RBLIM 141118 na missen meningeoom en daarvoor vastgestelde aansprakelijkheid blijkt dat patiënte geen schade lijdt

RBLIM 141118 na missen meningeoom en daarvoor vastgestelde aansprakelijkheid blijkt dat patiënte geen schade lijdt

In vervolg op: rb-limburg-080415-neuroloog-aansprakelijk-voor-missen-van-meningeoom-bij-mri-scan-vanwege-whiplash-deskundigenbericht-neuroloog-gelast

2 De verdere beoordeling

In de hoofdzaak

2.1.
De deskundigen hebben op 15 mei 2018 het aanvullende deskundigenbericht uitgebracht dat door de rechtbank bij tussenvonnis van 14 februari 2018 was bevolen. In dat tussenvonnis werden de volgende, aanvullende vragen aan de deskundigen voorgelegd:

1. Is de door AZM in nummer 2 van de akte na tussenvonnis van 19 april 2017 van AZM gegeven opsomming van de stukken, die zij aan u heeft overgelegd, correct?

2. Zo nee, welke stukken heeft u niet ontvangen, dan wel welke stukken heeft u ontvangen die niet in de opsomming van partijen staan vermeld?

3. Op welke protocollen en medische inzichten doelt u bij de beantwoording van vraag 1h? Wilt u eventuele literatuurverwijzingen concreet vermelden.

4. Wilt u nader toelichten waarom u van mening bent dat de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] vrijwel allemaal zijn terug te voeren op het postwhiplashsyndroom en dus niet verband houden met de tumor (vraag 1d en 1f)?

5. Leiden de door [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] bij akte van 17 mei 2017 als producties 28 tot en met 31 in het geding gebrachte stukken u nog tot nadere bevindingen en, zo ja, welke zijn dat?

6. Zijn er nog andere punten die u naar voren wilt brengen waarvan de rechter volgens u kennis dient te nemen bij de verdere beoordeling?

2.2.
De deskundigen hebben die vragen als volgt beantwoord. In antwoord op vraag 1 stellen de deskundigen dat de door AZM in nummer 2 van de akte na tussenvonnis van 19 april 2017 van AZM gegeven opsomming van de stukken, die aan de deskundigen is overgelegd, correct is. Op grond van de inhoud van het antwoord op vraag 1, is vraag 2 niet relevant.

2.3.
Vraag 3 wordt door de deskundigen – zakelijk weergegeven – als volgt beantwoord. In de periode 2002-2006 bestond geen landelijke richtlijn van de wetenschappelijke verenigingen voor Neurologie en Neurochirurgie voor de behandeling van meningeomen. De Richtlijn Intracranieel Meningeoom, opgesteld door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie is pas in 2015 verschenen. Hierin staat dat bij asymptomatische meningeomen zonder aangetoonde groei of met een lage groeisnelheid (toename van de maximale diameter van de tumor van minder dan 10% in een jaar) een afwachtend, zogeheten “wait and scan” beleid overwogen dient te worden. Bij een leeftijd van ontdekken van het meningeoom onder 60 jaar dient de follow-up plaats te vinden door middel van één-jaarlijkse MRI-controle. Hoewel deze expliciete richtlijn niet bestond in de jaren 2003-2006 was er in die jaren wel een consensus onder neurologen en neurochirurgen over het beleid bij kleine asymptomatische meningeomen die in grote lijnen gelijk is aan het verwoorde in de richtlijn van 2015. Dat blijkt uit een aantal artikelen uit de jaren 2003-2006 waarop deze richtlijn is gebaseerd. De deskundigen verwijzen daartoe naar de referenties 93, 124, 132 en 231 uit de richtlijn.

2.4.
Vraag 4 wordt door de deskundigen – zakelijk weergegeven – als volgt beantwoord. Volgens hen zijn, zoals zij reeds in antwoord op vraag 1d en 1f in het rapport van 26 juni 2016 hebben gerapporteerd, de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] vrijwel allemaal terug te voeren op het post-whiplashsyndroom en houden deze dus geen verband met de tumor. De klachten zijn volledig conform dat syndroom. De deskundigen verwijzen in dat verband naar de richtlijn daaromtrent van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 2008 en het feit dat deze klachten ook zijn ontstaan na het auto-ongeluk in 2002. De beperkte omvang van de tumor en de lokalisatie hiervan kunnen dergelijke klachten niet veroorzaken. Zoals reeds vermeld in de eerdere rapportage vormt alleen de aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn linksboven voor op het hoofd en rond het linker oog hierop een uitzondering. Deze klacht kan wél berusten op een links temporobasaal gelokaliseerde meningeoom. Pijn rond of achter het oog komt voor bij 23% van de patiënten met een dergelijk meningeoom.

