel uitgevoerde echografie een hematoom rond het eoecum zijn gezien, dan nog hoeft dit geen indicatie te zijn dit hematoom te verwijderen omdat een hematoom niet zonder meer tot abcesvorming hoeft te leiden. Dit bloed hoopt zich normaal gesproken op als een stolsel rond het eoecum en blijft lokaal. In deze casus is het echter door de hele buik verspreid. Contaminatie van het bloed heeft plaatsgevonden door de appendicitis of de open stomp na appendectomie. Eerst ontstonden symptomen van het geïnfecteerde bloed rondom de appendixstomp (abces) en daarna van het door de hele buik heengelopen bloed (peritonitis). Ook al zou het abces een of twee dagen eerder zijn behandeld, dan had daarmee het ontstaan van de peritonitis niet kunnen voorkomen worden omdat door drainage van het abces niet de hele buikholte wordt gedraineerd De nabloeding is de chirurg niet verwijtbaar want hij heeft de hemostase op het eind van de operatie gecontroleerd.". 

h) 
Nadat dr. Y had gerapporteerd, heeft mr. Voorvaart als advocaat van X eenzijdig, zonder bemoeienis van het ziekenhuis en MediRisk, een deskundigenbericht ingewonnen bij dr. A, chirurg en medisch adviseur bij MediThemis (hierna: dr. A). Het rapport van 12 september 2012 van dr. A is overgelegd als productie 6A bij dagvaarding. 

i)
MediRisk heeft aansprakelijkheid van de hand gewezen. mede namens het ziekenhuis. ook na kennisneming van het rapport van dr. A. 

j) 
Tijdens de comparitie heeft mr. Voorvaart verklaard dat hij in 2014 telefonisch contact heeft opgenomen met de heer Z, directeur van MediThemis en al jaren de vaste medisch adviseur van het kantoor van mr. Voorvaart, en dat hij de heer Z heeft medegedeeld dat hij het niet aannemelijk vond dat, zoals dr. A in zijn rapport van 12 september 2012 had vermeld. het beloop hetzelfde zou zijn geweest als de laparotomie eerder had plaatsgevonden. Mr. Voorvaart heeft verklaard dat hij Z heeft verzocht om dit punt nog eens onder de aandacht te brengen bij dr. A en hem te vragen of hij zijn conclusie op dit punt wilde aanpassen, hetgeen dr. A heeft gedaan. Het aangepaste rapport van dr. A, eveneens gedateerd op 12 september 2012, is als productie 6 bij dagvaarding overgelegd en vermeldt op voornoemd punt: "Ik acht aannemelijk dat het beloop na laparotomie gunstiger zou zijn geweest bij eerder ingrijpen." 

3.2. 
X legt aan zijn vordering ten grondslag dat de behandelend artsen in het ziekenhuis niet de zorg hebben betracht die redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten in dezelfde omstandigheden in acht zouden hebben genomen. Hij stelt dat hij als gevolg van de toerekenbare tekortkomingen materiële en immateriële schade heeft geleden, dat het ziekenhuis daarvoor aansprakelijk is en dat X de schade op grond van artikel 7:954 BW rechtstreeks kan vorderen van MediRisk. Onder andere stelt hij dat hij schade heeft geleden doordat hij (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt is geworden, omzet heeft gederfd en zijn bedrijf heeft moeten verkopen. Concreet maakt X de behandelend artsen drie (zie het proces-verbaal van de comparitie) verwijten: 

1) 
De artsen hadden X op 12 december 2006 gelet op de heftige pijn die hij aangaf, het lage postoperatieve Hb-gehalte (van 10.2 mmol/l naar 7.9 mmol/l) en de slechte lichamelijke constitutie (X was niet in staat om zelfstandig het ziekenhuis uit te lopen) niet mogen ontslaan uit het ziekenhuis. Zij hadden nader onderzoek moeten verrichten (bijvoorbeeld bloedonderzoek) en hem één of meerdere dagen in observatie moeten houden. 

