Rb Arnhem 201011 causaal verband tzv mulitple geboorteletsel na mislukte vacuumextractie

Rb Arnhem 201011 causaal verband tzv mulitple geboorteletsel na mislukte vacuumextractie

2.  De feiten 
2.1.  [eiseres], op dat moment 40 weken en 6 dagen zwanger, is op [geboortedatum] opgenomen in het UMC St. Radboud om daar in een verloskamer te bevallen van haar tweede kind. De bevalling is gecompliceerd verlopen. Het kind, [betrokkene], is uiteindelijk geboren met een keizersnede, na een mislukte vacuümextractie waarbij zijn hoofd het geboortekanaal wel bleek te kunnen passeren, maar zijn schouders niet (schouderdystocie). Het hoofd van [betrokkene] moest worden teruggeduwd in het geboortekanaal - hetgeen niet aanstonds lukte - teneinde de verlossing via de keizersnede mogelijk te maken. [eiseres] en [betrokkene] hebben bij/door de bevalling schade geleden. [betrokkene] kwam zonder levenstekenen ter wereld (Apgarscore: 0). Na zijn succesvolle reanimatie is hij opgenomen op de neonatologische intensive care afdeling, in verband met ademhalings- en neurologische problematiek. Er was daarnaast sprake van ernstig schouderletsel rechts (Erbse parese). 

2.2.  De medisch adviseur van [eiseres] heeft de vrouwenarts prof. dr. P.E. Treffers de vraag voorgelegd of bij haar bevalling door de obstetricus bekwaam en op zorgvuldige wijze is gehandeld en zo nee, of het slechte resultaat van de bevalling wat betreft moeder en kind het gevolg daarvan is. De rapportage van Treffers dateert van 27 juni 1998. Het rapport vermeldt dat [eiseres] om 6.40 uur door de verloskundige aan de specialist van het UMC St. Radboud is overgedragen in verband met pijnstilling. Treffers heeft in zijn rapport het verloop van de bevalling vóór en na de overdracht beschreven met vermelding van het aantal centimeter ontsluiting, de plaats waar het hoofd van het kind zich bevond en de stand waarin het kind zich bevond op verschillende tijdstippen in de aanloop naar de beslissing en pogingen tot vacuümextractie en die tot het doen van een keizersnede. Zijn beschouwing luidt: 

“Het resultaat van deze baring is niet goed; er is ernstige morbiditeit van moeder en kind opgetreden. Het is nauwelijks aan twijfel onderhevig dat deze morbiditeit het gevolg is van de traumata die zowel moeder als kind hebben opgelopen tijdens de moeizame kunstverlossing. Vóórdat aan de kunstverlossing werd begonnen was de conditie van de foetus naar alle waarschijnlijkheid goed; dit wordt ook bevestigd door de relatief goede bloedgaswaarden (o.a. pH en base excess) in het navelstrengbloed. De vraag wordt mij gesteld of het beleid tijdens de baring zorgvuldig is geweest en of er tekortkomingen zijn geweest. Achteraf oordelen is altijd gemakkelijk, maar waar het om gaat is of in redelijkheid tijdens de baring voor een ander beleid had kunnen en moeten worden gekozen. Er zijn m.i. twee tijdstippen waarop dat het geval is geweest. 
1. In het baringsverslag is allereerst opvallend dat er aanvankelijk een redelijk goede progressie was. Pas vanaf 08:30 uur, toen de assistent [assistent] 8-9 cm ontsluiting had gevonden en patiënte persdrang had bij een nog hoogstaand kinderhoofd, stagneerde de progressie. Vanaf dat moment tot aan het onderzoek door [arts A] om 11:15 uur, dus gedurende bijna 3 uur, is er nauwelijks progressie geweest, terwijl patiënte toen al enige tijd had meegeperst. De persdrang is gedurende die periode van 3 uur blijven bestaan, is zelfs beschreven als onhoudbaar. Het kinderhoofd is niet verder ingedaald, ook niet toen ze na het onderzoek van [arts A] nog 40 minuten actief had meegeperst. Toen werd bij het toucher wel een groot caput succedaneum gevonden, als blijk van het feit dat de uitdrijvende kracht (de weeën) sterk genoeg was. 
De hiervóór beschreven situatie komt overeen met wat wordt beschreven als ‘maximale ontsluiting’: de ontsluiting stagneert bij ± 7 á 8 cm, omdat het voorliggend deel, hier het kinderhoofd, niet verder indaalt. Persdrang kan daarbij inderdaad optreden. De oorzaak is een mechanische belemmering van de indaling van het voorliggend deel. Meestal is de oorzaak een wanverhouding tussen voorliggend deel en bekken, bijvoorbeeld door een relatief groot voorliggend deel. Hoe dit ook zij, het beloop gedurende de periode van 08.30 uur tot 12.30 uur vormt een sterke aanwijzing voor een mechanische belemmering. Om 12.30 uur stond het kinderhoofd nog zeer hoog in het bekken, tot H2-. Onder die omstandigheden is het riskant te besluiten tot een zgn “hoge” vacuümextractie. Er was alle reden voor het verrichten van een sectio caeserea. 
2. Besloten werd echter tot een “proefvacuüm”. Dat woord wordt in het baringsverslag niet genoemd, maar mw [eiseres] [thans [eiseres]; rb] noemde het wel in haar gesprek met mij, het moet dus te enigertijd wel tegen haar gezegd zijn. Uit het feit dat de vacuümextractie op de OK werd gepland blijkt trouwens dat rekening werd gehouden met een eventuele mislukking; onder die omstandigheden zou dan snel tot een sectio kunnen worden overgegaan. Toen eenmaal was besloten tot de proefvacuüm is, toen de cup na 2 tracties afschoot, echter niet geconcludeerd dat de proef was mislukt maar is de cup opnieuw aangebracht. Ook op dat tijdstip was er m.i. nog een goede reden om over te gaan tot een sectio caesarea. 
De supervisie door de obstetrische staf is te kort geschoten. In feite is, voor zover ik kan nagaan, mw [eiseres] slechts éénmaal door een staflid gezien voordat met de vacuümextractie werd begonnen. Dat was toen [arts A] haar om 11.15 uur onderzocht. Om 12:30 uur is met hem overlegd maar heeft hij haar niet zelf meer onderzocht. Het staflid dat verantwoordelijk was voor de gang van zaken bij de kunstverlossing, van [arts B], heeft patiënte vóór de vacuümextractie niet onderzocht. Hij zei mij dat hij niet heeft geweten dat het een “hoge” vacuümextractie vanaf H2- was; in dat geval was hij er waarschijnlijk niet aan begonnen. 

