Overslaan en naar de inhoud gaan

Rb Den Haag 210508 Entonox (lachgas); schending zorgplicht, bewijsvermoeden ontzenuwd

Rb Den Haag 210508 blootstelling aan Entonox (lachgas); uit schending zorgplicht voorkomend bewijsvermoeden ontzenuwd
3. Het geschil
3.1. Eisers vorderen - zakelijk weergegeven - dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad,
1. voor recht zal verklaren dat het ziekenhuis aansprakelijk is voor de (toekomstige) schade die is/wordt geleden als gevolg van de blootstelling aan lachgas tijdens de uitoefening van de werkzaamheden van [eiseres 1] en [eiseres 3], ten aanzien van eisers;
2. het ziekenhuis zal veroordelen om aan eisers alle geleden en nog te leiden schade, kosten en rente te vergoeden, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet, te vermeerderen met de wettelijke rente;
3. het ziekenhuis zal veroordelen in de proceskosten.

3.2. Ter onderbouwing van de onder 3.1. genoemde vorderingen stellen eisers dat [eiseres 1] en [eiseres 3] in de uitoefening van hun werkzaamheden op de verloskamers van het ziekenhuis bij de assistentie bij bevallingen veelvuldig aan piekbelastingen Entonox zijn blootgesteld. Volgens eisers zijn de concentraties Entonox in de (kleine) verloskamers veelvuldig te hoog geweest, door het ontbreken van deugdelijke voorzorgsmaatregelen ter bescherming van de op de verloskamers werkzame verpleegkundigen, onder wie [eiseres 1] en [eiseres 3]. Eisers stellen dat Entonox de geboorteafwijkingen van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] heeft veroorzaakt en tevens dat de spontane abortussen van [eiseres 1] het gevolg zijn van deze blootstelling aan Entonox. Gezien de onderzoeken die in de literatuur al vóór 1998 zijn gepubliceerd met betrekking tot deze specifieke gezondheidsrisico’s, stellen eisers dat het ziekenhuis jegens [eiseres 1] en [eiseres 3] willens en wetens in haar zorgplicht ex artikel 7:658 BW is tekortgeschoten. Jegens [minderjarige A.], [minderjarige B.] is het ziekenhuis op basis van artikel 6:162 BW aansprakelijk.

3.3. Het ziekenhuis voert gemotiveerd verweer. Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4. De beoordeling
4.1. Eisers hebben hun vorderingen op meerdere juridische grondslagen gebaseerd. De rechtbank zal haar beoordeling allereerst plaatsen in de sleutel van de aansprakelijkheid ingevolge artikel 7:658 BW van het ziekenhuis als werkgever van [eiseres 1] en [eiseres 3].
In dit kader is het aan eisers om te stellen en zo nodig te bewijzen dat [eiseres 1] en [eiseres 3] bij hun werkzaamheden als verpleegkundigen op de verloskamers van het ziekenhuis zijn blootgesteld aan de voor de gezondheid van hen zelf en in het verlengde daarvan van hun toen nog ongeboren kinderen [minderjarige A.] en [minderjarige B.], gevaarlijke stof lachgas/Entonox en voorts om te stellen en zonodig aannemelijk te maken dat door deze blootstelling de geboortedefecten van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] kunnen zijn veroorzaakt.

Kenbaarheid bij het ziekenhuis
4.2. In dit verband ligt de vraag voor of voor het ziekenhuis in 1997/1998 de voor de gezondheid van het ongeboren kind mogelijk schadelijke gevolgen van de blootstelling aan lachgas/Entonox kenbaar was, althans moest en kon zijn. De rechtbank beantwoordt deze vraag bevestigend en neemt daarbij het volgende in aanmerking. Allereerst gaat de rechtbank voorbij aan de stelling van het ziekenhuis dat Entonox niet als lachgas kan worden beschouwd. Immers Entonox bestaat voor 50% uit lachgas, met de voor lachgas anesthesiologisch kenmerkende werkzame stof. Dat (zuivere) lachgas en Entonox in de anesthesie ieder voor een ander doel worden gebruikt, doet daaraan niet af. Vaststaat dat lachgas een narcosegas is. De rechtbank zal daarom bij de beantwoording van de voorliggende vraag geen onderscheid maken tussen lachgas en Entonox.

