RBGEL 120423 rb gelast deskundigenbericht vanwege delay bij behandeling niersteen, vraagstelling internist

RBGEL 120423 rb gelast deskundigenbericht vanwege delay bij behandeling niersteen, vraagstelling internist

2De feiten

2.1.

[eiser] (geboren op [datum] ) is vanaf 30 januari 2014 tot 23 augustus 2019 onder behandeling geweest van internist drs. [betrokkene 1] (hierna: [betrokkene 1] ) van het CWZ. Centramed is de aansprakelijkheidsverzekeraar van het CWZ.

2.2.

[eiser] heeft na doorverwijzing door zijn huisarts vanwege buikpijnklachten op 30 januari 2014 een eerste consult gehad bij [betrokkene 1] .

2.3.

Op 18 februari 2014 is bij [eiser] een CT-colon (scan van de dikke darm) gemaakt, waarbij twee darmpoliepen zijn waargenomen. In het verslag van 18 februari 2014 van radioloog [betrokkene 2] aan [betrokkene 1] staat, voor zover hier van belang:

“Toevalsbevinding concrement pyelum [niersteen in het nierbekken, opmerking rechtbank] links met onscherpe begrenzing van pyelum. Consult uroloog te te overwegen.”

2.4.

Op 27 februari 2014 is een echografie gemaakt van de bovenbuik, waarbij een tweetal hernia’s epigastrica (buikwandbreuken) zijn gezien. [betrokkene 1] heeft [eiser] doorverwezen naar een chirurg van het CWZ die op 27 maart 2014 een hernia epigastrica operatief heeft behandeld.

2.5.

Op 16 april 2014 heeft [eiser] nogmaals een consult gehad bij de chirurg wegens aanhoudende buikpijnklachten.

2.6.

Op 8 mei 2014 zijn drie darmpoliepen, waarvan één adenocarcinoom, operationeel verwijderd door een MDL-arts van het CWZ.

2.7.

Op 12 mei 2014 is [eiser] (nogmaals) geopereerd aan een hernia epigastrica.

2.8.

Op 16 mei 2014 heeft [eiser] wegens pijnklachten gebeld naar de polikliniek heelkunde van het CWZ en heeft hij gesproken met een arts in opleiding tot specialist (hierna: de AIOS heelkunde).

2.9.

Op 20 mei 2014 heeft [eiser] wegens aanhoudende pijnklachten een consult bij [betrokkene 1] gehad, waarover [betrokkene 1] in het medisch dossier heeft genoteerd: “P.M. (pro memorie) toch nierstenen?”. [betrokkene 1] heeft in haar brief van 20 mei 2014 aan de huisarts van [eiser] , voor zover hier van belang, geschreven:

“CT colon: Pyelum concrement links met onscherpe begrenzing van pyelum. Ureter niet verwijd. Goede ontplooiing van het colon. (…)”

2.10.

Uit het overgelegde medisch dossier blijkt dat [eiser] in de periode hierna vanwege aanhoudende buikpijnklachten diverse medische onderzoeken en behandelingen bij het CWZ, het Radboud UMC en het Maasziekenhuis heeft ondergaan, zoals onder meer:

• -

  op 27 mei 2014 is bij een echografie van de bovenbuik een levercyste ontdekt;

• -

  op 25 juni 2014 is een MRI-abdomen gemaakt;

• -

  op 12 augustus 2014 is een MRE (MRI van de dunne darm) gemaakt;

• -

  op 25 augustus 2014 is een slokdarmontsteking geconstateerd, die met medicatie is behandeld;

• -

  op 6 november 2014 is een MRI-bekken gemaakt en een biopt van het bot genomen;

• -

  medio april 2015 is [eiser] in het Radboud UMC onderzocht vanwege verdenking van ACNES (buikwandpijnsyndroom). In augustus 2015 is [eiser] hieraan geopereerd;

• -

  op 30 mei 2017 is tijdens een coloscopie een darmpoliep verwijderd;

• -

  op 5 augustus 2019 is bij een coloscopie een rectumcarcinoom ontdekt.

2.11.

Op 5 augustus 2019 is op een CT-scan een pyelumsteen gezien in de linkernier. Op 14 augustus 2019 is [eiser] besproken in een GIO bespreking (intercollegiaal overleg). Daarbij is door verschillende specialisten van het CWZ gesproken over een verdenking van een rectumcarcinoom. In de brief aan de huisarts van 20 augustus 2019 met daarin de uitkomsten van het GIO staat verder: “Uroloog icc tav stuwing linker nier”.

2.12.

Op 18 augustus 2019 heeft [eiser] de spoedeisende hulp bezocht vanwege buikpijnklachten. Een internist-infectioloog en longarts in opleiding van het CWZ hebben hierover in een brief van 18 augustus 2019 aan de huisarts van [eiser] , voor zover hier van belang, het volgende geschreven:

“Beloop

Op de SEH werd de uroloog in consult gevraagd. Zij maakten een echo van de nieren en zagen in de bovenpool van de linker nier een niersteen van 1,5 cm. Er werd geen hydronefrose gezien en geen duidelijke verklaring van de klachten. Patient wordt poliklinisch door de uroloog vervolgt en op termijn wordt de bovengenoemde steen verwijderd. (…)”

2.13.

Op 23 augustus 2019 heeft [eiser] een controleafspraak bij [betrokkene 1] gehad. [betrokkene 1] schrijft daarover in een brief van 23 augustus 2019 aan de huisarts, voor zover hier van belang:

“Bespreking: Patient kwam ter poliepnacontrole (…) Bij CT-scan abdomen ter stadiering werd een pyelumsteen links gezien, waarvoor hij verwezen is naar uroloog. De uroloog verwacht niet dat de klachten van de buik daardoor verklaard worden, maar tzt wordt een OK (URS/PNL) verricht.

