Rb Arnhem 251111 beoordeling schade, causaal verband na erkende aansprakelijkheid delay bij diagnose hersenabces te complex voor deelgeschil;

Rb Arnhem 251111 beoordeling schade, causaal verband na erkende aansprakelijkheid delay bij diagnose hersenabces te complex voor deelgeschil; forse matiging kosten; van 27:42 naar 13 uur, van € 530,15 naar 210,00, van 14685 naar € 3.319,70 
2.  De feiten 
2.1.  [verzoekster] heeft in de periode januari-februari 2005 meermalen haar huisarts (en tijdens de avonduren de huisartsenpost) bezocht in verband met vermoeidheidsklachten, hoofdpijn, koorts, duizeligheid, misselijkheid, drukpijn op de sinussen en maagklachten. 

2.2.  [verzoekster] is op 1 februari 2005 door de huisartsenpost verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het Rijnstate. [verzoekster] is aldaar onderzocht door arts-assistenten chirurgie. Daarnaast is zij door een gynaecoloog onderzocht in verband met een eerdere opname in augustus 2004 voor de verwijdering van haar rechter eierstok. [verzoekster] is op 2 februari 2005 onderzocht op de polikliniek chirurgie door chirurg dr. F.J. Berends. Berends heeft [verzoekster] verwezen naar de afdeling interne geneeskunde op verdenking van een chronische infectie. Op diezelfde dag, 2 februari 2005, is [verzoekster] onderzocht door internist dr. [betrokken internist]. Over dit onderzoek heeft [betrokken internist] op 18 december 2007 aan de huisarts van [verzoekster] geschreven: 

“(…)Ik zag haar begin februari ’05 met hoofdpijnklachten, duizelingen en sinds 2 weken koorts tot 39.5ºC. Inmiddels was de temperatuur verdwenen en ook haar tijdelijk hoestklachten waren duidelijk minder geworden. Overige tractusanamnese vermeldde nog frequente, maar niet pijnlijke mictie. 
Recent was patiënte met een Claritromycine kuur 10 dagen behandeld voor een sinusitus links. 
Bij lichamelijk onderzoek maakte zij geen zieke indruk. Zij had geen koorts, geen pathologische lymfomen, wel nog kloppijn over de linker sinus maxillaris. Longen niet afwijkend. Lever en milt niet palpabel. In de rechter midden onderbuik was een dubieuze weerstand palpabel. 
Laboratoriumonderzoek: BSE 58, Hb 6.6, verder normaal MCV, leukocyten 5.8. thrombocyten 413, normale nierfunctie, natrium en kalium, normaal bilirubine en GGT, AF 134, ASAT, ALAT en LDH normaal, normale amylase en CRP. Urineonderzoek door u had veel bacteriën en 5-10 leukocyten laten zien, negatieve zwangerschapstest. 
Urinekweek: enkele negatieve en positieve staven, sporadisch leukocyten, gekweekt worden E. coli en Enterococcus species. 
Echografie boven- en onderbuik: geen afwijkingen van lever, galwegen, galblaas, pancreas, nieren en milt. Wel klein bijmiltje, normale uterus, geen afwijkingen. 
Conclusie: recent doorgemaakt sinusitis en urineweginfectie. Therapie: door u werd een Co-Trimoxazol kuur voor geschreven. Temperatuur en BSE normaliseerden. 
Op 19-02-’05 was patiënte nog op de Spoedeisende Hulp met buikklachten, passend bij verstopt VAS. Geadviseerd werd veel te drinken en Movicolon 2dd 1 te gebruiken. Aansluitend heb ik patiënte niet meer teruggezien, enkele dagen later wed bij haar een hersenabces vastgesteld. Klinisch bestond hierop op 21-02 geen verdenking.(…)” 

2.3.  Op 21 februari 2005 heeft [betrokken internist] [verzoekster] nogmaals op de polikliniek gezien. [verzoekster] had nog klachten van misselijkheid. De hierboven weergegeven laboratoriumuitslagen in de brief van 18 december 2007 waren op dat moment genormaliseerd.

2.4.  De huisarts van [verzoekster] heeft op 22 februari 2005 aan de afdeling neurologie van het Rijnstate geschreven: 

“(…)Zelf klaagt ze de laatste 4 weken eigenlijk alleen maar over hoofdpijn en braken. Ze heeft geen koorts meer, het lab is genormaliseerd, maar ze blijft ziek. 
Omdat ik haar klachten nog met obstipatie noch met een (chronische) sinusitis kan verklaren wil ik graag ook uw visie. 
Toch iets cerebraals??(…)” 

2.5.  [verzoekster] is op 23 februari 2005 in de avond omstreeks 20:00 uur bewusteloos geraakt en zij werd met een snurkende ademhaling door haar vader op het toilet aangetroffen. Na door haar vader gereanimeerd te zijn is [verzoekster] met spoed per ambulance naar het Rijnstate overgebracht, alwaar besloten werd tot klinische opname. De volgende ochtend, op 24 februari 2005, is een CT-scan van het hoofd van [verzoekster] gemaakt. De CT-scan vertoonde een hersenabces met beginnende inklemmingsverschijnselen. Zij is vervolgens met spoed ter operatie naar het Radboud Ziekenhuis in Nijmegen overgebracht. Het abces werd door middel van drainage verwijderd. 

