Hof Amsterdam 240516 ziekenhuis aansprakelijk voor val van trolley; kelderluikcriteria - uurtarief van € 300,00 ex BTW en kantoorkosten onredelijk hoog, verlaagd naar € 250,00, beroep deelgeschil

Hof Amsterdam 240516 ziekenhuis aansprakelijk voor val van trolley; kelderluikcriteria 
- uurtarief van € 300,00 ex BTW en kantoorkosten onredelijk hoog, verlaagd naar € 250,00

Hoger beroep van rb-amsterdam-130214-onrustige-patiente-valt-van-trolley-op-spoedeisende-hulp-is-aan-groter-risico-blootgesteld-dan-verantwoord-was-zkh-aansprakelijk

2.
Feiten 

De rechtbank heeft in de beschikking onder 2.1 tot en met 2.10 de feiten vastgesteld die zij tot uitgangspunt heeft genomen. Deze feiten zijn door de rechtbank in het bestreden vonnis onder 2.1 samengevat. Zij zijn in hoger beroep niet in geschil en dienen derhalve ook het hof als uitgangspunt, behoudens op het punt van de reden van het vertrek van de SEH-verpleegkundige. VU stelt inmiddels dat de verpleegkundige niet zelf naar de shockroom is gegaan, doch collega's moest vervangen die naar de shockroom toegegaan waren. Samengevat en waar nodig aangevuld met andere feiten die als enerzijds gesteld en anderzijds niet of onvoldoende betwist zijn komen vast te staan, komen de feiten neer op het volgende. 

2.1 
Op 18 november 2008 om 10.17 uur is X, die groot en zwaar was en aan één arm verlamd, opgenomen op de afdeling Spoedeisende Hulp (hierna: SEH) in het door VU geëxploiteerde ziekenhuis, VUmc. Zij was die dag thuis op de grond aangetroffen, na kort daarvoor ook twee maal gevallen te zijn. Bij binnenkomst was anamnese niet goed mogelijk door onsamenhangende antwoorden van X. Haar echtgenoot noch enig familielid was bij de opname aanwezig. Op de SEH is aan X code oranje gegeven, hetgeen betekent dat zij binnen 10 minuten door een arts moest worden gezien. 

2.2 
X was na binnenkomst wisselend onrustig. Ze zei afwisselend hoofdpijn en buikpijn te hebben. Ze wierp dekens van zich af, trok monitordraden los en draaide op de trolley. Tevens greep X diverse malen naar haar buik en hoofd. Er werd geen indicatie gezien voor fixatie. 

2.3 
Bij X werd een CT-scan gemaakt. Toen zij daarna teruggekeerd was op de SEH werd zij weer gezien door de, zeer ervaren, verpleegkundige die X gedurende de periode op de SEH afdeling begeleidde (hierna de (SEH)- verpleegkundige) 

2.4
Nadat de CT-scan was gemaakt werd bij X een blaaskatheter ingebracht. 

2.5 
De trolley waarop X gedurende haar verblijf op de SEH steeds gelegen heeft stond in behandelkamer 4. Deze behandelkamer had een open verbinding met de centrale hal, doch lag niet in het zicht van de centrale balie. De gordijnen om X's trolley waren half open. 

2.6 
De trolley waarop X lag, was smaller clan een 'gewoon' ziekenhuisbed. De trolley had geen (al dan niet uitschuifbare) hoofd- en voetenborden. Voorts kon de trolley niet met het hoofdeinde tegen de muur worden gezet als gevolg van de aanwezigheid van kabels en goten op de wanden van de SEH. Dit alles gold ook voor de andere trolleys op de SEH. 

2.7 
De SEH-verpleegkundige is om 13:40 uur bij X weggegaan, omdat haar aanwezigheid elders vereist was. De SEH-verpleegkundige heeft voor haar vertrek de trolley in de laagste stand gezet en (al eerder) de bedhekken aan de beide lange zijden van de trolley omhoog gedaan. 