Hij vraagt zich af of de gevonden pyemlumsteen de klachten van de buik kunnen verklaren. Achteraf was de steen te zien op CTscan abdomen 2014, nog niet op echo nieren 2012. (…) Mi passen de buikklachten van toen en ook nu niet bij de gevonden pyelumsteen, maar hoop voor patient wel dat zijn buikklachten verminderen na verwijderen pyelumsteen. Dit ook zodanig met patient besproken. (...)

Beleid

Behandeling en vervolg worden overgenomen door MDL-arts.

Controle bij mij afgesloten.”

2.14.

Op 30 augustus 2019 had [eiser] een afspraak met een uroloog. De uroloog heeft met [eiser] besproken dat de niersteen in 2014 al aanwezig was en dat deze toen 7 mm groot was en nu 15 mm. Op verzoek van [eiser] wordt een operatie ingepland om de niersteen te verwijderen.

2.15.

In december 2019 is de niersteen verwijderd in het Radboud UMC. [eiser] verklaart dat hij daarna geen pijnklachten meer heeft ervaren.

2.16.

Bij brief van 3 maart 2021 heeft [eiser] het CWZ aansprakelijk gesteld voor alle schade die hij lijdt door de (medische) fouten die zijn gemaakt door medewerkers van het CWZ. Die medewerkers hadden volgens [eiser] moeten/kunnen constateren dat de pijnklachten het gevolg konden zijn van de niersteen en hadden [eiser] hierover moeten informeren/inlichten en adviseren om de niersteen (eerder) te laten verwijderen.

2.17.

Het CWZ heeft hierop bij brief van 9 maart 2021 aangekondigd dat zij samen met Centramed de zaak gaat onderzoeken. Daarna heeft het CWZ een calamiteitenonderzoek laten uitvoeren door een onderzoekscommissie, bestaande uit een SEH-arts, een MDL-arts en drie niet medici, allen werkzaam bij het CWZ. De onderzoekscommissie heeft op 8 juli 2021 een onderzoeksrapport opgesteld (hierna: het onderzoeksrapport) dat, voor zover hier van belang, als volgt luidt:

“7. Conclusie

De internist heeft in het voorjaar 2014 na zorgvuldig onderzoek te hebben uitgevoerd weloverwogen het besluit genomen om de patiënt niet door te verwijzen naar de uroloog aangezien de pijnklachten die de patiënt aangaf en de klinische bevindingen uit anamnese en lichamelijk onderzoek niet pasten bij klachten afkomstig van een niersteen. Daarnaast was er sprake van twee hernia’s epigastrica (als mogelijke verklaring) en colonpoliepen (2-tal tubulaire adenomen en 1 poliep met adenocarcinoom) die eerst behandeld moesten worden.

In mei 2014 heeft de internist in de brief naar de huisarts de bevinding van de niersteen vermeld bij de conclusie van de CT-colon en in de overall conclusie aangegeven dat er geen verklaring voor de buikpijnklachten is gevonden. Gedurende de periode juni 2014 tot en met augustus 2019 is de patiënt verwezen naar verschillende specialismen binnen CWZ. Steeds zijn onderzoeken verricht die passend waren bij de klachten en bij het niet kunnen diagnosticeren vond terugverwijzing met bevindingen naar de huisarts plaats. Dat bij alle uitgevoerde onderzoeken geen verdenking kwam op een mogelijke niersteen kan verklaard worden doordat een niersteen niet te zien is op een echo of MRI, de labwaarden niet afwijkend waren en de pijnklachten atypisch waren waardoor deze ook bij lichamelijk onderzoek niet opgemerkt werd. Daarnaast was er een oesophagitis gr.B gevonden, wat een verklaring kan zijn voor de klachten in de bovenbuik, en werd de patiënt voor ACNES in het Maasziekenhuis Pantein en later Dekkerswald behandeld. Op het moment dat in augustus 2019 de niersteen met hydronefrose wordt geconstateerd op de CT-abdomen, die gemaakt wordt voor uitsluiten van metastasen vanwege een rectumcarcinoom, geeft de uroloog uitleg aan de patiënt dat de klachten mogelijk niet van de niersteen komen en schrijft dit ook op in het medisch dossier. Dit bevestigt dat de klachten van de patiënt niet duidelijk te relateren zijn aan een niersteen en is een verklaring waarom eerder geen verwijzing heeft plaatsgevonden naar de uroloog.

De onderzoekscommissie is op basis van het onderzoek van mening dat er geen sprake is van een calamiteit. Er is door betrokken artsen weloverwogen en zorgvuldig gehandeld en de kwaliteit van zorg is goed geweest ondanks het betreurenswaardige feit dat in retrospectie de buikpijnklachten mogelijk reeds langer afkomstig waren van de niersteen die in 2014 geconstateerd werd.”

2.18.

Bij brief van 2 december 2021 heeft het CWZ aansprakelijkheid afgewezen omdat uit het onderzoeksrapport blijkt dat geen sprake is van verwijtbaar medisch onzorgvuldig handelen. In de brief staat – samengevat – dat de buikpijnklachten niet pasten bij de niersteen maar wel bij de hernia’s en slokdarmontsteking en dat de internist weloverwogen heeft besloten [eiser] niet door te verwijzen naar de uroloog. Verder is het volgens CWZ aannemelijk dat [eiser] wel is geïnformeerd over de niersteen gezien de notities in het medisch dossier en ook omdat het de gebruikelijke handelswijze van een internist is om alle bevindingen uit gedane onderzoeken te bespreken met de patiënt. In deze brief wordt een telefoonnotitie van 16 mei 2014 uit het medisch dossier van [eiser] als volgt geciteerd:

“pt. belt: heeft aanvalsgewijze pijn bij de rug. Geen last van geopereerd gebied. Geen koorts, geen dysurie of pollakisurie. er zou ook ooit een niersteen gezien zijn en recent poliepectomie door MDL.