4.3. Al in 1985 blijkt uit de door de Nationale MAC-Commissie uitgevoerde literatuurstudie van onaanvaardbare concentraties lachgas voor ziekenhuispersoneel en de mogelijk schadelijke werking daarvan in de vorm van toename van spontane abortussen en aangeboren afwijkingen. Als oorzaak daarvan wordt genoemd een vitamine B12 deficiëntie ten gevolge van blootstelling aan lachgas. Zwangere vrouwen in de medische praktijk - waaronder die op de verloskamers - worden expliciet als risicogroep beschreven (zie r.o. 2.1.). In het TNO rapport uit 1985 is sprake van een mogelijk drievoudig verhoogde kans op spontane abortus en aangeboren afwijkingen door blootstelling op de werkvloer aan lachgas in hoge concentraties bij bepaalde verrichtingen, die aanmerkelijk hoger worden becijferd dan de later ingevoerde MAC-waarde van 80 ppm (vergelijk r.o. 2.2.).

4.4. In 1993 wijst de minister van SZW in antwoord op kamervragen over gezondheidsbescherming van OK medewerkers en verplegend personeel bij blootstelling aan lachgas op de verantwoordelijkheid van de werkgever ingevolge de Arbowet 1990 om de blootstelling aan lachgas in ziekenhuizen te beheersen tot niveaus die (ruim) beneden de toen nog voorgestelde MAC waarde van 80 ppm liggen (vergelijk r.o. 2.3.). Op 1 februari 1994 is deze MAC-waarde als officiële maatstaf voor de blootstelling van lachgas aanvaard (zie r.o. 2.4.). In antwoord op herhaalde kamervragen over de gevolgen van blootstelling aan onder meer lachgas bij ziekenhuispersoneel wijst de staatssecretaris van SZW in 1995 op de in februari van dat jaar ingevolge de Arbowet ingevoerde registratieplicht voor werkgevers van stoffen die “schadelijk zijn voor de voortplanting en het nageslacht”. Het doel van deze regeling is bij werkgevers en werknemers een grotere bewustwording te bewerkstelligen bij het gebruik van deze stoffen. De staatssecretaris wijst op de verplichting van werkgevers tot het opstellen van een risico-inventarisatie en -evaluatie als middel om de blootstelling aan toxische stoffen als lachgas in kaart te brengen en het personeel dat hieraan blootgesteld wordt te informeren over de risico’s daarvan. Ingeval MAC-waarden zijn vastgesteld, dienen deze, aldus de staatssecretaris, te worden gehanteerd als uiterste grens die niet mag worden overschreden (zie r.o. 2.5.).