2.6.  [verzoekster] is op 4 maart 2005 ter verdere behandeling terugverwezen naar het Rijnstate. Daar is zij tot en met 7 april 2005 opgenomen geweest op de kinderafdeling. Na haar ontslag is [verzoekster] poliklinisch onder controle geweest bij kinderarts dr. Mulder. In het verpleegrapport van het ontslaggesprek met Mulder op 7 april 2005 staat geschreven: 

“(…)Zit nu nog een klein litteken? dit kan de hersenen prikkelen waardoor de (…..rb: onleesbaar)Dit hoeft niet zo te zijn? Het zou kunnen. 
Bij aanval/insult? [verzoekster] op de grond, op haar zij leggen en eten uit mond verwijderen. 
Daarna huisarts of 112 bellen. Meestal na 2 minuten gaat insult over. 
Bij langer dat 5 minuten dan stesolid rectaal geven. 
Bij (kleine) aanval thuis? doorgeven aan Dr. Mulder ivm instellen medicatie.(…)” 

2.7.  [verzoekster] is vervolgens poliklinisch onder controle geweest bij Mulder en de arts-assistent kindergeneeskunde M. Vandewall. Vandewall heeft op 20 mei 2005 aan de huisarts van [verzoekster] geschreven: 

“(…)Momenteel geen restverschijnselen van het frontaal abces aanwezig. [verzoekster] zal terugkomen op de polikliniek op 12-05-2005 bij Dr. Mulder. Gezien het risico op een herhaald insult is Stesolid als rectiole meegegeven. Indien een insult optreedt of anderszins neurologische pathologie mag [verzoekster] zich eerder melden.(…)” 

2.8.  Op 21 augustus 2005 heeft [verzoekster] zich met progressieve hoofdpijn en klachten van misselijkheid en braken gemeld bij de afdeling spoedeisende hulp van het Rijnstate. Er is toen een MRI-scan gemaakt waaruit een toename van encefalitis (hersenontsteking) bleek. Tijdens de (observatie)opname die daarop volgde bleek van epileptoforme activiteit, waarna [verzoekster] in de dagen daarna klinische epilepsie ontwikkelde. Vervolgens is de diagnose frontale epilepsie vastgesteld, waarna anti-epileptica zijn voorgeschreven. Op 2 september 2005 is [verzoekster] uit het Rijnstate ontslagen. 

2.9.  [verzoekster] heeft het Rijnstate bij brief van 22 augustus 2005 aansprakelijk gesteld voor de schade die is ontstaan als gevolg van de behandeling in de periode augustus 2004-februari 2005. [verzoekster], althans haar juridisch adviseur, heeft daarop in aanvulling op 8 februari 2006 geschreven: 

“Op 2 februari 2005 heeft cliënte de SEH bezocht. Er was toen sprake van een al 4 weken bestaande algehele malaise; van misselijkheid, duizeligheid, overgeven en hoofdpijn, van slecht eten en gewichtsdaling. De conclusie was dat er sprake was van een chronische infectie, op een onbekende locatie. Daarmede is cliënte weer naar huis gestuurd en kon ze het vervolgens zelf gaan uitzoeken. Er is onvoldoende een anamnese afgenomen, er is geen onderzoek verricht. Dit valt het ziekenhuis te verwijten. 
Bij de opname op 23 februari 2005 is er ten onrechte tot een opname ter observatie besloten. Er waren voldoende argumenten tot een direct actief handelend optreden. Zodoende zijn er kostbare uren voor cliënte verloren gegaan. Pas de volgende ochtend is er actie ondernomen erin resulterend dat cliënte per spoed is overgeplaatst naar Nijmegen. 
Het ontstane delay valt het ziekenhuis te verwijten. 
Graag verneem ik of u de aansprakelijkheid in deze erkent.(…)” 

2.10.  MediRisk, de verzekeraar van het Rijnstate, heeft de aansprakelijkstelling bij brief van 16 februari 2006 bevestigd. Vervolgens heeft MediRisk op 6 juli 2006 schriftelijk betwist dat in februari 2005 door het Rijnstate verwijtbaar is gehandeld. Voorgesteld wordt om een medische expertise te laten verrichten door een kinderneuroloog ter beantwoording van de vraag of er op 23 februari verwijtbaar onzorgvuldig is gehandeld en zo ja of dit van invloed is geweest op het uiteindelijke beloop. Partijen hebben vervolgens overleg gevoerd of ook de behandeling op 1-2 februari 2005 aan de deskundige moet worden voorgelegd. Het Rijnstate heeft bepleit dat die behandeling moet worden onderzocht door een chirurg, eventueel tezamen met een gynaecoloog. Partijen zijn uiteindelijk overeengekomen dat een kinderneuroloog onderzoek zal doen naar de behandeling van het Rijnstate op 23-24 februari 2005. De in gezamenlijk overleg opgestelde vragenlijst is uiteindelijk voorgelegd aan de gezamenlijk aangezochte deskundige kinderneuroloog, professor O. Van Nieuwenhuizen. Zijn definitieve rapportage, die enkel in gaat op het handelen van het Rijnstate op 23-24 februari 2005, dateert van 12 januari 2010 en vermeldt in antwoord op de hem gestelde (hierna door de rechtbank bij de antwoord weergegeven) vragen het volgende (voor zover hier relevant): 

