Rb Den Haag 311208 huisarts ziet melanoom aan voor wrat, aanvullende vragen ter bepaling causaal ver

Rb Den Haag 311208 huisarts ziet melanoom aan voor wrat, aanvullende vragen ter bepaling causaal verband
2.2. Bij de beantwoording van de vraag - zakelijk weergegeven - of [gedaagde] jegens wijlen [A.] en jegens de erven aansprakelijk is vanwege een beroepsfout en zo ja, of er causaal verband bestaat tussen deze fout en de schade voortvloeiend uit het overlijden van [A.], heeft de rechtbank bij tussenvonnis van 2 juni 2004 in r.o. 5. reeds beslist dat er rechtens vanuit moet worden gegaan dat door [A.] tijdens het consult van 2 september 1998 melding is gemaakt van een bloedende, jeukende moedervlek.

2.3. Vervolgens heeft de rechtbank aangegeven dat er in dit verband twee te beantwoorden vragen overblijven, te weten:
1. heeft [gedaagde] een beroepsfout gemaakt op 8 september 1998 door de door hem verwijderde moedervlek niet op te sturen voor nader pathologisch-anatomisch onderzoek (hierna: p-a onderzoek)?
2. is of kan de lymfekliermetastase in de linkeroksel van [A.] afkomstig zijn van de door [gedaagde] verwijderde moedervlek?

Deskundigenonderzoeken (...)

2.11. De rechtbank volgt [eisers] c.s. in hun stelling en neemt daarbij het volgende in aanmerking.
De bewijslast met betrekking tot de stelling van [eisers] c.s. dat [gedaagde] een beroepsfout heeft gemaakt rust in beginsel op [eisers] c.s. Daarbij geldt echter voor [gedaagde] een verzwaarde stelplicht in die zin dat hij [eisers] c.s. voldoende feitelijke gegevens dient te verschaffen ter motivering van zijn betwisting van hun stellingen teneinde [eisers] c.s. aanknopingspunten te verschaffen voor eventuele bewijslevering. De Melker geeft in zijn deskundigenbericht aan dat voor het bepalen van de mate van verdenking cruciale gegevens over de grootte van de moedervlek, begrenzing, vorm, kleur en dergelijke ontbreken (vergelijk r.o. 2.4.). Voorts is niet bekend of bij [A.] sprake was van één of meer van de in het deskundigenbericht nader genoemde risicofactoren (behalve dat hij ouder was dan 40 jaar). Nu het tot de taken van een huisarts behoort om een volledige anamnese af te nemen en onderzoek te verrichten, op basis waarvan hij/zij vervolgens een (waarschijnlijkheids)diagnose dient te stellen, is het aan [gedaagde] in het kader van de verzwaarde stelplicht om met betrekking tot de verrichte anamnese en het onderzoek op basis waarvan hij tot zijn diagnose is gekomen, specifieke gegevens te verstrekken. Deze gegevens ontbreken ten enen male omdat [gedaagde] geen aantekeningen heeft gemaakt van het consult van [A.] op 2 september 1998. De enkele verklaring van [gedaagde] in zijn antwoordconclusie na deskundigenbericht dat van kenmerken die op een melanoom duiden geen sprake was en dat er evenmin sprake was van risicofactoren aan de zijde van [A.], passeert de rechtbank als onvoldoende feitelijk geadstrueerd. Met verwijzing naar het tussenvonnis van 2 juni 2004, r.o. 4, hecht de rechtbank ook in onderhavig kader geen doorslaggevend belang aan de verklaring van [gedaagde] als getuige omtrent de anamnese en het onderzoek, nu het niet aannemelijk is dat [gedaagde] - met een patiëntenbestand in 1998 van circa 2800 - zich vijf jaar na dato precies weet te herinneren welke kenmerken een huidafwijking heeft gehad die hij zelf heeft geduid als (slechts een) goedaardige ‘wrat’, nog daargelaten dat nergens uit volgt dat [gedaagde] de risicofactoren heeft onderkend en bij [A.] is nagegaan of hiervan sprake was. Het voorgaande betekent dat [gedaagde] niet aan zijn verzwaarde stelplicht heeft voldaan (en aldus zijn verweer onvoldoende feitelijk heeft geadstrueerd), zodat moet worden aangenomen dat [gedaagde] een beroepsfout heeft gemaakt door de moedervlek weg te halen zonder (nader) p-a onderzoek.