Een hoge vacuümextractie, d.i. een extractie vanaf een niveau waarop de grootste omvang van het hoofd de bekkeningang nog niet is gepasseerd, is een riskante ingreep tenzij duidelijk is dat er geen mechanische factoren zijn die de indaling van het hoofd belemmeren. Bij mw [eiseres] was juist het omgekeerde het geval: er waren duidelijke aanwijzingen voor mechanische factoren als baringsbelemmering. Eén van de risico’s daarbij is de schouderdystocie, wanneer het hoofd nog net wel de bekkeningang kan passeren, maar de schouders niet meer. Alle andere handgrepen die zijn toegepast toen eenmaal de schouderdystocie was opgetreden hebben weliswaar een zeer belangrijk aandeel in de moederlijke en kinderlijke morbiditeit gehad, maar zijn te beschouwen als noodmaatregelen toen duidelijk was dat het kind niet langs de normale weg geboren kon worden. Hierop heb ik geen wezenlijke kritiek. 

De vragen van de medisch adviseur 
1.  Hebt u op- of aanmerkingen over de prenatale controle? 
Antwoord: ik heb geen exacte gegevens over de prenatale controle omdat ik niet de beschikking heb over de zwangerschapskaart van de verloskundige. Er is echter geen enkele aanwijzing dat de prenatale zorg te kort is geschoten. 
2.  Bent u van mening dat de verloskundige die mate van zorgvuldigheid in acht heeft genomen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend verloskundige, gelet op alle relevante omstandigheden van een geval, mocht worden verwacht? 
Antwoord: Zoals uit de voorgaande beschouwing blijkt zijn de obstetrici m.i. te kort geschoten in de supervisie van patiënte tijdens de baring en bij de indicatiestelling tot de vacuümextractie. De in de vraag bedoelde zorgvuldigheid is dus niet in acht genomen. 
3.  Indien u vraag 2 ontkennend hebt beantwoord, in hoeverre is dat het gebrek aan zorgvuldigheid van invloed geweest op het beloop en het uiteindelijke behandelingsresultaat? 
Antwoord: Het gebrek aan zorgvuldigheid heeft tot gevolg gehad dat een zeer traumatische baring is opgetreden die heeft geleid tot ernstige morbiditeit van moeder en kind. De meest recente berichten over zoon [betrokkene] zijn weliswaar gelukkig gunstiger dan aanvankelijk werd gevreesd, maar afgewacht moet nog worden wat het uiteindelijke resultaat zal zijn. Ook wat mw. [eiseres] zelf is het uiteindelijk resultaat niet goed te voorspellen. 
4.  Hebt u op- of aanmerkingen over de nabehandeling? 
Antwoord: Neen. Voor zover ik kan nagaan is de begeleiding door de obstetrici na de zo traumatische baring goed geweest. Mw [eiseres] is ook thans nog onder controle van collega van [arts B], en collega [arts A] heeft herhaaldelijk van zijn medeleven doen blijken. De behandeling van [betrokkene] op de afdeling Neonatologie was goed. (….)” 

2.3.  [eiseres] heeft het UMC St. Radboud aansprakelijk gesteld bij brief van 16 juli 1998 voor de door haar en [betrokkene] ten gevolge van de behandeling in het UMC St. Radboud geleden en nog te lijden schade. Bij deze brief was de hierboven weergegeven rapportage van Treffers gevoegd. 

2.4.  De schadebehandelaar van de verzekeraar van het UMC St. Radboud heeft bij brief van 20 oktober 1998 aansprakelijkheid erkend. In de brief staat onder meer geschreven: 

“(…)Na onderzoek van de aansprakelijkstelling kunnen wij u als volgt berichten. 
Onze medisch adviseur heeft het medisch dossier van uw cliënte bestudeerd en het rapport van Prof. dr. Treffers, die wij als bijlage bij uw aansprakelijkstelling van 16 juli jl. ontvingen. Prof. dr. Treffers geeft een duidelijke beschrijving van de gang van zaken gedurende de bevalling van [betrokkene] en onze medisch adviseur heeft ons laten weten in te kunnen stemmen met de bevindingen van Prof. dr. Treffers zoals verwoord in zijn rapportage van 27 juni 1998. 
Op grond van deze bevindingen concluderen wij dat aansprakelijkheid voor de rechtstreeks en onlosmakelijk verbonden gevolgen van de in een te laat stadium van de bevalling uitgevoerde sectio caesarea dient te worden erkend. Het Academisch Ziekenhuis Nijmegen betreurt uiteraard ten zeerste de complicaties die bij uw cliënte en haar zoon [betrokkene] zijn opgetreden. Binnen de grenzen van het redelijke zullen wij pogen om bovengenoemde gevolgen te verzachten door het aanbieden van een vergoeding van materiële en immateriële schade.(…)” 

2.5.  Bij brief van 17 oktober 2005 heeft de verzekeraar van het UMC St. Radboud bericht dat tot dan toe in totaal een bedrag van € 10.672,25 is bevoorschot aan [betrokkene]. De schade van [eiseres] is afgewikkeld. 

2.6.  Het door het UMC St. Radboud ingeschakelde letselschadebureau heeft op 15 november 2006 aan (de advocaat van) [eiseres] geschreven: 

“(…)Gezien het financieel belang van deze zaak, stelt mijn opdrachtgever het op prijs wanneer er wel een onafhankelijke medische expertise wordt verricht. Een dergelijke schade regelen uitsluitend op basis van informatie door de behandelaars, lijkt niet verantwoord.(…)” 

2.7.  Met instemming van beide partijen is aan de kinderneuroloog prof. dr. O. van Nieuwenhuizen bij brief van 18 september 2007 van de medisch adviseur aan de zijde van het UMC St. Radboud een gezamenlijk opgestelde vragenlijst voorgelegd. In die brief staat als inleiding op die vragen vermeld dat aan die medisch adviseur advies is gevraagd “inzake de gevolgen van de bij de geboorte ontstane hypoxie en Erbse parese”. Van Nieuwenhuizen heeft [betrokkene] onderzocht, neuropsychologisch onderzoek bij [betrokkene] laten verrichten en daarnaast zijn medisch dossier bestudeerd. De rapportage van Van Nieuwenhuizen dateert van 26 november 2008 en vermeldt in antwoord op de hem gestelde (hierna door de rechtbank bij de antwoorden weergegeven) vragen het volgende (voor zover hier relevant): 

“(vraag 1: Hoe luiden de klachten op uw vakgebied?) 
Betrokkene heeft een statische infantiele encefalopathie op basis van een perinatale asfyxie. Deze uit zich voornamelijk in een verstandelijke beperking, waardoor sterk getwijfeld moet worden aan de mogelijkheden van betrokkene om zich ooit te kunnen wijden aan een zelfstandig bestaan. Deze diagnose wordt ondersteund door de zeer ernstige omstandigheden rondom de geboorte (reanimatie, persisterende respiratoire ondersteuning in de eerste levensdagen, sarnatscore). Opmerkelijk in dit verband is de normale MRI. Deze heb ik - gezien de uitslag - ook zelf gezien en kan ook niet anders dan tot de conclusie komen dat deze normaal is. Betrek ik hierbij de bevindingen van mijn neurologisch onderzoek, dan moet ik concluderen dat ik bij mijn neurologisch onderzoek (behoudens de verminderde cognitie in de communicatie met de patiënt) eigenlijk alleen nog sporen vind van de Erbse parese. Er bestaat geen spastische tetraparese, etc. Toch meen ik te moeten concluderen dat de cognitievermindering niet anders dan in verband gebracht moet worden met de ernstige perinatale problematiek. Voor verminderde cognitie zijn geen andere oorzaken op de MRI aanwezig, zoals b.v. een aanlegstoornis. Ook is de voorgeschiedenis van de patiënt niet die van een kind met een stofwisselingsziekte waardoor de cognitie wordt verminderd. Het beloop van de klachten past hier niet bij. Zoals gezegd: het betreft een statische encephalopathie waarbij de perinatale geschiedenis het meest in aanmerking komt als oorzaak. 