4.5. In 1995 heeft het ziekenhuis een periodieke risico-inventarisatie en -evaluatie (verder: prie) voor de OK en voor de afdeling gynaecologie inclusief de verloskamers opgesteld. Daarbij is telkens een arbo-coördinator van het ziekenhuis betrokken geweest, die geacht kan worden op de hoogte te zijn van de toenmalige verplichtingen van het ziekenhuis op grond van de Arbowet in historisch perspectief bezien. In deze prie’s wordt geen melding gemaakt van de blootstelling aan lachgas op de werkvloer, noch in de OK noch op de verloskamers, terwijl tussen partijen vaststaat dat die blootstelling er feitelijk en structureel wel was. In de prie van de OK wordt er wel op gewezen dat voor zwangere vrouwen geen speciale arbeidsvoorschriften zijn gemaakt en dat daar wel beleid voor gemaakt zou moeten worden. In de prie met betrekking tot de verloskamers ontbreekt een melding van die strekking. Blijkens een verklaring van een in het ziekenhuis op de OK werkzame verpleegkundige (vergelijk r.o. 2.20.) was er in 1995 op die afdeling een op het afdelingsoverleg besproken, ongeschreven regel dat werken met lachgas in geval van zwangerschap vanwege het risico van aangeboren afwijkingen diende te worden vermeden. De rechtbank gaat uit van de juistheid van deze verklaring nu deze niet dan wel onvoldoende gemotiveerd is betwist en die past in het door de staatssecretaris aanbevolen beleid. Vaststaat tussen partijen dat aan de op de verloskamers werkzame verpleegkundigen deze risico informatie niet is verschaft, zulks in strijd met het doel van een prie. Opmerking verdient nog dat blijkens eigen mededeling van het ziekenhuis in mei 1995 een risico analyse met betrekking tot de noodzaak van afzuiging van uitademingsgassen, dus ook lachgas, op de kraamverlosafdeling van het ziekenhuis nodig werd geacht (vergelijk r.o. 2.22. onder punt 9.b.).

4.6. Uit het door het ziekenhuis overgelegde overzicht “Voorgeschiedenis” blijkt het ziekenhuis in 1997 bekend met veiligheidsinformatie over lachgas en de daarmee in verband gebrachte risico’s voor het ongeboren kind en een beschrijving van preventieve maatregelen bij blootstelling van (zwangere) vrouwen aan lachgas (zie r.o. 2.21.). Ook toen zijn de op de afdeling verloskunde werkzame verpleegkundigen hiervan niet in kennis gesteld.

4.7. In zijn notitie d.d. 20 augustus 1998 wijst de aan het ziekenhuis verbonden klinisch fysicus Jonker, gynaecoloog Van Rijsel erop dat uit een veiligheidsanalyse is gebleken dat de concentratie lachgas op de verloskamers van het ziekenhuis regelmatig en mogelijk frequent aanmerkelijk hoger is dan wettelijk is toegestaan. Hij vervolgt: “We kunnen er niet omheen om daartegen maatregelen te nemen”. Aan de hand van een kosten-batenanalyse komt hij tot de conclusie dat voor de veiligheid niet acuut maatregelen nodig zijn (vergelijk r.o. 2.17.). Uit het verkennend onderzoek van de Arbeidsinspectie in het ziekenhuis op 21 oktober 2005 komt naar voren dat eerst sinds juli 2002 voor de medewerkers op de operatiekamers in het ziekenhuis een sinds 2001 verplicht protocol met betrekking tot de risico’s van blootstelling aan lachgas bij zwangerschap aanwezig was, en dat er in september 2002 nog geen gebruik gemaakt werd van bronafzuiging zoals bijvoorbeeld dubbelmaskers. Dat zulks op de afdeling verloskunde toen niet anders is geweest, blijkt uit de bevinding van de arbeidsinspectie dat op de afdeling verloskunde zwangere medewerkers onvoldoende zijn beschermd tegen mogelijke schadelijke invloeden van lachgas op de gezondheid (zie r.o. 2.23.). Dit is opmerkelijk in het licht van het rapport Roeleveld van oktober 1998 waarin expliciet wordt gewezen op de mogelijkheid van verhoogde risico’s voor aangeboren afwijkingen en spontane abortussen als gevolg van piekblootstellingen aan onder meer lachgas (vergelijk r.o. 2.6.), welk rapport volgens de anesthesioloog Thieme Groen als een “trigger” heeft gewerkt en daarmee wel een issue werd voor de gebruikers van lachgas.
Dat - zoals het ziekenhuis nog stelt - de memo van 20 augustus 1998 niet is gebaseerd op feitelijke metingen doet aan de bewijswaarde van dit stuk niet af. De gevolgen van ontbrekende metingen komen in de gegeven omstandigheden voor risico van het ziekenhuis.