Causaal verband tussen beroepsfout en lymfekliermetastase?

2.12. Nu de rechtbank uitgaat van een door [gedaagde] gemaakte beroepsfout, komt de tweede vraag aan de orde. Deze vraag behelst twee deelvragen:
a. zou de diagnose melanoom zijn gesteld indien de verwijderde huidafwijking aan p-a onderzoek zou zijn onderworpen en heeft dit melanoom de metastasering veroorzaakt?
b. zo ja, welke schade is het gevolg van deze gemiste diagnose?

Causaal verband tussen de verwijderde huidafwijking en de lymfekliermetastase?
2.13. Met betrekking tot de eerste deelvraag geeft De Wilt in zijn deskundigenbericht aan (vergelijk r.o. 2.6.) dat de lymfekliermetastase een melanoommetastase is. De kans dat de verwijderde huidafwijking het primaire melanoom betreft waarvan deze lymfekliermetastase (uiteindelijk) een uitzaaiing is, is ongeveer 92-99%. De kans dat de lymfekliermetastase het gevolg is van een ‘unknown primary metastasis’ is dermate klein (1-8%) dat de rechtbank aan deze kans voorbij gaat. De rechtbank houdt het er daarom voor dat indien [gedaagde] de verwijderde huidafwijking had laten onderzoeken de diagnose melanoom zou zijn gesteld en dat het melanoom de lymfekliermetastase heeft veroorzaakt. Dat betekent dat de eerste deelvraag bevestigend moet worden beantwoord en de rechtbank aan de tweede deelvraag toekomt.

Causaal verband tussen de gemiste diagnose en de door [eisers] c.s. gevorderde schade?
2.14. [eisers] c.s. hebben bij dagvaarding aangegeven dat zij als erfgenamen de materiële en immateriële schade vorderen waarvoor [A.] (bij leven) [gedaagde] aansprakelijk heeft gesteld en dat zij als nabestaanden schadevergoeding vorderen op grond van artikel 6:108 BW, dit alles nader op te maken bij staat.

2.15. [eisers] c.s. hebben gesteld dat [A.] bij een juiste diagnose een tijdige adequate behandeling zou hebben kunnen ondergaan. Nu hij deze behandeling in een later stadium heeft gekregen is hem een kans op herstel ontnomen. De rechtbank begrijpt dat [eisers] c.s. daarmee bedoelen te stellen dat de toe te kennen schadevergoeding dient te worden gesteld op een percentage van de volledig geleden schade, welk percentage dient te worden gelijkgesteld aan de voor [A.] ‘verloren gegane kans op herstel’ (proportionele toerekening). De rechtbank is met [eisers] c.s. eens dat voor de schades die niet zouden zijn ingetreden wanneer [A.] van zijn ziekte zou zijn genezen (bijvoorbeeld de schade ex artikel 6:108 BW) proportionele toerekening het uitgangspunt moet zijn indien er op basis van het deskundigenbericht causaliteitsonzekerheid blijft bestaan. Daarbij geldt dat per schadepost bekeken dient te worden of het voornoemde causale verband aanwezig is. De beantwoording van die vraag kan immers per schadepost verschillen. De door [eisers] c.s. gevorderde verwijzing naar de schadestaat acht de rechtbank gelet op het bepaalde in artikel 612 Rv niet aan de orde, nu zowel de door [A.] bij leven geleden schade als de door [eisers] c.s. geleden schade in de onderhavige procedure kan worden begroot. De rechtbank zal [eisers] c.s. bij akte in de gelegenheid stellen een met stukken onderbouwde schadestaat in het geding te brengen waarbij per schadepost het causaal verband tussen de gemiste diagnose en die betreffende schadepost dient te worden toegelicht. [gedaagde] zal bij antwoordakte in de gelegenheid worden gesteld te reageren. De zaak zal daartoe naar de rol worden verwezen.