B/ Lijkt geen verband te hebben met operatie, echter niet duidelijk voor welk specialisme >> toch maar even naar HA. pt akkoord.”

2.19.

De medisch adviseur van [eiser] , de uroloog [betrokkene 3] (hierna: [betrokkene 3] ) heeft in zijn medisch advies van 31 januari 2022 aan de advocaat van [eiser] onder meer het volgende vermeld:

“Vraagstelling belangenbehartiger:

1. Hebben de artsen van het CWZ bij hun diagnostiek en beleid naar uw oordeel onzorgvuldig gehandeld in die zin dat zij niet hebben gehandeld zoals een redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden?

2. Wat is uw oordeel over de overwegingen van CWZ dat de klachten die cliënt had niet passen bij de uiteindelijk gevonden niersteen.

3. Indien u bij vraag 1 bevestigend heeft beantwoord, wilt u dan zo uitvoerig mogelijk en gemotiveerd aangeven waaruit dit handelen of nalaten bestaat en hoe, en wanneer, wel en/of anders gehandeld had moeten worden. (…)

(…)

Conclusie:

In deze casus is een Salomons oordeel niet eenvoudig. De aanvankelijke klachten, vooral bij bewegen met pijn in de linker buikhelft kunnen goed passen bij steenlijden links. Echter pijn li van de navel en oppervlakkig aangegeven, passen veel minder bij de pyelumsteen. ( vraag 2 )

Onzorgvuldig handelen van de CWZ artsen blijkt als het advies van de radioloog van het CWZ niet wordt opgevolgd. ( vraag 1 ) Ook al is dat net in de overgang van CWZ naar Radboud UMC in verband met het verzoek van tweede mening. Deze belangrijke informatie ontbrak in de overdracht informatie naar het Radboud UMC. Indien wel aanwezig geweest, zou de behandeling veel gerichter geweest kunnen zijn.

Nadien wordt het beloop van mogelijk niersteenlijden weer uitermate duister. Zowel echo nieren als MRI buik in het Radboud spreken niet over steenlijden. (op beide onderzoeken kan dit gemist worden) Dit wordt pas duidelijk op de CT van de buik in augustus 2019 die de chirurgen aanvragen in het kader van zoeken naar eventuele uitzaaiingen van de rectumkanker. De steen heeft de afmetingen van 20x15 mm en is dus fors gegroeid. Verder laat deze CT een normale pyelumwand en ureter zien, suggererend dat er geen bijkomende infectie of recidiverend inklemmen plaats heeft gevonden. Alles overziend lijkt toch het meest waarschijnlijk dat de steen op CT 2014 en 2019 dezelfde is, maar tot 2019 natuurlijk gegroeid.

Vraag 3 kan relatief simpel beantwoord worden daar diagnostiek en behandeling van nierstenen duidelijk beschreven is in nationale (www.NVU.nl) en internationale richtlijnen (European Association of Urology, 2020 editie, ISBN/EAN: 978-94-92671-04-2).

Bij de verdenking op een niersteen zoals de radioloog aangaf op de CT-colon (door mij en meekijkende radiologen in het UMCU ook gezien) zou nadere diagnostiek gedaan moeten worden verricht. Urine sediment, nierfunctie in bloed en hernieuwde beeldvorming middels CT met contrast. Dan zou de niersteen met grote zekerheid zijn aangetoond.

Afhankelijk van grootte en Hounsfield units op de CT kan gekozen worden voor shockwave behandeling of benadering via een retrograad te verrichten ureterorenoscopie. Gezien de afmeting 8x4mm op de CT colon zou conservatieve benadering met medicatie (alfablokker) niet de eerste keuze van behandeling zijn geweest.

De hernieuwde vraagstelling is:

Blijven bovenstaande conclusies hetzelfde na kennisneming van het schrijven van mevr. mr. H. D. Nusselder dd 2 december 2021 en de onderzoeksrapportage (…) dd 8 juli 2021 (…).

Het simpele antwoord is JA .

Elke ervaren uroloog kan uit zijn/haar ervaring putten dat we allemaal patiënten zien met (langdurig) onbegrepen buikklachten. De praktijk leert dat we achteraan de rij staan van geconsulteerde specialisten. Niet zelden blijkt bij soortgelijke casus toch niersteenlijden de bron van de buikklachten te zijn.

Klager had in 2014, zoals de radioloog suggereerde in zijn verslag, reeds naar een uroloog gestuurd moeten worden. De internist beslist omdat de klachten naar zijn mening niet voldoende passen bij niersteenlijden, de verwijzing naar de uroloog (voorlopig) in de zak te houden. Dit in de schoenen staan van de uroloog genereert uiteindelijk een vertraging van 5 jaar, waarin vele niet ter zake doende behandelingen na even zovele consulten van andere specialisten.

De steen, beschreven op de CT-colon in 2014, laat een steen van 8x4 mm zien. Dit formaat steen zal niet zomaar spontaan zonder klachten uitgeplast worden. Zoals hierboven beschreven is het aan uroloog in samenspraak met patiënt wat hier de behandeling had moeten zijn.

Dit is hetzelfde advies wat op bladzijde 9 van de onderzoeksrapportage wordt genoemd door urologen uit zowel CWZ als Radboud.

In de bijlage (gespreksverslag patiënt) wordt door de urologen van het Radboud niet begrepen waarom de gevonden steen in 2014 niet meteen behandeld werd….

Het lijvige (14 blz.!) verslag aan de IGZ [het onderzoeksrapport, toevoeging rechtbank] geeft geen enkel argument om deze stelling te nuanceren.