2.8 
Om 13:45 uur werd een bons gehoord. Een SEH- verpleegkundige is gaan kijken. Zij heeft X op de grond aangetroffen, ter hoogte van het hoofdeinde van de trolley. X lag met het hoofd schuin naar dat hoofdeinde toe. 

2.9 
X werd direct door artsen en verpleegkundigen onderzocht. Zij bleek onder meer een vertraagd bewustzijn te hebben. X ging geleidelijk achteruit. De CT- scan van 14:50 uur liet een subduraal hematoom zien over de rechter hemisfeer met midlineshift. 

2.10 
Een val als de onderhavige was nog niet eerder op de SEH van VUmc voorgekomen. VU heeft het incident gerapporteerd aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dit rapport van 10 maart 2009, houdt voor zover van belang m: 

3 Analyse van de oorzaken (volgens PRISMA-methode) 
Patiënte had geen continue toezicht tijdens het verblijf op de SEH. 
In verband met drukte op de SEH met meerdere complexe patiënten lag mevrouw niet in het gezichtsveld van de centrale balie. ( ... ) 
4 Conclusies 
Het betreft hier een valincident bij een patiënte met een verminderd ziekte-inzicht bij verwardheid mogelijk op basis van een doorgemaakt herseninfarct in de rechter hemisfeer danwel een infectie en bij pre-existente cognitieve stoornissen. De vraag is of dit incident vermijdbaar was geweest. Waarschijnlijk zou dit niet zijn gebeurd bij continue toezicht. 
5 Verbeteracties 
Bij patiënten met verminderd ziekte-inzicht, en zeker indien er geen begeleiding aanwezig is, dient altijd te worden gestreefd naar optimaal toezicht. ( ... ) Op de SEH is het gebruikelijk dat onrustige patiënten worden verplaatst naar een locatie waarbij meer toezicht is. Bij meerdere ernstig zieke patiënten moeten keuzes worden gemaakt. 
Prioriteit ligt bij de onrustige patiënt, zodat deze het meeste toezicht heeft. 

2.11 
In de richtlijn 'Richtlijn vrijheidsbeperkende interventies in het VU Medisch Centrum' van oktober 2005 (hierna de Richtlijn) is, onder meer, opgenomen: 
Inleiding 
( ... ) 
Al deze interventies worden gebruikt om patiënten te beschermen tegen risicovolle of gevaarlijke situaties. Het behoort immers tot de taak van verpleegkundigen om bescherming te bieden en patiënten te behoeden voor gevaar. 
( ... ) 
De richtlijn is geen hulpmiddel waarmee pasklare oplossingen gevonden kunnen worden in alle individuele zorgsituaties. De richtlijn is ook geen beslisboom waarmee ja- of nee-antwoorden gevonden worden. Of vrijheidsbeperkende interventies verantwoord zijn in een individuele situatie zal uiteindelijk door de arts en de verpleegkundige, samen met de patiënt en de familie, bepaald moeten worden.Wel is de richtlijn een hulpmiddel waarmee de betrokkenen een antwoord op al die vragen kunnen formuleren. 
( ... ) 
1.2 
Motieven voor gebruik 
( ... ) 
Een patiënt moet beschermd worden tegen de risico 's van een eventuele val uit bed 
( ... ) 
Voorbeelden van veel voorkomende situaties waarbij gevaar voor letsel kan ontstaan zijn: 
• Vallen uit bed ( ... ) 
1.4.1 
Risicofactoren 
Er is een aantal risicofactoren die kunnen leiden tot gevaar voor letsel. Deze kunnen worden ingedeeld met betrekking tot de persoon, tot de behandeling en tot de omgeving. 
Risicofactoren met betrekking tot de persoon komen voort uit de aandoening die de patiënt heeft en uit zijn persoonskenmerken. Voorbeelden hiervan zijn: 
( ... ) 
Tenslotte kunnen kenmerken van de omgeving het risico versterken. ( .. ) 
In hoeverre er gevaar voor letsel ontstaat is vaak afhankelijk van een combinatie van bovenstaande risicofactoren. Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies wordt dus niet alleen ingegeven door risico dat wordt veroorzaakt door gedrag van patiënten. Het gedrag zelf is vaak niet zo gevaarlijk of risicovol. Of gedrag gevaarlijk is, wordt ook beïnvloed door de omstandigheden waarin dit gedrag zich voordoet. Het wordt (mede) bepaald door factoren die samenhangen met de verpleegkundigen, de situatie op de werkplek en de beschikbaarheid van alternatieven. ( ... ) Gedrag dat bij minimale personele bezetting leidt tot gevaarlijke situaties hoeft bij adequate personele bezetting niet daartoe te leiden. 
1.4.2 
Acuut en dreigend gevaar 
( ... ) 
Vaak kan gevaar voor letsel bij een patiënt ( ... ) voorzien worden. Het gaat dan om een situatie waarbij te verwachten valt dat er gevaar kan ontstaan (dreigend gevaar). De patiënt is bijvoorbeeld gedesoriënteerd, plukkerig en hangt steeds met de benen over 
de bedhekken. ( .. .) 
1.5 
Preventieve interventies 
Wanneer er sprake is van dreigend gevaar voor letsel zal in eerste instantie moeten worden gezocht naar preventieve interventies die het risico op letsel verkleinen. 
Gedacht kan worden aan het: 
*Veilig maken van de omgeving: 
 Bed tegen de muur 
 Bed zo laag mogelijk zet/en (evt. matras op de grond) 
( ... ) 
*Toezicht houden: 
- Extra persoonlijke begeleiding door verpleegkundigen of familie van de patiënt 
( ... ) 