2.16. Om het percentage ‘verloren gegane kans op herstel’ te kunnen berekenen, dient te worden vastgesteld het verschil tussen twee prognoses van de statistische overlevingskansen van [A.]: enerzijds de prognose in de hypothetische situatie dat in oktober 1998 de behandeling op basis van de diagnose melanoom zou zijn gestart en anderzijds de prognose zoals die gold in de daadwerkelijke situatie waarbij de behandeling in september 1999 is gestart. Om inzicht te krijgen in deze prognoses, heeft de rechtbank De Wilt als deskundige ingeschakeld.

2.17. Met betrekking tot de eerstgenoemde hypothetische situatie meldt De Wilt dat de behandeling in 1998 zou hebben bestaan uit een re-excisie van het litteken (vergelijk r.o. 2.6.). Daarbij geeft hij aan dat uit onderzoeken is gebleken dat de overlevingskans niet verandert bij een grotere re-excisie marge. De rechtbank constateert dat deze opmerking in het kader van beoordeling van de eventueel door [A.] verloren kans op herstel niet ter zake doet. Immers, deze onderzoeken zien op de gevallen waarbij re-excisies met verschillende marges zijn vergeleken. In onderhavig geval heeft in 1998 echter geen re-excisie plaatsgevonden. Dat brengt de rechtbank op de - thans onbeantwoord gebleven vraag - waartoe de re-excisie (met welke marge dan ook) dient. Mocht re-excisie bedoeld zijn om mogelijke restanten van het oorspronkelijke melanoom te verwijderen, dan kan mogelijk de conclusie worden getrokken dat de excisie door [gedaagde] met een voldoende marge is uitgevoerd, nu patholoog dr. E.C.M. Ooms van het Medisch Centrum Haaglanden bij verslag van 5 oktober 1999 (overgelegd als productie 3 bij dagvaarding) aangeeft dat bij de - alsnog in 1999 - verrichte re-excisie van het litteken op de rug geen tekenen van maligniteit zijn aangetroffen. Mocht de re-excisie echter een ander doel dienen, dan wenst de rechtbank te vernemen of re-excisie tot een gunstiger prognose zou hebben geleid in de hypothetische situatie van behandeling in 1998. Deze vragen wenst de rechtbank nog aan De Wilt voor te leggen in het hierna te entameren aanvullende deskundigenbericht.

2.18. In het voorliggende deskundigenbericht is De Wilt niet gevraagd de twee in r.o. 2.16. genoemde prognoses apart te beoordelen. De rechtbank constateert dat De Wilt op de vraag wat de kans is dat [A.] met hetzelfde ziekteverloop zou zijn geconfronteerd indien de beroepsfout niet was gemaakt, geen goed onderbouwd antwoord kan formuleren omdat van de kenmerken van het oorspronkelijke melanoom weinig bekend is. Zoals De Wilt meldt in zijn deskundigenbericht zijn juist deze kenmerken (onder meer dikte, mate van dieptegroei, ulceratie, aantal celdelingen) van doorslaggevend belang om de overlevingskansen te kunnen schatten. De Wilt hanteert voor zijn uiteindelijke aanname dat de prognose ook zonder beroepsfout (dus in de hypothetische situatie van behandeling in 1998) slecht zou zijn geweest, twee uitgangspunten, te weten dat er mogelijk sprake is geweest van ulceratie omdat de huidafwijking heeft gebloed en dat het melanoom een dik melanoom zou kunnen betreffen omdat de huidafwijking ‘wratachtig’ was.

