RBGEL 110919 besluit tot operatie lege artis; deskundigenbericht tzv operatie, causaal verband dwarsleasie en schending informed consent

RBGEL 110919 besluit tot operatie lege artis; deskundigenbericht tzv operatie, causaal verband dwarsleasie en schending informed consent; vraagstelling

2
De vordering en de beoordeling

Waar gaat de zaak om?

2.1.
[eiser] had rugklachten. Hij heeft zich daarmee gewend tot de polikliniek orthopedie van de kliniek. Op 27 november 2013 heeft [eiser] in het ziekenhuis van de kliniek een operatie aan zijn wervelkolom ondergaan. Als gevolg van de operatie heeft [eiser] een (partiële) dwarslaesie opgelopen. [eiser] wijt het ontstaan van de dwarslaesie aan fouten van (de artsen van) de kliniek en vordert van de kliniek vergoeding van zijn schade.

De verwijten.

2.2.
Concreet stelt [eiser] dat de volgende fouten zijn gemaakt.
1) De behandeld arts, orthopedisch- en wervelkolomchirurg dr. [naam 1] (verder: dr. [naam 1] ) heeft een risicovolle operatie aan de wervelkolom uitgevoerd, zonder dat daar, afgezet tegen de risico’s, voldoende reden voor was.
2) [eiser] is voor de operatie van 27 november 2013 (verder: de operatie) niet naar behoren gewezen op de daaraan verbonden risico's (ontbreken informed consent).
3) Dr. [naam 1] heeft gekozen voor een verkeerde wijze van opereren. Hij heeft tijdens de operatie botweefsel weggebeiteld op een moment dat het gebruik van een beitel te risicovol was. Hij had toen een ‘knibbeltang’ moeten gebruiken.
4) De operatie is uitgevoerd door dr. [naam 1] samen met een arts in opleiding, terwijl dr. [naam 1] deze operatie (ook volgens de met [eiser] gemaakte afspraken) had moeten uitvoeren samen met een neurochirurg.

2.3.
[eiser] stelt dat de kliniek met de genoemde fouten is tekortgeschoten in haar verplichtingen uit de tussen partijen gesloten behandelovereenkomst als bedoeld in artikel 7:445 BW. Zonder deze fouten zou hij de dwarslaesie niet hebben opgelopen. Hij stelt dat de kliniek voor de daardoor ontstane schade aansprakelijk is.

Wat vordert [eiser] ?
1. Te verklaren voor recht dat de kliniek aansprakelijk is voor alle schade die hij heeft geleden, lijdt en nog zal lijden als gevolg van de operatie van 27 november 2013.
2. De kliniek te veroordelen tot vergoeding van zijn schade, die dient te worden opgemaakt bij staat en vereffend volgens de wet;
3. De kliniek te veroordelen tot voldoening van een bedrag ad € 35.000,00 als voorschot op de schadevergoeding;
4. Veroordeling van de kliniek in de kosten van deze procedure.

Het standpunten van de kliniek

2.4.
De kliniek voert verweer. Zij erkent dat zij met [eiser] een behandelovereenkomst heeft gesloten. Zij betwist dat zij daarin is tekortgeschoten en dat zij, dr. [naam 1] of andere medewerkers fouten hebben gemaakt. Zij betwist ook dat er, voor zover er fouten zijn gemaakt, een causaal verband bestaat tussen die fouten en de dwarslaesie en de daardoor ontstane schade.

Van welke feiten kan de rechtbank uitgaan?

2.5.
[eiser] is eigenaar van een boomkwekerij. Hij kampt al lange tijd met lage rugklachten met uitstraling naar zijn rechterbeen. Hij is sinds 2000 voor 75% arbeidsongeschikt vanwege doorgemaakte nekhernia’s. In 2001 heeft bij hem een cervicale spondylodese plaatsgevonden (het operatief aan elkaar vastzetten van twee of meer wervels, in dit geval cervicale (= nek-) wervels). Op 19 april en 5 augustus 2013 wordt hij vanwege zijn rugklachten op de polikliniek orthopedie van de kliniek gezien door orthopedisch chirurg dr. [naam 2] (verder dr. [naam 2] ). Op 17 augustus 2013 heeft hij een pre-operatief gesprek met dr. [naam 1] . Op 27 november 2013 ondergaat hij een operatie aan zijn wervelkolom (de operatie), uitgevoerd door dr. [naam 1] , met arts-assistent orthopedie in opleiding [naam 8] als tweede operateur. Doel van de operatie was decompressie van de thoracale (= borst-) wervels T10-T11 en spondylodese. Als gevolg van de operatie heeft [eiser] een (partiële) dwarslaesie opgelopen.

Eerdere procedures en onderzoeken

2.6.
De operatie, de dwarslaesie en de verwijten van [eiser] zijn aanleiding geweest voor een aantal procedures en onderzoeken, waaronder de volgende.

1)
Op verzoek van [eiser] heeft orthopedisch chirurg [naam 3] (verder: [naam 3] ) op 19 augustus 2014 een rapport opgemaakt (productie 12 van [eiser] ; verder: het rapport van [naam 3] ). Daarin geeft [naam 3] de volgende samenvatting van zijn bevindingen:
- De preoperatief verstrekte informatie aan betrokkene in relatie tot de ernst van de aanwezige afwijking had meer specifiek toegespitst moeten worden naar de kans op neurologische uitval.
- De indicatiestelling tot operatie paste niet bij lage rugklachten, wel bij ernstige loopstoornissen – dit laatste komt in de decursus en motivering voor operatie niet goed tot uitdrukking, waardoor de indicatie voor de verrichte ingreep ter discussie kan worden geteld. De cervicale afwijkingen werden in dit kader onvoldoende betrokken.
- Als bij een bespreking met de patiënt voorafgaand aan een operatie wordt medegedeeld wie de operatie gaat/gaan uitvoeren, moet dat ook worden waargemaakt; de aanwezigheid van een neurochirurg bij de eerste operatie was klaarblijkelijk besproken maar niet geeffectueerd, en in dit geval juist zeer op zijn plaats geweest; Het vroege signaalverlies van zenuwgeleiding bij de eerste operatie was al indicatief voor de oorzaak van de postoperatieve dwarslaesie, zodat secundaire oorzaken als hematoomvorming al minder waarschijnlijk werden.
- Gezien het beloop na de eerste operatie (de dwarslaesieverschijnselen) had vanaf dat moment naar mijn mening zeker een neurochirurg geconsulteerd en in medebehandeling gevraagd moeten worden.

2)
De vader van [eiser] heeft melding gedaan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (de IGZ). In het rapport van de IGZ (productie 9 van [eiser] ; verder: Het IGZ-rapport) staan (zoals kort samengevat door de IGZ in haar brief van 27 november 2015, productie 6 van de kliniek) als conclusies dat:
- de inspectie niet heeft kunnen vaststellen of sprake was van een calamiteit of ernstige complicatie;
- patiënt is geïnformeerd over de risico's van de ingreep maar onduidelijk is gebleven waaruit de informatie bestond;
- de inspectie geen aanwijzingen voor fraude in het operatieverslag heeft kunnen vaststellen.

