RBAMS 041223 aanvullend deskundigenbericht traumachirurg tzv letsel bij spiernecrose vanwege delay bij behandeling compartimentsyndroom

RBAMS 041223 aanvullend deskundigenbericht traumachirurg tzv letsel bij spiernecrose vanwege delay bij behandeling compartimentsyndroom

2De feiten

2.1.

Bij beschikking van 13 juni 2019 van deze rechtbank is een voorlopig deskundigenbericht bevolen met benoeming van prof. dr. M. Edwards en dr. V.J.M. Leferink, beiden traumachirurg, als deskundigen. Zij hebben op 21 mei 2021 hun rapport uitgebracht.

2.2.

In een e-mail van de advocaat van [eiser] aan de advocaat van het AMC van 1 april 2021 staat het volgende:

“(…) Uit het deskundigenbericht volgt dat in de nacht van 3 op 4 oktober 2014 vanwege het vermoeden van een compartimentsyndroom gerichte actie had moeten worden ondernomen omdat een compartimentsyndroom met spoed behandeld diende worden. (…)
Uit het deskundigenbericht volgt verder dat bij de operatie van 6 oktober 2014, dit vanwege de als gevolg van het tot dan onbehandeld gebleven compartimentsyndroom opgetreden spiernecrose, de wond open gelaten had moeten worden, zodat bij verband- of VACwissel na maximaal 2 tot 3 dagen de wond kon worden geïnspecteerd. Het is medisch onzorgvuldig dat de wond tijdens de operatie van 6 oktober 2014 is dichtgelaten en pas op 10 oktober 2014 actie is ondernomen vanwege de stinkende wond (…). Deze onzorgvuldigheid heeft er toe bijgedragen dat de blijvende schade aan weefsels nog groter is geworden als gevolg van infecties.
De uitgebreide gevolgen van de bestaande klachten en beperkingen zijn voor 50% toe te rekenen aan de op 4 en 6 oktober 2014 gemaakte medische fouten (…).”

2.3.

In een reactie hierop van 31 augustus 2022 heeft de advocaat van het AMC de advocaat van [eiser] als volgt bericht:

“Zoals gisteren besproken bevestig ik hierdoor dat Centramed en het AMC de door Edwards en Leferink geconstateerde (en hieronder door u weergegeven [zie 2.2 van dit vonnis, rb]) tekortkomingen in de behandeling van de heer [eiser] erkennen.
De erkenning geldt niet voor de door Edwards en Leferink beschreven beperkingen en hun schatting dat 50% van de klachten en beperkingen is toe te rekenen aan de medische fouten. (…) De bezwaren houden – kort gezegd – in dat Edwards en Leferink onvoldoende onderzoek hebben gedaan naar de gezondheidssituatie van de heer [eiser] en zijn beperkingen. Ze zijn afgegaan op de door de heer [eiser] beschreven klachten en beperkingen. Evenmin hebben zij – bij de beoordeling van het causaal verband – onderscheid gemaakt tussen de verschillende klachten en beperkingen en de tekortkomingen. Ook de vaststelling van de mate van invaliditeit op basis van de AMA-guides stuit op bezwaren.”

3Het geschil

3.1.

[eiser] vordert - samengevat en na eiswijziging - voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

• -

  te verklaren voor recht dat artsen van het AMC onzorgvuldig hebben gehandeld bij de behandeling van [eiser] vanaf de nacht van 3 op 4 oktober 2014, dat het AMC aansprakelijk is voor de schade die daarvan het gevolg is en deze aan [eiser] moet vergoeden;

• -

  te verklaren voor recht dat de gezondheidsschade die bij het AMC als gevolg van het medisch onzorgvuldig handelen is ontstaan, is beschreven in het deskundigenbericht van Edwards en Leferink dan wel [naam 1] en [naam 2] dan wel [naam 3] dan wel (subsidiair) volgt uit het rapport van (een) door de rechtbank de benoemen deskundige(n);

• -

  te bepalen dat de schade nader dient te worden opgemaakt bij staat en vereffend volgens de wet, te vermeerderen met rente;

• -

  het AMC te veroordelen in de proces- en nakosten, te vermeerderen met rente.

