Rb Den Bosch 090408 klachten hoofdz. vanwege relatieproblemen; geen psychische stoornis agv ongeval

Rb Den Bosch 090408 klachten hoofdzakelijk vanwege relatieproblemen; geen psychische stoornis agv ongeval
2.1. Psychiater Kuilman heeft een deskundigenrapport uitgebracht in deze zaak en beantwoordt daarin de vragen van de rechtbank (voor zover relevant) als volgt:
1. Hoe luidt uw diagnose? Kunt u bevestigen dat bij[eiseres] in het verleden sprake is geweest van een posttraumatische stress-stoornis en dat thans bij haar sprake is van een angststoornis?
Er is onvoldoende objectieve informatie die aannemelijk maakt dat er bij betrokkene na het ongeval sprake is geweest van een posttraumatische stress-stoornis. Ofschoon zij thans weliswaar enkele kenmerken vertoont van een (gegeneraliseerde) angststoornis, zijn de intensiteit ervan en de impact op het dagelijks functioneren niet van dien aard dat een psychiatrische diagnose is gerechtvaardigd. Mijn conclusie luidt dat onderzochte weinig klachten en symptomen/beperkingen vertoont indien zij niet wordt belast en indien er geen appèl wordt gedaan op haar zelfstandig en onafhankelijk handelen. Zodra dit wel gebeurt, neigt zij tot aggraveren en regrediëren, in een poging om aldus de buitenwereld te doordringen van haar afhankelijkheid. Pathogenetisch betreft het hier een reactie die naar mijn oordeel vanuit psychiatrisch perspectief niet zozeer te maken heeft met de directe of indirecte gevolgen van het ongeval, maar in overwegende mate –zo niet uitsluitend- met het onvermogen van betrokkene om zich als volwassen vrouw met twee kinderen in een leven zonder partner staande te houden.

2. Waardoor zijn de psychische klachten van[eiseres] veroorzaakt? Is met name het ongeval van 24 september 1996 met voldoende waarschijnlijkheid aan te wijzen als oorzaak of een van de oorzaken van deze stoornis? Hebben de echtscheidingsperikelen een rol gespeeld?
Zie de overwegingen in de samenvatting, waarin het accent wordt gelegd op het feit dat onderzochte na een conflictueus huwelijk en na het vertrek van haar partner alleen kwam te staan, belast met de zorg voor een dochter die zij net nog aankon. Waar nog bijkomt dat later ook een tweede partnerrelatie een echec werd en onderzochte in 1999 nog eens beviel van een uit deze relatie geboren tweede kind. Het zijn deze factoren en omstandigheden die bepalend zijn voor het beeld waarmee we thans worden geconfronteerd.

3. Indien er sprake is van een combinatie van oorzaken: kan een van de oorzaken als hoofdoorzaak worden aangewezen? Zo ja, hebben de andere oorzaken dan een bijdrage geleverd aan de psychische klachten in die zin dat ze de stoornis hebben verergerd en zo ja, in welke mate? Zou[eiseres] eerder van de stoornis zijn hersteld als andere oorzaken geen rol zouden hebben gespeeld?
Het hoofdaccent ligt op de relationele problematiek. De andere “oorzaak” in casu het gevolg van het mechanisch geweld van het ongeval, heeft weliswaar tot objectiveerbare klachten en beperkingen geleid (zie expertise Beijersbergen en medewerkers), maar die zijn niet van een zodanige ernst dat betrokkene als gevolg daarvan geheel afhankelijk zou moeten zijn van anderen. Met het toestandsbeeld en gedrag dat zij thans vertoont kan betrokkene zich tegenover haar directe omgeving afficheren als ongevalsgelaedeerde, waarmee zij ontkomt aan de beschamende confrontatie met haar eigen persoonlijk aandeel/eigen verantwoordelijkheid en falen. De posttraumatische lichamelijke klachten hebben in dat opzicht een “kapstokfunctie” gekregen. Ondergetekende is dus van oordeel dat andere oorzaken dan het ongeval in overwegende mate –zo niet geheel – bepalend zijn voor het verloop. Uw vraag of[eiseres] eerder van “de stoornis” zou zijn hersteld als de andere oorzaken geen rol hadden gespeeld, is niet geheel duidelijk. Voorlopig volstaat ondergetekende met de constatering dat de rol van het ongeluk bijkomstig is geweest en dat problemen in de relationele sfeer de hoofdrol spelen. Het feit dat[eiseres] er ook niet in geslaagd is om na haar echtscheiding een tweede relatie op te bouwen en dat zij bovendien in 1999 nog beviel van een tweede kind, onderstreept de invloed van niet-ongevalsgerelateerde belastende zaken.

