Rb Amsterdam 180511 delay in diagnose pancreascarcinoom, partijen gebonden aan voorlopig deskundigenbericht;

Rb Amsterdam 180511 delay in diagnose pancreascarcinoom, partijen gebonden aan voorlopig deskundigenbericht;
2.  De feiten
2.1.  [A] c.s. zijn de nabestaanden van wijlen [E] (hierna: [E]).

2.2.  [E] heeft, voor zover hier van belang, in 2004 en 2005 medische behandelingen ondergaan bij diverse medisch specialisten in het ziekenhuis van OLVG wegens pijnklachten in de buik. Onder meer is op 17 november 2004 een CT-scan gemaakt en op 2 december 2004 een MRI/MRCP. Wegens aanhoudende ernstige pijnklachten is [E] op 13 april 2005 geopereerd met als doel een chirurgische decompressie van de pancreas. Daarbij werd vrijwel direct geconstateerd dat sprake was van een uitgebreid gemetastaseerd carcinoom van de pancreas. Naar aanleiding van deze diagnose is aan de familie meegedeeld dat de prognose zeer slecht was en dat feitelijk geen behandeling meer mogelijk was.

2.3.  Vervolgens is deze diagnose bevestigd door een oncoloog van het Anthonie van Leeuwenhoek Ziekenhuis (AVL), aan wie [A] c.s. een second opinion hadden gevraagd. Op verzoek van de familie is [E] daarop overgeplaatst vanuit het ziekenhuis van OLVG naar een universiteitskliniek in Frankfurt am Main (Duitsland) voor een second opinion en nadere behandeling. Vervolgens is [E] uit die kliniek ontslagen en heropgenomen in het ziekenhuis van OLVG. Aldaar is [E] op 30 mei 2005 op 59-jarige leeftijd overleden aan de gevolgen van de onder rechtsoverweging (r.o.) 2.2 weergegeven aandoening.

2.4.  Bij beschikking van deze rechtbank van 8 februari 2007 is een voorlopig deskundigenbericht bevolen, waarbij Prof.dr. H. Obertop (hierna: Obertop) tot deskundige is benoemd en de aan hem te stellen vragen zijn geformuleerd.

2.5.  De raadsman van OLVG heeft op 28 januari 2008 gereageerd op het conceptrapport van Obertop en deze reactie voorzien van brieven van Dr. [F], de chirurg van [E], aan OLVG van 17 december 2007 en (als bijlage gevoegd bij laatstgenoemde brief) van 31 oktober 2005 alsmede van een brief van Dr. [G], de internist van [E], aan OLVG van 19 januari 2008. Obertop heeft hierop bij brief van 11 maart 2008 aan de rechtbank, c.c. aan de raadslieden van partijen (hierna: de brief van Obertop van 11 maart 2008), voor zover hier van belang, als volgt hierop gereageerd:

“Op 28 januari reageerde Mr E J C de Jong, raadsman van het OLVG op mijn conceptrapport in bovengenoemde kwestie. Hij verwees naar twee bijlagen, bestaande uit reacties van de kant van de chirurgen door Dr [F], chirurg en de interne geneeskunde door Dr [G], internist. Ik heb bij het omwerken van mijn conceptrapport tot wat hopelijk kan dienen als een definitieve rapportage gebruik gemaakt van hun brieven.
De kritiek van deze medisch specialisten op mijn rapport lijkt zich toe te spitsen op het feit of de diagnose maligniteit al dan niet was besproken tijdens een multidisciplinaire specialistische bespreking. Volgens [F] en [G], (de laatste beroept zich op zijn (fotografische) geheugen) is de kans op maligniteit zeker besproken. Dit lijkt ook wel te verwachten van deskundige specialisten. Helaas is er in de dossiers, zo erkennen ook deze specialisten, geen melding van gemaakt. Duidelijk blijkt uit de behandeling en uit de begeleiding van de patiënt dat er geen grote verdenking op maligniteit bestond. Was deze er wel geweest dan was veel eerder dan nu het geval was overgegaan tot definitieve diagnose stelling en mogelijke therapie, bijvoorbeeld door een proeflaparotomie. Hoewel ook toen mogelijk was geweest dat er niet te verwijderen of gemetastaseerd tumor aanwezig was, was de kans op curatie toch groter geweest wanneer de ingreep drie tot vier maanden eerder had plaats gevonden. Het feit dat de slechte cardiale conditie van patiënt een contra-indicatie voor chirurgie vormde was dan minder van belang geweest bij een dergelijke zware indicatie quoad vitam voor een operatie.”