4.8. De rechtbank passeert het verweer van het ziekenhuis dat zij in 1997/1998 uit de literatuur nog niet bekend kon zijn met de mogelijke gezondheidsrisico’s die verbonden waren aan piekblootstelling aan lachgas op de verloskamers. Daarbij ziet het ziekenhuis behalve de antwoorden van de verantwoordelijke bewindslieden in de tweede kamer in elk geval de rapporten van bijvoorbeeld de MAC-Commissie en TNO uit 1985 over het hoofd. Bovendien is deze stelling in strijd met de eigen stelling van het ziekenhuis dat de memo d.d. 20 augustus 1998 is gebaseerd op uitkomsten in de literatuur. Dat deze memo niet ziet op Entonox is evenzeer onjuist, omdat tussen partijen vaststaat dat op de verloskamers alleen lachgas in de vorm van Entonox werd gebruikt.

4.9. Uit het voorgaande volgt dat het ziekenhuis in 1997/1998 zo al niet op de hoogte was dan in elk geval behoorde te zijn van de mogelijke specifieke gezondheidsrisico’s van lachgas voor haar werknemers op de verloskamers en dat desondanks bij de inventarisatie van en informatie over deze risico’s de al daar werkzame verpleegkundigen ten onrechte over het hoofd zijn gezien. Het ziekenhuis geeft zelf aan dat tot 1998 blootstelling van verpleegkundigen aan lachgas in de verloskamers niet als risico is onderkend en dat blootstelling aan Entonox toentertijd niet is meegenomen in de prie’s. Ten onrechte heeft het ziekenhuis in de periode 1997/1998 deugdelijke maatregelen achterwege gelaten ter bescherming van door blootstelling aan lachgas bekende mogelijke gezondheidsrisico’s bij haar werknemers op de verloskamers ingeval van zwangerschap. Dat er geen keihard wetenschappelijk bewijs voor handen was voor het verband tussen lachgas en teratogeniteit bij de mens doet hieraan niet af. De in bredere kring gesignaleerde mogelijke gezondsheidsrisico’s dwongen de werkgever minst genomen tot terughoudendheid bij de blootstelling van hun personeel op de verloskamers aan lachgas en daarmee tot maatregelen ter beheersing van die blootstelling. Dit heeft het ziekenhuis in de relevante periode nagelaten en in zoverre heeft het ziekenhuis dus haar zorgplicht ingevolge artikel 7:658 BW jegens deze werknemers geschonden.

Blootstelling [eiseres 1] en [eiseres 3]
4.10. Vervolgens is aan de orde de vraag of [eiseres 1] en [eiseres 3] in de voor de conceptie c.q. zwangerschap van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] relevante periode zijn blootgesteld aan piekbelastingen van lachgas op de verloskamers. Het ziekenhuis betwist onvoldoende gemotiveerd dat op de verloskamers toentertijd geregeld sprake was van dergelijke piekbelastingen bij bepaalde verrichtingen.

De situatie van [eiseres 1]
4.11. Gelet op het geboortedefect anusatresie van haar dochter [minderjarige A.], manifesteert zich dit in en rond week 7 (volgens Peters; vergelijk r.o. 2.19) c.q. week 8 (volgens rapport Van Gelder; vergelijk r.o. 2.18.) van de embryonale ontwikkeling, dat wil zeggen in de periode van 29 oktober tot 2 november 1997. [eiseres 1] heeft steeds aangegeven dat zij in die periode werkzaam was op de verloskamers en niet op de verpleegafdeling. Zij is als zodanig meegenomen in het rapport Van Gelder. [eiseres 1]’s verklaring wordt bevestigd door [eiseres 3]. De rechtbank passeert de betwisting door het ziekenhuis van deze verklaringen als onvoldoende gemotiveerd. Dienstroosters en partusboeken uit deze periode zijn niet meer voor handen en voor het overige baseert het ziekenhuis zich op standaard procedureregels met betrekking tot inzet van gekwalificeerd personeel op de verloskamers waarmee volgens [eiseres 3] en [eiseres 1] feitelijk structureel de hand werd gelicht. Kennelijk was de praktijk weerbarstiger dan de door het ziekenhuis gestelde standaard. In deze procedure neemt de rechtbank daarom als vaststaand aan dat [eiseres 1] in de relevante periode was ingeroosterd op de verloskamers. Tevens staat vast dat zij van 9 tot 16 oktober 1997 aaneengesloten op de afdeling afwezig was wegens ziekte.