2) 
X is bij het ontslag uit het ziekenhuis op 12 december 2006 ten onrechte niet medegedeeld dat hij contact met het ziekenhuis diende op te nemen in het geval dat hij weer koorts zou krijgen. 

3) 
De artsen hebben bij de tweede opname op 14 december 2006 onnodig lang getalmd met het uitvoeren van de laparotomie. Volgens X is de diagnose peritonitis te laat gesteld en de operatie 30 uur te laat uitgevoerd. X stelt dat indien hij ter observatie in het ziekenhuis zou zijn gebleven, eerder onderzoek zou zijn verricht en de peritonitis eerder zou zijn gediagnosticeerd. Bij een eerdere diagnose van de peritonitis en behandeling daarvan zou het beloop volgens X aanzienlijk gunstiger zijn geweest omdat de infectie als gevolg van het 'delay' 
is verhevigd. Volgens X heeft dit tot gevolg gehad dat het herstel langer heeft geduurd en dat hij thans grotere beperkingen ondervindt dan in het geval dat wel tijdig medisch zou zijn ingegrepen. Hij is nooit meer de oude geworden en na de derde operatie heeft zijn herstel en genezing ongeveer 6 maanden in beslag genomen. Hij heeft zijn werkzaamheden niet meer volledig kunnen hervatten en heeft een 'psychische klap' gekregen. Volgens X zou in de situatie zonder fouten sprake zijn geweest van een beter behandelingsresultaat. De kans daarop dient volgens X door een deskundige te worden aangegeven. 

3.3. 
Het ziekenhuis en MediRisk ontkennen dat sprake is van medische fouten en zij betwisten dat een eventuele fout tot de gestelde schade heeft geleid. 

toetsingsmaatstaf

3.4.
Op grond van artikel 7:453 BW dienen hulpverleners, zoals de bij de behandeling van X betrokken chirurgen, bij hun werkzaamheden die zorg te betrachten die redelijk bekwame en redelijk handelende vakgenoten in dezelfde omstandigheden zouden hebben betracht, gemeten naar de ten tijde van de verrichtingen geldende professionele standaard. Indien zij bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst zijn tekortgeschoten, is het ziekenhuis daarvoor mede aansprakelijk nu die verrichtingen in het ziekenhuis hebben plaatsgehad (artikel 7:462 lid 1 BW). Alhoewel X zich er niet over uitgelaten heeft of tussen hem en het ziekenhuis een contractuele relatie heeft bestaan, is die voor een eventuele aansprakelijkheid van het ziekenhuis derhalve ook niet nodig. 

3.5. 
Partijen hebben gezamenlijk dr. Y als deskundige opdracht gegeven tot onderzoek ter beantwoording van de vraag of de artsen die X hebben behandeld de hiervoor genoemde zorg hebben betracht en zo nee, wat de eventuele gevolgen daarvan zijn voor de gezondheidstoestand van X, nadat partijen overeenstemming hadden bereikt over de te benoemen persoon van de deskundige, over de aan hem te stellen vragen en over de te volgende procedure. Dr. Y heeft partijen betrokken bij zijn onderzoek en heeft X meer in het bijzonder in de gelegenheid gesteld om te reageren op een conceptrapport dat hij aan X had toegezonden. Tegen een op deze wijze tot stand gekomen deskundigenrapport dienen steekhoudende en zwaarwegende procedurele of inhoudelijke bezwaren te bestaan, wil de rechter aan wie de vraag wordt voorgelegd of de bij de behandeling betrokken artsen zijn tekortgeschoten en zo ja, wat de gevolgen daarvan zijn, aan de conclusies in het rapport voorbijgaan. In het algemeen zal in dat verband onvoldoende zijn dat een inhoudelijk bezwaar wordt onderbouwd met een mening van een andere, eigen deskundige, en zal tevens vereist zijn dat wordt onderbouwd waarom de conclusie van de gezamenlijk benoemde deskundige onjuist is. Dit geldt te meer indien degene die bezwaar heeft tegen de bevindingen van de gezamenlijk aangezochte deskundige op het desbetreffende punt geen vragen heeft gesteld naar aanleiding van een door die deskundige aan partijen toegezonden conceptrapportage. 

niet-inhoudelijke bezwaren 

3.6. 
X heeft een aantal bezwaren tegen het rapport van dr. Y aangevoerd dat niet zo zeer ziet op de conclusies in het rapport zelf, maar op de wijze waarop dat rapport tot stand is gekomen en de persoon van de deskundige. Deze bezwaren zal de rechtbank eerst bespreken, alvorens in te gaan op de inhoudelijke bezwaren. 