(vraag 2: Welke zijn uw bevindingen op uw vakgebied? Welke diagnose(s) stelt u?) 
De bevindingen op mijn vakgebied zijn dat er sprake is van een afwijkend looppatroon met onvoldoende afwikkelen van de voet: dit kan een rest verschijnsel zijn van een periode van hypertonie van de onderste extremiteiten. Ook worden er nog verhoogde peesrekkingsreflexen gevonden aan de benen (beiderzijds clonus van slechts enkele slagen: dit hoeft niet direct pathologisch te zijn). In de onderste spronggewrichten is enige beperking van de dorsoflexie. Aan de armfunctie vind ik op dit moment geen afwijkingen. Het handschrift (links handig) levert echter problemen op. Voor de diagnose verwijs ik u naar vraag 1. 

(vraag 3a: Zijn de in (…) 1 en 2 genoemde bevindingen op uw vakgebied volledig gevolg van de perinatale hypoxie/Erbse parese?) 
Inderdaad. 

(vraag 3b: Zijn er andere factoren dan de perinatale hypoxie/Erbse parese die de huidige toestand beïnvloeden? Zo ja, welke en in welke mate?) 
Ik zie geen andere factoren. 
vraag 3c: Wilt u zo nodig aangeven op welk ander vakgebied deze gevolgen door een andere specialist nader dienen te worden onderzocht?) 
Ik denk niet dat andere specialistische onderzoekingen noodzakelijk zijn. 

(vraag 4: Hoe groot schat u de blijvende invaliditeit op uw vakgebied als gevolg van de perinatale hypoxie/Erbse parese conform de AMA-Guides (aangevuld met de richtlijnen van de NvN?) 
Voor wat betreft de inschatting van het invaliditeitspercentage baseer ik mij op de Nederlandse Richtlijnen voor de bepaling van functieverlies bij neurologische aandoeningen. Zoals u uit de antwoorden op de vraagstelling hebt kunnen opmaken heeft betrokkene een statische infantiele encefalopathie op basis van een perinatale asfyxie. Deze manifesteert zich met name in stoornissen van het geïntegreerde mentale functioneren. De mogelijkheid voor zichzelf te zorgen ontbreekt niet volledig, doch de activiteit van het dagelijkse leven en het maatschappelijk verkeer zijn uitsluitend mogelijk onder voortdurende begeleiding en toezicht thuis of in een andere omgeving. Het inschatten van het impact van de verstandelijke handicap op het leven van betrokkene is riskant gezien het feit dat betrokkene thans nog ‘klein’ is en min of meer eenvoudig kan worden gecoacht. Het is moeilijk voorspelbaar hoe dit gaat worden wanneer betrokkene in de pubertijd en de adolescentie komt. Het is niet onaannemelijk dat betrokkene dan in een professionele omgeving zal moeten worden geplaatst; deels op grond van de verstandelijke beperking maar ook zeker op grond van de eventueel tot ontwikkeling komende gedragsproblematiek. Daarbij baseer ik mijn invaliditeitspercentage of hoofdstuk 2A.3. Het invaliditeitspercentage komt aldus uit op 49%. 

(vraag 5: Welke beperkingen ten aanzien van ADL zijn er als gevolg van de bij de geboorte ontstane hypoxie en Erbse parese op uw vakgebied?) 
Betrokkene heeft een ernstige verstandelijke beperking waardoor zijn zelfstandig handelen cq. zijn zelfstandig komen tot verdere ontplooiing en ontwikkeling ernstig is belemmerd. Ik zie op dit moment geen beperking die voortvloeien uit het bestaan van de Erbse parese. 
(…)”. 

2.8.  Het letselschadebureau van het UMC St. Radboud heeft op 18 februari 2009 aan (de advocaat van) [eiseres] geschreven, naar aanleiding van het voorstel van [eiseres] de schade van [betrokkene] te gaan berekenen op basis van het rapport van Van Nieuwenhuizen: 

“(…)Mijn medisch adviseur en de betrokken artsen in het UMC St. Radboud hebben inmiddels ook het expertiserapport van prof. dr. Van Nieuwenhuizen bestudeerd. Anders dan uw medisch adviseur komen mijn adviseurs tot de conclusie dat er toch wel de nodige onduidelijkheden in het rapport staan. Ik heb mijn medisch adviseur verzocht een concept te maken voor aanvullende vragen aan prof. Van Nieuwenhuizen. Zodra ik dit in mijn bezit heb, zal ik dit uiteraard aan u en ook aan de verantwoordelijke artsen ter goedkeuring toezenden.(…)” 

2.9.  De medisch adviseur van het UMC St. Radboud heeft vervolgens op 3 november 2009 aan prof. Van Nieuwenhuizen geschreven: 

“(…)Uw rapport is voorgelegd aan prof. Lotgering, gynaecoloog in het St. Radboud Ziekenhuis (=het aansprakelijk gestelde ziekenhuis). Zijn reactie volgt hieronder: 
(…) 
Hieruit spreekt naar het oordeel van prof. Lotgering, als obstetricus, twijfel bij u. 
Prof. Lotgering betwijfelt of de verminderde cognitie wel veroorzaakt werd door perinatale asfyxie. Het typische patroon van perinatale asfyxie geeft immers “cerebral palsy” d.w.z. spastische tetraplegie met duidelijke MRI afwijkingen en dat heeft [betrokkene] kennelijk niet. Cognitievermindering heeft vele oorzaken, bij een aanzienlijk percentage daarvan is geen objectief aantoonbare afwijking op MRI of met metabole diagnostiek aantoonbaar. U lijkt de diagnose perinatale asfyxie als oorzaak bij uitsluiting te hebben vastgesteld. 
Dat is in de Verloskunde niet gebruikelijk. In de Verloskunde vereist de diagnose Perinatale Asfyxie een aantal duidelijke objectieve kenmerken, omdat anders aanzienlijk te veel gevallen ten onrechte als perinatale asfyxie worden aangemerkt (zie bijlagen, waaronder het internationaal consensus report uit 1999). 
Aan deze kenmerken wordt in deze casus niet geheel, eigenlijk bijna helemaal niet, voldaan volgens prof. Lotgering. Zo waren bij [betrokkene] de belangrijkste markers van hypoxie-acidose in tegenspraak met perinatale asfyxie (navelarterie pH 7, 16 met BE-10) en de apgarscores van 0/4/7 na 1/5/10 minuten gaven aan dat [betrokkene] redelijk snel bijtrok na een periode van manipulatie bij schouderdystocie. Ook 20 minuten na de geboorte waren de bloedgassen (pH 7,24 en BE-14.2) niet wat men bij beschadigende perinatale asfyxie zou verwachten. Daarnaast herstelden de neonatale orgaanfuncties zich vlot, ten teken van de kortdurendheid van het incident. 
Zie ook de meegezonden literatuur. 
Wijzigen deze opmerkingen/aanvullingen uw conclusies? Zo ja, in welke zin?(…)” 