4. Had[eiseres] al psychische klachten voor het ongeval van 24 september 1996? Zo ja, in welke mate?
Betrokkene had inderdaad al psychische klachten voor het onderhavige ongeval, zie in dat verband het RIAGG-verslag. De ernst van de klachten is echter niet van zodanige aard geweest, dat men tot een DSM-IV diagnose kwam.

5. Zou de stoornis ook op enig moment zijn ontstaan als [eiseres] op 24-9-1996 geen slachtoffer van een verkeersongeval zou zijn geworden? Zo ja, kunt u een indicatie geven wanneer en in welke mate klachten zouden zijn opgetreden?
Als we ervan uitgaan dat het echec van onderzochte’s huwelijk niet met het ongeval van doen had en dat dit ook geldt voor de mislukking van een volgende relatie, bij een toegenomen belasting van onderzochte’s verantwoordelijkheid na de geboorte van een tweede kind, mag redelijkerwijs gesproken worden van een verhoogd risico op psychisch decompenseren, ook indien betrokkene niet het slachtoffer van een verkeersongeval zou zijn geworden. Wanneer en in welke mate de klachten zich zouden hebben voorgedaan, valt met de beschikbare informatie niet te zeggen, al was het maar omdat het experiment van het leven onder andere omstandigheden nu eenmaal niet herhaalbaar is en moeilijk te voorspellen valt of en in welke mate onderzochte –het ongeluk buiten beschouwing gelaten- in haar leven met (andere) tegenslagen en meevallers zou zijn geconfronteerd. Afgezien daarvan zij dezerzijds nog eens herhaald dat onderzochte’s auto-anamnese lacunair is en weinig informatie verschaft. (…)

6. Bestaat er naar uw oordeel ten aanzien van de psychische klachten een eindtoestand, dan wel een stationaire toestand? Zo nee, verwacht u dan een verbetering of verslechtering, en in welke mate en op welke termijn?
Inmiddels, bijna tien jaar na dato, in aanmerking genomen het ziektebeloop, mag tot een eindtoestand worden besloten.

7. Welke beperkingen ondervindt[eiseres] naar uw oordeel als gevolg van haar psychische klachten bij activiteiten van het dagelijkse leven, in de vrije tijdsbesteding en/of bij de beroepsuitoefening?
De beperkingen die betrokkene ondervindt zijn genoegzaam beschreven in de expertise van Beijersbergen en medewerkers. Vanuit psychiatrisch gezichtspunt valt daar niets aan toe te voegen.

8. Op welk percentage schat u de blijvende functionele invaliditeit ten gevolge van de psychische klachten op basis van de meest recente editie van de AMA-richtlijnen, zonodig aangevuld met de voor uw vakgebied geldende richtlijnen? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk beschrijven hoe dit percentage is opgebouwd?
(…) , onder verwijzing naar het psychiatrisch onderzoek, het dagverhaal en de discrepantie tussen subjectieve beleving en benutbaar potentieel, maakt onderzochte aanspraak op een plaats in klasse I en is er derhalve van een algemene functionele psychiatrische invaliditeit als ongevalsgevolg geen sprake.

2.2. De rechtbank komt op grond van de rapportage allereerst tot de conclusie dat er geen sprake is van een psychiatrische stoornis bij[eiseres]. Kuilman heeft ondubbelzinnig geconcludeerd dat er onvoldoende objectieve informatie is die aannemelijk maakt dat van een posttraumatische stress-stoornis sprake is (geweest). In het rapport schrijft Kuilman dat uit het psychiatrisch onderzoek evenmin een duidelijk depressief syndroom blijkt.[eiseres] is wel nerveus, onzeker en aarzelend, maar valt vooral op door haar passiviteit en geringe inzet, aldus Kuilman. De enkele kenmerken van een gegeneraliseerde angststoornis zijn volgens Kuilman qua intensiteit en impact op het dagelijks functioneren niet van dien aard dat een psychiatrische diagnose gerechtvaardigd is. Daarover schrijft Kuilman nog: “bij een substantiële psychotraumatische impact van het ongeval als life event zouden de gevolgen ervan zichtbaar moeten zijn in klachten en symptomen die kenmerkend zijn voor bijvoorbeeld een acute stressreactie, posttraumatische stress-stoornis en/of (angstig-depressief gekleurde) aanpassingsstoornis. Daarvan vind ik niets terug in het RIAGG-verslag en tijdens mijn anamnese en psychiatrisch onderzoek is er evenmin aanleiding voor zulke diagnoses.” Dit oordeel heeft Kuilman gebaseerd op de anamnese, de actuele toestand van[eiseres], haar biografie, medische informatie en psychiatrisch onderzoek van[eiseres]. Kuilman heeft daarbij adequaat gereageerd op de verklaring van de psychiater die[eiseres] in Turkije enige malen heeft bezocht. Hij heeft er terecht op gewezen dat die psychiater de eerste en enige is die spreekt over een posttraumatisch stress-syndroom zonder dat die diagnose in zijn anamnese en verslag deugdelijk wordt onderbouwd. Kuilman stelt, zoals hiervoor weergegeven, daarnaast gemotiveerd dat hij in zijn eigen onderzoek geen aanknopingspunten voor een dergelijke stoornis vindt en dat deze diagnose bij de Riagg evenmin aan de orde komt.