2.12 
X heeft schade geleden tengevolge van de val. Zij heeft VU aansprakelijk gesteld voor die schade. 

3. 
Beoordeling 

3.1 
De rechtbank heeft in de beschikking kort samengevat en voor zover van belang geoordeeld dat VU aansprakelijk is jegens X voor de gevolgen van de val, omdat de wijze waarop VU met X is omgegaan de toets aan de kelderluikcriteria niet kan doorstaan. Tegen deze beslissing en de daaraan ten grondslag gelegde motivering komt VU met haar dertien (twaalf genummerde en één ongenummerde) grieven op. 
Behoudens grieven viii b (punt 35 dagvaarding in appel, niet van een eigen nummer voorzien), ix, xi en xii zien deze grieven alle op het oordeel omtrent de aansprakelijkheid. Zij lenen zich dus in zoverre voor gezamenlijke bespreking. 

3.2 
Niet vastgesteld is wat de exacte toedracht van de val is geweest. Dat zal ook niet meer vastgesteld kunnen worden. Partijen gaan er, mede om die reden, in dit geschil beide vanuit dat X via het hoofdeinde van de trolley is afgevallen. De aanname over de toedracht is gebaseerd op de positie waarin X op de grond is aangetroffen en het ontbreken van aanwijzingen voor een ander scenario. Het hof gaat eveneens van die toedracht uit. 

3.3 
De aansprakelijkheid van VU jegens X dient beoordeeld te worden aan de hand van de maatstaf van de zorgvuldigheid die VU in het maatschappelijk verkeer jegens X betaamt; dat tussen hen een behandelovereenkomst gold maakt in dat verband geen verschil. De toetsing moet geschieden aan de hand van de zogenaamde kelderluik-criteria. De kelderluikcriteria brengen mee dat, in dit concrete geval, de volgende aspecten beoordeeld moeten worden: 
a. de mate van waarschijnlijkheid waarmee voor VU was te verwachten dat X niet de vereiste oplettendheid en voorzichtigheid zou betrachten, 
b. de hoegrootheid van de kans dat ongevallen zouden ontstaan omdat X die oplettendheid en voorzichtigheid niet zou betrachten, 
c. de mogelijke ernst van de gevolgen daarvan voor X; 
d. de mate van bezwaarlijkheld van de te nemen veiligheidsmaatregelen. 