2.5.
In antwoord op vraag 5 stellen de deskundigen dat de door [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] bij akte van 17 mei 2017 als producties 28 tot en met 31 ingebrachte stukken niet tot andere bevindingen leiden.

2.6.
De algemeen luidende slotvraag beantwoorden zij ten slotte met nee.

2.7.
AZM heeft in zijn conclusie na deskundigenbericht aangevoerd dat uit dat bericht volgt dat AZM correct inzicht heeft gegeven in de stukken die het aan de deskundigen heeft doen toekomen. De toelichting die de deskundigen bij de beantwoording van vraag 3 hebben gegeven is volgens AZM helder en overtuigend. Uit het aanvullend antwoord volgt dat in de periode 2003-2006 adequaat is gehandeld, door het volgen van een expectatief beleid. Dit kan volgens AZM niet langer ter discussie staan. Gelet op de uitleg die de deskundigen hebben gegeven ter beantwoording van vraag 4, is er geen reden om te twijfelen aan de oorzaak van vrijwel alle klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] . AZM wijst op het feit dat de deskundigen opnieuw aangeven dat alleen de aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn links boven-voor op het hoofd en rond het linkeroog hierop een uitzondering is en dat deze klachten verband kunnen houden met het links temporobasaal gelokaliseerde meningeoom.

2.8.
AZM concludeert dat thans onmiskenbaar vaststaat dat er geen causaal verband bestaat tussen de onjuiste diagnose en de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] : indien AZM in de periode van 2003 tot 2006 de juiste diagnose zou hebben gesteld, dan zou [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] niet anders zijn behandeld dat zij is behandeld. Ook bij een eerdere/juiste diagnose zou [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] hetzelfde nadeel hebben gehad als zij nu stelt te hebben. AZM stelt zich op het standpunt dat de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zijn toe schrijven aan een post-whiplashsyndroom, als gevolg van een haar overkomen auto-ongeval in 2002. Volgens AZM bestaat er hooguit een kans dat een beperkt deel van de klachten te relateren is aan het links temporobasaal gelokaliseerde meningeoom. Derhalve kan er niet van uit worden gegaan dat deze klachten niet zouden hebben bestaan indien in de periode van 2003 tot en met 2006 de juiste diagnose zou zijn gesteld.

2.9.
[eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] heeft in haar conclusie na deskundigenbericht het volgende naar voren gebracht. Uit het antwoord dat de deskundigen op vraag 3 geven volgt dat de behandelend specialisten niet hebben gehandeld conform de geldende protocollen en medische inzichten binnen de vakkringen van neurologen en neurochirurgen, omdat de consensus was dat een jaarlijkse follow-up diende plaats te vinden door een MRI-controle. Dat is echter niet gebeurd. [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] stelt verder in haar conclusie dat uit het antwoord dat de deskundigen op vraag 4 geven volgt dat de aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn linksboven voor op het hoofd en rond het linker oog wél veroorzaakt is door de tumor (het links temporobasaal gelokaliseerde meningeoom). Verder volgt volgens [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] uit het aanvullende rapport dat zij kennelijk tot de statistische groep van 23% behoort die een aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn linksboven voor op het hoofd en rond het linkeroog hebben. Dat betekent volgens [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] dat haar relevante klachten zijn terug te voeren op de tumor, hetgeen volgens haar ook overeenkomt met de opvatting van prof. Gilsbach van 11 april 2017. Deze stelt dat de hoofd- en aangezichtspijnen aan de linkerkant door de tumor zijn veroorzaakt en niet door de whiplash.

In het incident

2.10.
Op grond van het vorenstaande verzoekt [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] haar op de voet van artikel 200 lid 1 Rv toe te staan genoemde prof. Gilsbach als deskundige te horen en aan deze de volgende vragen voor te leggen: “Kunt u aangeven hoe groot de kans is dat de huidige neurologische klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] het gevolg zijn van het niet juist diagnosticeren van de tumor links temporobasaal op de MRI-scans in 2003, 2004, en 2006?” en “Zijn de klachten van eisers vrijwel allemaal terug te voeren op het post-whiplashsyndroom en houden die dus niet verband met de tumor?”

