Rb Arnhem 081210 rugoperatie met zenuwbeschadiging, diverse vragen voor deskundige aangaande informed consent en eventuele fout

Rb Arnhem 081210 rugoperatie met zenuwbeschadiging, diverse vragen voor deskundige aangaande informed consent en eventuele fout
4.  De beoordeling
4.1.  Aan haar vordering legt [eiseres] een vijftal verwijten ten grondslag die hierna achtereenvolgens zullen worden besproken.

I. onvoldoende informatieverschaffing voorafgaand aan de operaties

4.2.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat zij voorafgaand aan de operaties niet is gewezen op de mogelijke risico’s die aan de operaties zijn verbonden, in het bijzonder niet op het risico van een zenuwbeschadiging. Wanneer zij er mee bekend zou zijn geweest dat sprake was van een gerede kans op dergelijke dramatische gevolgen, zou zij zonder meer van de operatie hebben afgezien, aldus [eiseres].

4.3.  Ter zitting heeft dr. [A] erkend dat hij [eiseres] voorafgaand aan de eerste twee operaties niet heeft gewezen op het risico van een zenuwbeschadiging omdat de kans op een zenuwbeschadiging bij dergelijke operaties volgens hem te klein is. De advocaat van het ziekenhuis heeft daarnaast ter zitting bestreden dat [eiseres] van de operatie zou hebben afgezien als zij op het risico op een zenuwbeschadiging zou zijn gewezen. In dat verband heeft hij er op gewezen dat [eiseres] diverse specialisten had geraadpleegd over haar rugproblemen zonder dat er een oplossing werd gevonden, het gipscorset voorafgaand aan de eerste operatie in november 2001 effect had en zij bij dr. [E] eenzelfde operatie heeft ondergaan. De advocaat van [eiseres] heeft daartegenover aangevoerd dat [eiseres] voor de operatie ondanks haar rugproblemen in staat was volledig te werken, hardlopen, fietsen en anderszins lichamelijk actief te zijn. Na het hardlopen of een lange fietstocht slikte ze wel pijnstilling, maar ze was er niet van afhankelijk. Gelet daarop zou ze, als ze bekend was geweest met het risico en de ernst van de gevolgen, er goed voor hebben kunnen kiezen van de operatie af te zien.

4.4.  De vraag ligt voor of een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) voorafgaand aan de uitvoering van de operaties zoals [eiseres] die op 5 november 2001 en 24 juli 2002 heeft ondergaan, de patiënt had moeten informeren over het risico op een zenuwbeschadiging zoals dat zich bij [eiseres] heeft verwezenlijkt en voorts, wat die informatie voor effect zou hebben gehad op de keuze van de patiënt. De op gezamenlijk verzoek geraadpleegde deskundige dr. [F] gaat hierop niet in. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
1. Welke informatie zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) aan de patiënt hebben verstrekt voorafgaand aan de operaties die [eiseres] op 5 november 2001 en 24 juli 2002 heeft ondergaan? Wilt u daarbij in het bijzonder ingaan op de informatieverstrekking met betrekking tot (de kans op) zenuwbeschadiging zoals zich bij [eiseres] heeft voorgedaan?
II. Bent u van mening dat als een redelijk handelend patiënt in 2001 geïnformeerd was op de hiervoor onder 1 weergegeven wijze, deze had afgezien van de operatie die uiteindelijk op 5 november 2001 is uitgevoerd? Wilt u daarbij in het bijzonder ingaan op de volgende omstandigheden: de grootte van het risico op een zenuwbeschadiging doordat een schroef (in L5) te mediaal wordt geplaatst, de wijze waarop de situatie met betrekking tot de rugproblematiek van [eiseres] zich waarschijnlijk ontwikkeld zou hebben wanneer van de behandeling zou zijn afgezien, het redelijkerwijs in aanmerking komen van minder risicovolle behandelmethoden en de kans op succes bij (een) dergelijke minder risicovolle behandelmethode(n).
De rechtbank zal vervolgens, mede met inachtneming van het deskundigenbericht, moeten oordelen over de vraag of [eiseres] indien zij voldoende was ingelicht, als redelijk handelende patiënt en/of om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen (HR 23 november 2001, NJ 2002, 386).