Handelingen en nalaten van de verpleegkundigen worden in dit kader aan VU toegerekend. Als hun gedrag, getoetst aan voornoemde, cumulatief toe te passen, criteria niet overeenkomt met hetgeen van redelijk zorgvuldig en redelijk handelend verplegend personeel van een ziekenhuis in de gegeven omstandigheden mocht worden gevergd is VU aansprakelijk. Deze beoordeling is dus in hoge mate casuïstisch van aard en is bedoeld noch geschikt om uitspraken te doen over de algemene gang van zaken en werkwijze op deze SEH- en/of enige andere SEH-afdeling. De door VU met nadruk aangevoerde precedentwerking kan daarom geen zelfstandig argument ter ondersteuning van haar visie vormen. 

3.4 
criterium a 

Hoewel X inmiddels niet langer stelt dat zij zo onrustig was dat, volgens de Richtlijn, fixatie noodzakelijk was houdt zij wel vol dat zij onrustig was. VU heeft enige onrust niet betwist, maar wel aangevoerd dat die onrust niet zodanig was dat zij bedacht hoefde te zijn op onvoorzichtig gedrag dat zou leiden tot deze val. Zij heeft erop gewezen dat bij X nog een scan gemaakt kon worden en een katheter is ingebracht. 

3.5 
VU diende de waarschijnlijkheid in te schatten van onvoorzichtig gedrag van X. Bij die inschatting moest zij het gedrag dat X op de SEH vertoonde en de informatie over X die bekend was tot uitgangspunt nemen. 

Dat X onrustig was bij opname staat vast. Dat X toen zij eenmaal op de SEH verbleef nog steeds onrustig was blijkt uit de aantekeningen op het SEH- formulier. Daar is genoteerd: 11.00 uur: zeer onrustig; later (tijdstip onduidelijk) een zeer onrustige beweeglijke vrouw en nogmaals (onderste helft, tweede bladzijde) zeer onrustig. Gesteld noch gebleken is dat de onrust gedurende de ruim 3 uur dat X op de SEH op de trolley heeft gelegen voor de val is afgenomen. Voorts staat vast dat X niet steeds goed aanspreekbaar was (SEH formulier 11.00 uur: is niet mee te communiceren; derde bladzijde, bovenaan: niet goed mogelijk ivm verwardheid en onrust), terwijl daarnaast sprake was van pre-existente cognitieve stoornissen (laatste bladzijde van genoemd formulier). 

3.6 
De SEH-verpleegktmdige werd dus geconfronteerd met een verwarde, moeilijk aanspreekbare en onrustige patiënt met pre-existente cognitieve stoornissen. De SEH- verpleegkundige had daaruit kunnen en moeten afleiden dat de mogelijkheid dat zij van de trolley zou kunnen vallen niet tot X zou doordringen. Daarmee had het voor haar (en dus voor VU) duidelijk moeten zijn dat er een reëel risico bestond dat X niet voldoende voorzichtig en oplettend zou zijn. Haar onrust, al dan niet ingegeven door de wens om op te staan, zou immers tot beweging blijven leiden. Dat het eerder op de dag mogelijk was gebleken om een CT -scan te maken en een katheter in te brengen doet daaraan niet af. De verpleegkundige moest ervan uitgaan dat X het gevaar van een val niet besefte en daarom ook geen moeite zou doen om, door stil te blijven liggen, een val te voorkomen. 

