Rb Dordrecht 090108 scheur in de vena subclavia, geen fout zkh, want zeldzame complicatie

Rb Dordrecht 090108 scheur in de vena subclavia, geen fout zkh, want zeldzame complicatie
5.1. Aan zijn vorderingen legt [eiser] ten grondslag dat het ziekenhuis verwijtbaar te kort is geschoten in zijn geneeskundige behandeling in die zin dat er in strijd is gehandeld met de artikelen 7:453 BW en 7:448 BW.

5.2. De door de rechtbank benoemde en door partijen zelf voorgestelde deskundige is tot de conclusie gekomen dat in het onderhavige geval de diagnostiek, indicatiestelling en behandeling volgens de toenmalige stand van de wetenschap zijn gedaan. Het gebeuren is volgens de deskundige te beschouwen als een overigens, zeldzame, maar bekende complicatie. De rechtbank neemt deze conclusie over en maakt deze tot de hare. Daartoe dient het volgende.

5.3. De omstandigheid dat de deskundige [eiser] niet heeft opgeroepen voor een medisch onderzoek doet niet af aan de inhoud van het uitgevoerde onderzoek.
De deskundige is immers verzocht de geneeskundige behandeling aan de rechterschouder van [eiser] te beoordelen vanaf het moment dat hij in het ziekenhuis onder behandeling kwam, in welke vraag tevens de uitvoering van de operatieve behandeling van 29 mei 2000 is betrokken. De deskundige heeft voor het beantwoorden van de gestelde vragen kennelijk niet noodzakelijk gevonden [eiser] zelf medisch te onderzoeken. Nu [eiser] niet stelt in welk opzicht dit medisch onderzoek tot een andere beoordeling van de vragen had kunnen leiden, ziet de rechtbank op grond daarvan geen aanleiding tot een andere conclusie te komen.

5.4. [eiser] stelt dat de deskundige aan een aantal bijkomende omstandigheden voorbij is gegaan, althans daaraan niet de juiste gevolgen verbindt.
Het gaat om de volgende omstandigheden, die hierna nader zullen worden besproken:
a. het gebrekkige operatieverslag
b. gebruik van verkeerde anatomische benaming;
c. de ongeloofwaardige verklaring van de afspringende botsplinter;
d. de stelling van [behandelend chirurg] dat hij volledig zicht zou hebben gehad op de anatomie;
e. het gebruik van het juiste instrumentarium.

Ad a. het gebrekkige operatieverslag
5.5. Het antwoord op de vraag of de eerste rib volledig vrijgeprepareerd was, wordt door [eiser] als cruciaal aangemerkt. De beschrijving van het rondom vrijmaken ontbreekt volgens hem echter geheel in het operatieverslag.

5.6. In het operatieverslag staat evenwel letterlijk vermeld: “(…) Terzijde houden van de plexus. Vrijleggen van de eerste rib van voor naar achteren, met behulp van raspertorium. Uiteindelijk wegknabbelen van de rib naar achter en naar voren. Er blijft nog een spiek staan aan de voorzijde, welke obstructie lijkt te veroorzaken, deze wordt alsnog weggeknabbeld. Hierop ontstaat echter een veneuze bloeding welke gecomprimeerd kan worden met enige moeite, docht de bloeding blijft voortgaan en lijkt te komen vanuit de achterzijde van de vena subclavia. (…)”

5.7. De deskundige heeft geoordeeld dat het operatieverslag uiterst summier is en maar net voldoende, waarbij met name de beschrijving van het rondom vrijmaken ontbreekt. Volgens de deskundige is dit een voorwaarde voor het veilig doornemen.
In het deskundigenrapport staat vermeld dat [behandelend chirurg] later heeft verklaard -ook ter gelegenheid van de comparitie van partijen- dat hij de eerste rib volledig heeft vrijgemaakt.