2.10.  Prof. Van Nieuwenhuizen heeft daarop als volgt geantwoord, bij brief van 30 maart 2010:

“(…)Zoals u weet heb ik om extra tijd gevraagd om het probleem dat u in uw brief heeft geschetst voldoende te kunnen inschatten. Ik heb naar aanleiding van uw kernvraag (‘is er wel grond om uit te gaan van perinatale hypoxie?’) ook contact gehad met diverse hoogleraren in mijn faculteit. 

Ik blijf bij het gestelde in mijn rapport. Dit baseer ik op het volgende. 

1. De scan is in 1996 gemaakt: er is toen geen mogelijkheid voor diffusion weighted imaging geweest. Dit had nadere informatie kunnen opbrengen. 
2. De scan is na 1 maand na partus gedaan. Dit kan impliceren dat de scan in een relatief stille periode is gebeurd. 
3. Wil men de vraagstelling nog verder beantwoorden dan is een nieuwe MRI nodig: het zou heel goed kunnen zijn dat daar wel waterscheidingsinfarcten op te zien zijn. Deze zouden heel goed de geestelijke achterstand kunnen verklaren. 
4. De echogeniciteit die al op dag 1 wordt vermeld zou kunnen wijzen op schade die direct voor de partus is ontstaan. Hierop wijst ook het zeer vroeg optreden van convulsies: ook dit zou kunnen passen bij cerebrale hypoxie, die niet tijdens de partus zelf maar daarvoor is ontstaan (zie het baringsverslag: rugduwen etc, etc). 

Al met al acht ik de uitspraken zoals ik die heb gedaan nog steeds juist. De MRI zonder afwijkingen op 1 maand sluit dit geenszins uit.(…)”. 

2.11.  De schadebehandelaar van het UMC St. Radboud heeft ook deze reactie van Prof. Van Nieuwenhuizen ter beoordeling aan prof. Lotgering voorgelegd. In diens schriftelijke reactie van 12 mei 2010 staat, voor zover hier relevant: 

  “(…) 
  Mijn commentaar op het antwoord van Prof. Van Nieuwenhuizen: 
  1. De inhoud van het commentaar van Prof. Van Nieuwenhuizen versterkt mijn twijfel aan de juistheid van zijn conclusie. De diagnose perinatale hersenschade is door Prof. Van Nieuwenhuizen bij uitsluiting gesteld. Helaas is hij in het geheel niet ingegaan op de alinea waarin ik heb gewezen op het in deze casus ontbreken van de vereiste objectieve kenmerken die in de Verloskunde als voorwaarde worden gesteld voor het stellen van de diagnose Perinatale Asfyxie. Vanuit mijn discipline gezien blijf ik derhalve sceptisch ten aanzien van de juistheid van de diagnose Perinatale Asfyxie als oorzaak van het neurologische beeld in deze casus. 
  2. Ad punt 1-3 van Prof. Van Nieuwenhuizen. Deze punten gaan over de ontoereikendheid techniek en timing van de gemaakte MRI. Zoals gesteld door Prof. Van Nieuwenhuizen kan dit wellicht verklaren waarom de voor perinatale asfyxie typische afwijkingen niet zijn gezien. Maar het vormt natuurlijk géén argument voor het wél bestaan van een causale relatie tussen het perinatologisch handelen en de bestaande neurologische schade. Als een nieuwe MRI nieuw licht op de situatie kan werpen, dan valt het mijns inziens zeker te overwegen die te verrichten.
  3. Ad punt 4 van Prof. Van Nieuwenhuizen. Dit is een nieuw, maar relevant punt. Evenals Prof. Van Nieuwenhuizen ben ik geneigd om het opvallend vroege optreden van echogeniciteit en convulsies te duiden als mogelijk passend bij een hypoxisch accident dat niet tijdens de partus zelf plaatsvond, maar daarvóór. Dat pleit dus tégen een causale relatie tussen het probleem met de ontwikkeling van het kind en de bestaande neurologische schade. Derhalve is des te meer onzeker dat de schade ‘onlosmakelijk en rechtstreeks verbonden is aan in een te laat stadium uitgevoerde sectio caesarea’. Het is immers bekend dat veel gevallen van vermeende perinatale asfyxie berusten op accidenten die al tijdens de late zwangerschap zijn ontstaan en derhalve niet waarneembaar of behandelbaar waren voor de gynaecoloog. Juist om die reden hamert de CP consensus op het belang van het stellen van een zuivere diagnose Perinatale Asfyxie, conform de consensus. In deze casus is daaraan niet voldaan. 

  Hoe nu verder?(…)Beide partijen zijn misschien gebaat bij een nieuwe MRI waarbij de kenmerkende afwijkingen van perinatale asfyxie wel of niet zichtbaar zullen worden. Daarbij verwacht Prof. Van Nieuwenhuizen dat de MRI de diagnose perinatale asfyxie zal bevestigen, ik ben daar allerminst zeker van omdat de kenmerkende neurologische eigenschappen ontbreken. Maar die inschatting hoort een kinderneuroloog beter te kunnen maken dan ik. Derhalve valt te overwegen om een andere kinderneuroloog hierin te consulteren.” 

2.12.  De schadebehandelaar van het UMC St. Radboud heeft op 27 juli 2010 aan (de advocaat van) [eiseres] geschreven: 

“(…)De medisch adviseur van onze expert heeft aangegeven dat prof. dr. Van Nieuwenhuizen weliswaar in zijn aanvullende rapportage bij zijn eerdere conclusies is gebleven, doch dat daar op aan valt te merken dat hij redeneert bij uitsluiting. Hij toont immers niet aan dat de gevolgen inderdaad bij de geboorte zijn ontstaan. Hij stelt zelfs dat het mogelijk is dat de schade direct voor de geboorte zou kunnen zijn ontstaan. 

Wij zouden de suggestie van prof. dr. Van Nieuwenhuizen kunnen volgen en een nieuwe MRI-scan laten maken. Wij realiseren ons echter dat dit belastend is voor [betrokkene] en zijn ouders, terwijl niet met zekerheid vooraf gesteld kan worden dat daarmee de onduidelijkheid zou worden opgeheven. 