3.7. 
In de dagvaarding heeft X aangevoerd dat hij dr. Y heeft bericht dat hij gebruik wilde maken van zijn medische blokkeringsrecht en dat dr. Y in weerwil hiervan het deskundigenbericht aan Arag en MediRisk heeft doen toekomen. Uit de correspondentie tussen X en Arag waarnaar X ter onderbouwing van die stelling heeft verwezen (productie 4B), blijkt echter wel dat X een "probleem had met het rapport" (lees: het conceptrapport) van dr. Y en dat hij daarmee niet akkoord wenste te gaan, maar uit die correspondentie blijkt niet dat hij, nadat hij door Arag op de consequenties gewezen was van de gebruikmaking van zijn blokkeringsrecht, van dit recht ook daadwerkelijk gebruik wenste te maken. Ter comparitie is bovendien gebleken dat een mededeling dat X gebruik wenste te maken van zijn blokkeringsrecht nimmer aan dr. Y gecommuniceerd is (zie proces-verbaal comparitie); hij heeft juist zijn huisarts laten reageren op het conceptrapport. Nu een verklaring om werking te hebben de persoon die het aangaat moet hebben bereikt, heeft X dus geen gebruik gemaakt van zijn blokkeringsrecht. De andersluidende stelling van X is dus onjuist en wordt gepasseerd. 

3.8.
Verder stelt X dat dr. Y in zijn rapport niet nader ingaat op de vragen die door de huisarts van X naar aanleiding van het conceptrapport van dr. Y zijn gesteld (productie 5). Ook deze stelling is evenwel niet juist. Tijdens de comparitie heeft X desgevraagd de conceptrapportage van 17 april 2010 van dr. Y overgelegd, welke dr. Y aan X heeft toegezonden (aangehecht aan het proces-verbaal). De rechtbank constateert dat in het definitieve rapport van 5 september 2010 gerefereerd is aan de brief van de huisarts (pagina 1) en dat is vermeld dat dr. Y in verband daarmee de relevante zaken uit het medische en verpleegkundige dossier heeft toegevoegd. De rechtbank constateert voorts dat het definitieve rapport afwijkt van het conceptrapport aldus dat de voornoemde zaken in het definitieve rapport zijn opgenomen en besproken. Ook in de brief van 13 september 2010 van dr. Y aan X (productie 4b dagvaarding) is, anders dan X stelt, niet te lezen dat dr. Y niets met die vragen heeft gedaan. Vermeld is dat de door de huisarts genoemde punten eerder niet letterlijk waren opgenomen in het conceptrapport (omdat hij deze niet essentieel vond) maar wel in grote lijnen, en dat hij deze punten alsnog heeft toegevoegd in het definitieve rapport ter verduidelijking. De stelling dat dr. Y niet heeft gereageerd op de vragen van de huisarts wordt gepasseerd. 

3.9. 
Tijdens de comparitie heeft X nog aangevoerd dat dr. Y onvoldoende heeft gereageerd op de vragen en opmerkingen van de huisarts en dat hij inhoudelijk had moeten ingaan op de vragen en opmerkingen. X heeft evenwel niet toegelicht op welk specifiek punt de definitieve rapportage ter zake de beantwoording van de vragen van de huisarts tekortschiet en hij heeft zijn bezwaar in zoverre onvoldoende gemotiveerd. Aan dit bezwaar wordt voorbijgegaan. 