De situatie van [eiseres 3]
4.12. Tussen partijen staat vast dat in het geval van [minderjarige B.] sprake is van een trisomie 21. Dit is een chromosomale afwijking typerend voor het syndroom van Down in de niet erfelijke vorm. De relevante periode waarin deze afwijking optreedt, ligt rond de conceptie, die volgens [eiseres 3] is gelegen in de maand januari 1998. De gevoelige periode voor de geboorteafwijking oesophagusatresie waar [minderjarige B.] ook aan lijdt ligt volgens [eiseres 3] in week 5 tot 8 na de bevruchting, dat wil zeggen tot en met maart 1998. [eiseres 3] stelt in deze procedure dat zij in de periode van januari tot en met maart 1998 werkzaam was op de verloskamers van het ziekenhuis en niet op de verpleegafdeling.
Dit is in strijd met haar stellingname als deelnemer aan het onderzoek van Van Gelder in 2003/2004. In het rapport Van Gelder staat vermeld dat [eiseres 3] geen adequate informatie kon geven over haar werkzaamheden in de relevante periode c.q. vrijwel niets meer wist over haar werkzaamheden tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, waardoor zij in het onderzoek van Van Gelder in eerste instantie als “case” is uitgesloten (zie r.o. 2.18.). De rechtbank laat nadere bewijslevering door eisers van het nu ingenomen standpunt achterwege omdat het door eisers beoogde resultaat daarvan blijkens het hierna overwogene niet beslissend is voor de door eisers voorgestane toewijzing van hun vorderingen.

Causaal verband piekblootstelling lachgas/ geboortedefecten van [minderjarige A.] en [minderjarige B.]
4.13. Eisers stellen dat [eiseres 1] en [eiseres 3] zijn bevallen van kinderen met geboorteafwijkingen die worden veroorzaakt c.q. kunnen worden veroorzaakt door veelvuldige piekblootstelling aan Entonox.
De rechtbank gaat er bij de beantwoording van de vraag of er sprake is van dit causale verband veronderstellenderwijs vanuit, zoals eisers stellen, dat de teratogene werking van Entonox even groot is als die van (zuiver) lachgas en bovendien dat [eiseres 3] in de relevante periode op de verloskamers werkzaam was.