II. In strijd met de afspraak Chronos gebruikt in plaats van autoloog bot

4.5.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat, in strijd met hetgeen voorafgaand aan de eerste operatie was medegedeeld, gebruik is gemaakt van Chronos in plaats van autoloog bot. Het gebruik van niet autoloog bot heeft tot gevolg gehad dat na de eerste operatie pseudo artrose is opgetreden, waardoor de tweede operatie noodzakelijk werd. Die zou bij het gebruik van autoloog bot niet nodig zijn geweest en dan had de hele lijdensweg die zich daarna heeft voltrokken, zich niet voorgedaan, aldus [eiseres].

4.6.  Het ziekenhuis erkent dat het gebruikelijk is om autoloog bot te gebruiken omdat dit over het algemeen een snellere botgroei geeft, maar stelt zich op het standpunt dat zich omstandigheden kunnen voordoen waaronder daarvan moet worden afgeweken. In dit geval was van dergelijke omstandigheden sprake: [eiseres] bleek tijdens de eerste operatie een graciel skelet te hebben en een matige kwaliteit van het spongieus bot.

4.7.  Dr. [F] is op deze kwestie niet ingegaan. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
III. Hoe zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) in de gegeven omstandigheden, waaronder het graciele skelet en het spongieus bot van [eiseres], bij de eerste operatie hebben gehandeld met betrekking tot het gebruik van autoloog bot versus Chronos?
IV. Wanneer tijdens de eerste operatie autoloog bot zou zijn gebruikt: hoe zou het [eiseres] dan waarschijnlijk zijn vergaan, in het bijzonder wat betreft de pseudo-arthrose die zich in de werkelijke situatie heeft ontwikkeld? Wilt u de kans op het door u waarschijnlijk geachte verloop in een percentage uitdrukken?

III. Tweede operatie niet lege artis

4.8.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat bij de tweede operatie de pedikelschroef ter hoogte van L5 links door de pedikel is geboord waarbij de zenuwwortel L5 permanent is beschadigd. Onder verwijzing naar het rapport van dr. [E] stelt [eiseres] dat sprake is van een kunstfout. Aan het rapport van dr. [F] acht [eiseres] zich niet gebonden.

4.9.  De rechtbank acht zich met het rapport van dr. [F] onvoldoende voorgelicht over de vraag of de operatie op 24 juli 2002 lege artis is verricht. Zo is het de rechtbank bijvoorbeeld niet duidelijk op welke gronden dr. [F] tot de conclusie komt dat het te mediaal plaatsen van een schroef waardoor een wortel is geraakt, een complicatie is en niet een medisch verwijtbaar handelen. Om die reden is de rechtbank voornemens de volgende vragen voor te leggen aan een deskundige:
V. Is de operatie op 24 juli 2002 volgens u lege artis verricht? Wilt u uw antwoord zoveel mogelijk motiveren onder meer door acht te slaan op de rapporten van dr. [F], dr. [E], in het bijzonder op de kwestie complicatie versus verwijtbaar handelen en op de door dr. [F] genoemde “safe zone”?

4.10.  Over het causaal verband acht de rechtbank zich evenmin volledig voorgelicht met de antwoorden van dr. [F] op de vragen 6, 7a en 7b. Daarom is zij voornemens de volgende vragen aan een deskundige voor te leggen:
VI. Wanneer uw antwoord op vraag V ontkennend luidt: hoe zou [eiseres] er wat betreft haar rugklachten aan toe zijn geweest als de operatie op 24 juli 2002 lege artis was verricht? Wilt u de kans op de door u waarschijnlijk geachte toestand in een percentage uitdrukken?
VII. Hoe groot schat u in de situatie waarin [eiseres] thans verkeert de blijvende invaliditeit ten opzichte van de gehele mens, uitgedrukt in een percentage volgens de AMA-normen?
VIII. Hoe groot zou de blijvende invaliditeit zijn geweest wanneer de operatie van 24 juli 2002 lege artis was verricht?

IV. Delay MRI

4.11.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat pas een maand na de operatie - op 27 augustus 2002 - een MRI-scan is gemaakt op aandringen van [eiseres]. Zij wijst in dat verband op de forse (pijn)klachten na de tweede operatie zoals die blijken uit het verpleegkundigendossier, het feit dat zij zich na ontslag uit het ziekenhuis meermalen telefonisch contact heeft gezocht met het ziekenhuis in verband met hevige pijnklachten, waarmee zij zich ook al eerder op de eerste hulp heeft gemeld, het feit dat dr. [F] over de post-operatieve röntgenfoto al heeft opgemerkt dat de schroef L5 iets te mediaal zat en het gegeven dat een postoperatieve röntgenfoto minder betrouwbaar is dan een scan. Tegen de achtergrond van die omstandigheden had eerder moeten worden besloten om een MRI-scan te maken.