2.4. Het is op zich juist dat het Riagg de diagnose op As I heeft uitgesteld, dat[eiseres] alleen een intake heeft gehad en zij bij het Riagg verder niet onder behandeling is geweest. Dit laat echter onverlet dat het Riagg naar aanleiding van dit eerste contact geen psychiatrische diagnose heeft gesteld dan wel kunnen stellen. In de visie van de rechtbank verbindt Kuilman in zijn rapport daaraan geen verdergaande consequentie dan dat het Riagg geen stoornis heeft geconstateerd c.q. kunnen constateren. Uit de beantwoording van vraag 4 kan afgeleid worden dat Kuilman het niet stellen van een diagnose in verband brengt met een te geringe ernst van de klachten. In reactie op het commentaar van[eiseres] op zijn concept-rapport heeft Kuilman echter een verduidelijking gegeven in die zin dat het Riagg bij de eerste intake geen aanwijzing vond voor klachten en symptomen die kenmerkend zijn voor bijvoorbeeld een acute stressreactie, posttraumatische stress-stoornis en/of (angstig-depressief gekleurde) aanpassingsstoornis, hetgeen aansluit bij zijn eigen bevindingen. In dat kader wijst Kuilman er terecht op dat de bevindingen van de psychotherapeute van het Riagg in belangrijke mate overeenkomen met die van hem. De psychotherapeute signaleert dat[eiseres] moeilijk is te concretiseren, dat de hulpvraag niet duidelijk wordt, dat het gesprek zeer moeilijk verloopt en dat zij steeds moet trekken om een antwoord van[eiseres] te krijgen en dat[eiseres] vrij vaag blijft. Ook Kuilman constateert dat de presentatie van[eiseres] vaag is, haar verhaal nogal mager, de anamnese lacunair en dat hij de woorden er op zeker moment zo ongeveer uit moet trekken. Al met al is het dan ook niet onjuist te noemen dat Kuilman het Riagg-rapport gebruikt als ondersteuning van zijn conclusie dat geen sprake is (geweest) van PTSS.
Dat het Riagg de diagnose van posttraumatische stressstoornis zou hebben gemist, acht de rechtbank met Kuilman onwaarschijnlijk. Kuilman heeft opgemerkt het zeer onaannemelijk te vinden dat een bij een Riagg werkzame gekwalificeerde psychotherapeut niet op de hoogte zou zijn van het syndroom, dat in 1980 werd geïntroduceerd en sindsdien in de vakliteratuur, op symposia, congressen en (bij)scholingen veelvuldig onderwerp is van zorg en discussie. Daarmee acht de rechtbank deze – overigens niet nader onderbouwde – stelling van[eiseres] in voldoende mate verworpen.

2.5. Samenvattend heeft Kuilman naar het oordeel van de rechtbank zijn conclusie dat geen sprake is van een psychiatrische stoornis degelijk onderbouwd en vloeit de conclusie logisch voort uit de inhoud van het rapport. De rechtbank zal deze conclusie dan ook overnemen en tot de hare maken.

