GHARL 160620 niet aan OPS/CTE gerelateerde klachten en beperkingen maken dat betrokkene door de OPS/CTE ernstiger wordt 'geraakt' dan daarzonder het geval zou zijn

GHARL 160620 OPS/CTE; Bewijs van causaal verband tussen (piek)blootstellingen in 1999-2000 en gezondheidsklachten geleverd;
- Smartengeld OPS/CTE : € 10.000,- ;
- niet aan OPS/CTE gerelateerde klachten en beperkingen maken dat betrokkene door de OPS/CTE ernstiger wordt 'geraakt' dan daarzonder het geval zou zijn

Causaal verband

In de literatuur bestaat er een wijdverbreide consensus dat beroepsmatige blootstelling aan organische oplosmiddelen kan leiden tot een toxische encephalopathie oftewel Organisch Psycho Syndroom

11.
Kan, gelet op uw antwoord op vraag 10, het ontstaan van de klachten en beperkingen, behorend bij de diagnose die u stelt worden gerelateerd aan de omstandigheden waaronder [appellant] zijn werkzaamheden in 1999-2000 in opdracht van De Graaf moest uitvoeren, in die zin dat deze arbeidsomstandigheden de kans op het ontstaan van deze klachten en beperkingen hebben vergroot? Kunt u aangeven met welke mate van waarschijnlijkheid dat het geval is?

Anamnestisch is de blootstelling aan organische oplosmiddelen in de periode 1999-2000 veel hoger dan de blootstelling in de voorgaande jaren waarbij er in deze periode zich ook vaak acute intoxicaties voordeden: dit is echter niet mijn expertise doch dat van collega [B] . Als mijn interpretatie door collega [B] wordt bevestigd schat ik de mate van waarschijnlijkheid hoog in

12.
Welke andere oorzaken of risicofactoren anders dan de aan de arbeidsomstandigheden bij De Graaf in 1999-2000 gerelateerde worden in de medische literatuur beschreven in verband met het de klachten en beperkingen, behorend bij de diagnose die u stelt?

Chronisch gebruik van alcohol: hier niet van toepassing

Traumatisch schedelhersenletsel voordien: mij niet bekend

Positieve familie anamnese voor dementie: mij niet bekend

( ... )

15.
Acht u het aannemelijk dat de klachten, behorend bij de diagnose die u stelt, op enig moment ook zouden zijn ontstaan als [appellant] in 1999-2000 niet bij De Graaf zou hebben gewerkt?

Dit acht ik niet aannemelijk op grond van de huidige anamnese en er van uitgaande dat de blootstelling aan organische oplosmiddelen in de periode 1999-2000 inderdaad erg hoog geweest is.”

2.6
De Graaf heeft, los van de in het tussenarrest van 28 januari 2020 al besproken (en verworpen) formele bezwaren, ook inhoudelijke kritiek geuit op de onderdelen anamnese en diagnose van het rapport van [C] . Volgens De Graaf heeft geen serieuze differentiaal diagnose plaatsgevonden. In dat verband wijst De Graaf op enkele volgens haar tegenstrijdige elementen uit diverse medische gegevens. Het hof volgt De Graaf niet in deze kritiek. [C] heeft in zijn antwoord op vraag 7 de belangrijkste medische informatie besproken en komt tot de conclusie dat sprake is van voldoende samenhang tussen die informatie, de anamnestische informatie en zijn eigen bevindingen. De door De Graaf aangevoerde inconsistenties worden door [C] verklaard (bijvoorbeeld waar het betreft de aanvankelijke toename van klachten na 2000) en lijken verder van beperkt belang.