5.8. De deskundige deelt de mening van [eiser] ten aanzien van het vrijmaken van de eerste rib als voorwaarde voor het veilig kunnen doornemen. Hoewel in het operatieverslag de omschrijving van het vrijmaken van de eerste rib ontbreekt, heeft [behandelend chirurg] later verklaard dat hij dit wel heeft gedaan. De deskundige acht deze verklaring voldoende.
De verklaring van de deskundige voor het ontstaan van het vaatletsel/bloeding is verenigbaar met de bevindingen van [behandelend chirurg] op dat punt. Immers, in zijn antwoord op vraag b. geeft de deskundige aan dat “samenvattend is de bloeding ontstaan tijdens manipuleren met de knabbeltang aan een resterende botspiek aan de voorzijde van de 1e rib” en dat “alle drie bovenstaande mechanismen komen dan als oorzaak in aanmerking” en ten slotte dat hij (de deskundige) zich echter wel in de verklaring van [behandelend chirurg] kan vinden. Anders dan [eiser] is de rechtbank van oordeel dat het ziekenhuis ([behandelend chirurg]) heeft voldaan aan de op haar rustende verzwaarde stelplicht. Het ziekenhuis ([behandelend chirurg]) heeft aangegeven en verder toegelicht hoe de bloeding is ontstaan en [behandelend chirurg] heeft beschreven wat de gang van zaken was. De verplichting van het ziekenhuis om de patiënt ([eiser]) voldoende feitelijke gegevens te verstrekken ter motivering van haar betwisting van de stellingen van de patiënt ([eiser]) teneinde deze aanknopingspunten te verschaffen voor eventuele bewijslevering, impliceert niet dat het ziekenhuis bewijs dient te leveren van feiten die het in dat kader heeft gesteld.
De rechtbank hoeft niet de juistheid of geloofwaardigheid van de door het ziekenhuis/[behandelend chirurg] verschafte feitelijke gegevens en overgelegde bewijsmiddelen te beoordelen. Overigens heeft de rechtbank geen reden om daaraan te twijfelen. Immers, een bloeding kan inherent zijn aan zo’n operatie, zij het dat zo’n complicatie zelden optreedt.
Voor toepassing van de zogenaamde omkeringsregel bestaat geen reden. In gevallen als de onderhavige, waarin als norm de in artikel 7:453 BW neergelegde algemene norm van toepassing is, is geen plaats voor de omkeringsregel. De bewijslast blijft derhalve op [eiser] rusten. Omdat [eiser] verder geen nader gespecificeerd bewijsaanbod heeft gedaan zal hij ook om die reden niet tot het leveren van nader bewijs in de gelegenheid worden gesteld, nog daargelaten dat het causaal verband tussen de beweerdelijke fout (het ontstaan van de bloeding) en de door [eiser] gestelde schade lijkt te ontbreken, althans dat [eiser] daarvoor onvoldoende heeft gesteld. Uit het door [eiser] gestelde blijkt namelijk niet (voldoende) dat de operatie tot niet inherente buiten-proportionele schadelijke gevolgen heeft geleid, terwijl ook uit de verklaring van de deskundige blijkt dat (het merendeel van) de klachten van [eiser] passen in het beeld van na zo’n operatie.

Ad b. gebruik van verkeerde anatomische benaming
5.9. Uit het door [eiser] als productie 5 bij de dagvaarding overgelegde rapport van [betrokken arts] blijkt dat de zinsnede “De musculus scalenus medius wordt doorgenomen, nadat verzekerd is, dat de frenicus niet in de weg zit” niet juist is. De m. scalenus medius wordt bedekt door de m. scalenus posterior en kan dus pas worden bereikt, wanneer de m. scalenus post. is gemobiliseerd en terzijde is gehouden. Volgens [betrokken arts] heeft [behandelend chirurg] derhalve de m. scalenus ant. doorgenomen en niet de m. scalenus medius.
Tijdens de comparitie van partijen op 29 augustus 2006 heeft [behandelend chirurg] erkend dat er sprake is geweest van een naamswisseling van twee spieren in het operatieverslag.
De deskundige heeft hieraan echter geen consequenties verbonden wat betreft zijn oordeel over het veroorzaken van de scheur dan wel de verslaglegging van de operatie. De rechtbank ziet in het door [eiser] gestelde dan ook geen aanleiding tot een ander oordeel te komen.