“(vraag 1a: Heeft de betrokken specialist bij de opname op 23 februari naar uw oordeel bij zijn diagnostiek en behandeling onzorgvuldig gehandeld in die zin dat hij niet heeft gehandeld zoals van een bekwaam vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden (c.q. conform de professionele standaard)? 
Deze vraag betreffende de handelingen op 23-02-2005 beantwoord ik op grond van het schrijven van de afdeling Kindergeneeskunde van het ziekenhuis Rijnstate d.d. 04-03-2005. Hierin wordt vermeld dat bij opname de anamnese luidde dat betrokkene sinds twee maanden last had van hoofdpijn, braken en duizeligheid. Dat betrokkene op dezelfde dag door vader op de wc was aangetroffen, niet aanspreekbaar, stijf met snurkende ademhaling. Geen incontinentie of tongbeet. Om 21:00 uur op 23-02-3005 had betrokkene een maximale comascore; echter er wordt ook opgemerkt: suf, niet coöperatief, reageert op aanspraken en pijnprikkel met armbewegingen, symmetrische trillingen van armen en benen, wel te doorbreken. Voorts wordt vermeld dat betrokkene in de loop van de nacht aanvallen van enkele minuten motorische onrust, lichtstijve pupillen, snurkende ademhaling, saturatiedalingen tot 85% en hartfrequentie tot 50% dalend heeft. Ik ben van mening dat op dat moment zeker neurologisch onderzoek inclusief beeldvorming plaats had moeten vinden. Volgens berichten vindt dit eerst in de ochtend plaats: hier zit dus een delay. 
(…) 
Vraag 3: Wat zijn naar uw mening de gevolgen voor patiënte op uw vakgebied van dit in bovenvermelde zin onzorgvuldig handelen?Wilt u deze gevolgen en eventuele functionele beperkingen op uw vakgebied zo concreet mogelijk weergeven en zo mogelijk uitdrukken in een percentage blijvende functionele invaliditeit met inachtneming van de vijfde editie van de AMA-Guide en eventueel toepasselijke richtlijnen van de NVN? 
In deze vraag vraagt u naar de gevolgen voor patiënte in verband met mogelijk onzorgvuldig medisch handelen. Dit is voor mij een moeilijk te beantwoorden vraag: gezien de anamnese heeft betrokkene al geruime tijd last gehad van het hersenabces (hoofdpijn, duizeligheid en braken) en is de dramatische ontwikkeling op 23 februari een cumulatie van deze verschijnselen. Het is moeilijk exact een getal aan te geven wat de bijdrage is geweest van de acute situatie in de nacht van 23 op 24 februari. Dat het beter was geweest indien zich deze periode van ernstige intracraniele drukverhoging niet had voorgedaan, moge duidelijk zijn. Gezien het feit dat betrokkene niet neuropsychologisch onderzocht is voorafgaande aan de traumatische ontwikkeling op 23 februari is moeilijk aan te geven, wat van het huidige klachtenpatroon te wijten is aan de “aanloop” en wat aan de dramatische nacht. Het invaliditeitspercentage is 29%. 
(…) 
Vraag 5: Wat zijn naar uw mening de gevolgen en beperkingen op uw vakgebied die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden? Wilt u deze gevolgen en eventuele functionele beperkingen op uw vakgebied zo concreet mogelijk weergeven en zo mogelijk uitdrukken in een percentage blijvende functionele invaliditeit met inachtneming van de vijfde editie van de AMA-Guide en eventueel toepasselijke richtlijnen van de NVN? 
Hierin verwijs ik naar vraag 3. Het is zeer wel mogelijk dat encephalopatische verschijnselen waar betrokkene thans over klaagt, ook zouden zijn ontstaan indien de dramatische ontwikkeling in de nacht niet had plaatsgevonden. 
Vraag 6: Is er een kans dat ook bij zorgvuldig handelen de door u vastgestelde restverschijnselen bij patiënte zouden zijn opgetreden? Zo ja, wilt u gemotiveerd aangeven hoe groot u die kans acht en indien mogelijk uitdrukken in een percentage, eventueel rekening houdend met een marge? Indien het niet mogelijk is een percentage te noemen, wilt u deze kans dan uitdrukken in één van de volgende termen: zeker, zeer groot, groot, klein, zeer klein, verwaarloosbaar klein? Wilt u bij uw antwoord op deze vraag zo mogelijk relevante literatuur vermelden? 
Deze vraag is eigenlijk een herhaling van vraag 5. Ik vind het erg moeilijk om een percentage aan te geven. Indien u termen noemt geef ik aan dat de huidige klachten van betrokkene zijn verergerd door de dramatische ontwikkelingen in de nacht van 23 op 24 februari: kans groot. 

2.11.  MediRisk heeft naar aanleiding van de rapportage op 7 april 2010 aan de advocaat van [verzoekster] geschreven: 

“In deze kwestie erkennen wij namens het ziekenhuis aansprakelijkheid voor onvoldoende adequaat optreden van de neurologen in de nacht van 23 op 24 februari 2005. 
Voor een verdergaande erkenning biedt het – wat beknopte – rapport van prof. Van Nieuwenhuizen geen aanknopingspunt. 
Evenmin geeft het rapport antwoord op de vraag wat de gevolgen van dit delay van enkele uren zijn. [verzoekster] heeft epileptische aanvallen, die zij ook zonder delay zou hebben gehad. Deze zijn het gevolg van de inklemming, door het abces, die er hoe dan ook zou zijn geweest. Aansprakelijkheid wordt immers slechts erkend voor het te laat onderkennen van de inklemming, niet voor de inklemming zelf. Onze medisch adviseur leest nergens in het rapport van prof. Van Nieuwenhuizen dat (een deel van) de huidige klachten van [verzoekster] het gevolg zijn van het delay.(…)” 

2.12.  Op verzoek van [verzoekster] wordt vervolgens door het Rijnstate – onder voorbehoud van rechten – een voorschot onder algemene titel van € 5.000,00 aan [verzoekster] voldaan en een bedrag van € 5.000,00 voor buitengerechtelijke kosten. 