Volgens de medisch adviseur van onze expert zit het probleem in deze casus in de verschillende benadering door diverse specialismen. Kinderartsen en kinderneurologen stellen de diagnose asfyxie/zuurstoftekort als er geen andere oorzaak kan worden aangetoond. Echter, gynaecologen hebben in navolging van Amerikaanse collega’s inmiddels criteria opgesteld waaraan moet worden voldaan, voordat van asfyxie kan worden gesproken. Of aan deze criteria is voldaan staat ons inziens niet vast. Wij zouden dan ook kunnen overwegen om een aanvullende expertise te laten verrichten door een gynaecoloog, doch deze optie is eveneens belastend en opnieuw zeer tijdrovend. 

Het moge duidelijk zijn dat er thans in ieder geval juridisch gezien nog steeds geen zekerheid bestaat over de causaliteit tussen de door ons erkende tekortkomingen rondom de geboorte van [betrokkene] en de asfyxie. 

Ten einde enige voortgang in de behandeling van dit dossier te boeken, stellen wij voor dat wij onze expert vragen met u in overleg te treden over de omvang van de schade bij 100% toerekening. Wanneer partijen het over die omvang min of meer eens kunnen worden, stellen wij voor de discussie over de causale toerekening tot een later tijstip uit te stellen een en ander uiteraard onder voorbehoud van alle rechten en weren. 

Indien u zich niet kunt vinden in het bovenomschreven praktisch voorstel, stellen wij voor dat een aanvullende medische expertise wordt verricht door een gynaecoloog en dat tevens een nieuwe MRI-scan wordt gemaakt.” 

2.13.  Over dit voorstel heeft op 11 november 2010 overleg plaatsgevonden tussen de partijen. Van de kant van het UMC St. Radboud is naar aanleiding daarvan op 23 november 2010 aan (de rechtsbijstandsverzekeraar van) [eiseres] geschreven dat ondanks de aankondiging van het aanhangig maken van een deelgeschilprocedure over de causaliteit niets eraan in de weg staat in ieder geval de verschenen schade voor 100% in kaart te brengen. 

3.  Het verzoek, het verweer en de beoordeling van het geschil 
3.1.  De kantonrechter te Nijmegen heeft [eiseres] bij beschikking van 25 mei 2011 gemachtigd namens [betrokkene] deze procedure te starten. 

3.2.  [eiseres] verzoekt de rechtbank, na wijziging van het verzoek tijdens de mondelinge behandeling zoals verwoord in de pleitnota, om in het tussen partijen gerezen deelgeschil te beslissen dat causaliteit bestaat tussen de door het UMC St. Radboud erkende tekortkomingen rondom de geboorte van [betrokkene] en de asfyxie dan wel de vastgestelde invaliditeit van [betrokkene], met begroting van de kosten als bedoeld in art. 1019aa lid 1 Rv en de veroordeling van het UMC St. Radboud tot betaling daarvan. Zij beroept zich ter zake van de beslissing over het causaal verband op het rapport van prof. Van Nieuwenhuizen, zo nodig met toepassing van de omkeringsregel. Volgens [eiseres] draagt de verzochte beslissing bij aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst tussen de partijen ter zake van de schade van [betrokkene]. 

3.3.  Het UMC St. Radboud heeft allereerst bezwaar tegen het gewijzigde verzoek van [eiseres]. Volgens het UMC St. Radboud is het verzoek in een te laat stadium gewijzigd en wordt het UMC St. Radboud daardoor in haar verweermogelijkheden geschaad. 
3.4.  De rechtbank stelt voorop dat op grond van art. 283 Rv een verzoeker bevoegd is, zolang nog geen eindbeschikking is gegeven, het verzoek of de gronden daarvan te verminderen, dan wel schriftelijk te veranderen of te vermeerderen. Op een verandering of vermeerdering van een verzoek is in art. 283 Rv art. 130 Rv van toepassing verklaard. Ingevolge lid 1 van die bepaling is de verweerder bevoegd tegen de verandering of vermeerdering bezwaar te maken op de grond dat die in strijd is met de eisen van een goede procesorde. Daartoe behoort de door het UMC St. Radboud ingeroepen onredelijk bemoeilijking van de verdediging. Dat daarvan in dit geval sprake is, kan echter niet worden aangenomen. Immers, zoals blijkt uit het verweerschrift heeft het UMC St. Radboud er al rekening mee gehouden dat het voorgelegde deelgeschilverzoek niet (enkel) zag op het causaal verband tussen haar tekortkomingen en de asfyxie maar ook op het causaal verband tussen haar tekortkomingen en de vastgestelde invaliditeit van [betrokkene]. Ook ten aanzien van deze laatstgenoemde causaliteitsvraag is in het verweerschrift (uitvoerig) verweer gevoerd, dat nog is aangevuld ter mondelinge behandeling. Bij deze stand van zaken kan niet worden gezegd dat het UMC St. Radboud door de wijziging van het verzoek in haar verweermogelijkheden is geschaad. Van strijd met een goede procesorde is dus geen sprake. Nu het bezwaar van het UMC St. Radboud ongegrond is, ligt het gewijzigde verzoek ter beoordeling voor. 

3.5.  Het UMC St. Radboud heeft zich primair op het standpunt gesteld dat het verzoek zich niet leent voor een deelgeschilprocedure en dat het verzoek primair op die grond moet worden afgewezen, met toepassing van art. 1019z Rv. 

3.6.  Art. 1019w Rv biedt de persoon die een ander aansprakelijk houdt voor zijn letselschade, de mogelijkheid, ook voordat de zaak ten principale aanhangig is, de rechter te verzoeken te beslissen over een geschil omtrent of in verband met een deel van hetgeen ter zake tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstand¬ko¬ming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering op de aansprakelijke partij. Het UMC St. Radboud heeft met het onder 3.4. weergegeven verweer niet de ontvankelijkheid van [eiseres] in haar deelgeschilverzoek als zodanig betwist. (Ook) naar het oordeel van de rechtbank voldoet het gewijzigde verzoek op zichzelf aan de vereisten van art. 1019w Rv om als verzoek deelgeschil in behandeling te kunnen worden genomen. [eiseres] is dan ook ontvankelijk in haar verzoek. Op grond van art. 1019z Rv wijst de rechter het verzoek af voor zover de verzochte beslissing naar zijn oordeel onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Of die situatie zich in dit geval naar het oordeel van de rechtbank voordoet zal hierna, bij de inhoudelijke bespreking van het verweer van het UMC St. Radboud, worden beoordeeld. 

3.7.  Het UMC St. Radboud heeft haar primaire verweer dat strekt tot afwijzing van het verzoek op de voet van art. 1019z Rv onder meer gegrond op het volgende. Ook bij bevestigende beantwoording van de vraag of causaal verband tussen de tekortschietende zorg bij de geboorte van [betrokkene] en zijn cognitieve beperkingen vaststaat, zal het onderhavige geschil nog bij lange na niet ten einde zijn. Daarvoor spelen nog teveel andere (complexe) geschilpunten, zoals het vaststellen van de omvang van de schade en de mate van causaliteit. In zoverre kan een beslissing op dit deelgeschil dan ook niet bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst, aldus het UMC St. Radboud. 