2.6. Dan is de vraag aan de orde of[eiseres] psychisch letsel, anders dan een psychiatrische stoornis, tengevolge van het ongeval heeft opgelopen.[eiseres] heeft er terecht op gewezen dat de door Kuilman veronderstelde afwezigheid van een psychiatrische stoornis niet uitsluit dat er sprake is van psychische klachten c.q. een psychische stoornis. Naar het oordeel van de rechtbank hoeft deze vraag echter niet beantwoord te worden. Als er al sprake is van psychisch letsel dat als ongevalsgevolg moet worden aangemerkt, leidt dat letsel volgens Kuilman niet tot extra beperkingen ten opzichte van de beperkingen die zijn beschreven in de expertise. De rechtbank verwijst naar de beantwoording van vragen 7 en 8 door Kuilman. Kuilman heeft in zijn rapportage daarover nog het volgende opgemerkt. Over de dagbesteding van[eiseres] tekent hij op: “Desgevraagd zegt onderzochte dat er in haar dagelijks bestaan voor wat betreft haar bezigheden niet veel verschil is tussen vóór [en] na het ongeval.” En: “Gevraagd naar haar psychische klachten noemt onderzochte zenuwachtigheid. Verder maakt zij melding van vergeetachtigheid, zonder dat uit haar verhaal blijkt dat dit in het dagelijks leven tot grote problemen aanleiding geeft.” Kuilman betrekt bij zijn oordeel voorts dat[eiseres] tijdens het hele onderzoek vaag blijft en haar verhaal mager is: “Zij verleent haar medewerking aan het onderzoek, wat niet wegneemt dat haar verhaal nogal mager is en haar beschrijvingen tamelijk vaag. Onderzochte is sober met haar antwoorden, de onderzoeker moet de woorden er op zeker moment zo ongeveer uit trekken …” en: “Gewezen werd reeds op de karigheid van onderzochte’s verhaal. Loutere feiten en gebeurtenissen weet zij nog wel weer te geven, maar zodra situaties en interacties aan de orde komen –kortom zaken waarbij gevoelens in het spel zijn- wordt haar verhaal wel erg schraal. (…) Zoals zij zich opstelt komt zij uit de verf als een vrouw die het leven meer aan zich laat voorbij trekken, dan dat zij er actief aan deelneemt, wat overigens niet in overeenstemming is met haar dagverhaal.” En tenslotte de conclusie van Kuilman: “Onderzochte’s dagverhaal en haar gedrag tijdens het psychiatrisch onderzoek onderstrepen de door anderen al gesignaleerde discrepantie tussen het beeld dat zij van zichzelf heeft, cq. haar subjectieve klachten en het benutbaar potentieel.” Daarbij heeft Kuilman dus de beschikbare medische informatie afgezet tegen zijn eigen psychiatrisch onderzoek, welke elkaar naar zijn oordeel bevestigen op dit punt. De door[eiseres] gepresenteerde psychische klachten, die volgens Kuilman variabel en vaag zijn, leiden in zijn oordeel niet tot extra beperkingen, hoewel[eiseres] daar een ander beeld bij heeft, aldus nog steeds Kuilman. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Kuilman dit oordeel in voldoende mate onderbouwd en vloeit het voldoende logisch voort uit de inhoud van zijn rapport. De stelling van[eiseres] dat zij zichzelf niet tot werken in staat acht tengevolge van haar klachten en dat dit wordt ondersteund door de omstandigheid dat zij ná het ongeval psychische klachten heeft gekregen waarvoor zij hulp heeft gezocht, maakt dit niet anders. De rechtbank heeft een deskundige benoemd om de vraag te beantwoorden of[eiseres] tengevolge van het ongeval psychisch letsel heeft opgelopen dat leidt tot (extra) beperkingen in het dagelijks leven en de beroepsuitoefening. Deze deskundige beantwoordt die vraag ontkennend en doet dat op een gefundeerde en gemotiveerde wijze zodat de rechtbank geen reden heeft om te twijfelen aan zijn conclusie. (...)

2.10. De rechtbank is dan ook van oordeel dat er geen beperkingen zijn vast te stellen als gevolg van psychisch letsel tengevolge van het ongeval. De medische gevolgen van het ongeval zijn dus in totaliteit te vinden in de rapportage van de neuroloog Beijersbergen en de orthopedisch chirurg Postma (prods. 3 t/m 5 bij dagv). In het vonnis van 1 maart 2006 is al overwogen dat onderzoek door een arbeidsdeskundige moet plaatsvinden teneinde vast te stellen wat de arbeidskundige gevolgen zijn van de medische beperkingen die[eiseres] aan het ongeval heeft overgehouden. De Noordhollandsche is van mening dat benoeming van een arbeidsdeskundige achterwege kan blijven omdat het relevante arbeidsverleden vrijwel nihil is en stamt uit de periode dat zij nog slechts één kind had. Bovendien zijn er geen kosten voor huishoudelijke hulp omdat[eiseres] bij haar ouders woont, aldus De Noordhollandsche. LJN BC8647