Ten aanzien van het laatste punt heeft de IGZ nog geconcludeerd dat middels ‘lodging’ is te zien dat de OK-verslagen en rapportage op verschillende momenten is aangevuld, maar dat er geen verschillende OK-verslagen circuleren. De IGZ heeft de kliniek verzocht om een onderzoek te laten uitvoeren door een externe deskundige die aan de hand van het inspectierapport, de gespreksverslagen en het patiëntendossier de volgende vragen moet beantwoorden:
- Was hier sprake van een calculated risk? Zo ja, waarom is dan geopereerd? Zo nee, is hier sprake van een calamiteit zoals gedefinieerd in de Kwaliteitswet?
- Is state-of-the-art gehandeld zoals van een zorgprofessional mag worden verwacht, waarbij de focus gelegd moet worden op de indicatiestelling, het beloop tijdens de eerste operatieve ingreep en het acteren op complicaties? Zo ja, beargumenteer waarom. Zo nee, wat had anders gemoeten?
- Had de patiënt met inachtneming van een dergelijk risico wel geopereerd mogen worden? Beargumenteer waarom.

3)
De kliniek heeft vervolgens, - na raadpleging van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) en met instemming van IGZ, zoals door IGZ geëist - orthopedisch chirurg prof. dr. [naam 4] (verder: [naam 4] ) verzocht een rapport uit te brengen. [naam 4] heeft op 8 september 2015 zijn rapport uitgebracht (productie 5 van de kliniek, verder: het rapport van [naam 4] ). [naam 4] beantwoordt de drie vragen van IGZ na dossieronderzoek als volgt:

Gezien alle drie de onderdelen van de vraagstellingen direct met elkaar te maken hebben, wil ik de zaak algemeen beschouwen en antwoorden zoeken op al deze vragen.

Allereerst is er natuurlijk de vraag over de indicatiestelling.

Er was sprake van een aanzienlijke kanaalstenose op laag thoracaal gebied met al een structurele schade op het myelum, gezien het feit dat er sprake was van signaalveranderingen op de MRI. Er waren ook subtiele veranderingen in het looppatroon en subjectieve klachten van betrokkene passend bij langebaan verschijnselen. Omdat betrokkene ook vergelijkbare afwijkingen in de cervicale wervelkolom had en in het verleden hieraan was geopereerd, was het inderdaad voor de chirurg moeilijk om onderscheid te maken of de klachten afkomstig waren van de cervicale of de thoracale wervelkolom. Gezien de ernstige stenose op thoracaal niveau vind ik het gerechtvaardigd dat de chirurg heeft besloten om allereerst dit probleem te attaqueren. Dit was op dat moment het meest bedreigende voor betrokkene. Soortgelijke myelopathieën op thoracaal niveau ten gevolge van een hernia of een secundaire degeneratieve stenose zijn zeldzaam, maar zijn bekend met een hoge complicatie risico. Het thoracale myelum is het meest kwetsbare gedeelte van het ruggenmerg vanwege de beperkte ruimte van het thoracale wervelkanaal en de precaire vasculaire voorziening van het myelum. Dit is algemeen bekend bij alle spinale chirurgen. De prognose van een ruggenmergletsel op thoracaal niveau is ook het slechtste. Bij betrokkene was er sprake van een forse vernauwing en in vergelijking met de MRI uit 2009 was er enige toename van die degeneratieve afwijkingen. Zoals ik eerder heb gemeld, heb ik deze casus ook voorgelegd aan twee onafhankelijke neurochirurgen. Beide waren het ermee eens dat er hier een goede reden was om een operatie te overwegen. Bij dit soort operaties is bij welke techniek dan ook de kans op complicaties aanzienlijk. Het ruggenmergkanaal is een gesloten ruimte en de ring van de lamina moet gebroken worden voordat er überhaupt enige ruimte ontstaat. In deze fase is er onvermijdelijk enige mechanische manipulatie van de duraalzak en het myelum. Dit is de periode die de meeste gevaren oplevert. Er is geen enkele andere manier om dit uit te voeren. De belangrijkste vraag is of het gerechtvaardigd was om zo'n hoog risico ingreep te ondernemen. Gezien de langzaam progressieve afwijkingen en langzaam progressieve symptomen, ben ik van mening dat het wel gerechtvaardigd was om de operatie voor te stellen.

Voor zover ik kan beoordelen uit alle beschikbare gegevens, is meerdere malen met betrokkene hierover gesproken door [naam 2] , maar ook [naam 1] . Er werd op voldoende en adequate manier onderzoek verricht van de gehele wervelkolom. De casus is onderling tussen de spinale chirurgen besproken. Dit beleid is afgesproken. De operatie is uitgevoerd zoals gebruikelijk onder algehele narcose en neuromonitoring. De operatie is uitgevoerd door een zeer ervaren spinale chirurg. Er zijn geen aanwijzingen dat er sprake was van een technische tekortkoming. Bij het begin van de decompressie is er een uitval ontstaan van de neuromonitoring. Dit is waarschijnlijk een gevolg van de verstoring van het precaire evenwicht in het zieke myelum bij een combinatie van de operatie, narcose en buikligging. Bij zelfs de geringste manipulatie kan onder deze omstandigheden een uitval ontstaan. Deze werd onmiddellijk gezien bij de neuromonitoring. Op dat moment moest de chirurg een beslissing nemen om de operatie door te laten gaan of niet. De operatie staken op dat moment zou waarschijnlijk geen verbetering geven aan de toestand. Dan was het zelfs waarschijnlijk risicovoller. Daarom heeft de chirurg een juiste beslissing genomen om de decompressie uit te voeren. Tegelijkertijd is er ook begonnen met een hoge dosis corticosteroïden om het ruggenmerg te beschermen. Postoperatief bij klinisch onderzoek was er sprake van een beeld passend bij een incomplete dwarslaesie en de operateur heeft overleg gevoerd met zijn andere ervaren collega's en heeft besloten om de wond dezelfde dag open te maken om de druk van het hematoom uit te sluiten. Dit past ook bij de gebruikelijke praktijk. Indien een operatie wordt uitgevoerd in het wervelkanaal en postoperatief de patiënt verslechtering van de neurologie heeft, die niet op een andere manier verklaard kan worden, is de eerste gedachte dat er sprake is van een postoperatief hematoom die op het ruggenmerg drukt. Bij deze operatie werd geen hematoom gevonden en de wond is weer gesloten. De dag daarna vond een MRI-scan plaats en werd overleg gevoerd met de collega-spinale chirurgen en neuroloog. Na dit overleg werd besloten om de decompressie uit te breiden, omdat de dag erna nog steeds geen verbetering van neurologie was. Deze was ook uitgevoerd door dezelfde chirurg en bijgestaan door een andere ervaren spinale chirurg.

Deze gehele gang van zaken vind ik absoluut passend bij de state-of-the-art handelen. Er was sprake van een hoge risico patiënt die onder de meest optimale omstandigheden is geopereerd door een ervaren chirurg en er is op een adequate manier gereageerd op de ontstane situatie. Niet opereren van de patiënt was zeker mogelijk geweest, maar de kans dat de patiënt daardoor een onherstelbare schade opliep en uiteindelijk een spontane dwarslaesie ontwikkelde, was zeer groot aanwezig. Naar mijn mening zijn de indicatiestelling en de operatieve behandeling op een correcte manier uitgevoerd.

Na deze overwegingen en beschouwing kan ik de vraag bespreken over "wel of geen calamiteit". [ ... ] Bij deze casus was er zeker sprake van een ernstig schadelijk gevolg voor de patiënt, maar dit was niet een gevolg van een gebrek aan kwaliteit van de zorg. Daardoor is mijn oordeel dat er hier sprake is van weliswaar een ernstige complicatie maar niet een calamiteit. Er was een ernstige afwijking met een voorspelde slechte prognose en natuurlijk beloop en een interventie heeft plaats gevonden onder optimale omstandigheden. De ontstane complicatie hoort bij een 'calculated risk', Er is ook op een adequate manier opgetreden op de complicatie om de schade zoveel mogelijk te beperken.