2.13.  Op verzoek van beide partijen worden aan Van Nieuwenhuizen aanvullende vragen voorgelegd over het causale verband tussen het door het Rijnstate erkende delay en de klachten van [verzoekster]. Het aanvullende rapport van Van Nieuwenhuizen dateert van 2 november 2010 en vermeldt in antwoord op de hem gestelde vragen het volgende (voor zover hier relevant): 

“(…)Allereerst de vraag welke ontwikkelingen en restproblematiek toe te rekenen is aan het delay? 
Ik heb in mijn rapport daar een formulering voor gevonden, die u ook kent. De formulering is nauwkeurig, daar waar ik ook aangeef dat we geen voorafgaand neuropsychologisch onderzoek hebben om te kunnen vergelijken met het neuropsychologisch onderzoek door het Revalidatie Instituut na operatie en de follow-up. Toch zou men met enige voorzichtigheid kunnen stellen – ik ga dus nu nader in op de problematiek naar aanleiding van uw vraagstelling – dat betrokkene tot het acuut verhogend moment (coma op de wc) in de dagelijkse gang van zaken, geen blijk heeft gegeven van aanzienlijke neuropsychologische functiestoornissen. Dit is een voorzichtige formulering en daar hecht ik aan: ik kan het niet harder maken. Het is een kwestie van “circumstantial evidence”: het focus is geweest op koorts en buikklachten en een mogelijke gynaecologische betrokkenheid. 
Bij de artsen die haar naar aanleiding van deze klachten hebben onderzocht is geen alarmsignaal opgedoken ten aanzien van de cognitieve uitval van patiënte. Het is neurologisch heel wel mogelijk dat alle verschijnselen op het cognitieve vlak (inprentingsstoornissen, moeite met rekenen etc) allemaal toe te schrijven zijn aan het acuut drukverhogend moment (coma op de wc): bewijs ten negatieve of bewijs ten positieve is nu niet meer te geven. Het blijkt bij het formuleren van overwegingen: verder kan ik met de beste wil niet gaan. 
Naar aanleiding van de consulten op 19 en 21 februari: betrokkene had toen last van buikpijn, hoofdpijn, braken en koorts. Vader heeft mij gemeld dat hij bij het lezen van het dossier bij de huisarts heeft gevonden dat de internist dacht aan een neurologische oorzaak. Indien men de brief van de internist hierop naleest, (gedateerd 18-12-2007) gaat hij in deze brief in op de situatie in 2005 en meldt hij in de eerste zin van deze brief dat de huisarts in 2005 geen correspondentie over betrokkene heeft ontvangen vanwege een abuis. 
Vervolgens vermeldt hij dat hij patiënte in begin 2005 heeft gezien niet op 19 en 21 februari (eind februari 2005). 
Bij de kopie van het schrijven (18-12-2007) van de internist is een plakkertje over de tekst geplakt waardoor ik een belangrijke zin niet volledig heb kunnen lezen. 
Deze zin is het begin van de 3e alinea van dit schrijven: “Ik zag haar begin februari 2005 met hoofdpijnklachten, duizeling “(en dan kan ik enkele woorden niet lezen) en dan gaat de tekst verder op de volgende regel “weken koorts tot 39,5 graden”. Toen de internist haar zag had zij in ieder geval hoofdpijnklachten; ik weet niet of onder de tekstplakker het woord braken is vermeld (wellicht kun u dit in de u ter beschikking staande stukken wel lezen). Vervolgens vermeldt de internist dat hij concludeerde tot het recent doorgemaakt hebben van een sinusitis en urineweginfectie, dat de huisarts Cotrimoxazol had voorgeschreven en dat daarop temperatuur en bezinking normaliseerden. Vervolgens vermeldt hij nog een consult op 19-02-2005 op de spoedeisende hulp passend bij een obstipatie. 
Volgens de internist bestond op 21 februari (dit is een nieuwe datum in de brief omdat hier eerder in de brief geen melding van wordt gemaakt) klinisch geen verdenking bestond op het bestaan van een hersenabces. Voor deze laatste zin stelt hij: “aansluitend heb ik patiënte niet meer terug gezien, enkele dagen later werd bij haar een hersenabces vastgesteld”. Indien patiënte bij het consult van de internist: (niet meer na te gaan is uit de correspondentie op welke datum dit in februari is geweest) sprake was van persisterende hoofdpijnklachten en braken is het mijns inziens noodzakelijk geweest om een controle op deze klachten vast te stellen; door een internist, ook al werd op dat moment niet aan een hersenabces gedacht. 
(…) 
De inspanningen van huisarts, internist en gynaecoloog overziende wordt men wederom geconfronteerd met het zeer sluipend beloop van een hersenabces en de grote problemen die dat kan geven in het onderkennen van het bestaan hiervan. Dit is een complicatie die in de klinische neurologie maar al te zeer bekend is. Was er eerder aan een neurologische oorzaak gedacht dan was eerder een scan gemaakt en was men eerder op het spoor van het hersenabces gekomen en had men vroegtijdig tot behandeling kunnen overgaan. Deze behandeling kan bestaan uit een intensief intraveneus/antibiotisch beleid gedurende een ziekenhuisopname en – indien er gevaar voor inklemming bestaat – het openen van het abces en het leegzuigen van de abcesholte om de intracraniele druk daarmee te verlagen. Het abces werd veroorzaakt door gram negatieve en gram positieve bacteriën: deze kunnen via de bloedbaan zijn versleept, in de hersencirculatie terecht zijn gekomen en aldaar zich hebben genesteld in het hersenenchym. (…)”  2.14.  Naar aanleiding van deze aanvullende rapportage heeft de advocaat van [verzoekster] vervolgens aan MediRisk geschreven: 