3.7 
criterium b 

Op SEH-afdelingen van ziekenhuizen geldt het uit bed vallen van patiënten in het algemeen als een gevaar. Dat wordt bevestigd door de onder 2.11 aangehaalde Richtlijn, waarin dit gevaar wordt genoemd. De trolley waarop X lag was relatief smal, met een open voet- en hoofdeinde en kon niet tegen een muur gezet worden. X, die beweeglijk, onrustig, verward en nauwelijks aanspreekbaar was lag dus op een aan twee kanten (hoofd- en voeteneinde) open verhoging die zich, ook in de laagste stand, nog ca. 70-100 cm boven de vloer bevond. In die situatie was de kans dat X door haar onrustige gedrag van de trolley op de grond zou vallen aanmerkelijk. Anders dan VU meent doet daarbij niet ter zake of voorzienbaar was dat X juist via het hoofdeind van de trolley zou vallen. 
Dat aanmerkelijke risico bestond ook na het in de laagste stand zetten van de trolley en het omhoogzetten van de hekken. De trolley bleef daarmee immers aan twee kanten open en er bleef daarmee een serieuze kans op een val. 

3.8 
criterium c 

Dat een val van de trolley voorzienbaar tot ernstige gevolgen, in de vorm van, al dan niet blijvend, serieus letsel zou kunnen leiden staat als zodanig niet ter discussie. 

3.9 
criterium d 

De te nemen veiligheidsmaatregelen zouden, naar X terecht heeft aangevoerd, twee vormen hebben kunnen aannemen, te weten toezicht en een veiliger "bed". 

3.9.1 
VU had ervoor kunnen kiezen om, toen de verpleegkundige bij X weg moest, (de trolley met) X zodanig neer te zetten dat toezicht werd gehouden. Het was mogelijk geweest om deze in het directe zicht van de medewerker achter de centrale balie te zetten. Dat zulk toezicht het gevaar zou hebben verminderd is niet gemotiveerd weersproken en bovendien zeer aannemelijk. Als de baliemedewerker X naar het hoofdeinde had zien bewegen had hij/zij niet alleen X kunnen aanspreken of toeroepen, maar zo nodig ook naar haar toe kunnen gaan. Dat in de concrete omstandigheden van die dag het in de directe zichtlijn van de balie zetten van de trolley met X op grote praktische bezwaren gestuit zou zijn is niet onderbouwd. De retorische opmerking dat niet alle bedden tegen de balie kunnen staan 
omdat er dan niemand meer langs kan volstaat daartoe niet. Uit de overgelegde plattegronden van de toenmalige situatie blijkt niet van een zodanig ruimtegebrek dat dit zonder meer en evident zeer problematisch zou zijn geweest. Bovendien is niet aannemelijk dat alle patiënten op de SEH toen, tegelijk en op vergelijkbare wijze als X, onrustig en verward waren. 
VU heeft in die situatie niet voorzien in adequaat toezicht. 

In dat verband merkt het hof op dat het VU op zichzelf niet wordt verweten dat de SEH-verpleegkundige even bij X is weggegaan. Of de verpleegkundige vanwege haar eigen gewenste aanwezigheid in de shockroom X moest verlaten of vanwege de aanwezigheid van collega's aldaar waardoor zij naar andere patiënten toe moest (het nieuwe aspect waarop onder 2 wordt gedoeld) doet daarbij overigens niet ter zake. 

Ook het hof gaat ervan uit dat het werk op een SEH meebrengt dat verpleegkundigen soms worden weggeroepen en dat niet bij elke patiënt permanent een verpleegkundige kan zijn om individueel toezicht te houden. Dat is ook niet vereist. Het gaat erom dat de SEH-verpleegkundige (dan wel een ander), wetende van de onrust en verwardheid van X en op de hoogte met de aan boven- en onderzijde open trolley waarop zij lag, geen extra maatregelen heeft genomen om te zorgen dat toezicht op X gehouden kon worden. 

3.9.2 
Daarnaast had VU ervoor kunnen kiezen om X niet op een trolley als de onderhavige (zonder hoofd- en voeteneinde) maar op een "gewoon" ziekenhuisbed of tenminste een trolley met een vaJbescherming aan het hoofd- en voeteneinde neer te leggen. Dergelijke voorzieningen zouden het risico van een val uit bed zeer aanzienlijk hebben verkleind. De toestand van X had het per ongeluk over de bedhekken of een verhoogd hoofdeinde heen rollen hoogstwaarschijnlijk voorkomen en het daaroverheen klimmen zeer lastig gemaakt. 