4).
Op 5 december 2016 heeft [eiser] een klacht tegen dr. [naam 1] ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle (RTC). Het RTC heeft op 27 juli 2017 uitspraak gedaan. Beide partijen hebben tegen de beslissing van het RTC beroep ingesteld bij het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te 'sGravenhage (CTC). Het CTC heeft op 26 juni 2018 uitspraak gedaan (producties 11 en 12 van de kliniek).

5).
In het kader van een door [eiser] verzocht voorlopig getuigenverhoor zijn op 19 oktober 2016 [eiser] , zijn broer [eiser] en dr. [naam 1] gehoord en op 10 mei 2017 dr. [naam 2] (producties 2 en 3 van [eiser] ) .

Voor zover van belang wordt hierna verder op deze onderzoeken, rapporten en getuigenverklaringen ingegaan.

Waaraan moet het handelen van dr. [naam 1] en de kliniek worden getoetst?

2.7.
Of dr. [naam 1] een fout of fouten heeft gemaakt en of er aan de zijde van de kliniek sprake is van een tekortkoming, hangt af van het antwoord op de vraag of dr. [naam 1] heeft gehandeld zoals van een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot (orthopedisch chirurg) onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaande van de kennis en ervaring ten tijde van de behandeling, in dit geval november 2013, en rekening houdend met de professionele standaard zoals die destijds binnen de beroepsgroep van orthopedisch chirurgen gold. Daarbij overweegt de rechtbank dat [eiser] gelet op de hoofdregel van artikel 150 Rv de stelplicht en zo nodig de bewijslast draagt van feiten of omstandigheden waaruit de gestelde fouten van de kliniek volgen. [eiser] verbindt aan de gestelde fouten immers het rechtsgevolg dat de kliniek voor de door de dwarslaesie ontstane schade aansprakelijk is. Van de kliniek mag worden verlangd dat ze voldoende feitelijke gegevens verstrekt ter motivering van haar betwisting van de stellingen van [eiser] zodat [eiser] aanknopingspunten voor eventuele bewijslevering krijgt (vgl. HR 13 januari 1995, ECLI:NL:HR:1995:ZC1611, m.nt. C.J.H. Brunner HR 20 november 1987, NJ 1988, 500, onder 3.4). In deze zaak stelt de rechtbank vast dat [eiser] beschikt over het patiëntendossier en de verslaglegging van het ziekenhuis. Dat de IGZ heeft geconstateerd dat er wijzigingen in de rapportage hebben plaatsgevonden brengt niet met zich dat daarmee geknoeid is of dat van die gegevens niet mag worden uitgegaan. De IGZ heeft geen fraude geconstateerd. Omstandigheden die tot een ander oordeel komen heeft [eiser] niet aangevoerd. [eiser] beschikt verder over de in 2.6. genoemde stukken.

2.8.
Aan de hand van het in 2.7 genoemde criterium zullen de vier door [eiser] gemaakte verwijten worden getoetst.

1)
Het besluit om een operatie uit te voeren aan de thoracale wervelkolom van [eiser] .

2.9.
De vraag of de beslissing om de wervelkolom te opereren ter hoogte van wervels T10-T11 voldeed aan de medische standaard, is ook voorgelegd aan [naam 4] , die die vraag in zijn rapport bevestigend heeft beantwoord (zie rov. 2.6.).

2.10.
Ook het RTC heeft die vraag bevestigend beantwoord en overweegt in haar uitspraak daarover als volgt:

Het college zal eerst ingaan op klachtonderdeel 3, over de indicatie voor de operatie. Uit het medisch dossier blijkt dat klager in 2001 een cervicale herniaoperatie had ondergaan, waarbij een spondylodese C5-6, C6-7 was verricht. In 2002 was een pyramidaal beeld vooral aan de linkerzijde vastgesteld: Verder was sprake van een voetheffersparese links. Blijkens de verwijsbrief van de huisarts (februari 2013) had de behandelend neuroloog in 2009 als diagnose gesteld een grote links paramediane HNP Ll-2 en op MRI-scans een bulging disc T11-T12, T12-L1 en L2-L3, mediane HNP C3-4 en T10-T11 en kanaalstenose T10-T11, T-11-T12, T12Ll, Ll-L2 geconstateerd. De neuroloog had klager voor het laatst onderzocht op 7 november 2012 en sprak onder meer over een relatieve kanaalstenose op de thoraco-lumbale overgang. De verwijsbrief vermeldde verder dat klager toenemende pijnklachten in de lage rug had, veel last had bij het opstaan, niet lang kon zitten en moeizaam liep. De anamnese van [naam 2] bij het eerste consult in de kliniek sloot daarop aan: een voorgeschiedenis met anterieure cervicale discectomie op 2 niveaus in 2002, pyramidaal syndroom sinds 2002 en voetheffersparese links, en een melding van lage rugklachten die al enkele jaren aanwezig waren, waarbij klager zich zorgen maakte over de toekomst. Bij verder onderzoek werd vastgesteld dat geen sprake was van HNP, wel van discopathie en mogelijk spinale stenose. Uit MRI-onderzoek bleek vervolgens dat sprake was van een absolute kanaalstenose T10-T11 en ook van compressie van het myelum en myelopathie ter hoogte van C3-4 en C4-5. Na ontvangst van de MRI-scans van 2009 en 2011 werd vastgesteld dat in 2009 ook al een absolute kanaalstenose T10-T11 aanwezig was.

Over de indicatiestelling schrijft prof. [naam 4] in zijn deskundigenrapport het volgende:
"Er was sprake [ ... .] Gezien de langzaam progressieve symptomen, ben ik van mening dat het wel gerechtvaardigd was om de operatie voor te stellen."

Het college sluit zich bij dit oordeel aan. Duidelijk is dat bij klager sprake was van een ernstige vernauwing van het thoracale wervelkanaal en aantasting van het myelum (ruggenmerg). Dit paste bij zijn verdere toestandsbeeld en kon de klachten (mede) verklaren. Onderschreven wordt dat deze aandoeningen het meest bedreigend waren voor klager: het reële risico bestond dat zich daardoor uiteindelijk een spontane dwarslaesie zou ontwikkelen. Het college kan dan ook volgen dat verweerder een ingreep heeft voorgesteld die erop gericht was deze aandoeningen aan te pakken. Tegelijkertijd is duidelijk dat de kans op complicaties bij een ingreep op deze plaats aanzienlijk was, vanwege de kwetsbaarheid van het thoracale myelum. Het alternatief was niet opereren en afwachten. De kans dat klager in dat geval onherstelbare schade zou oplopen en uiteindelijk een spontane dwarslaesie zou ontwikkelen, was echter zeer groot aanwezig. Naar het oordeel van het college is onder deze omstandigheden, de risico's van beide opties afwegend, de keuze van verweerder voor de operatie verantwoord. geweest. Het advies van dr. [naam 3] , waarop klager zich beroept, geeft het college geen reden om daarover anders te oordelen. In genoemd advies wordt de indicatie voor de ingreep ter discussie gesteld, omdat de indicatiestelling niet zou passen bij lage rugklachten en wel bij ernstige loopstoornissen, terwijl dit laatste in de decursus en motivering voor de operatie niet goed tot uitdrukking zou komen. Het college acht de hiervoor genoemde redenen voor de ingreep echter voldoende overtuigend. De klacht over de indicatiestelling wordt dan ook ongegrond verklaard.

