RBAMS 250320 complicatie bij geen klachten gevende ganglion; beknelling duimzenuwtakje

RBAMS 250320 complicatie bij geen klachten gevende ganglion; beknelling duimzenuwtakje; i.c had niet gewezen hoeven te worden op risico's ingreep of andere behandelopties
- geen waarschuwingsplicht voor risico's < 1%

4.
De beoordeling

4.1.
[ eiseres ] grondt haar vorderingen op het tekortschieten van het OLVG in de nakoming van de tussen [ eiseres ] en het OLVG tot stand gekomen geneeskundige behandelingsovereenkomst. Ter comparitie heeft [ eiseres ] nader gesteld dat zij het OLVG in dit kader (uitsluitend) verwijt dat het OLVG (i) de op haar rustende informatieplicht heeft geschonden door (a) [ eiseres ] niet te waarschuwen voor de aan de ingreep verbonden risico's en (b) na te laten haar in te lichten over minder invasieve behandelingen en haar niet te adviseren (nog) niet te opereren. [ eiseres ] heeft hierdoor onvoldoende geïnformeerd met de ingreep ingestemd.
Daarnaast stelt [ eiseres ] (ii) dat de ingreep niet lege artis is uitgevoerd.

4.2.
Dat [ eiseres ] na de ingreep waarbij het ganglion is verwijderd door een complicatie (een neurogeen entrapment, oftewel de beklemming van een duimzenuwtakje in het litteken) letselschade heeft opgelopen, is niet in geschil. Zij kan haar rechterhand als gevolg van deze complicatie niet meer gebruiken en haar linkerhand is daardoor overbelast geraakt. [ eiseres ] heeft onmiskenbaar veel pijn door de complicaties na de ingreep. De rechtbank is zich ervan bewust dat dit van grote invloed is op het leven van [ eiseres ] en ziet ook in dat dit niet is wat [ eiseres ] van de ingreep had verwacht. De rechtbank dient echter hetgeen partijen verdeeld houdt in juridische zin te beoordelen, los van de impact van de complicaties voor [ eiseres ] . In het kader van die beoordeling overweegt de rechtbank het volgende.

lnformed consent

4.3.
Artikel 7:448 van het BurgerlijkWetboek (BW) legt op de hulpverlener de plicht om de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Artikel 7:750 BW bepaalt, kort weergegeven, dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt is vereist. Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming geven voor een behandeling indien hij daarover adequaat is geïnformeerd (de zogenaamde "informed consent'). Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico's daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. De hulpverlener hoeft de patiënt niet in te lichten over alle denkbare risico's. Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet zonder meer mee dat de hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt ertoe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Dat een patiënt niet voor een operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen, en zo nodig te bewijzen, dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico, als redelijke patiënt niet zou hebben gekozen voor de behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.

Risico 's

4.4.
[ eiseres ] stelt dat zij voorafgaand aan de ingreep niet is.gewezen op de risico's verbonden aan de ingreep. Volgens OLVG c.s. heeft [ eiseres ] goed geïnformeerd ingestemd met de ingreep.

4.5.
Uit de door drs. [ X ] ingevulde decursus (2.2) kan worden afgeleid dat drs. [ X ] [ eiseres ] heeft gewezen op de recidivekans. Tijdens het getuigenverhoor heeft [ X ] verklaard (2.14) dat het gebruikelijk is de risico's van de ingreep te benoemen en in de decursus daarvan notitie te maken. Uit de decursus blijkt niet dat [ eiseres ] op 25 juli 2008 op andere risico's dan de kans op recidive is gewezen. De rechtbank kan daarom niet vaststellen of meer risico's met [ eiseres ] zijn besproken. Hierbij moet worden opgemerkt dat [ eiseres ] niet heeft geconcretiseerd welke andere (gebruikelijke) risico's op basis van de informatieplicht aan haar hadden moeten worden meegedeeld. Uitgangspunt is dat patiënten niet behoeven te worden geïnformeerd over een risico waarbij het percentage dat dat risico zich voordoet minder dan 1% is. In het verlengde daarvan en dat is tussen partijen ook niet in geschil - had het OLVG [ eiseres ] niet hoeven te wijzen op de complicatie die zich heeft voorgedaan, het neurogeen entrapment.

4.6.
[ eiseres ] heeft daarnaast niet voldoende onderbouwd dat informatie over gebruikelijke risico's (anders dan de kans op recidive) ertoe zouden hebben geleid dat ze niet zou hebben ingestemd met de extirpatie van het ganglion. Het ligt ook niet voor de hand dat de keuze zou zijn gemaakt de ingreep niet uit te voeren. Het verwijderen van het ganglion middels extirpatie is te beschouwen als een kleine ingreep met minimale risico's.
Dr. [ A ] heeft verklaard (2.15) dat bij ganglionoperaties vrijwel geen complicaties worden gezien. Volgens de medisch adviseur [ D ] (2.18) is bij het verwijderen van een ganglion in de meeste gevallen sprake van een vlot en restloos herstel en volgens chirurg [ C ] (2.17) is de extirpatie een gebruikelijke ingreep met de laagste kans op recidive. Dit alles maakt dat het in de lijn der verwachting ligt dat de redelijk handelend patiënt, die zich in het ziekenhuis meldt met een ganglion en vervolgens wordt geïnformeerd over de
gebruikelijke risico's, kiest voor de ingreep. Dit sluit niet uit dat [ eiseres ] om persoonlijke redenen niet zou hebben ingestemd met de ingreep. [ eiseres ] heeft echter niet concreet gemaakt welke van de bij deze ingreep zich voordoende gebruikelijke risico's, indien zij daarover zou zijn geïnformeerd, voor haar reden zouden zijn geweest om haar instemming aan de ingreep te onthouden. Daarop stuit het beroep op het ontbreken van informed consent ten aanzien van de risico' s af.