2.19. Met betrekking tot het uitgangspunt van ulceratie stellen [eisers] c.s. dat geenszins vaststaat dat [A.] een melanoom met ulceratie had. Noch [gedaagde], noch getuige [A.-B.] hebben over een zweer gesproken tijdens het getuigenverhoor, aldus [eisers] c.s. Volgens hen kan bloeding van een moedervlek ook een andere oorzaak hebben. De rechtbank passeert deze laatste stelling van [eisers] c.s. In dit stadium is het uitgangspunt niet meer dat in 1998 sprake is geweest van een moedervlek die heeft gebloed. Nu de rechtbank inmiddels heeft geoordeeld dat er causaal verband bestaat tussen de verwijderde huidafwijking en de lymfekliermetastase (zie r.o. 2.13.) is thans het uitgangspunt dat de huidafwijking in 1998 een melanoom betrof. Tussen partijen is niet in geschil dat het melanoom voorafgaand aan het eerste consult van [A.] (in ieder geval eenmaal) spontaan heeft gebloed na afdrogen met een handdoek. De Wilt meldt dat melanomen met ulceratie gemakkelijk bloeden, zodat er mogelijk sprake geweest kan zijn van ulceratie. Gezien de spaarzame anamnestische gegevens waarop De Wilt zijn conclusies moet baseren, acht de rechtbank voornoemde conclusie van De Wilt plausibel. Om tot een meer gefundeerde prognose in de hypothetische situatie van 1998 te komen, zal de rechtbank echter aan De Wilt in het kader van het aanvullende deskundigenbericht de vraag voorleggen of een melanoom zonder ulceratie eveneens (gemakkelijk) kan bloeden.

2.20. In het kader van het tweede door De Wilt gehanteerde uitgangspunt dat het melanoom ‘wratachtig’ was, geven [eisers] c.s. terecht aan dat dit uitgangspunt is gebaseerd op de door [gedaagde] afgelegde verklaring. Aan deze verklaring is de rechtbank voorbij gegaan. Zij heeft rechtens vastgesteld dat de huidafwijking (in oorsprong) een moedervlek is geweest. De rechtbank merkt echter op dat [A.-B.] tijdens het getuigenverhoor zelf het volgende heeft verklaard: “Het was geen opvallende plek. Het ging pas opvallen toen het ging irriteren en ik zag toen een duidelijke verandering. (…) Het zag er geïrriteerd uit en het ging bobbelen.”. In dat licht bezien, kan de rechtbank het uitgangspunt van De Wilt dat het melanoom mogelijk een dik melanoom is geweest volgen in die zin dat van enige dikte sprake zal zijn geweest. Nu uit het deskundigenbericht van De Wilt volgt dat de dikte van het melanoom van doorslaggevend belang is voor de berekening van de uiteindelijke overlevingskansen, zal de rechtbank in het aanvullend deskundigenbericht De Wilt verzoeken een herstel-prognose te formuleren voor de hypothetische situatie dat [A.] in 1998 zou zijn behandeld in geval a) sprake is geweest van een enigszins dik melanoom zonder ulceratie en b) sprake is geweest van een dik melanoom met ulceratie. Daarbij kan De Wilt zelf - indien gewenst - differentiëren naar dikte als dat nodig is voor de beantwoording van de vraag. Dat zal verschillende prognoses opleveren. De rechtbank zal vervolgens - met inachtneming van de goede en kwade kansen - tot een beoordeling van de prognose komen voor de hypothetische situatie dat in 1998 een behandeling had plaatsgevonden.

2.21. Ten slotte wijzen [eisers] c.s. in het kader van de prognose in de hypothetische situatie van 1998 erop dat het mogelijk verschil maakt dat de internist-oncoloog zijn beleid reeds toen had kunnen bepalen in plaats van pas in september 1999. De rechtbank zal ook deze vraag aan De Wilt voorleggen.

2.22. Met verwijzing naar r.o. 2.16. zal de rechtbank tevens nog aan De Wilt verzoeken op basis van het beschikbare medische dossier te beoordelen wat de prognose voor [A.] is geweest in september 1999 toen is ontdekt dat hij kanker had.