2.11.
In beroep worden de klachten van [eiser] tegen dit oordeel van het RTC door het CTC verworpen. In de beslissing van het CTC staat daarover het volgende:

4.6
Evenals het Regionaal Tuchtcollege ziet het Centraal Tuchtcollege aanleiding om eerst in te gaan op het derde klachtonderdeel, dat de indicatie voor de operatie betreft. Ook het Centraal Tuchtcollege volgt de conclusies van prof. dr. F.C. [naam 4] , hoogleraar spinale chirurgie, bij het UMC te Utrecht. Deze deskundige op het gebied van operatieve behandelingen van aandoeningen aan de wervelkolom is tot de conclusie gekomen dat de operatie gerechtvaardigd was, gezien de ernstige stenose op thoracaal niveau bij klager. Daarbij heeft hij erop gewezen dat myelopathieën op thoracaal niveau zeldzaam zijn, maar bekend zijn met een hoog complicatie risico, omdat het thoracale myelum het meest kwetsbare gedeelte van het ruggenmerg is. De door klager in beroep overgelegde brieven van de neurologen dr. [naam 5] en dr. [naam 6] kunnen niet tot een ander oordeel leiden. Uit deze brieven volgt dat beide neurologen er kennelijk vanuit zijn gegaan dat geen sprake was van myelum schade thoracaal. Uit het radiologieverslag van 28 mei 2013 blijkt echter dat op het niveau Th10-Th11 sprake was van een vrijwel absolute stenose van het wervelkanaal met evidente myelopathie. Dit betekent dat beide neurologen bij het geven van hun visie kennelijk geen rekening hebben gehouden met deze belangrijke informatie. Ten slotte acht het Centraal Tuchtcollege in dit verband van belang dat de beide neurologen geen neurochirurgische noch orthopedisch chirurgische bekwaamheid bezitten. Gelet op deze beide aspecten kan de visie van de neurologen [naam 5] en [naam 6] niet afdoen aan de conclusie van de deskundige op het gebied van spinale chirurgie prof. [naam 4] . Het beroep ten aanzien van dit klachtonderdeel moet dus worden verworpen.

2.12.
De rechtbank overweegt dat de conclusies van [naam 4] en de daar mede op gebaseerde oordelen van het RTC en het CTC, allen in één lijn liggen. Ze zijn gebaseerd op en gemotiveerd aan de hand van het medisch dossier van [eiser] , ze zijn logisch en kunnen elk de conclusie dat op het punt van indicatiestelling geen sprake is van een beroepsfout dragen. De deskundigheid op dit gebied van [naam 4] , het RTC en het CTC en hun objectiviteit worden door [eiser] niet in twijfel getrokken. Mede gelet op deze rapporten mag van [eiser] verwacht worden dat hij zijn stelling dat niet tot de operatie had mogen worden besloten voldoende onderbouwt en daarbij ook ingaat op de voormelde conclusies en onderbouwing daarvan.

2.13.
[eiser] verwijst naar het rapport van [naam 3] en naar brieven van de neurologen dr. A.E. [naam 5] en dr. A. [naam 6] . Het rapport van [naam 3] is meegewogen in de rapporten van [naam 4] , het RTC en het CTC. Het RTC overweegt daarover dat het standpunt van [naam 3] dat de indicatiestelling niet zou passen bij lage rugklachten en wel bij ernstige loopstoornissen, terwijl dit laatste in de decursus en motivering voor de operatie niet goed tot uitdrukking zou komen, er niet aan af doet dat de overige gegevens uit het patiëntendossier, zoals door [naam 4] aangehaald, de ingreep voldoende rechtvaardigen. Ten aanzien van de brieven van [naam 5] en [naam 6] overweegt het CTC dat deze neurologen belangrijke informatie, te weten de informatie uit het radioverslag van 28 mei 2013, waarin staat dat op het niveau T10-T11 sprake was van een “vrijwel absolute stenose van het wervelkanaal met evidente myelopathie”, (ten onrechte) niet hebben meegerekend en voorts dat beide neurologen geen neurochirurgische of orthopedisch chirurgische bekwaamheid bezitten.

2.14.
Tegen deze overwegingen van het RTC en het CTC heeft [eiser] slechts ingebracht dat het RTC en het CTC zelf van onjuiste informatie zouden uitgaan. Volgens [eiser] bevindt zich in het patiëntendossier géén radiologieverslag van 28 mei 2013 en blijkt uit alle verslagen en scans die voorhanden zijn nergens van myelopathie op thoracaal niveau, maar enkel van myelopathie op cervicaal niveau. Deze stelling van [eiser] is echter feitelijk onjuist. Zoals bij de mondelinge behandeling besproken, bevindt zich in het patiëntendossier (productie 1 verweerder) wél een radiologieverslag van 28 mei 2013 (stuk 0031 van het digitaal rechtbankdossier, pagina 6 van 79; pagina 96 van productie 1 van de kliniek). Dit betreft een verslag van een arts [naam 7] , van een MRI-onderzoek, uitgevoerd op 28 mei 2013 door radiologen van de kliniek, met dr. [naam 2] als aanvrager. Daarin staat vermeld:

MRI van de cervicale, thoracale wervelkolom:
[…] Op thoracaal niveau is er vernauwing op het niveau Th5-Th6 ten gevolge van facetartrose met ook een bulging disc, echter geen absolute stenose, geen evidente myelopathie. Lager op niveau Th10-Th11 is er een forse mediane HNP met ook facetartrose en hierdoor een vrijwel absolute stenose van het wervelkanaal met evidente myelopathie. […].

Conclusie:
Op thoracaal niveau is er een absolute stenose van het wervelkanaal op niveau Th10-Th11 ten gevolge van een forse HNP met ook facetartrose. Op cervicaal niveau is er vernauwing op niveau C3-C4 en C4-C5 met ook hier myelopathie.

De aanwezigheid van dit verslag in het dossier is door [eiser] niet meer weersproken. Hij heeft ook tegen de inhoud van dit verslag geen verweer gevoerd. De conclusie is dan dat de door [eiser] aangehaalde deskundigen van onvolledige gegevens zijn uitgegaan en dat de weerlegging van hun conclusies door het CTC valide is. Daarbij is van belang dat de door [eiser] aangehaalde neuroloog [naam 6] in zijn brief (productie 19 [eiser] ) onder het kopje “mijn neurologisch standpunt” schrijft.

reden en (neurologische) noodzaak ingreep onvoldoende gedocumenteerd zodat er geen juist inschatting van de baten/risico balans van de ingreep aan patiënt weergegeven kon worden pre-operatief. Er is immers een groot verschil tussen spinaal stenose met of zonder myelumlijden qua neurologisch noodzakelijkheid tot ingrijpen. Bij myelumschade is er geen twijfel dat elke mogelijk operatief risico vervalt tov de sowieso te verwachten neurologische deterioratie. Bij afwezigheid myelumschade, indien de operatieve indicatie enkel pijn en/of preventie myelumschade zou betreffen geeft het peroperatief risico op myelumschade een totaal andere baten/risico balans.

[naam 6] schrijft dat in geval van myelopathie bij wervels T10 en T11 - zoals op 28 mei 2013 in de MRI gesignaleerd - de risico’s bij operatie ‘vervallen’ ten opzichte van de “sowieso te verwachten neurologische deterioratie”. Uit zijn brief kan dan ook niet worden afgeleid dat het besluit tot de operatie een medische fout was.