Opties

4.7.
[ eiseres ] stelt daarnaast dat het OLVG heeft verzuimd haar te informeren over de opties voor de behandeling van het ganglion. Zij is niet ingelicht over minder invasief ingrijpen, zoals het uitzuigen van het ganglion of het alternatief van niet- ingrijpen en afwachten totdat zich klachten zouden openbaren. Het OLVG had in de eerste plaats moeten adviseren te starten met de minst invasieve mogelijkheid; aldus het voeren van een afwachtend beleid.[ eiseres ] is de mogelijkheid onthouden om voor een andere (minder ingrijpende) behandeling te kiezen, aldus [ eiseres ] .

4.8.
De rechtbank kan niet vaststellen of andere behandelmogelijkheden, zoals het uitzuigen van het ganglion of het voeren van een afwachtend beleid, voorafgaand aan de ingreep met [ eiseres ] zijn besproken door het OLVG. Dat, zoals wel vaststaat, de recidivekans bij het operatief verwijderen van het ganglion aan de orde is gesteld, lijkt te impliceren dat ook is gesproken over andere behandelopties (zoals het voeren van een afwachtend beleid) en de kans op recidive in dat geval. De verklaringen van de betrokken artsen [ X ] , [ B ] en [ Y ] geven op dit vlak echter geen opheldering en volgens [ eiseres ] is zij enkel geïnformeerd over extirpatie van het ganglion als behandelmogelijkheid. Daarom wordt bij de verdere beoordeling tot uitgangspunt genomen dat [ eiseres ] niet is ingelicht over andere mogelijke, minder invasieve, behandelingen dan extirpatie.

4.9.
De eerste vraag die moet worden beantwoord is of een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot [ eiseres ] destijds, in 2008, had moeten wijzen op de verschillende behandelmogelijkheden, dus op extirpatie, uitzuigen van het ganglion of het voeren van een afwachtend beleid en [ eiseres ] had moeten adviseren niet te opereren zolang zich geen pijnklachten voordeden. Volgens [ eiseres ] is dit het geval. De bronnen waarop zij zich in dit verband beroept, te weten de website van xpertclinic en de NHG patiëntenbrief uit 2012, dateren echter van ná 2008 en bieden geen duidelijkheid omtrent de vraag of het in 2008 tot de professionele standaard behoorde om op andere behandelmogelijkheden te wijzen. In het Zakwoordenboek der geneeskunde, waarnaar [ eiseres ] ook verwijst, staat niets over de verschillende opties ter behandeling van een ganglion. [ eiseres ] heeft ook niet laten zien dat op grond van een protocol of richtlijn uit 2008, dan wel een andere bron, de arts haar destijds nader had moeten informeren. Ook bij het ontbreken van protocollen of een richtlijn kan echter een informatieverplichting bestaan ten aanzien van andere (minder ingrijpende) behandelingen. Op dat punt heeft [ eiseres ] haar stelling echter niet concreet onderbouwd. Evenmin kan uit de verklaringen van de betrokken artsen worden afgeleid dat het in 2008 gebruikelijk was om op meerdere opties te wijzen en om aan te bevelen (nog) niet te opereren. Enkel dr. [ B ] heeft verklaard dat het gebruikelijk is om de patiënt in te lichten over de verschillende behandelingen. Uit de overige verklaringen komt het beeld
naar voren dat, mede gelet op de aard van de ingreep en de minimale risico's op complicaties, in de regel wordt besloten tot ingrijpen als een patiënt zich in het ziekenhuis meldt met vermoedelijk een ganglion en dat voorlichting over andere opties niet wordt gegeven. De rechtbank komt dan ook tot de slotsom dat het niet-informeren over de mogelijkheden geen schending van een beroepsnorm oplevert.