3.8.  Naar het oordeel van de rechtbank strookt dit verweer niet met hetgeen namens het UMC St. Radboud is gecommuniceerd over de mogelijkheden tot voortzetting van de onderhandelingen om tot vaststelling van (een deel van) de schade te komen met het oog op een latere minnelijke regeling (zie de onder 2.12 en 2.13 genoemde brieven). Het is, gelet daarop, juist te verwachten dat een beslissing op het geschilpunt van de causaliteit de partijen verder zal brengen met hun onderhandelingen. Anders dan het UMC St. Radboud suggereert, is niet gesteld en evenmin gebleken dat op dit moment sprake is van concrete andere geschilpunten tussen de partijen, in het kader van de schadebegroting, die alsnog aan het bereiken van een vaststellingsovereenkomst in de weg zouden staan. 

3.9.  Een ander argument op grond waarvan volgens het UMC St. Radboud het verzoek van [eiseres] op grond van art. 1019z Rv moet worden afgewezen is de investering in tijd en kosten die in dit geval nodig is om een beslissing te kunnen geven. Er is naar zijn mening namelijk nog aanvullende bewijsvoering omtrent het causaal verband nodig. Gerede twijfel bestaat immers aan het oordeel van prof. Van Nieuwenhuizen, nu die zijn diagnose ‘perinatale asfyxie’ bij uitsluiting heeft gesteld en niet door na te gaan of voldaan is aan alle criteria waarover binnen de gynaecologie consensus bestaat voor het kunnen stellen van deze diagnose. Ook is volgens het UMC St. Radboud nader onderzoek nodig om andere oorzaken voor de cognitievermindering bij [betrokkene] uit te sluiten. Dit verweer houdt nauw verband met het subsidiaire verweer van het UMC St. Radboud, dat betwist dat sprake was van perinatale asfyxie (in de enge zin van het woord) en dat ook daarom niet vast staat dat causaal verband bestaat tussen het tekortschieten bij de geboorte van [betrokkene] en zijn cognitievermindering. Ter staving van dit verweer heeft het UMC St. Radboud erop gewezen dat slechts zeer kort sprake is geweest van een ademstilstand, dat [betrokkene]’s bloedgaswaarden de diagnose perinatale asfyxie ook niet onderschrijven en dat [betrokkene] ook niet blijkt te lijden aan de typische verschijnselen van ‘cerebral palsy’ (infantiele encefalopathie) door perinatale asfyxie zoals tetraplegie (spastische verlamming aan de vier ledematen). [betrokkene] heeft daarnaast - ook volgens prof. Van Nieuwenhuizen - na zijn geboorte convulsies vertoond op een tijdstip dat maakt dat getwijfeld kan worden aan perinatale asfyxie als oorzaak terwijl ook de geconstateerde vroege echogeniciteit tot die twijfel leidt. Op grond van dit alles acht het UMC St. Radboud nader deskundig onderzoek door een gynaecoloog naar de diagnose perinatale asfyxie, met toepassing van de in de gynaecologie daarvoor overeengekomen criteria, aangewezen. Daarmee is zoveel tijd en geld gemoeid dat de kwestie zich niet leent voor beslissing in een deelgeschilprocedure, aldus het UMC St. Radboud. 
Volgens [eiseres] hebben de partijen zich gebonden aan de inhoud van de gezamenlijk bij prof. Van Nieuwenhuizen ingewonnen rapportage. Op grond van diens rapportage (en die van prof. Treffers) staat het causale verband tussen de tekortkoming van het UMC St. Radboud en de schade van [betrokkene] vast, dan wel is met toepassing van de omkeringsregel op grond van die expertise(s) voorshands voldoende aannemelijk gemaakt dat dat causaal verband bestaat, hetgeen onvoldoende gemotiveerd door het UMC St. Radboud betwist, zodat aan tegenbewijs niet wordt toegekomen, zo meent zij. 

3.10.  Voor het inhoudelijke antwoord op de vraag of de verzochte beslissing al dan niet voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst komt betekenis toe aan de met de beslissing op het deelgeschil vereiste investering in tijd, geld en moeite. Die moet in dat kader worden afgewogen tegen het belang van de vordering en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren (Kamerstukken II, 2007-2008, 31518, nr. 3, p. 18). Kern van het geschil tussen partijen betreft thans, gelet op de hiervoor verwoorde standpunten van de partijen daarover, de vraag welke betekenis toekomt aan de rapportage van prof. Van Nieuwenhuizen (en die van prof. Treffers) bij de beantwoording van de causaliteitsvraag en in hoeverre daarvoor nadere bewijsvoering noodzakelijk is. 

3.11.  De rechtbank stelt het volgende voorop. Het UMC St. Radboud heeft aansprakelijkheid erkend op grond van het rapport van prof. Treffers voor de rechtstreeks en onlosmakelijk verbonden gevolgen van de in een te laat stadium van de bevalling uitgevoerde sectio caesarea. Prof. Treffers gaat er vanuit dat [betrokkene] het goed maakte vóór de aanvang van de fatale (pogingen tot) kunstmatige verlossing. Vast staat dat [betrokkene] direct ná zijn geboorte zonder hartslag (asfyctisch) was en geen ademhaling vertoonde. In het verlengde daarvan staat vast dat sprake is geweest van zuurstoftekort. [betrokkene] vertoont/vertoonde neurologische en/of neuropsychologische afwijkingen. De partijen hebben de kinderneuroloog prof. Van Nieuwenhuizen ingeschakeld ter (nadere) beoordeling van de (immers op diens vakgebied gelegen) gevolgen van de te late keizersnede waardoor zuurstoftekort is opgetreden. Dat bij de geboorte zuurstoftekort is ontstaan, is toen door de partijen reeds tot uitgangspunt genomen. Dat blijkt niet alleen uit de inleiding op de gestelde vragen (waarin, voor zover hier van belang, wordt gesproken over: ‘de bij de geboorte ontstane hypoxie (…)’), maar ook uit de vragen zelf, waarin vanaf vraag 3 zonder voorbehoud wordt gesproken van ‘de perinatale hypoxie’ (zie onder 2.7). De rapportage van prof. Van Nieuwenhuizen bevestigt het uitgangspunt van de partijen (en dat van de behandelend sector, waaronder de eigen afdeling Revalidatie Geneeskunde van het UMC St. Radboud, zoals blijkt uit de door prof. Van Nieuwenhuizen vermelde brief van 25 maart 1999 van die afdeling). Prof. Van Nieuwenhuizen geeft als diagnose ‘statische infantiele encefalopathie op basis van een perinatale asfyxie’ en noemt voornamelijk de verstandelijke beperking van [betrokkene] als restgevolg daarvan. Andere oorzaken voor deze cognitievermindering bij [betrokkene] dan de ernstige perinatale problematiek, zoals bijv. een aanlegstoornis, zijn op de destijds gemaakte MRI niet te zien, terwijl prof. Van Nieuwenhuizen ook geen aanwijzingen ziet voor het aannemen van een stofwisselingsziekte als oorzaak. Ook al ontbreken er bij [betrokkene] verschijnselen die normaal gesproken bij perinatale asfyxie ook optreden en ook al is de MRI die een maand na [betrokkene]’s geboorte is gemaakt (anders dan te verwachten zou zijn) normaal, niettemin ziet prof. Van Nieuwenhuizen de perinatale geschiedenis als meest in aanmerking komende oorzaak. Bij die conclusie blijft prof. Van Nieuwenhuizen, ook in aanmerking genomen de vroeg na de geboorte bij [betrokkene] geconstateerde convulsies en echogeniciteit, die ook zouden kunnen passen bij eerder (dan tijdens de geboorte) opgetreden cerebrale hypoxie. 