3.10. 
Voorts stelt X dat dr. Y niet onpartijdig en niet onafhankelijk is omdat de heer dr. E, de medisch adviseur van Arag, een voormalige collega is van dr. Y . De rechtbank overweegt dat het enkele feit dat dr. E een voormalige collega is van dr. Y nog niet zonder meer betekent dat dr. Y niet onafhankelijk of niet onpartijdig is, waarbij de rechtbank overigens en terzijde opmerkt dat die gestelde partijdigheid in beginsel eerder in het voordeel dan in het nadeel van X lijkt te zijn. X heeft ter comparitie toegelicht dat dr. E niet kritisch bleek over het rapport van dr. Y toen X diverse bezwaren had gemaakt tegen het conceptrapport van dr. Y . Naar het oordeel van de rechtbank kan echter in het midden blijven of dit juist is. Indien al juist is dat dr. E te weinig kritisch stond ten aanzien van het conceptrapport van dr. Y omdat zij oud-collega's waren, zegt dit wellicht iets over dr. E maar niet (zonder meer) over dr. Y . 

inhoudelijke bezwaren 

3.11. 
De rechtbank komt thans toe aan de beoordeling van de inhoudelijke bezwaren tegen de bevindingen en conclusies van dr. Y, waarbij zij verwijst naar de toetsingsmaatstaf die hiervoor is vermeld. 

3.12. 
Wat het door X als eerste genoemde verwijt betreft, is in het rapport van dr. Y vermeld dat er geen symptomen waren die in voldoende mate wezen op het ontstaan van een abces, dat X mobiel was en zichzelf kon verzorgen, dat de temperatuur uiteindelijk normaal was, dat de darmen weer op gang waren gekomen, dat het - kort gezegd - met de pijn (bij het ontslag) wel meeviel omdat X de hem gegeven paracetamol niet had ingenomen (antwoorden vraag 2 en 3) en dat het verpleegkundig dossier vermeldt dat het ontslag zonder problemen was. Op grond hiervan heeft dr. Y geconcludeerd dat de artsen geen medische fout hebben gemaakt door X uit het ziekenhuis te ontslaan. 

3.13.
X heeft bij dagvaarding naar voren gebracht dat dr. Y hem in het kader van zijn onderzoek, in afwijking van wat later in zijn rapport is opgenomen, heeft medegedeeld dat hij na de eerste opname te vroeg ontslagen is. Tijdens de comparitie heeft X de bij dagvaarding gestelde mededeling van dr. Y echter wat genuanceerd en heeft hij verklaard dat dr. Y heeft gezegd dat hij "het vreemd vond" dat X ondanks de door hem genoemde klachten zonder nader onderzoek ontslagen was uit het ziekenhuis. Een dergelijke opmerking kan, zoals het ziekenhuis en MediRisk naar voren hebben gebracht, mogelijk duiden op het tonen van sympathie of empathie of op het stellen van vraagtekens bij het handelen van de artsen. In ieder geval kan daaraan naar het oordeel van de rechtbank niet de conclusie worden verbonden dat de deskundige tijdens zijn onderzoek tot het definitieve oordeel was gekomen dat de behandelende artsen een beroepsfout hebben gemaakt. De rechtbank passeert daarom de stelling van X dat dr. Y ten tijde van zijn onderzoek een andere mening had dan die welke in zijn rapport is neergelegd. 

3.14.
X heeft ter onderbouwing van het eerstgenoemde verwijt en ter motivering van zijn bezwaar tegen de conclusie van dr. Y op dat punt, verwezen naar mededelingen van dr. E zoals vermeld in het als productie 4 bij dagvaarding overgelegde gespreksverslag. Zoals het ziekenhuis en MediRisk evenwel terecht naar voren hebben gebracht, blijkt uit het genoemde gespreksverslag niet meer of anders dan dat dr. E het handelen van de artsen op dit punt "mogelijk verwijtbaar" achtte. Daar komt bij dat, zoals het ziekenhuis en MediRisk eveneens met juistheid naar voren hebben gebracht, dr. E daarbij kennelijk slechts is afgegaan op hetgeen X hem heeft verteld en niet beschikte over het medisch dossier van X. De conclusie luidt dat het bezwaar van X niet wordt onderbouwd met de door hem genoemde mededelingen. 