De samenstelling van de commissie (5 personen) laat slechts 2 artsen zien die ver van de urologische praktijk staan. (SEH ziet alleen acuut steenlijden, MDL niet of zeer zelden)

Gezien het beloop van de casus was het vanzelfsprekend geweest om juist een ervaren uroloog in de commissie te zetten!

Dit ontbreken van de uroloog in de commissie leidt ook tot onterechte conclusies (…). De steen was niet gezien op echo bovenbuik en MRI buik en labwaarden waren normaal, dus is het logisch dat niet aan een niersteen werd gedacht…….

Elke ervaren uroloog weet dat lucht houdende darmen het echobeeld fors vertroebelen, waardoor de steen niet altijd gezien wordt. Bovendien was er een heel andere indicatie voor het doen van de echo bovenbuik. (uitsluiten metastasen)

Hetzelfde geldt voor een MRI. Afhankelijk van de indicatie van de MRI (MRE=focus op dunne darm) en daardoor gekozen aparte sequenties, kan dit onderzoek de niersteen niet opmerken. Ook weet de uroloog dat nierstenen kunnen gevonden worden bij schoon sediment en normaal laboratorium.(…)”

3Het geschil

3.1.

[eiser] vordert na wijziging van eis dat de rechtbank bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad:

1. voor recht verklaart dat CWZ en Centramed hoofdelijk aansprakelijk zijn voor de door [eiser] ten gevolge van de toerekenbare tekortkoming als omschreven in nummer 33 tot en met 49 van de dagvaarding geleden en nog te lijden materiële en immateriële schade,

2. CWZ en Centramed hoofdelijk veroordeelt tot vergoeding aan [eiser] van die schade, nader op te maken bij staat en te vereffenen volgens de wet,

3. CWZ en Centramed hoofdelijk veroordeelt in de proceskosten.

3.2.

Aan zijn vordering legt [eiser] ten grondslag het CWZ toerekenbaar is tekortgeschoten in de uitvoering van de geneeskundige behandelovereenkomst (ex artikel 7:453 en 7:446 BW) en dat zij haar informatieplicht jegens [eiser] heeft geschonden (ex artikel 7:448 BW). Centramed is als verzekeraar van het CWZ verplicht de schade van [eiser] te vergoeden op grond van artikel 7:954 BW.

De tekortkoming van CWZ bestaat eruit dat de buikpijnklachten van [eiser] door [betrokkene 1] ten onrechte niet zijn gerelateerd aan de niersteen die te zien was op de CT-colon van 18 februari 2014 en dat het advies van de radioloog om [eiser] door te verwijzen naar de uroloog niet is opgevolgd. Daarnaast heeft het CWZ haar informatieplicht geschonden doordat [eiser] nooit is geïnformeerd over de aanwezige niersteen en het advies van de radioloog om door te verwijzen naar een uroloog, en ook de mogelijke behandeling van de niersteen nooit is besproken met [eiser] . Door de medische fouten is de niersteen pas in december 2019 verwijderd in plaats van in 2014. Door de (onnodig) jarenlang aanhoudende pijnklachten is [eiser] zijn tanden kwijtgeraakt door medicatiegebruik, kon hij niet meer sporten en zijn hobby uitoefenen, moest hij stoppen met werken, werd hij belemmerd in zijn familieleven, kon hij niet op vakantie en was hij voortdurend moe. Indien de toerekenbare tekortkoming (nog) niet kan worden vastgesteld, dan dient in ieder geval een deskundige uroloog te worden benoemd, aldus [eiser] .

3.3.

CWZ c.s. betwist dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen en voert aan dat er in 2014 geen reden was om [eiser] door te verwijzen naar een uroloog. Verder is de informatieplicht niet geschonden omdat [eiser] wel op de hoogte is gesteld van de niersteen. CWZ c.s. beroept zich daarbij onder meer op een telefoonnotitie van een arts in opleiding (AIOS) van 16 mei 2014. CWZ c.s. betwist verder het causaal verband tussen de niersteen en de buikpijnklachten omdat er veel andere mogelijke oorzaken waren voor de (pijn)klachten, zoals de hernia’s, slokdarmontsteking, darmkanker en het buikwandpijnsyndroom. Verwijzing naar de schadestaat moet volgens CWZ c.s. worden afgewezen omdat de schade inmiddels wel vastgesteld moet kunnen worden. Zij voert aan dat de schade door [eiser] niet (voldoende) is onderbouwd. Verder kan Centramed als verzekeraar niet aansprakelijk worden gehouden voor medisch onzorgvuldig handelen. Indien een deskundige zou worden benoemd dan dient dit een internist te zijn omdat [eiser] stelt dat internist [betrokkene 1] een fout heeft gemaakt, aldus CWZ c.s.

3.4.

Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4De beoordeling

4.1.

Tussen partijen is in geschil (i) of bij de behandeling van [eiser] voor buikpijnklachten in de periode 2014-2019 bij het CWZ een professionele norm is geschonden door de buikpijnklachten niet (eerder) in verband te brengen met de niersteen en [eiser] niet door te verwijzen naar een uroloog, en (ii) of [eiser] in 2014 had moeten worden geïnformeerd over de niersteen en het mogelijke behandelingstraject daarvan. Daarnaast is tussen partijen het causaal verband tussen de door [eiser] gestelde medische fout(en) en het (voort)bestaan van de buikklachten en de daaruit voorvloeiende schade in geschil.

4.2.