2.15.
Voor zover [eiser] nog stelt dat de conclusies van [naam 4] , RTC en CTC onjuist zijn, omdat de klachten van [eiser] minder waren dan waar zij van uitgaan, overweegt de rechtbank dat in die conclusies niet enkel de klachten van [eiser] , maar met name ook het aanwezig risico op een spontante dwarslaesie is meegewogen, gezien de geconstateerde “vrijwel absolute stenose ter hoogte van T10-T11 met evidente myelopathie”. Daarbij komt dat niet betwist is dat [eiser] in het voorgesprek met dr. [naam 1] de preoperatieve “Tweede herziene Oswestry beperkingen vragenlijst” van 17 september 2013 (verder: de beperkingenlijst) heeft ingevuld, waarin als de pijngraad ongeveer op 70 op een schaal van 100 is aangegeven en de vragen over de pijn als volgt zijn beantwoord:

Pijnintensiteit: de pijn komt en gaat en is hevig. Persoonlijke verzorging: Ik hoef mijn manier van wassen en aankleden niet te veranderen om pijn te voorkomen. Tillen: Ik kan alleen hele lichte dingen tillen. Lopen: Ik kan helemaal niet lopen zonder dat de pijn verergert. Zitten: Ik vermijd zitten omdat het de pijn direct verergert. Staan: Ik kan niet langer dan 10 minuten staan zonder dat de pijn verergert. Slapen: Ik krijg pijn in bed, maar ik slaap goed. Sociaal leven: door de pijn is mijn sociale leven beperkt en ga ik niet vaak uit. Reizen: pijn beperkt elke vorm van reizen. Verandering van pijngraad: de pijn wordt niet minder of erger.

Uit deze antwoorden blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat [eiser] substantiële klachten had en bij de kliniek heeft gemeld. Niet gesteld is dat [eiser] de beperkingenlijst destijds niet naar waarheid heeft ingevuld, zodat van de juistheid daarvan kan worden uitgegaan. [naam 4] en het CTC hebben de beperkingenlijst bij hun conclusies betrokken. Niet onderbouwd gesteld is waarom zij dat niet hadden mogen doen. Dat de klachten van [eiser] minder waren dan waar [naam 4] en het CTC van zijn uitgegaan acht de rechtbank dan ook onvoldoende onderbouwd.

2.16.
Het vorenstaande leidt tot de conclusie, dat het besluit om een operatie uit te voeren aan de thoracale wervelkolom van [eiser] een fout van oplevert van de kliniek, als onvoldoende gemotiveerd wordt verworpen.

2)
Informed consent

2.17.
[eiser] stelt dat hij voorafgaand aan de operatie van 27 november 2013 niet naar behoren is gewezen op de daaraan verbonden risico's. Zou hij daarover wel naar behoren geïnformeerd zijn, dan zou hij, zo stelt hij, van de operatie hebben afgezien. Het gaat hier om een gesteld tekortschieten door de behandelaars van de kliniek in de nakoming van de verplichting hun patiënt vóór een medische behandeling op duidelijke wijze in te lichten over de risico's van de voorgestelde behandeling. Deze verplichting strekt ertoe de patiënt in staat te stellen goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming voor deze behandeling zal geven. (HR 23-11-2001, ECLI:NL:HR:2001:AD3963, rov 3.5.2) en is neergelegd in artikel 7:448 BW. Het komt erop neer dat de behandelaar de patiënt op een duidelijke en voor die patiënt begrijpelijke wijze moet inlichten over de behandeling en zich daarbij laat leiden door wat de patiënt redelijkerwijs moet weten over de aard en het doel van de behandeling, de risico’s en gevolgen daarvan, de alternatieven en de vooruitzichten ten aanzien van de gezondheid van de patiënt.

2.18.
Ook dit punt is al aan de orde gekomen bij de behandeling van de klacht door het RTC en het CTC. Het RTC heeft daarover overwogen:

Zoals uit het dossier blijkt, heeft [naam 2] op 9 augustus 2013 de uitslag van de MRI-scans en de conclusies en het beleid met klager besproken. Volgens klager heeft [naam 2] toen niets verteld over eventuele risico's bij de operatie. [naam 2] zelf heeft in het voorlopig getuigenverhoor op 10 mei 2017 verklaard dat hij met klager heeft besproken dat ze dachten dat verruiming van de borstwervelkolom een positief effect zou kunnen hebben op zijn lopen en beenklachten, dat ze de wervels aan elkaar vast zouden kunnen maken en dat er tijdens de operatie neuromonitoring zou plaatsvinden. [naam 2] verwijst verder naar de elektronische informed consentlijst waarop de onderwerpen die moeten worden besproken aangevinkt moeten worden, waaronder ook de complicaties. Hij gaat ervan uit dat besproken is wat er op de lijst is aangevinkt. Hij doelt daarmee op het 'complicatiestempel' dat in het dossier is vermeld. Volgens de genoteerde antwoorden is besproken dat de kans op zenuwletsel (duraletsel) en dwarslaesie bestond en dat het alternatief was dat geen operatie zou volgen. Ook is genoteerd dat klager mondeling toestemming heeft gegeven. Het college gaat van deze weergave uit. Verweerder mocht er van zijn kant ook van uitgaan dat met klager was besproken wat in het elektronisch patiëntendossier daarover was vermeld.

Vaststaat dat verweerder tijdens het preoperatieve gesprek op 17 september 2013 zelf nog eens de indicatie voor de operatie met klager heeft besproken, de ingreep heeft toegelicht en heeft besproken dat gebruik zou worden gemaakt van neuromonitoring. Niet in geschil is dat verweerder daarbij ook op de risico's van de ingreep is ingegaan. Volgens klager heeft verweerder gezegd dat het een laag risico operatie was en dat er een kans was op verlamming door infecties of bloedingen van 0,3 tot 0,6%. Verweerder gaat er ook vanuit dat hij het percentage van 0,3 tot 0,6% heeft genoemd, maar dat hij erbij heeft gezegd dat het risico in dit geval een veelvoud daarvan was omdat in de wervelkolom al sprake van letsel was. Hij denkt niet dat hij heeft gezegd dat het een operatie met een vrij laag risico was; hij heeft uitgelegd waarom neuromonitoring zou plaatsvinden, waaraan inherent is dat het om een hoog risico ging. Het medisch dossier bevat wat dit betreft alleen de vermelding dat het preoperatieve gesprek heeft plaatsgevonden, niet wat er inhoudelijk is besproken. Het college zal evenwel van de lezing van verweerder uitgaan, omdat deze het meest plausibel voorkomt. Volgens de vakliteratuur geldt het genoemde percentage immers slechts in het algemeen voor dit type operaties bij dreigend letsel. Voor verweerder was zonder meer duidelijk dat het risico vanwege het bestaande letsel in dit geval beduidend hoger was. Het college acht het daarom onwaarschijnlijk dat verweerder slechts het algemene - laag lijkende - risicopercentage heeft genoemd.

Klager heeft verder een folder over rugoperaties van de kliniek gekregen. Daarin wordt uitgebreide informatie over de operatie gegeven. Over de risico's van een heriotomie/ decompressie/laminectomie is onder meer vermeld: "Bij het weghalen van de botwoekering of hernia komt de chirurg dicht bij het ruggenmerg en de zenuwen die naar de benen lopen. Het ruggenmerg wordt omgeven door een dun beschermend vlies (dura) gevuld met vocht (liquor). Tijdens de operatie bestaat altijd de kans dat deze dura beschadigd raakt en er liquor lekt. Dit duralek geneest vrijwel altijd vanzelf,. maar kan tijdelijk hoofdpijnklachten veroorzaken.( ... ) Tevens kunnen de zenuwen (tijdelijke) schade oplopen. Dit kan leiden tot verlammingsverschijnselen en/of pijnklachten in de benen. In de meeste gevallen verdwijnt dit naar verloop van tijd vanzelf."