“(…)Op basis van bovenvermeld advies (de aanvullende rapportage van Van Nieuwenhuizen; toevoeging rb) is geen andere conclusie mogelijk dan dat de huidige klachten en beperkingen van cliënte het gevolg is van het niet tijdig en niet adequaat behandelen van haar hersenabces. Met betrekking tot deze behandeling geeft professor van Nieuwenhuizen aan dat tijdens de consulten bij de internist er reden aanwezig was om haar voor verder onderzoek in verband met de gepresenteerde klachten door te verwijzen. Nu dit niet (tijdig) is gebeurd, is uw verzekerde volledig aansprakelijk voor de door cliënte geleden en in de toekomst nog te leiden materiële en immateriële schade.(…)”   

2.15.  MediRisk heeft daarop als volgt bij brief van 10 januari 2011 geantwoord: 

“Naar aanleiding van het aanvullende bericht van prof. van Nieuwenhuizen deelde onze medisch adviseur ons mede dat de deskundige zich blijkbaar niet wil vastleggen op een harde uitspraak in deze casus. Alles is dermate diplomatiek gesteld, met zoveel mitsen en maren omgeven, dat ieder zijn eigen conclusies kan trekken. 
Ook in zijn aanvullende rapportage geeft de deskundige geen duidelijke antwoorden op de zeer gerichte vragen die gesteld zijn. Bij herhaalde lezing van zijn rapportage kan onze medisch adviseur nauwelijks een harde uitspraak ontdekken, behalve de uitspraak bij beantwoording van vraag vijf waarbij de deskundige zegt: het is zeer wel mogelijk dat de encephalopathische verschijnselen waar betrokkene thans over klaagt ook zouden zijn ontstaan indien de dramatische ontwikkelingen in de nacht niet hadden plaatsgevonden. 
Het ontstaan van het abces is niet als onzorgvuldig aangemerkt. Het gaat in deze casus om het te laat onderkennen van het abces, dat zich zeer sluipend heeft ontwikkeld. Dat te late vaststellen hebben wij erkend, maar de deskundige geeft nergens aan dat uitsluitend dit delay ernstige gevolgen heeft gehad. Op zich heeft het abces al ernstige gevolgen en de deskundige kan dit niet scheiden van de gevolgen van het delay. Uw medisch adviseur heeft in zijn advies van 28 september 2007 al op dit probleem gewezen. 
De conclusie kan wat ons betreft slechts luiden dat blijkbaar niet aangetoond kan worden dat het delay tot (extra) gevolgen heeft geleid. Juridisch gezien ligt het bewijsrisico van deze stelling bij uw cliënte. Wij concluderen dat zij niet aan haar stelplicht heeft voldaan. 
De uitspraak in uw brief van 30 november – “Nu dit niet (tijdig) is gebeurd…” – begrijpen wij niet. Met verwijtbaarheid staat toch niet het causale verband per definitie vast? 
Naar onze mening is aan het eind van dit langlopende dossier vastgesteld dat uw cliënte helaas het slachtoffer is geworden van een ernstige en invaliderende aandoening. Weliswaar is hierbij enig delay in de medische behandeling opgetreden, maar dit heeft geen invloed gehad op het beloop van de ziekte zelf.(…)” 

2.16.  [verzoekster] heeft op 23 augustus 2011 haar verzoekschrift deelgeschil ingediend. 