Ad c. de ongeloofwaardige verklaring van de afspringende botsplinter
5.10. Anders dan [eiser] stelt is de verklaring van [behandelend chirurg] niet als ongeloofwaardig beoordeeld. De deskundige is op basis van het door hem verrichte onderzoek tot de conclusie gekomen dat drie verschillende mechanismen als oorzaak in aanmerking komen voor het ontstaan van de bloeding. Uitgaande van een breuk van het sleutelbeen in het verleden acht de deskundige het aannemelijk dat er ter plaatse sprake is geweest van littekenvorming, waarmee het tweede mechanisme (verscheuring van adherente structuren) nog het meest waarschijnlijk lijkt. De deskundige wenst zich aan deze beperkte verklaring te houden, maar verklaart vervolgens dat hij zich wel in de verklaring van [behandelend chirurg] kan vinden.
De rechtbank ziet geen aanleiding hiervan af te wijken. De rechtbank verwijst verder naar hetgeen in r.o. 5.8. is opgemerkt.

Ad d. de stelling inzake het volledig zicht op de anatomie
5.11. Tijdens de comparitie op 29 augustus 2006 heeft [behandelend chirurg] het volgende verklaard: “De bloeding is veroorzaakt door een sterk stukpunt bot waarbij verder zij opgemerkt dat het bloedvat ter plaatse dun is. [betrokken arts] suggereert in zijn rapportage dat ik blind met de knabbeltang te werk ben gegaan. Dat is niet zo omdat ik alles met het oog kon zien.”
De deskundige heeft hierover in zijn rapport het volgende opgenomen:
“Duidelijk is dat de uiterste hoek van de eerste rib niet zonder meer onder direct zicht te reseceren (verwijderen) is. Alle structuren moeten met retractors (speciale haken) terzijde worden gehouden, terwijl de clavicula er als vaste structuur voor zit. Kortom echt volledig gecontroleerd kan dit nauwelijks gebeuren. (…) Een bloeding kan door direct inknippen met de ribschaar net zo goed gebeuren als met de knabbeltang. De operateur geeft in een latere verklaring aan, dat hij onder volledig zicht de resectie verricht heeft (met andere woorden, hij volledig kon zien wat hij met de instrumenten deed). Dit is gezien de anatomische verhoudingen zeker niet eenvoudig.”
De deskundige heeft de verklaring van [behandelend chirurg] omtrent het zicht meegenomen in zijn beoordeling en vervolgens geconstateerd dat het niet eenvoudig is om de beschreven handelingen onder direct zicht uit te voeren. Er wordt echter niet gesteld dat de verklaring van [behandelend chirurg] onjuist zou zijn omdat het hebben van volledig zicht geheel uitgesloten is, terwijl de deskundige vervolgens tot de conclusie komt dat de gebruikte methode en het instrumentarium geen invloed hebben gehad op het ontstaan van de scheur. De rechtbank ziet in de stellingen van [eiser] geen aanleiding om tot een ander oordeel te komen.

Ad e. het gebruik van het juiste instrumentarium
5.12. Ten aanzien van het gebruik van het raspatorium heeft [betrokken arts] in voormeld rapport het volgende gesteld:
“Het gebruik van een raspatorium om de inserties van de spieren van de 1e rib los te maken is roekeloos”.
Op verzoek van [eiser] is aan de deskundige verzocht de vraag te beantwoorden of de gekozen werkmethode en het gebruikte gereedschap invloed hebben gehad op het ontstaan van de scheur. Voor de conclusie van de deskundige terzake wordt verwezen naar de laatste alinea van r.o. 5.11. Gezien het duidelijke antwoord van de deskundige op de vraag ziet de rechtbank geen aanleiding ten aanzien van het gebruik van het instrumentarium tot een ander oordeel te komen.