3.15. 
Tot slot heeft X ten aanzien van het eerstgenoemde verwijt nog aangevoerd dat dr. Y er ten onrechte van uit is gegaan dat X op 12 december 2006 in goede conditie is ontslagen nu hij feitelijk "vrijwel niets kon" toen bij naar huis ging en hij in een rolstoel het ziekenhuis is uitgegaan. Op dit punt overweegt de rechtbank dat dr. Y zijn conclusie dat met het ontslag niets mis was niet alleen gebaseerd heeft op de opmerking in het verpleegkundig dossier dat X "zonder problemen" uit het ziekenhuis is ontslagen, maar met name ook op de omstandigheden als genoemd in de antwoorden van dr. Y op de vragen 2 en 3. Op grond daarvan is dr. Y ervan uitgegaan dat de conditie niet zo slecht was dat men X in het ziekenhuis had moeten houden of dat men nader onderzoek had moeten verrichten. Dit oordeel is begrijpelijk en goed gemotiveerd en wordt bovendien gesteund door het oordeel van de eigen deskundige van X, dr. A, die in zijn rapport vermeldt: "Patiënt ontkent "ontslag in goede conditie". Hij toont zijn gelijk met foto's waarop een wond is te zien van 25 cm, 3,5 cm breed en 3 cm diep. Hier blijkt de verschillen in beleving onder de patiënt en de medicus. De conditie kan goed zijn ondanks een imposante wond. maar vanuit het oogpunt van de patiënt zal dit compleet anders worden ervaren.". Ook dit bezwaar van X wordt verworpen. 

3.16. 
In het rapport van dr. Y is het door X als tweede genoemde verwijt dat men X bij zijn ontslag niet heeft medegedeeld contact op te nemen met het ziekenhuis indien hij weer koorts zou krijgen, niet met zo veel woorden beoordeeld. In het rapport van dr. Y is slechts vermeld dat X dit verwijt maakt. Ter onderbouwing van de stelling dat hiermee een beroepsfout is gemaakt, heeft X verwezen naar het eigen deskundigenbericht van dr. A, productie 6A, pagina 2, waar het volgende staat: "Niet gezegd bij koorts terug te komen. Dit is niet te verifiëren. In het algemeen is er een exit gesprek door de zaal arts of door de verpleegkundige om bij ander beloop dan opknappen weer contact op te nemen. Bovendien komt de patiënt doorgaans terug voor wondcontrole. In dit geval van verhoogd risico op abdominaal abces zou een waarschuwing voor koorts geïndiceerd zijn geweest. In dat geval zou hij waarschijnlijk een dag eerder zijn herbeoordeeld en eerder zijn gedraineerd. Het is speculatief om dan te veronderstellen dat het beloop dan anders zou zijn geweest (waarschijnlijk niet)". 

3.17. 
Naar het oordeel van de rechtbank kan in het midden blijven of X, naar het ziekenhuis en MediRisk betwisten, bij zijn ontslag al dan niet is medegedeeld dat hij zich bij koorts opnieuw tot het ziekenhuis diende te wenden. Indien er veronderstellenderwijs van uit wordt gegaan dat die mededeling niet is gedaan en dit nalaten als een medische fout moet worden aangemerkt, blijkt immers uit het hiervoor genoemde antwoord van dr. A dat het niet waarschijnlijk is dat deze fout voor X nadelige gevolgen heeft gehad. Ook uit het rapport van dr. Y dient te worden afgeleid dat eerder onderzoek en ingrijpen op dat moment geen betekenis zou hebben gehad voor het verdere beloop, waar hij in zijn rapport vermeldt dat het ontstaan van de peritonitis niet voorkomen had kunnen worden als het abces een of twee dagen eerder zou zijn behandeld (onder andere antwoord vraag 14), Indien derhalve al sprake zou zijn van een fout op dit punt, dan heeft die fout niet geleid tot schade, zodat geen sprake is van aansprakelijkheid of de plicht tot schadevergoeding zoals gevorderd. 