3.  Het verzoek 
3.1.  [verzoekster] verzoekt 

I.   primair dat de rechtbank vaststelt dat het Rijnstate toerekenbaar tekortgeschoten is in de nakoming van de behandelingsovereenkomst, dan wel onrechtmatig heeft gehandeld doordat het Rijnstate [verzoekster] op 1/2 februari 2005 (en in de weken daarna) niet juist heeft behandeld, door niet tijdig de juiste diagnose te stellen, haar niet door te verwijzen naar de juiste afdeling voor een nader onderzoek, dan wel dit onderzoek zelf in te stellen en niet tijdig de juiste behandeling ter bestrijding van het bij haar aanwezige hersenabces in te stellen, op 23/24 februari 2005 ten onrechte niet tijdig de juiste diagnose is gesteld en geen adequate behandeling in gang is gezet en ten onrechte pas in augustus 2005 anti-epileptica is voorgeschreven, terwijl er zich bij [verzoekster] al vanaf maart 2005 op regelmatige basis epileptische aanvallen voordeden. Daarbij tevens te bepalen dat het Rijnstate aansprakelijk is voor de door [verzoekster] ten gevolge van deze tekortkomingen geleden en in de toekomst nog te lijden materiële en immateriële schade en verplicht is deze schade aan haar te vergoeden. En tot slot het Rijnstate, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, daarbij te veroordelen tot betaling van de buitengerechtelijke kosten aan [verzoekster] ad € 25.271,28, dan wel een door Uw rechtbank in redelijkheid te bepalen bedrag, althans een voorschot hierop. 
Subsidiair, indien de toerekenbare tekortkoming (nog) niet vastgesteld kan worden, het Rijnstate op te leggen mee te werken aan het stellen van aanvullende vragen aan de ingeschakelde deskundige, dan wel mee te werken aan de inschakeling van een nieuwe deskundige ter beantwoording van de vraag of er toerekenbaar tekortgeschoten is in de nakoming van de behandelingsovereenkomst en de kosten hiervan voor haar rekening te nemen. 
II.  primair dat de rechtbank vaststelt dat er causaal verband aanwezig is tussen de door haar ondervonden klachten en beperkingen en de onder punt I beschreven tekortkomingen, in die zin dat indien er op 1/2 februari 2005 adequaat zou zijn gehandeld, de ondervonden klachten en beperkingen in het geheel niet aanwezig zouden zijn geweest en indien er op 23/24 februari 2005 adequaat zou zijn behandeld, de klachten en beperkingen niet aanwezig zouden zijn geweest, dan wel minder zouden zijn geweest, althans [verzoekster] een betere kans zou hebben gehad op een goed behandelresultaat. Daarnaast verzoekt [verzoekster] de Rechtbank het Rijnstate te veroordelen tot, eveneens uitvoerbaar bij voorraad, de betaling aan haar van een bedrag van € 25.000,00, dan wel een naar redelijkheid door de Rechtbank vast te stellen bedrag, als voorschot onder algemene titel op door haar geleden en in de toekomst nog te lijden materiële en immateriële schade ten gevolge van de onder punt I genoemde tekortkomingen. 
Subsidiair, indien het verzoek tot betaling van een voorschot (nog) niet gehonoreerd kan worden, het Rijnstate op te leggen mee te werken aan het stellen van aanvullende vragen aan de ingeschakelde deskundige, dan wel de inschakeling van een nieuwe deskundige ter beantwoording van de vraag of er causaal verband aanwezig is tussen de voormelde tekortkomingen en de door [verzoekster] geleden materiële en immateriële schade, en de kosten hiervan voor haar rekening te nemen. 
III.  Het Rijnstate daarbij te veroordelen in de kosten van het geding, eveneens voorzover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, met het verzoek terzake van het honorarium van de advocaat deze kosten aan de zijde van [verzoekster] te begroten op € 14.685,15. 

3.2.  Het Rijnstate heeft verweer gevoerd. Het Rijnstate heeft primair betoogd dat het deelgeschil niet bij draagt aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst, zoals bedoeld is in artikel 1019z Rv. [verzoekster] legt immers drie aansprakelijkheidsvragen en twee causaliteitsvragen aan de rechtbank voor. Voor de beantwoording van deze vragen zijn nadere deskundigen onderzoeken vereist. De investering in tijd, geld en moeite die daarmee gepaard gaat, weegt volgens het Rijnstate niet op tegen de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling zou kunnen leveren. De deelgeschilprocedure is er volgens het Rijnstate ook niet op gericht de rechter over een groot aantal deelgeschillen (tegelijkertijd) te laten oordelen als een vaststellingsovereenkomst niet in zicht is. Subsidiair heeft het Rijnstate de aansprakelijkheid en het bestaan van een causaal verband betwist. Hierover wordt als volgt geoordeeld. 

4.  De beoordeling 
4.1.  Artikel 1019w Rv biedt de persoon die een ander aansprakelijk houdt voor zijn letselschade, de mogelijkheid, ook voordat de zaak ten principale aanhangig is, de rechter te verzoeken te beslissen over een geschil omtrent of in verband met een deel van hetgeen ter zake tussen hen rechtens geldt en waarvan de beëindiging kan bijdragen aan de totstand¬ko¬ming van een vaststellingsovereenkomst over de vordering in de hoofdzaak. Gezien de ratio van de deelgeschilprocedure om de buitengerechtelijke onderhandelingen te bevorderen, dient de rechtbank te toetsen of de verzochte beslissing voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een dergelijke vaststellingsovereenkomst. De investering in tijd, geld en moeite moeten aldus worden afgewogen tegen het belang van de vordering en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren (Kamerstukken II, 2007-2008, 31518, nr. 3, p. 18). 
Voorts geldt dat het voorleggen van meerdere deelgeschillen in één procedure in beginsel mogelijk is. Daarbij moet echter wel voor ogen worden gehouden dat de deelgeschilprocedure er niet op is gericht de rechter over een groot aantal deelgeschillen te laten oordelen. Het verder onderhandelen, al dan niet met behulp van een mediator, of het instellen van een bodemprocedure, is dan een meer geëigende weg (Kamerstukken II, 2008-2009, 31518, nr. 8, p. 7). De rechter wijst het verzoek af voor zover de verzochte beslissing naar zijn oordeel onvoldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst (artikel 1019z Rv). 