De rechtbank stelt het volgende voorop. De behandelaar heeft in het kader van de met de patiënt gesloten geneeskundige behandelingsovereenkomst een zorgverplichting en een informatieplicht (artikelen 7:453 en 7:448 BW). Ingeval een behandelaar tekortschiet in de nakoming van de behandelingsovereenkomst, is de behandelaar op grond van artikel 6:74 lid 1 BW aansprakelijk voor de daardoor veroorzaakte schade, tenzij die tekortkoming niet aan de behandelaar kan worden toegerekend. Indien ter uitvoering van de behandelingsovereenkomst verrichtingen plaatsvinden in een ziekenhuis dat bij de overeenkomst geen partij is, is het ziekenhuis (in casu: het CWZ) voor een tekortkoming daarbij mede aansprakelijk, als ware het zelf bij de overeenkomst partij (art. 7:462 lid 1 BW). Ingevolge artikel 7:954 BW heeft de benadeelde – kort weergegeven – (ook) een directe actie tegen de aansprakelijkheidsverzekeraar van het ziekenhuis (Centramed).

4.3.

Nu [eiser] zich beroept op het rechtsgevolg van zijn stellingen dat CWZ medische fouten heeft gemaakt, waaronder schending van haar informatieplicht, en dat hij daardoor schade heeft geleden, en CWZ c.s. dat gemotiveerd betwist, rust op [eiser] de bewijslast van die stellingen met betrekking tot de gestelde fouten, de (omvang van de) door hem geleden schade en het causaal verband tussen die fouten en de door hem gestelde schade.

Het medisch handelen

4.4.

[eiser] stelt dat geconstateerd had moeten worden dat de buiklachten werden veroorzaakt door de niersteen en dat doorverwijzing naar de uroloog had moeten plaatsvinden, primair in februari 2014 naar aanleiding van het verslag van radioloog [betrokkene 2] van de CT-colon (omdat toen reeds het vermoeden bestond voor het bestaan van een niersteen en gelet op het advies van de radioloog) en subsidiair in mei 2014 aangezien de pijnklachten toen niet meer konden worden veroorzaakt door de hernia’s epigastrica en darmpoliepen, waaraan [eiser] inmiddels was geopereerd. [eiser] onderbouwt zijn stelling dat een medische fout is gemaakt met het rapport van [betrokkene 3] .

4.5.

CWZ c.s. betwist dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen omdat:

1. radioloog [betrokkene 2] niet heeft geadviseerd dat [eiser] diende te worden doorverwezen naar een uroloog, maar slechts heeft vermeld dat dit te overwegen viel,

2. [betrokkene 1] terecht niet heeft doorverwezen naar een uroloog op basis van klinische bevindingen, want:

• -

  de pijnklachten waren niet typisch voor nierstenen maar pasten wel bij de andere medische problemen,

• -

  [eiser] had geen urineweginfecties,

• -

  er was sprake van een goede nierfunctie,

• -

  tijdens de CT-colon kreeg [eiser] pijnklachten, wat een indicatie is dat de pijn verband hield met de darmen omdat tijdens een CT-colon lucht in de darmen wordt geblazen en men dan niet in de buurt van de nieren komt,

de andere betrokken specialisten (ook uit andere ziekenhuizen) en de eigen huisarts van [eiser] de pijnklachten (ook) niet in verband hebben gebracht met de niersteen,

de uroloog in 2019 heeft verklaard dat de pijnklachten waarschijnlijk niet komen door de (in 2019 inmiddels 15 mm grote) niersteen,

uit het onderzoeksrapport blijkt dat niet onzorgvuldig is gehandeld.

4.6.

Op grond van artikel 7:453 BW dient een medisch hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen, en te handelen in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent dat de hulpverlener (minimaal) de zorg moet betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht (HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103). Het gaat er niet om wat, achteraf bezien, misschien ook had gekund en wellicht zelfs beter was geweest. De in de wet bedoelde professionele standaard volgt onder meer uit de opleidingseisen voor medici en de inzichten en ervaring uit de geneeskundige praktijk, zoals die onder meer blijken uit wetenschappelijke literatuur.

4.7.

De rechtbank stelt voorop dat [eiser] in de periode waarin volgens hem de medische fout werd gemaakt, hoofdzakelijk onder behandeling stond bij internist [betrokkene 1] van het CWZ. De huisarts heeft [eiser] immers eind 2013 doorverwezen naar de internist en [betrokkene 1] gaf vervolgens opdracht tot de diverse onderzoeken, verwees [eiser] door naar andere specialisten binnen het CWZ – welke specialisten op hun beurt hun bevindingen rapporteerden aan [betrokkene 1] – en informeerde de huisarts bij brieven van 20 mei 2014 en daarna over de behandelingen. Aldus ligt het handelen van de internist ter beoordeling voor en moet worden getoetst of de internist heeft gehandeld op de wijze die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot mocht worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard ten tijde van de behandeling.

4.8.

De rechtbank overweegt dat – in het geval zou komen vast te staan dat de niersteen de pijnklachten heeft/kan hebben veroorzaakt – in de kern de volgende vragen moeten worden beantwoord:

(i) had [betrokkene 1] de pijnklachten in februari dan wel mei 2014 in verband moeten brengen met de niersteen die op de CT-colon te zien was?

(ii) had [betrokkene 1] [eiser] in februari of mei 2014 moeten doorverwijzen naar de uroloog? en

(iii) zou de niersteen eerder zijn verwijderd als [eiser] in 2014 was doorverwezen naar de uroloog?

De rechtbank kan deze vragen op basis van de thans beschikbare processtukken niet beantwoorden en licht dit als volgt toe.

4.9.