2.11.
AZM heeft die incidentele vordering gemotiveerd betwist.

2.12.
De rechtbank is van oordeel dat het incidentele verzoek moet worden afgewezen, nu dat verzoek niet relevant is. Vaststaat (zie het tussenvonnis van 8 april 2015) dat er op 5 november 2003, 1 juni 2004, 6 december 2004, 22 september 2005 en 10 januari 2006 MRI-scans zijn gemaakt. Daaruit volgt dat in de periode 2003-2006 jaarlijks een MRI-scan heeft plaatsgevonden. Dat dit niet is gebeurd in het kader van een follow-upprocedure, is niet relevant. Bovendien is het volgende van belang. Ook indien er geen follow-up in bedoelde zin heeft plaatsgevonden, is [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] daardoor niet geschaad. Uit het rapport van de deskundigen volgt immers, zoals de rechtbank in het kader van de hoofdzaak nog zal oordelen, dat ook indien die onderzoeken in het kader van de bedoelde follow-up jaarlijks zouden zijn uitgevoerd en vervolgens correct zouden zijn geïnterpreteerd, dit niet tot een andere wijze van behandeling zou hebben geleid. Ook in dat geval zou immers een afwachtend beleid zijn gevolgd. Ten slotte is nog het volgende van belang. Aangenomen dat de aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn links boven-voor op het hoofd en rond het linkeroog wél veroorzaakt is door de tumor (het links temporobasaal gelokaliseerde meningeoom), dan betekent dat nog niet dat dit is veroorzaakt door de medische kunstfout van het AZM. Indien de bedoelde pijn het gevolg is van het meningeoom, zou [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] ook zonder de bedoelde fout die pijn hebben geleden, omdat de specialisten van AZM in de periode dat [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] behandeld werd door AZM volgens het deskundigenbericht geen aanleiding hoefden te zien om operatief in te grijpen.

In de hoofdzaak

2.13.
Thans zal de rechtbank overgaan tot materiële beoordeling van de deskundigenberichten.

Periode 2003-2006

2.14.
Door de deskundigen is met het aanvullend deskundigenbericht van 15 mei 2018 toereikend toegelicht dat in de periode 2003-2006 geen landelijke richtlijn van de wetenschappelijke verenigingen voor Neurologie en Neurochirurgie bestond voor de behandeling van meningeomen en dat er in die jaren wel een consensus onder neurologen en neurochirurgen bestond over het afwachtend beleid bij kleine asymptomatische meningeomen die in grote lijnen gelijk is aan een aantal artikelen uit de jaren 2003-2006, waarop de richtlijn uit 2015 is gebaseerd. Volgens de deskundigen is in de periode 2002-2006 door AZM gehandeld volgens de toen geldende inzichten.

2.15.
De rechtbank neemt deze informatie van de deskundigen tot uitgangspunt bij de beoordeling. Gelet daarop verwerpt de rechtbank de stelling van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] dat de tumor verwijderd zou zijn indien deze in de periode van 2003 tot 2006 was opgemerkt.

2.16.
In het aanvullende bericht van 15 mei 2018 hebben de deskundigen toereikend nader toegelicht waarom de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] vrijwel allemaal zijn terug te voeren op het post-whiplashsyndroom: de klachten van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zijn volledig conform dit syndroom en zijn ontstaan na het auto-ongeval van 2002. De beperkte omvang van de tumor en de lokalisatie hiervan kunnen volgens hen de klachten niet veroorzaken. De deskundigen verwijzen verder nog naar de inhoud van hun eerdere bericht, waarin ze stellen dat alleen de aanvalsgewijze, stekende hoofdpijn links boven-voor op het hoofd en rond het linkeroog hierop een uitzondering is. De rechtbank zal ook deze informatie van de deskundigen tot uitgangspunt nemen bij de beoordeling.

Periode 2006-2009

2.17.
Volgens [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] stellen de deskundigen in hun beantwoording van vraag 1i dat een reguliere follow-up in de periode van 2006 tot 2009 waarschijnlijk een groei van het meningeoom zou hebben getoond en zou hebben geleid tot een eerdere behandeling. Volgens [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zijn de deskundigen derhalve van mening dat haar gezondheidstoestand beter zou zijn geweest indien de medische kunstfout niet was gemaakt, omdat daardoor een eerdere behandeling van het meningeoom mogelijk zou zijn geweest.