3.2.

Bij de mondelinge behandeling heeft [eiser] de rechtbank verzocht om voor wat betreft de beoordeling van het letsel (in afwijking van het gewijzigde petitum) zijn subsidiaire vordering te volgen.

3.3.

Het AMC heeft zich akkoord verklaard met de benoeming van een traumachirurg om nader te rapporteren over het letsel dat is veroorzaakt door het ongeval en door de tekortkomingen van het AMC. Vervolgens moet een verzekeringsarts rapporteren.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover nodig, nader ingegaan.

4De beoordeling

4.1.

Partijen zijn het erover eens dat het nodig is dat nader deskundigenonderzoek wordt verricht naar de gezondheidsschade (letsel en beperkingen) die is veroorzaakt door de medische fouten waarvoor het AMC aansprakelijkheid heeft erkend.

4.2.

Partijen willen dat het onderzoek naar het letsel van [eiser] wordt gedaan door dr. J.S. de Graaf, traumachirurg.

4.3.

De griffier heeft contact gelegd met De Graaf. Hij heeft verklaard het deskundigenonderzoek te willen verrichten. Ook staat hij daartoe vrij. De rechtbank zal dan ook tot benoeming van deze deskundige overgaan.

4.4.

De Graaf heeft een voorschot van € 4.200,- exclusief btw opgegeven. Partijen zijn hiervan in kennis gesteld. Zij hebben geen bezwaar gemaakt tegen de begroting van het voorschot.

4.5.

AMC heeft zich bereid verklaard de kosten van het deskundigenonderzoek voor haar rekening te nemen. De rechtbank zal het voorschot bepalen op de door de deskundige opgegeven kosten.

4.6.

Aan deze deskundige zullen de in de beslissing vermelde vragen worden voorgelegd. De rechtbank zal de door [eiser] voorgestelde vraagstelling hanteren, inclusief de door hem voorgestelde inleiding. De rechtbank acht de vraagstelling met inleiding, anders dan het AMC, voldoende toegespitst op de specifieke omstandigheden van deze zaak en ook geschikt voor de beoordeling van het causaal verband tussen het letsel van [eiser] en de onderhavige medische fouten.

Indien de deskundige op enigerlei wijze niet uit de voeten kan met de vraagstelling, dient hij zich tot de rechtbank te wenden.

4.7.

De rechtbank wijst erop dat partijen wettelijk verplicht zijn om mee te werken aan het onderzoek door de deskundige. De rechtbank zal deze verplichting uitwerken zoals hierna onder de beslissing omschreven. Wordt aan een van deze verplichtingen niet voldaan, dan kan de rechtbank daaraan de gevolgen verbinden die zij geraden acht, ook in het nadeel van de desbetreffende partij.

4.8.

Als een partij op verzoek van de deskundige of op eigen initiatief schriftelijke opmerkingen en verzoeken aan de deskundige toestuurt, moet zij daarvan direct een afschrift aan de wederpartij verstrekken.

4.9.

Partijen willen dat drs. [naam 2] wordt benoemd als verzekeringsarts. De griffier heeft contact gelegd met [naam 2] . Hij heeft verklaard niet beschikbaar te zijn voor het verrichten van een deskundigenonderzoek. Om de zaak geen verdere vertraging te laten oplopen, wordt bij dit tussenvonnis alvast De Graaf als deskundige benoemd. De rechtbank zal bij opvolgend tussenvonnis ook een deskundigenonderzoek door een verzekeringsarts gelasten met benoeming van een van de door partijen genoemde personen als deskundige. Partijen ontvangen hierover nader bericht.

4.10.

Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.

5De beslissing

De rechtbank

5.1.

beveelt een onderzoek door een deskundige voor de beantwoording van de volgende vragen:

Inleiding

Doel van uw deskundigenbericht is, dat u, voortbouwend op het onderzoek van Edwards en Leferink, de rechtbank meer specifiek dan Edwards en Leferink informeert over het letsel dat [eiser] nu, in de situatie met medische fout, kent, en welk letsel [eiser] in de situatie zonder de medische fouten zou hebben gekend als telkens zorgvuldig was gehandeld zoals door Edwards en Leferink beschreven.