2.23. Gezien het voorgaande is de rechtbank voornemens de volgende aanvullende vragen aan deskundige De Wilt voor te leggen:
1. Kunt u op basis van het beschikbare medische dossier aangeven wat in september 1999 de prognose - in percentage overlevingskans - voor [A.] is geweest?
2. Om te komen tot een zo goed mogelijk gefundeerde prognose van de overlevingskans van [A.] in de hypothetische situatie dat in september 1998 de diagnose melanoom zou zijn gesteld en de behandeling zou zijn gestart, verzoekt de rechtbank u de navolgende aanvullende vragen te beantwoorden:
a. Waartoe dient re-excisie (met welke marge dan ook)?
b. Indien re-excisie bedoeld is om mogelijke restanten van het oorspronkelijke melanoom te verwijderen, kan dan mogelijk de conclusie worden getrokken dat de excisie door [gedaagde] met een voldoende marge is uitgevoerd, nu patholoog dr. E.C.M. Ooms van het Medisch Centrum Haaglanden bij verslag van 5 oktober 1999 (overgelegd als productie 3 bij dagvaarding) aangeeft dat bij de - alsnog in 1999 - verrichte re-excisie van het litteken op de rug geen tekenen van maligniteit zijn aangetroffen?
c. Mocht de re-excisie een ander doel dienen (dan verwoord onder vraag 2.b.), zou re-excisie dan tot een gunstiger prognose hebben geleid in de hypothetische situatie van behandeling in 1998?
d. Zou de prognose voor [A.] in 1998 gunstiger zijn geweest, wanneer de internist-oncoloog zijn beleid reeds toen had kunnen bepalen in plaats van pas in september 1999?
e. Komt het voor dat een melanoom zonder ulceratie spontaan bloedt bijvoorbeeld bij het afdrogen met een handdoek?
f. Kunt u aangeven hoe de prognose voor [A.] zou hebben geluid - in percentage overlevingskans - indien er in oktober 1998 sprake was van een enigszins dik melanoom zonder ulceratie waarbij re-excisie zou zijn geschied en de internist-oncoloog zijn beleid toen al had kunnen bepalen?
g. Kunt u aangeven hoe de prognose - in percentage overlevingskans - voor [A.] zou hebben geluid indien er in oktober 1998 sprake was van een dik melanoom met ulceratie waarbij re-excisie zou zijn geschied en de internist-oncoloog zijn beleid toen al had kunnen bepalen?
(Indien u het voor de inzichtelijkheid wenselijk acht te differentiëren naar dikte van het melanoom, wilt u dan nog de navolgende vraag beantwoorden):
h. Kunt u aangeven hoe de prognose - in percentage overlevingskans - voor [A.] zou hebben geluid indien er in oktober 1998 sprake was van een melanoom met een door u aan te geven dikte waarbij re-excisie zou zijn geschied en de internist-oncoloog zijn beleid toen al had kunnen bepalen?

2.24. De rechtbank zal partijen in de gelegenheid stellen zich bij akte - bij voorkeur na voorafgaand onderling overleg - uit te laten over de aan De Wilt voor te leggen nadere vraagstelling.

2.25. Nadat het aanvullende deskundigenbericht door de rechtbank is geëntameerd en vervolgens het concept deskundigenbericht door De Wilt is ingebracht, is de rechtbank voornemens een comparitie te gelasten. Uit proceseconomisch oogpunt acht de rechtbank het wenselijk dat De Wilt op de comparitie aanwezig is, zodat partijen zich op de comparitie kunnen uitlaten over het aanvullende concept deskundigenbericht en De Wilt desgewenst zijn deskundigenberichten nader kan toelichten. Partijen dienen zich te zijner tijd uit te laten over hun verhinderdata, waarbij [eisers] c.s. de verhinderdata van De Wilt dienen op te geven. LJN BG9127