2.6.  Het definitieve rapport van Obertop van 11 maart 2008 luidt, voor zover hier van belang, als volgt.

“3. Heeft de behandelend chirurg op de tijdstippen waarop de patiënt in 2004 en 2005 bij hem in behandeling is geweest, gehandeld in overeenstemming met de destijds voor de betreffende beroepsgroep geldende Nederlandse professionele standaard ten aanzien van het stellen van de diagnose en de gekozen behandeling?
Opmerking: Patiënt is behandeld door Chirurgen, Internisten, Radiologen en MDL artsen.
Daarom lijkt het juist deze vraag te veranderen in:
Heeft de behandelend specialist op de tijdstippen waarop de patiënt in 2004 en 2005 bij hem in behandeling is geweest, gehandeld in overeenstemming met de destijds voor de betreffende beroepsgroep geldende Nederlandse professionele standaard ten aanzien van het stellen van de diagnose en de gekozen behandeling?

Antwoord: Nee. De verschillende specialisten hebben onvoldoende de mogelijkheid van het bestaan van een kwaadaardige aandoening overwogen.
Radioloog: In het radiologische verslag is voor zover bekend geen melding gemaakt van de mogelijke diagnose pancreascarcinoom. Dit geldt voor de CT-scan op 17-11-2004 en de MRI/MRCP op 02-12-2004.
Internist: Nergens is in het medisch dossier melding gemaakt van de mogelijke differentiële diagnose pancreascarcinoom, terwijl bij herhaling in de nauwgezette probleemlijsten de diagnose chronische pancreatitis is overwogen.
Chirurg: In het overleg tussen internist en MDL-arts en chirurg is de kans op maligniteit niet nadrukkelijk aan de orde geweest. Bij het gesprek dat de chirurg 1 week voor de operatie met de patiënt had, is de kans op kwaadaardigheid met hem besproken volgens het verslag dat de familie en [E] zelf heeft geschreven. In het medisch dossier zijn aantekeningen gemaakt van dit gesprek, waarbij een dergelijke opmerking ontbreekt.

4. Zo nee,
a. wilt u dit zo uitvoerig mogelijk motiveren en aangeven wat daarvan de gevolgen zijn
geweest, en
Antwoord: Bij een vroegere verdenking op maligniteit zou eerder een laparotomie hebben plaatsgevonden. Mogelijk was een gunstiger behandeling gevolgd in de vorm van een radicale pancreasstaartresectie.

b. wilt u aangeven hoe wel gehandeld had moeten worden en hoe de situatie van de patiënt zou zijn geweest wanneer wel gehandeld zou zijn in overeenstemming met de destijds voor de beroepsgroep geldende Nederlandse professionele standaard.
Antwoord: Zoals boven al is aangegeven, was in dat geval een radicale pancreasstaartresectie uitgevoerd. Een dergelijke behandeling kan alleen plaatsvinden in een vroeg stadium van de ziekte.

c. Wilt u, voor zover mogelijk, bij de beantwoording van vragen a. en b. ook aandacht schenken aan de levensduur van de patiënt en de mate van diens lijden.
Antwoord: Bij een radicale operatie was de kans op genezing aanwezig, maar wel zeer klein.
Opmerking: In het algemeen is de prognose van een carcinoom van de pancreasstaart zeer slecht. Dit heeft enerzijds te maken met de anatomische verhoudingen, waardoor radicale resectie vaak niet mogelijk is en anderzijds met de te late diagnostiek in verband met late en onduidelijke symptomen, zoals bij de heer [E]. Maar het is duidelijk dat bij een operatie
vier maanden eerder de tumor minder ver zou zijn voortgeschreden.
Het is wel mogelijk dat de kwaliteit van het resterende leven van patiënt gunstig zou zijn beïnvloed door een 4 maanden vroegere operatie.