Belangrijk is dat u uw inlichtingen over de gezondheidssituatie zonder medische fout baseert op basis van het juridisch causaal verband. Dit juridische causaal verband houdt in dat u in de situatie zonder fout ervan dient uit te gaan dat vanaf opname op 3 oktober 2014 altijd zorgvuldig was gehandeld zoals door Edwards en Leferink beschreven.

Partijen zijn op basis van het rapport van Edwards en Leferink overeengekomen dat zonder medische fout in de nacht van 3 op 4 oktober 2014 vanwege het vermoeden van een compartimentsyndroom gericht actie had moeten worden ondernomen omdat een compartimentsyndroom met spoed behandeld diende te worden (productie 22 [eiser]). Hoe de behandeling zonder fout in de nacht van 3 op 4 november 2014 en daarna was geweest, is beschreven door Edwards en Leferink:

- (rapport Edwards/Leferink, antwoord op vraag 10): ‘Op 4-10 had de eerste operatie kunnen plaatsvinden, met eventueel een beperkte exploratie/ontlasting van het hematoom. Op 05-10 een re-exploratie en op 07-10 en 09-10 weer exploraties, al naargelang de mate van aanwezigheid van dood weefsel. Vanaf de tweede operatie met VAC-therapie.’

- ( rapport Edwards/Leferink, bladzijde 67 onder 9): ‘Op 04-10 had het compartimentsyndroom ontlast kunnen worden, de huid eventueel gesloten en met spicaverband verbonden kunnen worden na stabilisatie van de fractuur.’

- ( rapport Edward/Leferink, bladzijde 85 onder 2a): ‘Indien bij de eerste klinische verdenking een exploratie met fasciotomie was uitgevoerd, was er naar alle waarschijnlijkheid een groot hematoom ontlast uit het compartiment van de hamstrings. De lokale schade was duidelijk geworden. De fascie was open gebleven en wellicht was de wond met spons en negatieve druk open gelaten, wellicht was er gekozen voor sluiting van de huid over een drain of over een tamponerend gaas als bloedingsstelping. Bij re-exploratie na 24-48 uur hadden vervolgstappen gemaakt kunnen worden.’

Het vorenstaande vraagt van u het gedachte-experiment, wat de behandelaars vanaf 3/4 oktober 2014 zonder medische fout bij de door Edwards en Leferink beschreven zorgvuldige (operatieve) behandeling hadden waargenomen. U kunt daarbij niet (volledig) bogen op het medisch dossier, (i) omdat op de momenten waarop volgens Edwards en Leferink (operatief, met verbandwissel, etc.) zonder fout had moeten worden ingegrepen, dat niet is gebeurd zodat daarvan geen (operatie)verslag met bevindingen van de lichamelijke gesteldheid beschikbaar is en (ii) omdat op de momenten waarop daadwerkelijk (met fout) is ingegrepen, de gezondheidstoestand van het lichaam van [eiser] (zoals de ernst van de infectie en mate van dood weefsel) anders was, dan deze zonder fout zou zijn geweest. Dit gedachte-experiment vergt ook van u, dat u zich telkens realiseert dat zonder fout niet op 6 oktober 2014 (maar 4 en 5 oktober 2014) was geopereerd, en niet na 9 oktober 2014. Edwards en Leferink hebben dit gedachte-experiment al kort beschreven (rapport Edwards/Leferink, antwoord op vragen van de rechter, p. 10): ‘Betrokkene is door een zeer diep dal gegaan. Een deel hiervan is te wijten aan de gevolgen van het ongeval, namelijk het wekedelenletsel en de breuk. Een deel als gevolg van de cascade na de uitgestelde operaties: dood weefsel, infecties, reoperaties, littekens.’

Het zal niet mogelijk zijn om alle vragen met zekerheid te beantwoorden, nu u wordt gevraagd om zich uit te spreken over een situatie die zich niet heeft voorgedaan. Van u wordt ook niet gevraagd zekerheid te geven. Wel wordt gevraagd of u, vanuit uw kennis en ervaring op uw vakgebied, de geformuleerde vragen wil beantwoorden, uw antwoorden wil motiveren en zo mogelijk te verwijzen naar relevante literatuur.