De (op zich onweersproken) stelling dat VU op de SEH altijd dit soort trolleys gebruikt is niet een voldoende verweer. Ook als wordt aangenomen dat ziekenhuisbedden minder geschikt zijn dan trolleys voor het gebruik op een SEH is gesteld noch gebleken waarom het gebruik van een trolley met hoofdeinde voor het SEH personeel in het kader van de behandeling van X bijzonder bezwaarlijk zou zijn geweest. Dat dergelijke trolleys destijds te koop waren en in andere ziekenhuizen ook wel werden gebruikt heeft VU niet voldoende concreet en gemotiveerd betwist. Omtrent andere nadelen heeft VU evenmin concrete standpunten ingenomen, anders dan het, niet toereikende, argument dat zij nooit werkte met trolleys met hoofdeinde en die dus ook niet beschikbaar had. 

3.9.3 
Bij dit alles komt aan de Richtlijn waaraan in eerste aanleg door pattijen en door de rechtbank veel aandacht is besteed, naast het voorgaande geen zelfstandige betekenis toe, zodat hetgeen partijen daaromtrent overigens hebben opgemerkt buiten beschouwing kan blijven (waaronder het bezwaar van VU dat de rechtbank de Richtlijn selectief heeft weergegeven en onjuist heeft uitgelegd). 

3.10 
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat VU, gelet op alle omstandigheden van het geval, is tekortgeschoten in de zorg die van haar jegens X kon worden gevergd. VU had zich naar maatstaven van maatschappelijke zorgvuldigheid anders behoren te gedragen dan zij heeft gedaan. Zij is dus, zoals in eerste aanleg terecht is geoordeeld, aansprakelijk voor de schade van X die als het gevolg van de val aan VU kan worden toegerekend. 
De grieven falen. X heeft geen belang bij bespreking van hetgeen zij verder in dit verband heeft aangevoerd. 

3.11 
Grieven viii b, ix en xi zien op de kosten van het deelgeschil. Nu inmiddels een urenspecificatie is verstrekt kan dat aspect buiten beschouwing blijven. Van het aantal uren (22,5) kan, naar het oordeel van het hof, niet worden gezegd dat dit onredelijk is; VU heeft dat ook niet (althans niet expliciet) gesteld. Wel acht het hof, met VU, het uurtarief van € 300,= (exclusief BTW en kantoorkosten) onredelijk hoog. Mede in aanmerking nemend het kennelijk in het algemeen door de advocaat van X gehanteerde tarief en hetgeen gebruikelijk in deelgeschillen wordt toegewezen acht het hof een uurtarief van € 250,= (exclusief BTW en exclusief 5% kantoorkosten) toewijsbaar. In zoverre slagen de grieven. 

3.12 
Grief xii faalt, nu X grotendeels in het gelijk wordt gesteld. 

3.13 
Van een relevant en voldoende concreet bewijsaanbod is geen sprake. 

3.14 
De grieven slagen uitsluitend voor zover zij zien op de hoogte van de kosten en falen voor het overige. De beschikking, die heeft te gelden als een tussenvonnis, zal dus worden vernietigd voor zover het de kosten betreft en voor het overige worden bekrachtigd. . 
Nu het een tussentijds appel van een (deelgeschilbeschikking in een) tussenvonnis betreft en dit vonnis grotendeels wordt bekrachtigd, zal het hof de zaak terugverwijzen naar de rechtbank voor voortprocederen. (Of partijen willen voortprocederen of de zaak minnelijk willen regelen is uiteraard aan hen.) 
VU wordt, als de grotendeels in het ongelijk gestelde partij, veroordeeld in de proceskosten van dit hoger beroep (te berekenen volgens liquidatietarief). 

citeerwijze: http://www.letselschademagazine.nl/2016/hof-amsterdam-240516 , nu ook op rechtspraak.nl: ECLI:NL:GHAMS:2016:2005