Volgens [betrokkene 3] is onzorgvuldig gehandeld en had [eiser] na het rapport van radioloog [betrokkene 2] doorverwezen moeten worden naar een uroloog, waarna de niersteen (eerder) zou zijn verwijderd. Het onderzoeksrapport (waarop CWZ c.s. zich beroept) komt tot een tegenovergestelde conclusie (zie 2.17). Beide rapporten zijn niet uitgebracht op gezamenlijk verzoek van partijen op basis van een gezamenlijke vraagstelling en door een in overleg tussen (de medisch adviseurs van partijen) gekozen deskundige, zodat de processuele waarde beperkt is. Daarbij komt dat [betrokkene 3] uroloog is en de onderzoekscommissie die het onderzoeksrapport heeft opgesteld bestond uit vijf personen (allen in dienst van het CWZ) waarvan twee (SEH en MDL-) artsen. Nu het handelen van een internist hier centraal staat moeten voornoemde vragen naar het oordeel van de rechtbank door (in ieder geval) een beroepsgenoot, dus een internist, worden beantwoord. De rechtbank acht dan ook een deskundigenbericht geboden om zich te laten adviseren op de wijze zoals hierna onder 4.24 uiteengezet.

De informatieplicht

4.10.

[eiser] stelt dat hij niet is geïnformeerd over de niersteen en over het advies van radioloog [betrokkene 2] om hem door te verwijzen naar een uroloog, terwijl ook de behandeling van de niersteen niet met hem is besproken. Hierdoor is volgens [eiser] niet voldaan aan de informatieplicht van artikel 7:448 BW.

4.11.

Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist (artikel 7:450 BW). Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling, althans de voortzetting daarvan, geven indien hij daarover adequaat is geïnformeerd. De informatieplicht van de hulpverlener jegens de patiënt is vastgelegd in artikel 7:448 BW. De hulpverlener dient de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijze dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico’s daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten.

4.12.

Tussen partijen is niet in geschil dat [eiser] in 2014 na het verslag van de radioloog over de CT-colon, niet is doorverwezen naar een uroloog en niet is geadviseerd om de niersteen te laten verwijderen. Over de vraag of dit wel had moeten gebeuren, acht de rechtbank een deskundigenbericht geboden om zich te laten adviseren voordat de rechtbank oordeelt of dit schending van de informatieplicht oplevert.

4.13.

Partijen verschillen (wel) van standpunt over de vraag of [eiser] is geïnformeerd over de niersteen die op de CT-colon te zien was. De rechtbank acht het antwoord op die vraag van belang voor de beoordeling of de informatieplicht is geschonden. [eiser] stelt immers dat hij de niersteen eerder had laten verwijderen indien hij van het bestaan daarvan op de hoogte was geweest. Dat is niet weersproken door CWZ c.s. Deze keuze had [eiser] alleen kunnen maken indien hij op de hoogte was gesteld van het bestaan van de niersteen.

4.14.

CWZ c.s. voert aan dat [eiser] wel degelijk is geïnformeerd over de niersteen toen [betrokkene 1] op 12 maart 2014 de uitslag van de CT-colon met hem besprak. Over wat op 12 maart 2014 is besproken tussen [eiser] en [betrokkene 1] staat in het onderzoeksrapport op pagina 9: ‘Tijdens het poliklinische consult 12 maart 2014 heeft de internist de uitslagen van de onderzoeken besproken. (…)’ en op pagina 11: ‘In retrospectie is het moeilijk om na te gaan wat er wel en niet tijdens de consulten besproken is met de patiënt. Er wordt tijdens een consult meer besproken dan dat er opgeschreven wordt in het medisch dossier. In het interne dossier staat bij het consult van 20 mei 2014 ‘PM (pro memorie = ter herinnering) nierstenen?’ Of deze aantekening is gedeeld met de patiënt is niet meer na te gaan. Buiten deze documentatie staat nergens in het interne dossier dat de patiënt is verteld dat er een niersteen is gevonden. De internist kan van zichzelf niet voorstellen dat ze dat niet gedeeld heeft. Ze bespreekt normaliter alle bevindingen met de patiënt. (…)’. Naar het oordeel van de rechtbank blijkt uit het onderzoeksrapport dan ook niet dat de niersteen op 12 maart 2014 is besproken met [eiser] .

4.15.

Ook uit het tot nu toe overgelegde medische dossier blijkt niet dat de niersteen in 2014 met [eiser] is besproken. CWZ c.s. doet in de conclusie van antwoord echter ook een beroep op een niet overgelegde notitie uit het medisch dossier. Dit zou een notitie zijn van het telefonisch consult van 16 mei 2014 tussen [eiser] en de AIOS heelkunde, waarvan de inhoud is weergegeven in de brief van het CWZ van 2 december 2021 (weergegeven in 2.18). Hieruit blijkt volgens CWZ c.s. dat [eiser] zelf aan de AIOS heelkunde heeft meegedeeld dat er een niersteen was geconstateerd, waaruit blijkt dat de niersteen dus al eerder met [eiser] is besproken. Indien dat niet wordt aangenomen, blijkt volgens CWZ c.s. uit de notitie dat de niersteen tijdens het telefonisch consult in ieder geval met [eiser] is besproken.

4.16.

Deze notitie van de AIOS heelkunde is niet overgelegd. [eiser] heeft bij dagvaarding het bestaan ervan betwist en heeft aangevoerd dat als de notitie al zou bestaan, daaruit niet blijkt dat [eiser] iets heeft gezegd over de niersteen omdat het een eigen notitie van de AIOS heelkunde lijkt te zijn. Wat uit de notitie volgt, kan de rechtbank niet beoordelen zonder te beschikken over de notitie. CWZ c.s. heeft ter zitting uitdrukkelijk aangeboden de betreffende notitie over te leggen. De rechtbank zal CWZ c.s. hiertoe in de gelegenheid stellen op de hierna te bepalen wijze.

Causaal verband

4.17.

Indien komt vast te staan dat er sprake is medische fouten en/of het schenden van de informatieplicht door CWZ, dient beoordeeld te worden of de buikklachten en de gestelde schade daarvan het gevolg zijn. CWZ c.s. heeft gemotiveerd betwist dat de buikklachten van [eiser] zijn veroorzaakt door de aanwezigheid van de niersteen.