4.10.
Daarnaast is het niet aannemelijk geworden dat [ eiseres ] , indien zij zou zijn geïnformeerd over andere behandelmogelijkheden, zou hebben gekozen voor de optie om nog niet in te grijpen en af te wachten tot zich pijnklachten zouden voordoen. Zoals in het voorgaande al is overwogen, moet worden aangenomen dat de redelijk handelend patiënt zou hebben ingestemd met de ingreep, aangezien de extirpatie van een ganglion is te beschouwen als een kleine, gebruikelijke ingreep waaraan minimale risico's zijn verbonden. Bovendien is bij extirpatie de kans op recidive het laagst. Het ligt daarom niet voor de hand dat de redelijk handelend patiënt afziet van ingrijpen. [ eiseres ] heeft daarnaast onvoldoende concreet onderbouwd dat zij om redenen van persoonlijke aard niet zou hebben ingestemd met de ingreep als zij over de andere mogelijkheden zou zijn geïnformeerd. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat [ eiseres ] zich tot haar huisarts heeft gewend, naar eigen zeggen omdat bobbeltjes altijd vreemd zijn (2.11).
De huisarts heeft [ eiseres ] naar het ziekenhuis doorverwezen, gezien de doorverwijzing (2.1), omdat de huisarts vermoedde dat het om een ganglion ging. De huisarts heeft hierover tijdens het getuigenverhoor ook verklaard dat hij dacht aan een ganglion of een cyste (2.16). [ eiseres ] heeft zelf verklaard dat tijdens de voorlichting vóór de ingreep aan haar is meegedeeld dat het knobbeltje voor nader onderzoek zou worden opgestuurd. [ eiseres ] had verder geen last van het knobbeltje. Dit geeft het beeld dat [ eiseres ] eerst naar haar huisarts en vervolgens naar het ziekenhuis is gegaan met als (eigen) doel uitsluitsel te verkrijgen over de aard van het knobbeltje, of dit al dan niet kwaadaardig was. De omstandigheid dat [ eiseres ] over de aard al zekerheid had verkregen nadat drs. [ B ] haar had
meegedeeld dat het met 90% zekerheid ging om een ganglion (zoals [ eiseres ] tijdens het getuigenverhoor heeft verklaard), betekent niet zonder meer dat [ eiseres ] zou hebben afgezien van een ingreep. Daarmee verkreeg zij nog geen volledige zekerheid. Enkel door middel van extirpatie kon [ eiseres ] daadwerkelijk uitsluitsel verkrijgen. Zowel drs. [ X ] als drs. [ Y ] heeft verklaard dat als de huid is weggesneden, kan worden vastgesteld of het inderdaad gaat om een ganglion.
Tegen die achtergrond, in het bijzonder dat [ eiseres ] naar hulpverleners is gegaan om erachter te komen wat het knobbeltje was, lag het op de weg van [ eiseres ] om concreet te maken dat zij evenwel om persoonlijke redenen de operatie niet zou hebben ondergaan indien zij zou zijn ingelicht over minder invasieve behandelmogelijkheden. Dat [ eiseres ] wars is van snijden, geen klachten had en vanuit ervaring weet wat er mis kan gaan, acht de rechtbank daartoe onvoldoende.

4.11.
Het beroep op het ontbreken van informed consent faalt.

Lege artis

4.12.
Bij de ingreep op 8 augustus 2008 heeft zich een nabloeding voorgedaan. [ eiseres ] stelt zich op het standpunt dat het OL VG is tekortschoten in de na de ingreep verleende nazorg bij de nabloeding. Daarnaast is niet lege artis gehecht, aldus [ eiseres ] . OLVG c.s. betwist het voorgaande.

4.13.
In het midden kan echter blijven of de ingreep lege artis is uitgevoerd en of de nazorg (in)adequaat was. Zo dit al niet het geval is geweest, kan dit namelijk niet leiden tot toewijzing van het gevorderde, omdat niet als vaststaand kan worden aangenomen dat sprake is van een causaal verband tussen deze gestelde fouten en de complicatie, het neurogeen entrapment, zoals zich dat bij [ eiseres ] heeft voorgedaan. Het gestelde causaal verband is niet onderbouwd met enig (medisch) stuk. [ eiseres ] beroept zich in dit kader slechts op het rapport van dr. [ C ] (2.17) waarin staat dat de beperkte nabloeding heeft geleid tot een wondgenezingsstoornis. Anders dan [ eiseres ] betoogt, kan de wondgenezingsstoornis evenwel niet gelijk worden gesteld met het bekneld raken van een duimzenuwtakje in het litteken. Evenmin kan, zonder nadere onderbouwing die ontbreekt, worden aangenomen dat de wondgenezingsstoornis heeft geleid tot de complicatie die zich heeft voorgedaan. Die onderbouwing kan niet worden gevonden in het rapport van de medisch adviseur [ D ] , nu daarin niet kan worden gelezen dat door onvoldoende nazorg bij de nabloeding dan wel door het niet mooi hechten, met als gevolg een wondgenezingsstoornis, de complicatie is ontstaan; [ D ] (2.18) concludeert enkel dat de kans op de complicatie door een wondgenezingsstoomis wordt vergroot. De medisch adviseur heeft niet toegelicht dat en waarom in dit concrete geval de oorzaak van de complicatie in de wondgenezingsstoornis moet worden gevonden. Het voorgaande brengt met zich dat de gevorderde verklaring voor recht dat het OLVG aansprakelijk is voor (de gevolgen van) de uitvoering van de behandeling niet toewijsbaar is.

Slotsom

4.14.
De vorderingen worden afgewezen.

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2020/RBAMS-250320