4.14. Eisers baseren zich - behalve op de door de Gezondheidsraad in 2000 geïntroduceerde gevaarsaanduiding van lachgas (vergelijk r.o. 2.7.) - allereerst op het rapport Van Gelder, waarin wordt geconcludeerd dat blootstelling aan Entonox de meest waarschijnlijke oorzaak is van de aangeboren afwijkingen van hun kinderen.
Enerzijds moet worden vastgesteld, zoals het ziekenhuis terecht aanvoert, dat aan dit onderzoek methodologisch te veel manco’s kleven om deze conclusie zonder meer te kunnen dragen.
Immers blijkens de eigen opvatting van het onderzoeksteam gaat het hierbij slechts om een mogelijk statistisch verband en niet om een op harde feiten berustende relatie, waar het in deze procedure juist om moet gaan. Van Gelder merkt zelf in haar rapport al op dat de kleine onderzoekspopulatie het lastig maakt om oorzakelijke verbanden aan te tonen en harde conclusies te trekken (zie r.o. 2.18.). Opmerkelijk is dat onderzoekers schuiven met het aantal cases door [eiseres 3] vanwege haar lapidaire herinnering in eerste instantie te excluderen en later bij de statistische onderzoeksresultaten toch als zesde van de cases die zeker met Entonox in aanraking zijn gekomen te introduceren (vergelijk r.o. 2.18.). In haar brief van 10 november 2006 wijst het ziekenhuis er op dat in het rapport Van Gelder twee verpleegkundigen zijn meegenomen met een kind met een aangeboren afwijking die nooit met Entonox gewerkt hebben in de relevante periode van hun zwangerschap, welke opmerking niet tot aanpassing door de onderzoekers van hun conclusies heeft geleid. In het rapport Van Gelder ontbreekt verder een onderbouwde conclusie over de keuze van lachgas als enige veroorzaker van ontwikkelingsstoornissen onder de gestelde arbeidsomstandigheden. Het enkele feit dat in de periode 1994-2004 bij verpleegkundigen op de verloskamers van het ziekenhuis sprake zou kunnen zijn van een ten opzichte van het landelijke gemiddelde verhoudingsgewijs hoog percentage kinderen met aangeboren afwijkingen is daarvoor in de gegeven situatie onvoldoende.
Aan de hand van de rapportage van Peters weerspreekt het ziekenhuis gemotiveerd de in het rapport Van Gelder gehanteerde uitgangspunten door erop te wijzen dat in het onderzoeksrapport een discussie ontbreekt over de vraag of hier sprake is van een cluster, over de methodische aanpak hoe te onderzoeken of hiervan sprake is als ook over de nulhypothese, met andere woorden of hier ook sprake kan zijn van toeval (zie r.o. 2.19.).
Uit het bovenstaande volgt dat het rapport van Van Gelder eisers weinig steun biedt voor hun standpunt.

4.15. Anderzijds is, zoals eisers hebben aangetoond aan de hand van de overige door hen overgelegde informatie al meer dan 20 jaar voorafgaande aan de voor [eiseres 1] en [eiseres 3] relevante periode door de jaren heen met enige regelmaat gewezen op de mogelijke aan (piek)blootstelling van lachgas verbonden gezondheidsrisico’s voor het ongeboren kind - welk risico zich in het geval van [minderjarige A.] en [minderjarige B.] zou hebben voltrokken - ook al was daarvoor geen hard bewijs voorhanden. Ook Booij refereert daaraan. Volgens hem is het theoretisch mogelijk dat er een relatie bestaat tussen de toediening van lachgas en het optreden van neuraalbuisdefecten en het syndroom van Down (vergelijk r.o. 2.22.). Zoals hierboven overwogen heeft ook het ziekenhuis de relevantie van deze bevindingen in elk geval vanaf 1995 tot in 1998 kunnen onderkennen en ook gesignaleerd.
Nu eisers in gevolge artikel 7:658 BW slechts aannemelijk behoeven te maken dat de geboortedefecten in hun geval door de piekblootstelling van [eiseres 1] en [eiseres 3] aan lachgas kunnen zijn veroorzaakt, komt de rechtbank tot het oordeel dat eisers daaraan hebben voldaan.

4.16. Hiertegenover staat tegenbewijs open van de zijde van het ziekenhuis in die zin dat zij dit mogelijke causale verband in het geval van eisers dient te ontzenuwen. Daarin is het ziekenhuis ruimschoots geslaagd door overlegging van de rapportage van Peters, het tijdschriftartikel van Knape en het door eisers overgelegde rapport van Booij.