4.18.

[eiser] heeft ter zitting toegelicht dat beide fouten (het toerekenbaar tekortschieten in de geneeskundige behandelingsovereenkomst en het schenden van de informatieplicht) hebben geleid tot dezelfde schade. Beide fouten hebben – zo begrijpt de rechtbank – volgens [eiser] namelijk gezorgd voor een delay in de behandeling van de niersteen en (daardoor) jarenlange onnodige pijnklachten. Hoewel [eiser] desgevraagd geen concrete schadebedragen heeft genoemd maar bij akte uitsluitend een lijst met schadeposten, zonder vermelding van bedragen, heeft overgelegd, acht de rechtbank wel aannemelijk dat [eiser] in ieder geval immateriële schade in de vorm van gederfde levensvreugde heeft geleden vanwege zijn buikpijnklachten. Voor de aansprakelijkheid van CWZ c.s. is echter noodzakelijk dat er een oorzakelijk (in de zin van conditio sine qua non) verband bestaat tussen voormelde fouten en die schade.

4.19.

De rechtbank passeert de stelling van [eiser] dat het causaal verband is erkend door het CWZ in haar brief van 2 december 2021. Hoewel in die brief staat dat het ‘uiteraard erg fijn’ is dat de klachten verdwenen na het verwijderen van de niersteen in 2019 en dat ‘er een oorzaak werd gevonden voor de buiklachten’, komt het bij de uitleg hiervan aan op de betekenis die [eiser] daaraan onder de gegeven omstandigheden redelijkerwijs heeft toegekend en heeft mogen toekennen (HR 19 september 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF8270). Voornoemde uitlatingen staan in de context van een uiteenzetting van het CWZ dat de pijnklachten niet pasten bij een niersteen en dat met de wetenschap van nu niet kan worden gesteld dat door CWZ destijds niet zorgvuldig is gehandeld, waarbij de conclusie van die brief luidt dat geen sprake is van verwijtbaar medisch onzorgvuldig handelen en aansprakelijkheid wordt afgewezen. Hieraan kon [eiser] dan ook redelijkerwijs niet de conclusie verbinden dat het causaal verband werd erkend.

4.20.

[eiser] stelt (verder) dat het causaal verband blijkt uit het feit dat zijn pijnklachten verdwenen nadat de niersteen in 2019 werd verwijderd en verwijst naar het rapport van [betrokkene 3] . CWZ c.s. ontkent niet dat de pijnklachten na verwijdering van de niersteen zijn verdwenen, maar betwist wel dat sprake is van causaal verband omdat de pijnklachten niet typisch waren voor een niersteen en er veel andere mogelijke oorzaken waren voor de (pijn)klachten, zoals de hernia’s, slokdarmontsteking, darmkanker en het buikwandpijnsyndroom.

4.21.

De rechtbank overweegt dat het verdwijnen van de pijnklachten in 2019 op zichzelf onvoldoende is om causaal verband aan te nemen. Niet ter discussie staat immers dat [eiser] in de periode 2014-2019 diverse andere medische problemen had die ook de buikpijnklachten konden veroorzaken. Daarnaast blijkt ook uit het rapport van [betrokkene 3] dat de pijnklachten niet geheel passend waren bij een niersteen, aangezien [betrokkene 3] schrijft: “In deze casus is een Salomons oordeel niet eenvoudig. De aanvankelijke klachten, vooral bij bewegen met pijn in de linker buikhelft kunnen goed passen bij steenlijden links. Echter pijn li van de navel en oppervlakkig aangegeven, passen veel minder bij de pyelumsteen (…)”

4.22.

Dat betekent dat het causaal verband tussen de gestelde fout(en) en de buikklachten van [eiser] niet vaststaat. Ook op dit punt heeft de rechtbank behoefte aan voorlichting van een of meer deskundigen.

Deskundigenonderzoek

4.23.

Zoals hiervoor overwogen ziet de rechtbank aanleiding over te gaan tot het inwinnen van een deskundigenbericht. Partijen verschillen van inzicht over of een internist en/of een uroloog moet(en) worden benoemd als deskundige. Nu het handelen van de internist hier centraal staat en [eiser] onvoldoende heeft weersproken dat internisten bekend zijn met het diagnosticeren van klachten afkomstig van nierstenen, is de rechtbank voorlopig van oordeel dat kan worden volstaan met de benoeming van één deskundige op het gebied van interne geneeskunde, en dat de navolgende vragen dienen te worden voorgelegd:

Inleiding

In deze zaak staat het handelen van dr. [betrokkene 1] , internist, ter discussie. Uw onderzoek(s-rapport) heeft als doel dat de rechter over het handelen van de betrokken arts kan oordelen; is er juist gehandeld door de arts? Het handelen van de betrokken arts moet de rechter toetsen aan een norm die geduid wordt als de norm van het goed hulpverlenerschap. Die norm vereist kennis van de medisch professionele standaard en de manier waarop de betrokken arts de geneeskundige behandeling heeft verricht. Om die toets te kunnen doen, is het noodzakelijk dat de rechter door u als medische deskundige wordt voorgelicht, om zo voorzien te worden van feitelijke informatie over de medische praktijk en het handelen van de betrokken arts. U wordt als medisch deskundige niet gevraagd om te oordelen over de aansprakelijkheid. Bij uw beoordeling moet u dan ook uit gaan van objectieve maatstaven. Leeftijd, rang en ervaring van de arts zijn voor de toets niet van belang.