Het college is op grond van het voorgaande van oordeel dat klager adequaat is geïnformeerd over de indicatie voor de operatie en over de ingreep zelf. Over de risico's en alternatieven heeft hij ook de nodige informatie gekregen. Waar het echter aan heeft ontbroken, is aan de ene kant toereikende informatie over de ernst van zijn situatie (en daarmee over de risico's van niet ingrijpen) en aan de andere kant reële en begrijpelijke informatie over de risico's van de ingreep in zijn specifieke geval. Bij klager is daardoor kennelijk niet doorgedrongen dat de ingreep niet slechts werd verricht om zijn pijnklachten - waar hij last van had, maar nog wel mee wist om te gaan - te verminderen, maar ook om reëel te verwachten ernstige en onherstelbare schade in de toekomst te voorkomen. Daarnaast is hem onvoldoende duidelijk geworden dat de kans op een ernstige complicatie bij de ingreep, zoals het oplopen van een dwarslaesie, reëel was en dat in dat opzicht sprake was van een hoog risico ingreep. Door als uitgangspunt een op het oog zeer gering percentage te noemen en daaraan toe te voegen dat het om een veelvoud daarvan zou gaan, heeft verweerder dit onvoldoende tot uitdrukking gebracht; bij klager heeft daardoor de indruk kunnen ontstaan dat het risico nog altijd gering was. Met de hiervoor weergegeven informatie in de folder werd die indruk ook niet weggenomen. Het college acht klachtonderdeel 2 in zoverre gegrond.

Zoals hiervoor al is vermeld, is in het dossier vastgelegd dat [naam 2] de conclusies en het beleid met klager heeft besproken en de lijst van mogelijke complicaties met hem heeft doorgenomen. Tevens is vermeld dat hij mondeling toestemming heeft gegeven. Wat verweerder tijdens het preoperatieve gesprek met klager heeft besproken, is in het dossier niet vastgelegd, maar kan blijkens het voorgaande voldoende worden vastgesteld. Dat geen verdere of andere verslaglegging met betrekking tot het informed consent is opgenomen, levert geen onzorgvuldig handelen van verweerder op. Hetzelfde geldt voor het feit dat klager niet is gevraagd om voor toestemming voor de operatie te tekenen. De wet eist dit immers niet. Artikel 7:450 BW schrijft alleen voor dat voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelingsovereenkomst de toestemming van de patiënt is vereist, niet in welke vorm dat moet gebeuren. Ook in de praktijk is het ondertekenen van een toestemmingsverklaring bij een curatieve ingreep niet gebruikelijk. Artikel 7:454 BW bepaalt verder dat de hulpverlener in het dossier aantekening houdt van gegevens omtrent de gezondheid van de patiënt en de ten aanzien van hem uitgevoerde verrichtingen, voor zover dit voor een. goede hulpverlening noodzakelijk is. Conform deze bepalingen is van de verleende toestemming aantekening in het dossier gemaakt. De klachtenonderdelen 4 en 5 zijn dus ongegrond.

2.19.
Het CTC overweegt:

Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat klager aldus in algemene zin adequaat is geïnformeerd over de indicatie voor de operatie en over de ingreep zelf. Ook over de risico’s van de operatie en de alternatieven daarvoor is ook met klager gesproken. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege echter van oordeel dat op grond van het medisch dossier en de vastgestelde feiten niet blijkt dat voldoende duidelijke en begrijpelijke informatie aan klager is verstrekt over de risico’s van de ingreep in zijn specifieke geval. Daarbij is van belang dat de deskundige prof [naam 4] erop heeft gewezen dat het thoracale myelum het meest kwetsbare gedeelte van het ruggenmerg is vanwege de beperkte ruimte van het thoracale wervelkanaal en de precair vasculaire voorziening van het myelum en dat bij dit soort operaties, bij welke techniek dan ook, de kans op complicaties aanzienlijk is. De orthopeed heeft kennelijk wel een poging gedaan om klager te wijzen op een hoger dan gemiddeld risico, door te spreken over een ‘veelvoud’ van het algemene risico bij rugoperaties van 0,3 tot 0,6 %. In het onderhavige geval, waarin een aanzienlijk risico op ernstige gevolgen bestond, is evenwel niet voldoende dat het aanzienlijke risico is voorgehouden aan klager. Een aanzienlijke risico op ernstige gevolgen als hier aan de orde brengt mee dat een arts verplicht is zich ervan te vergewissen dat de patiënt een en ander goed heeft begrepen, voordat deze instemde met de voorgestelde operatie. Uit niets blijkt dat de orthopeed aan deze verplichting heeft voldaan.

2.20.
Partijen twisten over de vraag welke informatie de behandelaars van de kliniek aan [eiser] hebben verstrekt. Daarbij stelt [eiser] dat hem minder informatie is verstrekt dan waarvan het RTC en het CTC in hun overwegingen uit gaan, wat in grote lijnen overeenkomt met de informatieverstrekking die volgens de kliniek is gegeven. Daar waar het RTC, het CTC en de kliniek, mede op basis van de getuigenverklaringen van [naam 2] en dr. [naam 1] , aannemen respectievelijk aanvoeren dat [naam 2] de onderwerpen die zijn vermeld in de “elektronische informed consentlijst” met [eiser] heeft besproken, waaronder de mogelijke complicaties, zoals de kans op zenuwletsel en dwarslaesie, wordt door [eiser] gesteld dat hij daarover niet is ingelicht. Daar waar de kliniek stelt en het RTC en het CTC er van uitgaan dat dr. [naam 1] [eiser] heeft verteld dat een kans op verlamming door infecties of bloedingen in de gegeven omstandigheden een veelvoud van 0,3 tot 0,6% was, stelt [eiser] dat enkel een percentage van 0,3 tot 0,6% is genoemd en dat daarbij is gezegd dat het om een ‘laag risico’-operatie gaat.

2.21.
Geen twistpunt is dat het (ook in de beslissing van het CTC genoemde) foldermateriaal over rugoperaties is verstrekt, dat [eiser] tenminste is gewezen op een risico op verlamming van 0,3 tot 0,6% en dat hij, zoals hij tijdens het voorlopig getuigenverhoor heeft verklaard, er ook op is gewezen dat als hij niets zou ondernemen hij in het geval van een trauma of val in een rolstoel zou kunnen belanden. Maar, ook als er verder van wordt uitgegaan dat (ook) de informatie is verstrekt op die de kliniek noemt, komen RTC en CTC tot de conclusie dat niet aan de eisen van goede informatieverstrekking is voldaan, nu niet blijkt dat voldoende duidelijke en begrijpelijke informatie aan klager is verstrekt over de risico’s van de ingreep in zijn specifieke geval. Het CTC overweegt daarbij dat in het onderhavige geval, waarin een aanzienlijk risico op ernstige gevolgen bestond, niet voldoende is dat het aanzienlijke risico is voorgehouden aan klager. Een aanzienlijk risico op ernstige gevolgen als hier aan de orde brengt mee, zo overweegt het CTC, dat een arts verplicht is zich ervan te vergewissen dat de patiënt een en ander goed heeft begrepen, voordat deze instemde met de voorgestelde operatie, terwijl uit niets blijkt dat de orthopeed aan deze verplichting heeft voldaan. De rechtbank sluit zich daarbij aan. Omstandigheden die tot een ander oordeel zouden kunnen leiden zijn niet aangevoerd. Dat dr. [naam 1] zich daarvan heeft vergewist blijkt ook niet uit zijn getuigenverklaring, terwijl van de gestelde mededeling dat het risico op verlamming in dit geval ‘een veelvoud van 0,3 tot 0.6%’ was, voor [eiser] het risicovolle karakter van de ingreep niet zonder meer duidelijk maakt. Dat [eiser] , zoals hij aanvoert, uit de informatie van dr. [naam 1] , niet begreep dat er geen ‘laag’ maar een groter risico was, kan dan worden aangenomen. Geen twistpunt is dat in dit geval sprake was van een operatie met een ‘aanzienlijk risico’, reeds gelet op de ernst van de gevolgen indien de kans van een complicatie zich voordoet, nog in het midden gelaten hoe veel groter dan 0,6 % de kans op een complicatie was. De conclusie is dan dat niet voldaan is aan de informatieplicht zoals omschreven in rov 2.17, dat niet is gehandeld conform de in rov. 2.7. genoemde standaard en dat dit een tekortkoming van de kliniek oplevert.