3.12.  De vraag is hoe tegen de achtergrond van het voorgaande de stand van zaken is op het gebied van het bewijs van het causaal verband. Van belang daarbij is de aanleiding voor de te maken vaststelling: het tekortschieten door het UMC St. Radboud in de aan [eiseres] bij de bevalling geboden medische zorg, voor de gevolgen waarvan het UMC St. Radboud aansprakelijkheid heeft erkend. Uitgangspunt is dat volgens de hoofdregel van art. 150 Rv de bewijslast van het causaal verband tussen deze kunstfout en de schade bij het kind op [eiseres] rust, maar op grond van de redelijkheid en de billijkheid kan een uitzondering op deze hoofdregel worden gemaakt in dier voege dat het bestaan van condicio sine qua non-verband tussen de onrechtmatige gedraging of tekortkoming en het ontstaan van de schade wordt aangenomen, tenzij degene die wordt aangesproken aannemelijk maakt dat de bedoelde schade ook zonder die gedraging of tekortkoming zou zijn ontstaan. Voor het aanvaarden van deze uitzondering - de zogenoemde omkeringsregel - is vereist dat sprake is geweest van een gedraging in strijd met een norm strekkende tot het voorkomen van een specifiek gevaar ter zake van het ontstaan van schade en dat degene die zich op schending van deze norm beroept, ook bij betwisting aannemelijk heeft gemaakt dat in het concrete geval het specifieke gevaar waartegen de norm bescherming beoogt te bieden, zich heeft verwezenlijkt (o.a. HR 19 maart 2004, NJ 2004, 307). 

3.13.  In deze zaak betreft het tekortschieten, voor zover hier van belang, het pas verrichten van een keizersnede na een slechts ten dele gelukte en volgens prof. Treffers toch al niet geïndiceerde vacuümextractie. Op grond van het rapport van prof. Treffers moet ervan worden uitgegaan dat de hier geschonden norm in wezen betreft het niet (proberen te) verrichten van een vacuümextractie (en het daarna pas uitvoeren van een keizersnede) indien er sterke aanwijzingen zijn voor een mechanische belemmering voor de indaling van het kind, zoals in dit geval het beloop van de ontsluiting en de blijvend hoge positie van het kind. Dat die norm specifiek strekt tot bescherming tegen het gevaar dat het kind ‘klem’ komt te zitten in het geboortekanaal en daardoor foetale nood optreedt met het risico op (onder meer) zuurstofgebrek in vitale weefsels zoals de hersenen, is evident. Het volgt eveneens uit het rapport van Prof. Treffers. Hij vermeldt uitdrukkelijk dat een vacuümextractie in geval van mechanische factoren als baringsbelemmering (onder meer) het risico van schouderdystocie met zich brengt, wanneer het hoofd nog net wel de bekkeningang kan passeren, maar de schouders niet meer. Vaststaat dat dat gevaar zich hier heeft verwezenlijkt. Uitgaande van de bevindingen van prof. Treffers was de conditie van [betrokkene] voorafgaand aan de (pogingen tot vacuümextractie en de) keizersnede goed. Het UMC St. Radboud heeft dat op zichzelf niet (gemotiveerd) betwist. Direct na de geboorte van [betrokkene] - dus na de (deels) mislukte vacuümextractie en de kunstgrepen die daardoor nodig waren om [betrokkene] vervolgens alsnog via een keizersnede geboren te kunnen laten worden - vertoonde hij geen levenstekenen meer. Ook het risico van zuurstofgebrek heeft zich gerealiseerd. Na de reanimatie van [betrokkene] bleek sprake te zijn van cerebrale problematiek (rapport prof. Treffers, blz. 3), naast een (in dit geschil niet relevante) Erbse parese van de rechter arm van [betrokkene]. Prof. Treffers acht nauwelijks aan twijfel onderhevig dat [betrokkene]’s conditie het gevolg is van tijdens de moeizame kunstverlossing opgelopen traumata. De partijen hebben vervolgens (op aandringen van het UMC St. Radboud) een deskundige geraadpleegd binnen wiens vakgebied de beoordeling thuishoort van de neurologische c.q. neuropsychologische restverschijnselen van [betrokkene] en het causaal verband met de (gevolgen van de) kunstfout: de kinderneuroloog prof. Van Nieuwenhuizen. Deze heeft tot twee maal toe, ondanks tegenwerping door het UMC St. Radboud van een aantal bevindingen die tegen zijn conclusie zouden kunnen pleiten, ‘perinatale asfyxie’ genoemd als de meest waarschijnlijke oorzaak voor de cognitievermindering van [betrokkene]. 

3.14.  Op grond van het voorgaande geldt dat aan de vereisten voor toepassing van de omkeringsregel is voldaan en dat op grond daarvan ondanks de betwisting door het UMC St. Radboud aannemelijk is dat causaal verband bestaat tussen de kunstfout en de vermindering van de cognitieve vermogens van [betrokkene]. Met betrekking tot die betwisting wordt het volgende overwogen. 

3.15.  Zoals uit het voorgaande volgt, is terecht een kinderneuroloog aangezocht ter beoordeling van de gevolgen van de kunstfout, aangezien die gevolgen (voor zover hier van belang) tot de deskundigheid van kinderneurologen behoren. Aan de juistheid van de door prof. Van Nieuwenhuizen gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose ‘perinatale asfyxie’ doet daarom op zichzelf niet af dat volgens de onder gynaecologen voor het stellen van die diagnose afgesproken criteria (mogelijk) geen sprake was van ‘perinatale asfyxie’ (oftewel perinatale asfyxie in enge zin). Gesteld noch gebleken is dat prof. Van Nieuwenhuizen heeft bedoeld op de onder gynaecologen gebruikelijke wijze die diagnose te stellen en evenmin dat hij daartoe wel gehouden was. Of de diagnose perinatale asfyxie hier door een gynaecoloog zou worden gesteld, zoals het UMC St. Radboud wenst te laten onderzoeken, is daarmee irrelevant. Kern van het betoog van prof. Van Nieuwenhuizen is dat de kunstfout heeft geleid tot een periode van zuurstoftekort. Zijn betoog komt erop neer dat volgens hem ‘de ernstige perinatale problematiek’ - hoe ook genoemd - de meest waarschijnlijke oorzaak is van de aanvankelijke neurologische verschijnselen bij [betrokkene] en diens uit het neuropsychologisch hulponderzoek gebleken cognitievermindering. 