In dit kader worden u onderstaande vragen gesteld. Het zal niet mogelijk zijn om alle vragen met zekerheid te beantwoorden. Van u wordt ook niet gevraagd zekerheid te geven. Wel wordt gevraagd of u, vanuit uw kennis en ervaring op uw vakgebied, de geformuleerde vragen wilt beantwoorden, naar de stand van de wetenschap op het moment waarop de geneeskundige behandeling plaats had, uw antwoorden te motiveren en zo mogelijk te verwijzen naar relevante literatuur. Het begrip ‘medisch professionele standaard’ moet u steeds opvatten als het geheel van regels en normen waaraan de hulpverlener is gehouden, die blijken uit de opleiding(s-eisen) voor medici, inzichten en ervaring uit de geneeskundige praktijk, wetenschappelijke literatuur, protocollen en gedragsregels.

Vraagstelling

1. Wilt u op basis van het medisch dossier, de anamnese, en uw gesprekken met partijen (voor zover verricht) een beknopte chronologische beschrijving geven van het beloop van de geneeskundige behandeling van [eiser] in de periode van 2014-2019?

U moet de volgende vraag (2) zo feitelijk mogelijk beantwoorden. U hoeft niet aan te geven in hoeverre een eventuele afwijking aanvaardbaar, redelijk of verwijtbaar is.

2. a. Heeft de behandelend internist drs. [betrokkene 1] gedurende de behandeling van [eiser] van 30 januari 2014 tot 23 augustus 2019 naar uw oordeel gehandeld volgens de op dat moment voor haar geldende professionele standaard(en)?

b. Indien niet volgens de professionele standaard(en) is gehandeld, kunt u dan vermelden in hoeverre dat niet is gebeurd en hoe er anders had moeten en kunnen worden gehandeld?

3. Kunt u aangeven of, en zo ja op welk moment, drs. [betrokkene 1] de buikpijnklachten van [eiser] in verband had moeten brengen met het aangetroffen concrement pyelum zoals te zien op de CT-colon van 18 februari 2014?

4. Kunt u aangeven of, en zo ja wanneer, [betrokkene 1] [eiser] had moeten doorverwijzen naar een uroloog. Wilt u in uw beantwoording ook erop ingaan of doorverwijzing had moeten plaatsvinden naar aanleiding van de CT-colon en het verslag van de radioloog [betrokkene 2] (beiden van 18 februari 2014), of in mei 2014 nadat de behandelingen aan de hernia’s epigastrica en de darmpoliepen hadden plaatsgevonden, of wellicht op een later concreet moment?

5. Kunt u aangeven of, en zo ja op welk moment, [eiser] naar aanleiding van de CT-colon en/of het verslag van de radioloog [betrokkene 2] (beiden van 18 februari 2014) had moeten worden geïnformeerd over a. het aangetroffen concrement pyelum en b. de mogelijke behandelwijze daarvan?

6. Kunt u aangeven of, en zo ja op welk moment, [eiser] had moeten worden geadviseerd de niersteen te laten verwijderen?

7. Indien uw antwoord op vraag 6 bevestigend luidt, zijn er redenen op grond waarvan een redelijk handelend patiënt zou hebben afgezien van die behandeling? Zo ja, welke redenen en waren die redenen aanwezig bij [eiser] ?

8. Kunt u aangeven of de buikpijnklachten waarvoor [eiser] in 2014 door de huisarts is doorverwezen naar het CWZ kunnen zijn veroorzaakt door het op de CT-colon van 18 februari 2014 aangetroffen concrement pyelum? Wilt u bij uw antwoord ook betrekken of de buikpijnklachten, geheel of gedeeltelijk, (mede) konden worden veroorzaakt door de overige medische problematiek bij [eiser] , waaronder de hernia’s epigastrica, darmpoliepen, levercyste, slokdarmontsteking, ACNES en/of rectumcarcinoom?

9. Indien uw antwoord op vraag 8 (gedeeltelijk) bevestigend luidt, kunt u dan vermelden (in percentages) in hoeverre het aangetroffen concretement pyelum en/of de overige medische problemen de buikklachten kunnen hebben veroorzaakt en vermelden met welke mate van waarschijnlijkheid u tot dat oordeel komt?

10. Kunt u voormelde vragen vanuit uw expertise beantwoorden of is daarvoor (ook) een deskundig oordeel van een arts met een ander specialisme, zoals bijvoorbeeld een uroloog, noodzakelijk?

11. Heeft u nog opmerkingen die van belang zouden kunnen zijn voor de beoordeling van deze zaak door de rechter?

4.24.

De rechtbank ziet, nu CWZ c.s. geen aansprakelijkheid heeft erkend en het deskundigenbericht bedoeld is ter vaststelling van een eventuele aansprakelijkheid, aanleiding om overeenkomstig het uitgangspunt van de wet te bepalen dat het voorschot op de kosten van de deskundige(n) door [eiser] zal moeten worden gedeponeerd.

Het verdere procesverloop

4.25.

Voordat tot het gelasten van een deskundigenbericht wordt overgegaan, zal de rechtbank partijen in de gelegenheid stellen zich bij akte uit te laten over de wenselijkheid van een deskundigenbericht, alsmede over de aan de deskundige voor te leggen vragen en de persoon van de te benoemen deskundige. Indien partijen zich wensen uit te laten over de persoon van de te benoemen deskundige, dienen zij daarbij aan te geven over welke deskundigen zij het eens zijn, dan wel tegen wie zij gemotiveerd bezwaar hebben. Het verdient aanbeveling dat partijen hierover met elkaar in overleg gaan, alvorens zij daarover een akte nemen.

4.26.

CWZ c.s. wordt tevens in de gelegenheid gesteld om bij de door haar te nemen akte de notitie van de AIOS heelkunde over te leggen (zie 4.16). Het verdient daarbij aanbeveling dat CWZ c.s. die notitie reeds op voorhand aan [eiser] ter hand stelt, zodat [eiser] in zijn akte op die notitie kan ingaan.

4.27.

Alle overige beslissingen worden aangehouden. ECLI:NL:RBGEL:2023:5388