2.18.
De conclusie die [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] uit het antwoord van de deskundigen op vraag 1i trekt, is naar het oordeel van de rechtbank niet juist. De deskundigen stellen weliswaar dat een reguliere follow-up in de periode van 2006 tot 2009 waarschijnlijk eerder een groei van het meningeoom zou hebben getoond en zou hebben geleid tot een eerdere behandeling met het gamma-knife, doch stellen dat dit waarschijnlijk geen consequenties voor de huidige gezondheidstoestand van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zou hebben gehad. De deskundigen maken enkel een uitzondering voor de proptosis, die mogelijk (cursivering door de rechtbank) niet zou zijn opgetreden en het feit dat er mogelijk (cursivering door de rechtbank) minder pijn achter-rond het linkeroog zou zijn. Zij tekenen daarbij aan dat ook bij eerdere behandeling van de tumor deze symptomen aanwezig zouden kunnen zijn. Het bestaan van een causaal verband tussen de medische kunstfout en de proptosis staat dus niet vast.

2.19.
De rechtbank overweegt verder nog dat [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zich na juni 2006 niet meer voor behandeling gewend heeft tot AZM, zodat het voor AZM niet mogelijk geweest zou zijn om [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] in de periode 2006-2009 nog te volgen en op enig moment te besluiten tot een eerdere behandeling op basis van de MRI-beelden in die periode.

2.20.
Resumerend overweegt de rechtbank het volgende. Uit de twee deskundigenberichten concludeert de rechtbank dat, alhoewel er door AZM fouten zijn gemaakt in de behandeling van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] , [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zonder die fouten niet eerder operatief zou zijn behandeld. Een causaal verband tussen de fouten van AZM en de fysieke klachten die [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] thans ondervindt, kan niet vastgesteld worden, gelet op de deskundigenberichten en hetgeen de rechtbank in 2.18 heeft overwogen.

2.21.
[eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] stelt in de dagvaarding dat zij psychiatrische problemen heeft door de aanwezigheid van de tumor. Het lijkt er op dat de verwijzing naar het rapport van de verzekeringsgeneeskundige van het UWV van 9 juli 2013 (productie 14 bij dagvaarding) door enkel is bedoeld ter onderbouwing van materiële schade die volgens haar veroorzaakt is door de, niet causaal aan de medische kunstfout te linken, fysieke schade. Indien [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] echter daarmee heeft willen stellen dat zij door de fouten van AZM ook psychische (immateriële) schade heeft geleden, dan is de rechtbank van oordeel dat [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] niet voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat zij als gevolg van de kunstfouten van AZM psychische schade heeft opgelopen. Dat leidt tot de conclusie dat de vordering van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] in haar geheel moet worden afgewezen en er dus ook geen aanleiding bestaat om ter zake eventuele psychische schade de zaak naar de schadestaat te verwijzen.

2.22.
Dit betekent dat [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] de kosten van deze procedure, waaronder de kosten van de deskundigenberichten zal moeten betalen. Bij tussenvonnis van 8 april 2015 is AZM aansprakelijk geoordeeld voor het niet handelen naar de gestelde diagnose (in 2003), en het missen van de diagnoses (in 2004 en 2006) (zie rechtsoverweging 3.10. van dat tussenvonnis) en is op basis daarvan beslist (zie rechtsoverweging 3.13. van dat vonnis) dat AZM de kosten van de deskundige(n) dient voor te schieten. De deskundigenberichten waren echter niet nodig om vast te stellen of AZM toerekenbaar tekort is geschoten in de behandeling van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] . In het tussenvonnis van 8 april 2015 heeft de rechtbank in de overwegingen 3.3. tot en met 3.6. zonder deskundigenbericht al geoordeeld dat sprake was van medische kunstfouten van AZM. Het deskundigenbericht was nodig om te kunnen beoordelen of AZM aansprakelijk was voor de door [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] gevorderde schade. Dat is, blijkens voorgaande, niet het geval, reden waarom de kosten van het deskundigenbericht voor rekening van [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] komen.

In de hoofdzaak en in het incident

2.23.
[eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van AZM worden begroot op:
- griffierecht € 608,00;
- deskundigen € 8.290,00;
- salaris advocaat € 3.529,50 (6,5 punten × tarief € 543,00);
Totaal € 12.427,50.

3 De beslissing

De rechtbank:

In het incident

3.1.
wijst de vordering af;

In de hoofdzaak

3.2.
wijst de vorderingen af;

In de hoofdzaak en in het incident

3.3.
veroordeelt [eiseres in de hoofdzaak, eiseres in het incident] in de proceskosten, aan de zijde van AZM tot op heden begroot op € 12.427,50. ECLI:NL:RBLIM:2018:10591