2.7
Naar het oordeel van het hof heeft [C] zijn diagnose voldoende onderbouwd. In dit verband is van belang dat [C] ook een, naar het oordeel van het hof plausibele, verklaring heeft gegeven voor het feit dat de klachten van [appellant] niet zijn afgenomen nadat hij stopte met zijn werkzaamheden voor De Graaf.
Verder vindt het hof van belang dat de door [C] gestelde diagnose overeenkomt met de conclusies van het onderzoek door het Solvent-team in 2009 (aangehaald in rov. 3.15 en 3.16 van het tussenarrest van 8 maart 2016), die erop neerkwamen dat er aanwijzingen waren dat bij [appellant] sprake is van OPS/CTE en dat, zoals hierna wordt uitgewerkt, de door [C] gestelde diagnose steun vindt in de bevindingen van de beide andere medische deskundigen.

2.8
In het kader van het onderzoek door het Solvent-team heeft ook een neuropsychologisch onderzoek plaatsgevonden, waarvan de conclusies in rov. 3.16 van het tussenarrest van 8 maart 2016 zijn weergegeven. Neuropsycholoog drs. [D]

(hierna: [D] ) heeft in het kader van het deskundigenonderzoek het destijds verrichte neuropsychologisch onderzoek beoordeeld. Haar conclusie is de volgende:
“Al met al is het neuropsychologisch onderzoek mijns inziens destijds conform geldende richtlijnen en regels der kunst uitgevoerd. De resultaten zijn zorgvuldig afgewogen en de conclusie is passend bij de resultaten. Het geconcludeerde beeld van dr MSE van Hout komt overeen met een classificatie volgens de WHO van type II CTE en een type 2B CTE volgens de Raleigh classificatie.”
Deze conclusie van [D] , die zij naar het oordeel van het hof op een heldere wijze heeft onderbouwd, is weliswaar weersproken door De Graaf, maar De Graaf heeft haar stellingen op dit punt niet onderbouwd met een rapport van een deskundige. Bovendien hebben de opmerkingen van De Graaf vooral betrekking op de resultaten van het destijds uitgevoerde onderzoek, minder op de door [D] beantwoorde vraag of dat onderzoek op zorgvuldige wijze is uitgevoerd. Omdat [D] heeft vastgesteld dat het beschikbare neuropsychologische onderzoek zorgvuldig is verricht, had een nieuw neuropsychologisch onderzoek geen meerwaarde. De kritiek van De Graaf dat [D] niet zelf een neuropsychologisch onderzoek heeft uitgevoerd bij [appellant] is om die reden ongegrond.

2.9
[appellant] is in het kader van het deskundigenonderzoek ook onderzocht door de psychiater [E] (hierna: [E] ). De beschouwing van [E] , naar aanleiding van zijn onderzoek, luidt als volgt:
“Gezien werd een thans bijna 70 jarige man met een naar alle waarschijnlijkheid ongestoord verlopen levensgeschiedenis. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor ongewoon vroege stoornissen of andere beperkingen buiten een intellectuele beperking hoewel deze blijkbaar voor zijn werkzaamheden en gezinsleven eerder geen duidelijke vorm van invaliditeit lijkt te hebben gevormd. Onderzochte heeft vele jaren met plezier, en kennelijk succes, te hebben gewerkt in de schildersbranche. Ook hierover zijn geen bijzonderheden bekend totdat hij in de periode februari 1999 tot oktober 2000 opnieuw werkzaam was bij zijn eerdere opdrachtgever De Graaf. Ditmaal moesten er echter schepen geverfd worden en dat gebeurde met materiaal dat moest worden verdund met thinner om het te kunnen spuiten. Het is bekend dat dit soort oplosmiddelen een "geest verruimend" effect hebben wanneer het korte tijd wordt geïnhaleerd en als zodanig een zekere reputatie hebben bij een bepaalde groep verslaafden. Langdurige blootstelling hieraan kan het door onderzochte beschreven "dronken gevoel" verklaren. Dit was dan ook het teken dat zij op een dergelijke dag niet verder konden werken. Volgens de beschikbare processtukken zouden er destijds voldoende voorzorgsmaatregelen zijn genomen om het contact via de luchtwegen zoveel mogelijk te beperken. Dit laatste lijkt echter illusoir wanneer onderzochte zich de hele dag beweegt in zijn overall of andere kleding die doortrokken was van het middel totdat hij pas 's avonds op verzoek van zijn echtgenote zich ontdeed van deze kleding. Er blijkt daarbij inderdaad sprake van enige gewenning aan dit effect, dit is overigens te doen gebruikelijk, de reuk is niet altijd een betrouwbare hulp bij het herkennen van potentieel gevaar. Het opmerkelijke is vooral dat er sprake lijkt te zijn van gedragsproblemen die, wanneer betrokkene langere tijd vrij blijft van contact met het middel, geleidelijk aan weer wat leken af te nemen. Uit de literatuur over de chronische toxische encefalopathie komt een soortgelijk beeld naar voren, maar: hoe langer het contact met het middel en hoe hoger de concentratie hiervan, hoe lager de kans op een volledige terugkeer naar het premorbide functioneringsniveau.