4.2.  Binnen het hierboven geschetste kader dient de rechtbank te beoordelen of de door [verzoekster] verzochte beslissing voldoende kan bijdragen aan de totstandkoming van een vaststellingsovereenkomst. Daarbij zal de investering in tijd, geld en moeite die met de deelgeschilprocedure gepaard gaat moeten worden afgewogen tegen het belang van de vordering en de bijdrage die een beslissing aan de totstandkoming van een minnelijke regeling kan leveren. Het volgende wordt overwogen. Het gaat hier om een kwestie van medische aansprakelijkheid waarin [verzoekster] aan het Rijnstate drie afzonderlijke verwijten maakt. Het eerste verwijt houdt in dat de internist en de behandelend artsen van het Rijnstate op de afdeling spoedeisende hulp op 1 en 2 februari 2005 niet de juiste diagnose hebben gesteld en door hen geen adequate behandeling is ingesteld. Het tweede verwijt betreft de stelling dat het Rijnstate tijdens de klinische opname op 23 en 24 februari 2005 ten onrechte heeft gewacht tot de volgende ochtend met het maken van een CT-scan en dat een verwijtbaar delay is ontstaan bij het stellen van de juiste diagnose en bij het doorverwijzen voor verdere behandeling naar het Radboud Ziekenhuis. Het derde verwijt houdt in dat het Rijnstate ten onrechte pas in augustus 2005 anti-epileptica heeft voorgeschreven, terwijl er zich reeds vanaf maart 2005 epileptische aanvallen bij [verzoekster] voordeden. Bij de onderbouwing van de eerste twee verwijten baseert [verzoekster] zich op de rapporten van Van Nieuwenhuizen. 

4.3.  Het Rijnstate heeft aansprakelijk voor het tweede verwijt erkend, in die zin dat aansprakelijkheid wordt erkend voor het te laat onderkennen van de inklemming van het hersenabces, niet voor de inklemming zelf. De aansprakelijkheid voor het eerste en het derde verwijt wordt betwist. Ten aanzien van de gebeurtenissen op 1 en 2 februari 2005 heeft het Rijnstate zich op het standpunt gesteld dat haar artsen [verzoekster] zorgvuldig hebben onderzocht en behandeld. De door [verzoekster] geuite klachten waren verklaarbaar vanwege de sinusitus, de urineweg infectie en de obstipatie. Op dat moment bestond geen aanleiding tot het verrichten van nader onderzoek, hetgeen temeer geldt – aldus het Rijnstate – omdat een hersenabces ten gevolge van een sinusitus uiterst zeldzaam is. Aansprakelijkheid kan ook niet worden afgeleid uit de rapportage van Van Nieuwenhuizen. Dit geldt temeer omdat Van Nieuwenhuizen enkel is aangezocht om een oordeel te geven over de behandeling op 23 en 24 februari 2005. Het rapport is dan ook niet toegespitst op de behandeling op 1 en 2 februari. Bovendien dient het handelen op 1 en 2 februari 2005 beoordeeld te worden door een internist, nu [verzoekster] destijds ook behandeld is door een internist en het handelen van een arts beoordeeld dient te worden door aan vakgenoot met dezelfde discipline, aldus het Rijnstate. Ten aanzien van het derde verwijt heeft het Rijnstate zich op het standpunt gesteld dat zij eerst op 21 en 22 augustus 2005 bekend is geworden met de epileptische aanvallen van [verzoekster]. Daarvoor heeft [verzoekster] haar klachten niet bij het Rijnstate geuit. Na een periode van observatie is vervolgens de diagnose epilepsie vastgesteld waarna anti-epileptica zijn voorgeschreven. Vóór 21 en 22 augustus bestond geen indicatie voor het voorschrijven van anti-epileptica, en het Rijnstate heeft dan ook niet onzorgvuldig gehandeld. Ten slotte betwist het Rijnstate het bestaan van causaal verband tussen de klachten van [verzoekster] en het handelen door het Rijnstate. De klachten van [verzoekster] zijn immers ontstaan door het hersenabces en de inklemming daarvan, aldus het Rijnstate. Voorts blijkt ook niet uit het rapport van Van Nieuwenhuizen uit het bestaan van een causaal verband. 

4.4.  In verband met het feit dat het causale verband tussen de aan het Rijnstate gemaakte verwijten en de schade door het Rijnstate eveneens wordt betwist, zal, om tot een goede afwikkeling van de zaak te komen, op alle verwijten een oordeel dienen te komen. Dat betekent dat het naar het oordeel van de rechtbank niet veel zin heeft in een deelgeschilprocedure op een of meer van die verwijten een oordeel te geven, als de beoordeling van de andere verwijten de scope van de deelgeschilprocedure te buiten gaat. 