U wordt verzocht om [eiser] (uitgebreid) lichamelijk te onderzoeken.

U wordt verzocht bij de beantwoording van de vragen onderscheid te maken tussen botletsel, zenuwletsel, spierletsel en rugklachten.

Vraag vooraf: Beschikt u over voldoende gegevens om over deze casus te rapporteren?

Zo nee, wilt u dan laten weten welke gegevens u nog wenst te ontvangen? U kunt deze gegevens ook zelf opvragen, met vermelding daarvan in uw rapport.

1De situatie met medische fouten

a. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen?

Welke overige klachten en beperkingen op uw vakgebied worden desgevraagd gemeld?

Wilt u in uw anamnese vermelden welke beperkingen op uw vakgebied de onderzochte aangeeft in relatie tot de activiteiten van het algemene dagelijkse leven (ADL), loonvormende arbeid en het uitoefenen van hobby’s, bezigheden in recreatieve sfeer en zelfwerkzaamheid?

b. Wilt u op basis van het medisch dossier van de onderzochte een beschrijving geven van:

- de medische voorgeschiedenis van de onderzochte op uw vakgebied;

- de medische behandeling van het letsel van de onderzochte en het resultaat daarvan.

c. Wilt u een beschrijving geven van uw bevindingen bij uw onderzoek en eventueel hulponderzoek?

d. Is naar uw oordeel sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en uw bevindingen bij onderzoek en eventueel hulponderzoek?

e. Voor zover u de vorige vraag ontkennend beantwoordt, wilt u dan aangeven wat de reactie was van de onderzochte op de door u geconstateerde inconsistenties en welke conclusies u daaruit trekt?

f. Wat is de diagnose op uw vakgebied? Wilt u daarbij uw differentiaaldiagnostische overweging geven?

g. Acht u de huidige toestand van de onderzochte zodanig dat een beoordeling van de blijvende gevolgen van het incident mogelijk is, of verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van het op uw vakgebied geconstateerde (psychisch en/of lichamelijk) letsel?

h. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?

i. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?

j. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 1g)?

2De situatie zonder medische fouten

Meestal zal het niet mogelijk zijn om onderstaande vragen (met name de vragen 2c - 2e) met zekerheid te beantwoorden. Van u wordt ook niet gevraagd zekerheid te bieden. Wel wordt gevraagd of u vanuit uw kennis en ervaring op uw vakgebied uw mening wilt geven over kansen en waarschijnlijkheden. Het is dus de bedoeling dat u aangeeft wat u op grond van uw deskundigheid op uw vakgebied op deze vragen kunt antwoorden.

a. Bestonden voor de fout bij de onderzochte reeds klachten en afwijkingen op uw vakgebied die de onderzochte thans nog steeds heeft?

b. Zo ja, kunt u dan aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen voortvloeiden en thans nog steeds uit deze klachten en afwijkingen voortvloeien?

c. Zijn er daarnaast op uw vakgebied klachten en afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan, als geen fout zou zijn gemaakt?

d. Zo ja (dus zonder fout ook klachten), kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang de klachten en afwijkingen dan hadden kunnen ontstaan?

e. Kunt u aangeven welke beperkingen uit deze klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid?

f. Verwacht u in de toekomst nog een belangrijke verbetering of verslechtering van de op uw vakgebied geconstateerde niet aan de fout te relateren klachten en afwijkingen?

g. Zo ja, welke verbetering of verslechtering verwacht u?

h. Kunt u aangeven op welke termijn en in welke mate u die verbetering dan wel verslechtering verwacht?

i. Kunt u aangeven welke gevolgen deze verbetering dan wel verslechtering zal hebben voor de beperkingen (als bedoeld in vraag 2e)?

3Overig

a. Heeft u naar aanleiding van uw bevindingen nog opmerkingen die relevant kunnen zijn voor het verdere verloop van deze zaak?

5.2.

benoemt tot deskundige:

(...red. LSA LM) ECLI:NL:RBAMS:2023:7724