3.16.  Het UMC St. Radboud heeft voorts betoogd dat het zuurstoftekort slechts kortdurend was en dat dan meestal geen hypoxie optreedt, althans niet in zodanige vorm dat schade aan weefsel te verwachten valt. [eiseres] heeft betwist dat het zuurstoftekort van korte duur was. De rechtbank constateert dat geen stukken zijn overgelegd waaruit de duur van het zuurstoftekort kan worden afgeleid. Het is echter de vraag of de precieze duur van het zuurstoftekort relevant is. Immers, volgens het UMC St. Radboud is ‘meestal’ bij kortdurend zuurstoftekort geen sprake van hypoxie in een mate die tot weefselbeschadiging leidt. Dat laat de mogelijkheid open dat dat bij [betrokkene] wel het geval is geweest. Prof. Van Nieuwenhuizen acht dat zeer waarschijnlijk, ook na confrontatie door het UMC St. Radboud met het feit dat bij [betrokkene] de bloedgaswaarden van het navelstrengbloed relatief goed waren, geen tetraplegie is opgetreden en de destijds gemaakte MRI geen afwijkingen vertoonde. Gesteld noch gebleken is dat in alle gevallen van weefselbeschadigende hypoxie tetraplegie optreedt. Er is dan ook op grond van dit argument onvoldoende reden om de waarschijnlijkheidsdiagnose van prof. Van Nieuwenhuizen in twijfel te trekken. Hetzelfde geldt voor het ontbreken van bepaalde tekenen op de destijds gemaakte MRI. Prof. Van Nieuwenhuizen wijt dat aan de toenmalige techniek en het moment van het maken van die opname. Hij verwacht dat een nieuwe MRI die tekenen wel zal opleveren, maar hij heeft ervan afgezien die te laten maken. Anders dan het UMC St. Radboud heeft betoogd, is het niet opportuun die MRI alsnog te laten maken. Immers, indien daaruit niet die tekenen zouden blijken, is daarmee nog steeds geen aanknopingspunt geboden voor een andere oorzaak voor [betrokkene]’s cognitievermindering. Volgens prof. Van Nieuwenhuizen valt op grond van de oude MRI namelijk wel vast te stellen dat geen sprake is van een aanlegstoornis ter verklaring van de cognitievermindering van [betrokkene], zoals door het UMC St. Radboud nog als mogelijke andere oorzaak is gesuggereerd. Verder is van belang dat prof. Van Nieuwenhuizen ook de aanwezigheid van een stofwisselingsstoornis als oorzaak heeft uitgesloten. De enkele, verder niet gefundeerde stelling van het UMC St. Radboud dat ook zo’n stoornis de oorzaak zou kunnen zijn, stuit hierop af. De andere mogelijke oorzaken voor de cognitievermindering die het UMC St. Radboud heeft genoemd, zoals gebeurtenissen tijdens de zwangerschap en/of de bevalling voorafgaand aan de fout, zijn in het geheel niet onderbouwd. Het had op de weg van het UMC St. Radboud gelegen - aangezien zij (althans haar medisch adviseur) naar moet worden aangenomen ook de beschikking heeft (gehad) over het verloskundig dossier of dat had kunnen opvragen - met concrete aanwijzingen ter staving van die mogelijkheid te komen en dat heeft zij nagelaten. 

3.17.  Voor zover niet al zou moeten worden geoordeeld dat het (op aandringen van het UMC St. Radboud ingewonnen) rapport van prof. Van Nieuwenhuizen heeft te gelden als een (niet geslaagde) poging tot het leveren van tegenbewijs tegen hetgeen de partijen (blijkens de aan hem gestelde vragen, waarin ‘de hypoxie’ het uitgangspunt was) als vaststaand hebben aangenomen, geldt het volgende. Al hetgeen hiervoor is overwogen met betrekking tot de betwisting door het UMC St. Radboud van het rapport van prof. Van Nieuwenhuizen en het op grond daarvan (voorshands) aangenomen causaal verband tussen de kunstfout en de cognitievermindering van [betrokkene], leidt tot de conclusie dat die betwisting onvoldoende gemotiveerd is. Aan (nader) tegenbewijs wordt daarom niet toegekomen. 

3.18.  Bij deze stand van zaken is voor de beslissing op het verzoek geen nadere instructie nodig. Ook dit verweer van het UMC St. Radboud wordt verworpen. Het verzoek van [eiseres] zal worden toegewezen zoals hierna weer te geven. 

3.19.  Met betrekking tot de verzochte begroting van de kosten van dit geschil geldt het volgende. Art. 1019aa Rv bepaalt dat de rechter in de beschikking de kosten begroot die gemoeid zijn met de behandeling van het verzoek aan de zijde van de persoon die schade door dood of letsel lijdt en dat de rechter daarbij alle redelijke kosten als bedoeld in art. 6:96 lid 2 BW in aanmerking neemt. Daarbij geldt een dubbele redelijkheidstoets: het dient redelijk te zijn dat deze kosten zijn gemaakt en de hoogte van deze kosten dient eveneens redelijk te zijn (MvT, Kamerstukken II, 2007-2008, 31 518, nr. 3, p. 18). 

3.20.  Nu het verzoek van [eiseres] wordt toegewezen, moet het verweer van het UMC St. Radboud dat het verzoek evident zinloos als deelgeschil aanhangig is gemaakt, worden verworpen. Het door [eiseres] opgevoerde aantal uren (20) en het uurtarief (€ 180,00), waartegen geen verweer gevoerd is gevoerd en die de rechtbank ook niet bovenmatig voorkomen, zullen daarbij tot uitgangspunt dienen. De kosten worden aldus begroot op € 3.860,00 (20 uren x € 180,00 + € 260,00 griffierecht). [eiseres] heeft tevens verzocht het UMC St. Radboud in de aldus begrote kosten te veroordelen. Dat verzoek is eveneens toewijsbaar, aangezien het UMC St. Radboud aansprakelijkheid voor de schade - waarvan deze kosten deel uitmaken - heeft erkend. 

4.  De beslissing 
De rechtbank, 

bepaalt dat causaliteit bestaat tussen de door het UMC erkende tekortkomingen rondom de geboorte van [betrokkene] en de vastgestelde invaliditeit van [betrokkene], 

veroordeelt het UMC St. Radboud in de kosten van dit geschil, aan de zijde van [eiseres] begroot op € 3.860,00. 

Deze beschikking is gegeven door mr. C.M.E. Lagarde en in het openbaar uitgesproken op 20 oktober 2011. LJN BU4405