4.12.  Het ziekenhuis heeft aangevoerd dat het haar niet kan worden verweten dat de pedikelschroef niet eerder is verwijderd: een zenuwbeschadiging is zeldzaam, het plaatsen van de schroef gebeurt onder doorlichting, een tijdelijke wortelirritatie komt na een dergelijke ingreep wel vaker voor en de postoperatieve röntgenfoto’s lieten geen duidelijke afwijkingen zien en de klachten namen geleidelijk af. Daar komt bij dat niet gezegd is dat eerdere verwijdering van de schroef tot een ander beloop zou hebben geleid, aldus het ziekenhuis.

4.13.  Dr. [F] gaat niet (duidelijk) in op de vraag of eerder een MRI had moeten worden gemaakt en zo ja, hoe het verdere verloop dan waarschijnlijk zou zijn geweest. De rechtbank is voornemens zich door een deskundige te laten voorlichten over de volgende vragen:
IX. Op welk moment zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een gespecialiseerd ziekenhuis) na de operatie van 24 juli 2002 hebben besloten tot het laten maken van een MRI-scan?
X. Indien dat moment is gelegen op een eerder moment dan dat de MRI-scan in werkelijkheid is gemaakt - 27 augustus 2002 -, wanneer zou dan vervolgens zijn besloten tot het uitvoeren van een operatie om de schroef te wisselen?

4.14.  Afhankelijk van de beantwoording van die vragen kan aanleiding bestaan om in verband met het causale verband vervolgens nog een neuroloog te benoemen om de rechtbank voor te lichten over de vraag of eerder ingrijpen tot geen of minder zenuwschade bij [eiseres] zou hebben geleid althans de kans daarop zou hebben vergroot.

V. Delay derde operatie

4.15.  [eiseres] verwijt het ziekenhuis dat, nadat de MRI scan op 27 augustus 2002 was gemaakt waaruit bleek dat de pedikel door de schroef was doorboord en een zenuw was beschadigd, nog twee weken is gewacht totdat de derde operatie werd uitgevoerd. Het ziekenhuis verwijst in dat verband naar het rapport van dr. [F] in zijn beantwoording van vraag 3.

4.16.  Dr. [F] schrijft weliswaar dat na het onderkennen van de malpositie van een van de schroeven terecht op korte termijn is besloten tot het wisselen van de schroef maar even later schrijft hij dat achteraf mogelijk al in een vroegere fase na de tweede operatie een heroperatie overwogen had kunnen worden maar dat dat wijsheid achteraf is. Het is de rechtbank niet voldoende duidelijk wat dr. [F] nu precies bedoelt en de rechtbank acht zich met zijn rapport op dit onderdeel dan ook niet voldoende voorgelicht. De rechtbank is voornemens de volgende vraag aan een deskundige te stellen:
XI. Binnen welke termijn nadat de MRI scan op 27 augustus 2002 was gemaakt zou een redelijk handelend en vakbekwaam orthopedisch chirurg (werkzaam in een specialistisch ziekenhuis) hebben besloten om over te gaan tot een operatie waarbij de schroef werd gewisseld?

4.17.  Ook voor deze vraag geldt dat afhankelijk van de beantwoording, aanleiding kan bestaan om in verband met het causale verband een neuroloog te benoemen om de rechtbank voor te lichten over de vraag of eerder ingrijpen tot geen of minder zenuwschade bij [eiseres] zou hebben geleid althans de kans daarop zou hebben vergroot.

Het verdere verloop van de procedure

4.18.  Partijen krijgen de gelegenheid zich uit te laten over de persoon of personen van de te benoemen deskundige(n). Het verdient aanbeveling als partijen hierover met elkaar in overleg kunnen treden zodat zij met een eensluidend voorstel kunnen komen. Voorts kunnen partijen zich uitlaten over de hiervoor door de rechtbank geformuleerde vragen en eventuele verdere te stellen vragen. De rechtbank zal de zaak hiertoe naar de rol verwijzen.

4.19.  De rechtbank ziet geen aanleiding om af te wijken van het uitgangspunt van de wet, dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) in beginsel door de eisende partij moet worden gedeponeerd. Dit voorschot zal daarom door [eiseres] moeten worden betaald. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5.  De beslissing
De rechtbank

5.1.  bepaalt dat de zaak weer op de rol zal komen van 22 december 2010 voor het nemen van een akte door beide partijen waarin zij zich uitlaten over de aangekondigde deskundigenrapportage, LJN BP0292