Causaal verband

2.22.
De kliniek voert echter aan dat, ook indien er van wordt uitgegaan dat de informatieverstrekking onvoldoende was, het causaal verband tussen deze fout en de dwarslaesie ontbreekt. [eiser] stelt dat dat verband er wel is: als hij goed zou zijn geïnformeerd over de risico’s zou hij van de operatie afgezien hebben. Volgens [eiser] zou ieder redelijk handelende patiënt die nog in staat is om alles te doen wat nodig is om zelfstandig dagelijks te kunnen functioneren, een bedrijf te kunnen runnen en te kunnen zwemmen, fietsen en lopen, waartoe [eiser] zich zelf voor de operatie ook in staat achtte, een operatie geweigerd hebben waaraan een hoog risico op een dwarslaesie of ander ernstig zenuwletsel zou zijn verbonden.

De kliniek betwist echter dat de gesteldheid van [eiser] voor de operatie zo goed was als hij voorspiegeld en verwijst daarbij naar de in rov 2.17 aangehaalde door [eiser] ingevulde beperkingenlijst. Voorts voert de kliniek aan dat het risico op spontane neurologische problemen zonder ingrijpen aanzienlijk zou zijn, de gevolgen van die problemen groter dan van problemen tijdens een operatie en de kans op recuperatie kleiner.

2.23.
Beoordeeld moet daarom worden of [eiser] , zoals hij stelt, indien hij op duidelijke wijze was ingelicht over het risico van dwarslaesie, of andere vormen van neurologische schade verbonden aan de voorgestelde behandeling, als redelijk handelende patiënt in de gegeven omstandigheden niet gekozen zou hebben voor de operatie aan de ruggenwervel ter hoogte van de elementen T10-T11, en/of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen. Opnieuw ligt op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv de stelplicht en zo nodig de bewijslast van de feiten en omstandigheden waaruit volgt dat voornoemde vraag bevestigend zou moeten worden beantwoord bij [eiser] . Bij de beantwoording van die vraag zijn in ieder geval de volgende factoren van belang: hoe groot was het risico van de inmiddels opgetreden complicatie; hoe zou de situatie zich ontwikkeld hebben wanneer van de behandeling zou zijn afgezien; wat was de kans op spontane neurologische problemen zoals door de kliniek genoemd (vgl. Hoge Raad 23-11-2001 ECLI:NL:HR:2001:AD3963). Ook over die factoren verschillen de partijen van standpunt. [eiser] stelt dat het risico op complicaties bij de operatie hoog was, de kliniek stelt dat de gevolgen van een complicatie weliswaar zeer ernstig zouden zijn, maar dat de kans dat die complicaties, ook in de situatie waarin [eiser] zich bevond, zich zouden voordoen, nog betrekkelijk klein was, waarbij dr. [naam 1]

bij de mondelinge behandeling heeft verklaard dat hij een kans schat van nog onder de 1%. Het RTC en het CTC halen [naam 4] aan, die in zijn rapport schrijft dat bij dit soort operaties, bij welke techniek dan ook, de kans op complicaties “aanzienlijk” is. Niet zonder meer duidelijk is echter wat het risico concreet was en of het met name ziet op de ernst van de gevolgen of op de grootte van de kans. Ook over de kans op neurologisch letsel bij niet ingrijpen verschillen de standpunten.

2.24.
Alvorens over deze punten nader te beslissen acht de rechtbank, voorshands, een deskundigenonderzoek geboden om zich te laten adviseren over:
- hoe groot op voorhand het risico was dat bij de door dr. [naam 1] voorgenomen operatie aan de rugwervel, elementen T10-T11, de inmiddels opgetreden of andere complicaties zich zouden voordoen;
- hoe de situatie zich ontwikkeld zou hebben wanneer van de uitgevoerde behandeling zou zijn afgezien en
- hoe groot dan de kans was op spontane neurologische problemen, zoals door de kliniek genoemd.

Op dit voornemen gaat de rechtbank hierna, vanaf rov. 2.32 verder in.

3)
Uitvoering van de operatie

2.25.
[eiser] verwijt de kliniek dat dr. [naam 1] de operatie verkeerd heeft uitgevoerd. Tijdens de decompressie, en dus niet alleen om bij het zenuwkanaal te geraken, koos dr. [naam 1] er voor het te verwijderen botweefsel weg te beitelen, aldus [eiser] . De kliniek bevestigt dat dr. [naam 1] een beitel heeft gebruikt om toegang naar het ruggenmerg met andere instrumenten mogelijk te maken. Dat dit in strijd zou zijn met de beroepsstandaard is niet onderbouwd gesteld en volgt ook niet uit de ingebrachte rapporten van deskundigen en de beslissingen van het RTC, het CTC of de IGZ. De kliniek onderschrijft wel de stelling dat indien dr. [naam 1] ook daarna nog, tijdens de decompressie van het zenuwkanaal, gebruik zou hebben gemaakt van een beitel, in plaats van een knibbeltang, dit wél in strijd zou zijn met de professionele standaarden. Zij betwist evenmin dat dit, bij een dergelijke operatie aan de thoracale wervels een groot risico op beschadiging van het ruggenmerg met zich zou brengen en dat de dwarslaesie dan als een verwezenlijking van dat risico kan worden gezien. De kliniek betwist dat echter dat er tijdens de decompressie nog gebruik is gemaakt van een beitel. Dit wordt ook door dr. [naam 1] ontkent. Op grond van de hoofdregel van artikel 150 Rv ligt de stelplicht en bewijslast (van feiten en omstandigheden waaruit volgt) dat er ook tijdens de decompressie nog zou zijn gebeiteld, opnieuw op [eiser] , die daaraan het rechtsgevolg verbindt dat de kliniek is tekortgeschoten.

2.26.
Anders dan [eiser] stelt, volgt dit niet reeds uit de omstandigheid dat dr. [naam 1] tijdens het voorlopig getuigenverhoor van 19 oktober 2016 onder ede heeft verklaard “We hebben bij de operatie van [eiser] geen beitels gebruikt”. De kliniek voert aan dat Dr. [naam 1] daarmee niets anders heeft willen zeggen dan dat bij de decompressie zelf geen beitels zijn gebruikt, zoals hij bij het RTC heeft uitgelegd. In de uitspraak van het RTC staat op dit punt het volgende:

Verweerder heeft uitgelegd dat eerst de schroeven zijn geplaatst en daarna met de decompressie is gestart, waarbij de tip van het facet is weggebeiteld om daarna met de 2 mm Hajek (een chirurgisch instrument) vanuit lateraal de lamina (wervelboog) te kunnen doornemen; nog voor zij in het kanaal kwamen, merkten zij dat de signalen quasi volledig waren verdwenen, aldus de uitleg van verweerder. Dit strookt met de lezing dat de beitel alleen voor het verkrijgen van toegang is gebruikt. Het college gaat er dan ook vanuit dat dit zo is gebeurd. Dit is een gebruikelijke en verantwoorde werkwijze.

Van het opzettelijk afleggen van een meinedige verklaring is volgens de kliniek dan ook geen sprake, waarbij de kliniek er op wijst dat een artikel 12 Sv verzoek van [eiser] , strekkende tot het vervolgen van dr. [naam 1] wegens meineed, door het gerechtshof is afgewezen.