Overigens moet worden vastgesteld dat de encefalopathie als zodanig geen psychiatrische diagnose (meer) is. Er zijn echter wel enkele psychiatrische stoornissen die raakvlakken hiermede vertonen die zich met name bevinden binnen het zogenaamde neuro cognitieve domein. Het belangrijkste onderzoeksmiddel in deze is het (uitgebreide) neuropsychologisch onderzoek dat dient om vast te stellen in hoeverre er schade bestaat en of deze progressief is. Dit is met name van groot belang bij het vaststellen van (beginnende) dementiële beelden. Op grond van het huidige onderzoek is dit laatste minder waarschijnlijk. Betrokkene heeft een uitstekend inprentingsvermogen (de leeftijd in aanmerking genomen) en ook de oriëntatie lijkt intact. Dit sluit echter geenszins uit dat er sprake kan zijn van andere delen van het brein die langdurig aangetast zijn zoals het inmiddels verrichte neuropsychologisch onderzoek in Enschede heeft aangetoond.”

De vragen heeft [E] als volgt beantwoord:
“( ... )

6.
Kunt u op basis van de anamnese, de medische informatie uit de behandelende sector de resultaten van uw eigen onderzoek en de overige, door u relevant bevonden informatie aangeven: welke klachten de heer [appellant] zelf aangeeft? Wanneer deze klachten zijn ontstaan? Wat het beloop is geweest van deze klachten? Welke behandelingen werden ingesteld met welk resultaat?

Op grond van de klachten van betrokkene lijken er zeker aanwijzingen te bestaan voor een langdurige, tot op heden, bestaande stoornis binnen het zogenaamde neuro cognitieve domein. Voor zover na te gaan lijken de klachten/symptomen inderdaad samen te hangen met de, zij het relatief kort durende periode van hooguit anderhalf jaar. Dit zal waarschijnlijk samenhangen met de zeer hoge concentratie van de blootstelling aan het betreffende middel over het gehele lichaam. Tot op heden is hiervoor geen afdoende behandeling bekend.

7.
Is naar uw oordeel sprake van onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van [appellant] zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?
Er lijkt sprake van een vrij consistente samenhang tussen de informatie van betrokkene en de feiten uit het medisch dossier. Met name het uitvoerige neuropsychologisch onderzoek moet hierbij niet onbenoemd blijven.

( ... )

9.
Wat is de diagnose op uw vakgebied? Kunt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overwegingen geven?
Zoals boven vermeld behoort de diagnose chronische toxische neuro encefalopathie niet tot het domein van de psychiatrie. Binnen het domein van de neuro cognitieve stoornissen

(het betreft hier een nog niet eerder genoemde diagnose binnen de DSM IV TR maar wel uitvoerig omschreven in de recent verschenen DSM 5) lijken er zeker aanwijzingen te bestaan voor een stoornis.

10.
Kunt u beschrijven wat er in de medische literatuur bekend is over het oorzakelijk verband tussen enerzijds de klachten en beperkingen, behorend bij de diagnose die u stelt (zie vraag 9) en blootstelling aan vluchtige oplosmiddelen anderzijds?
In de ter zake bestaande medische literatuur bestaat al vanouds een grote overlap met het vakdomein van de neurologie en dat van de psychiatrie (zie verder onder 9.).