3.18. 
Ten aanzien van het als derde genoemde verwijt, is in het rapport van dr. Y vermeld - kort gezegd- dat de behandelende artsen geen fout hebben gemaakt nu zij eerst dienden te beoordelen of de behandeling tot dusverre (drainage) adequaat was alvorens zij zouden beslissen, in het geval die niet adequaat was, tot het uitvoeren van een volgende, zware operatie (laparotomie). dat voor die beoordeling tijd nodig is en dat een dag niet veel is voor die beoordeling (antwoord vraag 6). De rechtbank gaat voorbij aan het standpunt van X dat dr. Y tijdens zijn onderzoek tot een andere. hiermee strijdige conclusie was gekomen. Tijdens de comparitie heeft X verklaard dat dr. Y tijdens zijn onderzoek heeft medegedeeld dat hij het vreemd vond dat op 14 december 2006, ondanks de resultaten van de echo, niet direct de buik gespoeld is, maar hieraan kan naar het oordeel van de rechtbank niet de conclusie worden verbonden dat de deskundige tijdens zijn onderzoek tot het (definitieve) oordeel was gekomen dat de behandelende artsen een beroepsfout hebben gemaakt. 

3.19. 
Ter onderbouwing van het derde verwijt en motivering van zijn bezwaar op dit punt verwijst X voorts naar het deskundigenbericht van dr. A, productie 6A, pagina 4 en 5, waar is vermeld: "De nacht na de drainage om 01.30 uur is er reden geweest voor bloedonderzoek (leukocyten 4.7 CRP 309 bili 80). Dit duidt op ernstig ziek zijn met sepsis. Voeg hierbij de persisterende hoge koorts, de mogelijkheid van geïnfecteerde ascites, en het is niet meer te begrijpen waarom patiënt eerst bijna 2 dagen later 's avonds is geopereerd (40 uur later). Immers op 16 december, - de dag van de laparotomie -, is er 's morgens 08.00 uur verslechtering van de labwaarden en was een laparotomie evenals op de dagervoor met of zonder CT onverwijld geïndiceerd." 

3.20. 
Met verwijzing naar de hiervoor genoemde toetstingsmaatstaf is de rechtbank van oordeel dat de conclusie van de eigen deskundige dr. A onvoldoende is om geen doorslaggevende waarde toe te kennen aan de conclusie van dr. Y op dit punt. In dit verband is allereerst van belang dat dr. A niet ingaat op de argumentatie van dr. Y dat het gebruikelijk is om te beoordelen of een laparotomie in de gegeven omstandigheden nodig is en dat dit tijd kost. Voorts acht de rechtbank van belang dat het ziekenhuis en MediRisk onweersproken hebben gesteld dat een leukocytenwaarde van 4,7 "normaal" is en niet wijst op een ontsteking, terwijl X evenmin heeft weersproken dat geen sprake was van de "persisterende hoge koorts" waarvan dr. A is uitgegaan. 
Daarmee komen twee argumenten voor de conclusie van dr. A te vervallen. Het bezwaar is daarmee onvoldoende gemotiveerd, zodat de rechtbank daaraan voorbijgaat. 

conclusie

3.21. 
De hiervoor besproken conclusies in het rapport van dr. Y over de hulpverlening van de bij de behandeling van X betrokken artsen en de gevolgen daarvan zijn, voor zover van belang voor de beoordeling van deze zaak, op een inzichtelijke wijze en voldoende onderbouwd, terwijl de daartegen gerichte bezwaren verworpen dienen te worden. De rechtbank neemt de conclusies van dr. Y over en maakt deze tot de hare. Dit brengt mee dat er geen sprake is van medische fouten die tot aansprakelijkheid leiden, zodat de vorderingen van X moeten worden afgewezen. 

Met dank aan mr. A.N.L. de Hoogh, KBS Advocaten, voor het inzenden van deze uitspraak.