De situatie van [eiseres 3]
4.17. Ook Booij wijst erop dat in de literatuur geen eenduidige bewijzen worden gevonden voor een relatie tussen lachgas en aangeboren afwijkingen, dat er tegenstrijdige uitkomsten zijn van studies naar chromosomale afwijkingen bij beroepsmatige blootstelling aan lachgas, als ook dat er een relatie is aangetoond tussen het optreden van neuraalbuisdefecten, waar Down niet onder valt en vitamine B12 deficiëntie in combinatie met genetische factoren (zie r.o. 2.22.). Niet gesteld of gebleken is dat naar deze relatie in het geval van [eiseres 3] onderzoek is gedaan. De stelling van [eiseres 3] dat er geen verband bekend is tussen het syndroom van Down en oesophagusatresie wordt weersproken in het rapport Van Gelder waarin staat dat in 5% van de gevallen oesophagusatresie wordt geassocieerd met chromosomale afwijkingen waarbij trisomie 21 met name wordt genoemd (vergelijk r.o. 2.18.). Peters bevestigt dit verband (zie r.o. 2.19.). Hieruit volgt dat in het geval van [minderjarige B.] de oesophagusatresie niet los gezien kan worden van het syndroom van Down, wat in het rapport Van Gelder klaarblijkelijk wel is gebeurd nu vast staat dat Van Gelder om haar moverende redenen heeft afgezien van onderzoek naar blootstelling van Entonox rond de conceptie in relatie met het syndroom van Down.

4.18. Peters vermeldt op zijn beurt dat hem geen exogene stoffen bekend zijn die een syndroom van Down kunnen veroorzaken. Volgens Peters is de oorzaak van 70% van de ontwikkelingsstoornissen bij kinderen onbekend of wordt vermoed dat er meerdere –onbekende - oorzaken zijn. Hij wijst er ook op dat [minderjarige A.] en [minderjarige B.] lijden aan verschillende ontwikkelingsstoornissen, welke aangeboren afwijkingen embryologisch en dysmorfologisch niet beschouwd kunnen worden als vallend onder de zijns inziens ongebruikelijke term “sluitingsdefecten”. Hij wijst er verder op dat het ook bij de aanbevelingen van de commissie van de Gezondheidsraad in 2000 (vergelijk r.o. 2.7.) gaat om gevaarsaanduidingen en dat risicoschatting, zoals bijvoorbeeld door Van Gelder geduid, met andere argumenten dient te geschieden. Volgens Peters heeft deze commissie voor een gevaarscategorisatie bij de mens geen oorzakelijk verband kunnen vaststellen tussen lachgas en effecten op de vruchtbaarheid en de prenatale ontwikkeling en heeft de commissie voor lachgas de lichtste gevaarsaanduiding die mogelijk is gekozen, hetgeen ook Knape bevestigt. Peters concludeert dat de keuze van lachgas als veroorzaker van ontwikkelingsstoornissen onder de arbeidsomstandigheden van [eiseres 1] en [eiseres 3] wetenschappelijk gezien niet berust op een gevaaraanduiding zoals is opgesteld door deze commissie (vergelijk r.o. 2.19.).

4.19. Knape wijst er op dat weliswaar bij drachtige knaagdieren van het teratogene effect van hoge concentraties lachgas is gebleken, maar niet bij de mens. Volgens hem betreffen de meeste meldingen in de literatuur van een relatie tussen blootstelling aan anesthetica en gezondheidsschade, zoals vroegtijdige abortus en congenitale afwijkingen bij kinderen casuïstische mededelingen en vertonen de meeste studies essentiële methodologische tekortkomingen, waardoor hun waarde beperkt is. In een aantal gevallen, aldus Knape, bleek het gevonden risico klein en viel het binnen de grenzen die door vertekening (“bias”) of verstoring (“confounding”) konden worden verklaard (zie r.o. 2.25.). Van Gelder wijst zelf op de mogelijkheid van een selectiebias, die geleid kan hebben tot een vertekening van de gevonden resultaten. Waarom zulks in dit geval niet waarschijnlijk lijkt, maakt Van Gelder, waar dienstroosters en partusboeken van de voor [eiseres 1] en [eiseres 3] relevante periode ontbreken en gelet ook op de eigen op lachgas vernauwde onderzoeksfocus, niet duidelijk. Bovendien is anders dan Van Gelder doet voorkomen, ook niet denkbeeldig dat een dergelijke vertekening zich voordoet bij de tussen 2003 en 2006 opgeschoven herinnering van [eiseres 3] door het door Van Gelder in 2004 te ongenuanceerd gerapporteerde verband tussen de piekblootstelling aan Entonox en de aangeboren afwijkingen van [minderjarige B.].