11.
Kan, gelet op uw antwoord op vraag 10, het ontstaan van de klachten en beperkingen behorend bij de diagnose die gesteld wordt en gerelateerd aan de omstandigheden waaronder [appellant] zijn werkzaamheden in 1999-2000 in opdracht van De Graaf moest uitvoeren, in die zin dat deze arbeidsomstandigheden de kans op het ontstaan van deze klachten en beperkingen hebben vergroot? Kunt u aangeven met welke mate van waarschijnlijkheid dat het geval is?
Er bestaat een zeer grote kans dat de genoemde klachten en beperkingen hun oorsprong hebben in de genoemde periode. Dit heeft vooral te maken met het niet eerder in dergelijke omstandigheden blootgesteld te worden aan een zeer hoge concentratie van het bewuste middel. Hierbij moet uitdrukkelijk worden vermeld dat beschermende maatregelen voor de luchtwegen alleen als onvoldoende moeten worden beschouwd.

12.
Welke andere oorzaken over risicofactoren anders dan de aan de arbeidsomstandigheden bij De Graaf in 1999-2000 gerelateerd worden in de medische literatuur beschreven in verband met de klachten en beperkingen behorend bij de diagnose die stelt?
De kans dat de klachten en beperkingen aan een andere welomschreven specifieke stoornis kunnen worden toegeschreven is buitengewoon klein.

13.
Kunt u voor elk van deze oorzaken over risicofactoren aangeven of concrete aanwijzingen aanwezig zijn op grond waarvan mag worden verondersteld dat deze in het geval van [appellant] een rol hebben gespeeld bij het ontstaan van de klachten en beperkingen, behorend bij de diagnose die stelt? Wilt u daarbij ook aandacht schenken aan stresserende gezinsomstandigheden die zich hebben voorgedaan?
Zie ook boven onder 12. Stresserende gezinsomstandigheden per se zijn een te aspecifieke factor waarbij het eerder zo lijkt te zijn dat (anamnestisch) de klachten en beperkingen het gevolg waren van de stoornis dan andersom.

( ... )

15.
Acht u het aannemelijk dat de klachten behorend bij de diagnose die u stelt, op enig moment ook zouden zijn ontstaan als [appellant] in 1999-2000 niet bij De Graaf zou hebben gewerkt?
Dit lijkt buitengewoon onaannemelijk.

16.
Heeft u nog opmerkingen die van belang kunnen zijn voor de beoordeling van de (eventuele) blootstelling, de gestelde diagnose/beperkingen en het mogelijke causale verband daartussen?
Met name het gegeven dat betrokkene te voren nog niet eerder onder dergelijke omstandigheden met hoge concentraties van het bedoelde middel en een achteraf gezien te lage bescherming daartegen gewerkt heeft, lijkt in het ter beschikking staande dossier onvoldoende terug te vinden.”

2.10
Ook het onderzoek van [E] biedt, blijkt uit zijn beschouwing en beantwoording van de vragen, steun aan de conclusie van [C] dat bij [appellant] sprake is van OPS/CTE. Van belang is dat [E] een andere mogelijke verklaring voor (een deel van) de klachten van [appellant] , dementie, uitsluit. De bevindingen van [E] op dit punt worden niet gemotiveerd weersproken door De Graaf. Dat geldt ook voor wat [E] oordeelt over de relatie tussen de stresserende gezinsomstandigheden van [appellant] en diens klachten. [E] geeft aan dat aannemelijker is dat die omstandigheden het gevolg zijn van de klachten van [appellant] , dan dat ze die klachten veroorzaken.