5.13. In het deskundigenrapport wordt voorts de mogelijkheid van het bestaan van een eerder doorgemaakte sleutelbeenfractuur besproken. [eiser] was hiermee niet bekend, [behandelend chirurg] kennelijk wel. Volgens [eiser] roept dit de volgende vragen op:
- rustte op [behandelend chirurg] niet de verplichting deze nieuwe omstandigheid met [eiser] te bespreken;
- had deze verkleving [behandelend chirurg] niet moeten dwingen tot het in acht nemen van meer dan gebruikelijke voorzichtigheid;
- had de vroegere breuk niet moeten leiden tot een aanpassing van het operatieplan, bij voorbeeld alsnog de keuze voor de anterieure methode, in plaats van zoals in casu de axilliaire of zelfs maar in het geheel moeten afzien van een operatie?

5.14. Uit het rapport van de deskundige blijkt dat een aantekening gemaakt op
22 februari 1999 vermeldt dat [eiser] voor controle is geweest en dat de klachten nog steeds aanwezig zijn. De aantekening (VG: clavicula #) wordt door de deskundige geïnterpreteerd als zou er in het verleden een claviculafractuur rechts hebben plaatsgevonden.
Bij de conclusie van antwoord is als productie 1 een brief van [behandelend chirurg] van 1 maart 1999 gevoegd, waaruit blijkt dat er in het verleden een claviculafractuur is geweest. [behandelend chirurg] is derhalve voor de operatie uitgegaan van een eerder doorgemaakte fractuur.
De deskundige verbindt hieraan geen andere gevolgen dan dat het aannemelijk is dat er vanwege die breuk sprake is geweest van enige littekenvorming. Het hiervoor genoemde tweede mechanisme voor het ontstaan van de breuk lijkt daardoor het meest waarschijnlijk.
Voor het overige verbindt de deskundige aan de omstandigheid dat het sleutelbeen eerder gebroken is geweest geen conclusies, zodat de rechtbank geen aanleiding ziet voor een aanvullend onderzoek, te meer nu er voorafgaand aan de operatie een MRA (Magnetic Resonantie Angiografie - vaatafbeelding) onderzoek heeft plaatsgevonden, om het bestaan van eventuele afwijkingen, die mogelijk een contra-indicatie zouden kunnen zijn voor de ingreep, uit te sluiten. De rechtbank is daarom van oordeel dat er voldoende zorgvuldig is gehandeld.

5.15. Uit het deskundigenrapport blijkt niet dat er sprake is geweest van schending van de informatieplicht als bedoeld in artikel 7:448 BW. De deskundige is van mening dat de indicatie tot operatieve behandeling pas na een voldoende lange periode van afwachten en fysiotherapie tot stand kwam. In het rapport wordt wel vermeld dat de inschatting van de succeskans van de operatie door [behandelend chirurg] aan de hoge kant is (75% in plaats van 50-60%), maar [eiser] heeft niet gesteld dat hij er voor zou hebben gekozen de operatie niet te laten uitvoeren indien hij op de hoogte was geweest van de lagere slagingskansen.
Er is wel gesteld dat [eiser] zou hebben nagedacht over het geven van toestemming voor de operatie indien hem was gezegd dat het een complicatierijke ingreep zou betreffen, maar uit het deskundigenonderzoek is niet gebleken dat daarvan sprake is. De deskundige is immers tot de conclusie gekomen dat het gebeuren is te beschouwen als een zeldzame complicatie. In dat kader is de rechtbank van oordeel dat van een arts/[behandelend chirurg] niet kan worden verlangd om voorafgaand aan de ingreep/operatie te waarschuwen voor mogelijke complicaties die zich slechts zelden voordoen.

5.16. Nu niet is gebleken dat er sprake is van een fout aan de zijde van het ziekenhuis dienen de vorderingen van [eiser] te worden afgewezen. LJN BC1704 (zie ook onder expertise/deskundigenbericht)