4.20. [eiseres 3] heeft ter comparitie nog gesteld dat de blootstelling aan Entonox in haar geval DNA beschadiging heeft veroorzaakt waardoor de chromosomale afwijking van [minderjarige B.] te verklaren zou zijn. Nu eisers deze stelling niet met bewijsstukken hebben onderbouwd en het gestelde verband ook niet blijkt uit de overgelegde literatuur/informatie gaat de rechtbank - mede in het licht van de conclusie van Booij dat de toxische effecten van lachgas beperkt zijn tot neuropathie en beenmerg depressie als gevolg van inactivatie van vitamine B12 (zie r.o. 2.22.) - aan deze bewering voorbij.

De situatie van [eiseres 1]
4.21. Ook in haar geval gelden de conclusies van Booij, Peters en Knape die het door eisers verdedigde verband in twijfel trekken. Daarbij komt dat [eiseres 1] een week ziek is geweest in de relevante periode en toen dus niet blootgesteld is geweest aan Entonox en nog meer in het oogspringend, zoals eerst ter comparitie is komen vast te staan, dat [eiseres 1] vóór de geboorte van [minderjarige A.] een ovulatiestimulerend middel heeft gebruikt in verband met haar reeds bij haar indiensttreden van het ziekenhuis bestaande subfertiliteit (vergelijk r.o. 2.16.). Van Gelder vermeldt het gebruik van een dergelijk middel naast subfertiliteit als mogelijke risicofactor voor het krijgen van een kind met anusatresie (zie r.o. 2.18.). Van Gelder heeft deze factoren in geval van [eiseres 1] niet in haar onderzoek kunnen betrekken omdat [eiseres 1] deze toen niet heeft gemeld. Hiermee zou [eiseres 1] in het onderzoek van Van Gelder als case moeten zijn geëxcludeerd, waarmee het door Van Gelder geuite mogelijke statistische verband nog minder wordt onderbouwd.
[eiseres 1] geeft aan na de geboorte van [minderjarige A.] in 1999, 2000 en 2001 spontane abortussen gehad te hebben, die zij wijt aan de beroepsmatige blootstelling aan Entonox in het ziekenhuis. Ook hier heeft te gelden dat [eiseres 1] bekend was met fertiliteitsproblemen en een ovulatiestimulerend middel heeft gebruikt (zie r.o. 2.16.), waarmee Van Gelder in haar rapportage geen rekening heeft gehouden bij de gelegde relatie tussen Entonox en spontane abortussen, waarbij ook [eiseres 1]’s leeftijd naar van algemene bekendheid is, een rol kan hebben gespeeld.

Conclusie
4.22. Alles bijeengenomen heeft het ziekenhuis het aangenomen “bewijsvermoeden” voldoende ontzenuwd. Eisers stellen hiertegenover onvoldoende andere dan hierboven besproken concrete te bewijzen feiten om tot bewijs te worden toegelaten. De conclusie is dan ook dat de stellingen van eisers hun vorderingen niet kunnen dragen. Niet beoordeeld naar de maatstaf van artikel 7:658 BW en al helemaal niet naar die van artikel 6:162 BW, waarbij de bewijspositie van eisers alleen maar ongunstiger uitvalt. Eisers zullen als de in het ongelijk gestelde partijen worden veroordeeld in de proceskosten van het ziekenhuis, waaronder begrepen die van het incident. LJN BE8800