2.11
De slotsom is dat met het deskundigenbericht voldoende aannemelijk is dat [appellant] lijdt aan OPS/CTE.

causaal verband

2.12
De vraag die vervolgens moet worden beantwoord is die naar het causaal verband tussen de, naar uit het onderzoek van [B] blijkt, forse blootstelling van [appellant] aan oplosmiddelen gedurende zijn werkzaamheden voor De Graaf in de jaren 1999-2000 en het ontstaan van OPS/CTE bij hem.
Bij het antwoord op die vraag kan worden vooropgesteld dat de deskundigen [C] en [E] , overigens net als de aan het Solvent-team verbonden deskundigen, aangeven dat de blootstelling aan oplosmiddelen kan leiden tot het ontstaan van OPS/CTE. Verder acht [C] de mate van waarschijnlijkheid hoog dat de blootstelling aan oplosmiddelen in 1999-2000 de kans op het ontstaan van OPS/CTE heeft vergroot. [C] gaat er daarbij van uit dat inderdaad sprake is geweest van een zeer hoge blootstelling. Dat dit het geval is geweest, volgt uit het rapport van [B] .
[E] komt tot een vergelijkbare conclusie: ook volgens hem is er een zeer grote kans dat de klachten en beperkingen van [appellant] hun oorsprong hebben in de blootstelling van [appellant] aan oplosmiddelen in de periode 1999-2000.
Met het deskundigenrapport heeft [appellant] dan ook voldoende aannemelijk gemaakt dat sprake is van causaal verband tussen de blootstelling aan oplosmiddelen bij De Graaf en het ontstaan van OPS/CTE bij hem.

2.13
De Graaf heeft erop gewezen dat [appellant] tientallen jaren schilder is geweest, zodat het om die reden niet voor de hand ligt om een verband te leggen tussen het ontstaan van OPS/CTE en de beperkte periode, waarin [appellant] voor haar heeft gewerkt. Als al sprake is van OPS/CTE ligt het veel meer voor de hand dat die is veroorzaakt door de blootstelling aan oplosmiddelen in de vele jaren dat [appellant] niet voor haar heeft gewerkt, aldus De Graaf. Het hof volgt [appellant] niet in dit betoog. Het stelt daarbij voorop dat uit wat hiervoor is overwogen volgt dat voldoende aannemelijk is dat de klachten van [appellant] veroorzaakt kunnen zijn door alleen de blootstelling bij De Graaf in 1999-2000, dus ongeacht of [appellant] ook eerder is blootgesteld aan oplosmiddelen. Anderzijds is onvoldoende aannemelijk geworden dat [appellant] deze klachten ook zou hebben ontwikkeld indien hij niet in 1999-2000 bij De Graaf zou zijn blootgesteld aan oplosmiddelen. In dit verband is van belang dat:
- er, gelet op wat hiervoor is overwogen, van moet worden uitgegaan dat [appellant] bij De Graaf is blootgesteld aan zeer hoge hoeveelheden oplosmiddelen, vooral vanwege de aard van de werkzaamheden (spuitwerkzaamheden in kleine, niet goed te ventileren ruimtes). Niet aannemelijk is geworden dat de arbeidsomstandigheden van [appellant] in eerdere jaren daarmee vergelijkbaar waren. [appellant] werkte toen in elk geval niet als scheepsschilder.
- uit wat [appellant] en zijn voormalige collega’s hebben verklaard over de mate van blootstelling volgt dat bij De Graaf sprake was van acute intoxicaties.
- de medische documentatie van [appellant] geen aanknopingspunt biedt voor de gedachte dat [appellant] al ‘OPS-achtige’ klachten had voor hij in 1999 bij De Graaf ging werken. Deze klachten zijn pas gedurende het dienstverband bij De Graaf ontstaan.

2.14
Het betoog van De Graaf dat de klachten van [appellant] ook kunnen zijn veroorzaakt door andere lichamelijke en psychische aandoeningen van [appellant] is met de onderzoeken van [C] en [E] weerlegd. Het hof verwijst naar wat het hiervoor op dit punt heeft overwogen.

2.15
Gelet op het voorgaande, komt het hof niet toe aan het subsidiaire beroep van [appellant] op proportionele causaliteit.

ECLI:NL:GHARL:2020:4569