2.27.
De rechtbank overweegt dat niet zonder meer kan worden aangenomen dat dr. [naam 1] als getuige bewust heeft gelogen dat hij in het geheel geen beitel heeft gebruikt. Maar ook als dat wel zo zou zijn, volgt daaruit nog niet het bewijs dat hij de beitel niet alleen nog heeft gebruikt voor het wegbeitelen van ‘de tip van het facet’, maar ook de daadwerkelijke decompressie heeft uitgevoerd met een beitel. Dit kan evenmin worden afgeleid uit de volgens [eiser] aanwezige ongerijmdheden in de verslaglegging, waarbij van belang is dat geen van ingeroepen deskundigen heeft geconcludeerd dat er op dat punt sprake was van fraude of bewuste manipulatie van die gegevens. Ook uit hetgeen [eiser] zelf verklaart over wat dr. [naam 1] hem zou hebben gezegd over het gebruik van de beitel, voorafgaande aan het wegvallen van de signalen van de neuromonitoring kan niet worden vastgesteld dat dr. [naam 1] heeft gebeiteld tijdens decompressie. Dat dr. [naam 1] daarmee iets anders heeft willen zeggen dan de in rov. 2.26 weergegeven, door het RTC aangehaalde uitleg kan thans niet zonder meer worden aangenomen. Dit volgt ook niet uit de verklaring van de broer van [eiser] .

De conclusie is dan dat (voorshands) bewijs van de stelling dat dr. [naam 1] gebeiteld heeft tijdens de compressie niet is geleverd en de bewijslast onverminderd op [eiser] rust, die daartoe zal worden toegelaten.

2.28.
In dat verband heeft [eiser] nog aangevoerd dat zijn stelling ook wordt bewezen door de omstandigheid dat er op foto’s een botsplinter te zien is bij het ruggenmerg, wat, zo stelt hij, op wegbeitelen tijdens de decompressie duidt. De kliniek betwist dat dit daarvan bewijs oplevert en voert aan dat die splinter, conform de medische standaard, daar welbewust naast de wervelkolom is neergelegd om na de operatie fusie van de wervels te bevorderen. De rechtbank acht het voorshands geboden om, alvorens nader te beslissen over de in 2.27 genoemde bewijslevering de deskundige ook op dit onderdeel om een deskundigenoordeel vragen.

4)
Opereren buiten aanwezigheid van een neuroloog.

2.29.
Het vierde verwijt is gebaseerd op de stelling dat de operatie van 27 november 2013 had moeten worden uitgevoerd in de aanwezigheid van een neuroloog en dat dr. [naam 1] [eiser] had toegezegd dat dit ook zou gebeuren. De kliniek betwist dit gemotiveerd: Bij de kliniek zijn geen neurologen werkzaam, aanwezigheid van een neuroloog bij dit soort operaties is niet gebruikelijk of nodig en een dergelijke toezegging is dan ook, aldus de kliniek, nooit gedaan. [eiser] verwijst voor de stelling dat het, los van de gestelde toezegging, geboden was een neuroloog bij de operaties te betrekking naar het rapport van [naam 3] (productie 12 van [eiser] ). [naam 3] schrijft dat “bij een dergelijke ernstige stenose, lokale kyfose en fors verhoogde kans op neurologische problemen” zeker al primair een neuroloog moeten worden betrokken en dat gezien het beloop na de eerste operatie (de dwarslaesieverschijnselen) vanaf dat moment naar zijn mening zeker een neurochirurg geconsulteerd en in mede behandeling gevraag had moeten worden.

2.30.
Het RTC ondersteunt de stelling van [eiser] dat de operatie had moeten worden uitgevoerd in aanwezigheid van een neuroloog niet:

Klachtonderdeel 8 ziet erop dat bij de operatie en verdere behandeling geen neurochirurg is betrokken. Ook deze klacht is echter ongegrond. Zowel orthopedisch chirurgen als neurochirurgen zijn bevoegd om operaties als de onderhavige te verrichten. Verweerder is orthopeed, gespecialiseerd in wervelkolomchirurgie, en heeft ruime ervaring op dit vakgebied. Hij is werkzaam in de spine unit van de kliniek, die zich specifiek op wervelkolomproblematiek richt. Zoals verweerder heeft toegelicht, zijn aan de kliniek geen neurochirurgen verbonden en wordt alleen in zeer specifieke gevallen een beroep op een neurochirurg van buiten de kliniek gedaan. In het geval van klager bestond daarvoor geen aanleiding. Naar het oordeel van het college was verweerder bevoegd en bekwaam om de onderhavige operaties uit te voeren. Hij heeft daarbij zorgvuldig gehandeld door, nadat gebleken was dat bij de operatie een (partiële) dwarslaesie was ontstaan, bij de verdere behandeling een (eveneens in wervelkolom chirurgie gespecialiseerde) collega orthopedisch chirurg te betrekken. Het standpunt van dr. [naam 3] Malefijt dat een neurochirurg in consult gevraagd had moeten worden en bij de (verdere) behandeling had moeten worden betrokken, deelt het college dus niet.

2.31.
De rechtbank overweegt dat, wat er verder van voornoemde stellingen ook zij, [eiser] in het geheel niet heeft onderbouwd dat in het geval er wel een neuroloog bij de operatie aanwezig was geweest de dwarslaesie zou zijn voorkomen, of dat er anderszins sprake is van schade die in causaal verband staat met deze gestelde fout. Dit spreekt zonder die onderbouwing ook niet voor zich. Reeds om die reden kan deze grond de vorderingen niet dragen, zodat deze verder geen bespreking meer behoeft.

De deskundige

2.32.
Voordat wordt overgegaan tot het inwinnen van een deskundigenbericht, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich uit te laten over de wenselijkheid daarvan, over het aantal en het specialisme van de te benoemen deskundige(n) en over de aan de deskundige(n) voor te leggen vragen. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige(n), dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundige(n) zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben.

2.33.
De rechtbank is voorlopig van oordeel dat kan worden volstaan met de benoeming van één deskundige op het gebied van orthopedische chirurgie met het specialisme in wervelkolomchirurgie en dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd:
1. Wilt u op basis van het medisch dossier, de anamnese, uw bevindingen bij lichamelijk onderzoek en uw gesprekken met partijen (voor zover verricht) een beknopte chronologische beschrijving geven van het beloop van de geneeskundige behandeling?
2. Hoe groot was op voorhand het risico dat bij de door dr. [naam 1] voorgenomen operatie aan de rugwervel de inmiddels opgetreden, of dat andere complicaties zich zouden voordoen;
3. Hoe zou de gezondheid van [eiser] zich ontwikkeld hebben wanneer van de uitgevoerde behandeling zou zijn afgezien;
4. Hoe groot was destijds de te verwachte kans op spontane neurologische problemen zoals door de kliniek genoemd, indien van de operatie zou zijn afgezien;
5. Blijken uit het patiëntendossier en/of uw onderzoek feiten of omstandigheden die er op duiden of waaruit volgt dat dr. [naam 1] niet alleen een beitel heeft gebruikt bij het verschaffen van de toegang tot het ruggenmerg, maar ook daarna, bij de decompressie. Is de botsplinter die op de foto’s van het ruggenmerg te zien is een dergelijke omstandigheid?
6. Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling?

2.34.
De rechtbank ziet in de bewijslastverdeling aanleiding om te bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) door [eiser] zal moeten worden gedeponeerd.

2.35.
Aan de hand van de resultaten van het voorshands nodig geachte deskundigenonderzoek zal nader beslist worden over de in rov. 2.27 genoemde bewijslevering door [eiser] . Alle overige beslissingen worden aangehouden.

ECLI:NL:RBGEL:2019:6344