4.5.  De rechtbank is van oordeel dat in deze aansprakelijkheidszaak, waarbij aan het Rijnstate drie verschillende vormen van medisch verwijtbaar handelen wordt verweten, twee causaliteitsvraagstukken spelen, waarbij de waardering en duiding van een deskundigenbericht in het geding is, waarbij ten aanzien van het derde verwijt in het geheel nog geen deskundigenrapportage is opgesteld en waarbij tussen partijen in geschil is of ten aanzien van het tweede verwijt nog een nader deskundigenonderzoek is vereist, zich niet leent voor een deelgeschilprocedure. De deelgeschilprocedure is, zoals hierboven overwogen, immers bedoeld om tussen partijen vastgelopen onderhandelingen weer vlot te trekken door, kort gezegd, op een de partijen verdeeld houdend geschilpunt op snelle wijze in een vlotte procedure te beslissen. Voorshands acht de rechtbank het niet onaannemelijk dat nadere instructie of voorlichting nodig zal zijn. Voor wat betreft het tweede verwijt is de rechtbank namelijk voorshands van oordeel dat het handelen van internist [betrokken internist] beoordeeld zal moeten worden door een terzake deskundig vakgenoot en dus niet door een kinderneuroloog. Vast staat tussen partijen dat over het derde verwijt nog geen deskundigenrapportage is opgesteld. Bovendien is niet alleen de verwijtbaarheid op drie aspecten onderdeel van het debat tussen de partijen, ook het causale verband tussen het verweten nalaten en klachten van [verzoekster], wordt gemotiveerd betwist. De rechtbank acht het dan ook nog bepaald onzeker of haar beslissing een vaststellingsovereenkomst naderbij zal brengen. Dat betekent dat de primaire verzoeken onder I en II zullen worden afgewezen op grond van artikel 1019z Rv. Dat geldt eveneens voor de subsidiaire verzoeken genoemd onder I en II, strekkende tot – kort gezegd – het bevelen van Rijnstate mee te werken aan het stellen van aanvullende vragen. Dat verzoek stuit er bovendien op af dat niet is gespecificeerd welke aanvullende vragen aan de deskundige(n) zouden moeten worden voorgelegd. Als de rechtbank die vragen zelf zou ontwikkelen, zou daarvoor weer nader overleg nodig zijn met de partijen en is in wezen sprake van een verkapte bodemprocedure. 

4.6.  Dan de kosten. Artikel 1019aa Rv bepaalt dat de rechter in de beschikking de kosten begroot die gemoeid zijn met de behandeling van het verzoek aan de zijde van de persoon die schade door dood of letsel lijdt en dat de rechter daarbij alle redelijke kosten als bedoeld in artikel 6:96 lid 2 BW in aanmerking neemt. Daarbij geldt een dubbele redelijkheidstoets: het dient redelijk te zijn dat deze kosten zijn gemaakt en de hoogte van deze kosten dient eveneens redelijk te zijn (MvT, Kamerstukken II, 2007-2008, 31 518, nr. 3, p. 18). 

4.7.  [verzoekster] heeft in dat kader verzocht het Rijnstate te veroordelen in de kosten van het geding, met het verzoek terzake van het honorarium van de advocaat deze kosten aan de zijde van [verzoekster] te begroten op € 14.685,15. 

4.8.  Het Rijnstate heeft aangevoerd dat deze kosten in het geheel niet in redelijkheid zijn gemaakt, omdat deze procedure zich uitdrukkelijk niet leent voor behandeling in een deelgeschilprocedure. [verzoekster] had naar de stelling van het Rijnstate een bodemprocedure moeten starten en die route lag zo voor de hand dat het indienen van het verzoek volstrekt onterecht is geweest. De rechtbank oordeelt als volgt. De mogelijkheid deelgeschillen aan de rechter voor te leggen bestaat pas (relatief) kort. Ten tijde van het indienen van het verzoek was nog onvoldoende in de rechtspraak uitgekristalliseerd onder welke omstandigheden en in welke gevallen met (voldoende) kans van slagen een deelgeschil kan worden ingesteld. Daarom kan op dit moment niet worden gezegd dat het verzoek volstrekt onnodig of onterecht is ingediend. Daarom zal tot begroting van de kosten van de behandeling van het verzoek op de voet van artikel 1019aa Rv worden overgegaan. 

4.9.  [verzoekster] heeft verzocht de kosten te begroten op € 14.685,15 (27:42 uren x € 530,15). 22:42 uren hebben betrekking op het opstellen van het verzoekschrift en de rechtbank begrijpt dat de overige 5 (in plaats van de gestelde 6) betrekking hebben op het doorlezen van het verweerschrift, het voorbereiden en bijwonen van de zitting en de reistijd. Het Rijnstate heeft zowel tegen het aantal uren als het gehanteerde uurtarief verweer gevoerd. Volgens haar kan het aantal uren maximaal 8 uren bedragen en het uurtarief maximaal € 200,00 per uur exclusief BTW en kantoorkosten. Het aantal uren voor het opstellen van het verzoekschrift komt de rechtbank bovenmatig voor. De rechtbank acht 8 uren – gezien de complexiteit van de zaak – voor het opstellen van het verzoekschrift redelijk. In totaal gaat het dan om 13 uren. Ook het gehanteerde uurtarief komt de rechtbank bovenmatig voor. De rechtbank zal het uurtarief vaststellen op € 200,00 + 5% kantoorkosten en 19% BTW. Dit bedrag dient nog verhoogd te worden met het griffierecht van € 71,00, zodat het totaal bedraagt € 3.319,70. 

4.10.  De rechtbank zal het Rijnstate niet veroordelen in de begrote kosten, aangezien de aansprakelijkheid van het Rijnstate voor de door [verzoekster] geleden schade niet vaststaat en derhalve onzeker is of voor veroordeling op de voet van artikel 6:96 BW een grondslag bestaat. 

5.  De beslissing 
De rechtbank, 

wijst de verzoeken af,  LJN BV0285