5. Zijn er van uw zijde nog op- of aanmerkingen met betrekking tot het handelen c.q. nalaten van het OLVG?
Antwoord: Het is niet geheel duidelijk hoe de besluitvorming heeft plaatsgevonden. Ondanks de goede verslaglegging in het dossier waar het decursus betreft en het verpleegrapport zijn de primaire bronnen van de radiologie ook na opvragen niet te verkrijgen. Een duidelijk multidisciplinaire bespreking van de CT en MRI in de aanwezigheid van de betrokken disciplines met een ondubbelzinnige gedocumenteerde had wellicht tot een andere diagnose en andere timing van de behandeling kunnen.
Het overleg met familie en patiënt en behandelaars is zeer uitgebreid en veelvuldig geweest, maar met name in de periode na de laparotomie met de voor ieder onverwachte slechte uitslag en vond dan ook plaats in een sfeer van weinig vertrouwen in de behandelaars, ook al omdat de familie voor de ingreep bij herhaling mondeling en zelfs schriftelijk haar angst t.a.v. een onverwachte maligniteit had geuit.”

3.  Het geschil
3.1.  [A] c.s. vordert bij vonnis uitvoerbaar bij voorraad samengevat - veroordeling van OLVG tot betaling van EUR 39.879,00, vermeerderd met proceskosten.

3.2.  [A] c.s. leggen aan de vordering ten grondslag dat een medische fout is gemaakt bij de medische behandeling van [E] in het ziekenhuis van OLVG in 2004 en 2005, op grond waarvan OLVG aansprakelijk is voor de dientengevolge geleden schade.

3.3.  De gevorderde hoofdsom is als volgt gespecificeerd (in EURO):

Kosten medische behandeling Duitsland
(nadere specificatie, zie r.o. 4.13)   7.711
Overige reiskosten   595
Extra telefoonkosten   700
Begrafeniskosten   7.976 *)
Smartengeld   5.000
Kosten rechtsbijstand
(nadere specificatie, zie r.o. 4.23)  14.855
Kosten Drs. [H], medisch adviseur   900
Kosten deskundigenrapport Obertop   2.142
Totaal  39.879

*) ter zitting verminderd als weergegeven onder r.o. 4.17.

3.4.  OLVG voert verweer.

3.5.  Op de stellingen van partijen wordt hierna, voor zover van belang, nader ingegaan.

4.  De beoordeling
erfgenamen
4.1.  OLVG heeft bij conclusie van antwoord betwist dat eisers de erfgenamen zijn van [E]. Ter zitting is door [A] c.s. c.s. nader gesteld dat eisers sub 1 en 3 de zonen zijn van [E], eiseres sub 4 de dochter en eiseres sub 2 de weduwe van [E], alsmede dat zij de enige erfgenamen zijn van [E]. OLVG heeft daarop niet volhard in haar verweer, zodat dit wordt gepasseerd. De stelling van [A] c.s. dat zij de enige erfgenamen zijn van [E] wordt derhalve als vaststaand aangenomen.

de aansprakelijkheid
4.2.  Ter beoordeling staat allereerst de vraag of - zoals [A] c.s. stelt en OLVG betwist - de medisch specialisten die [E] in 2004 en 2005 in het ziekenhuis van OLVG hebben behandeld, hebben gehandeld in strijd met hetgeen in 2004 en 2005 mocht worden verwacht van een redelijk vakbekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder gelijke omstandigheden.

4.3.  [A] c.s. hebben hun stelling onderbouwd met het voorlopig deskundigenrapport van Obertop. OLVG heeft de wijze van totstandkoming en de inhoud van dit rapport betwist.

4.4.  De rechtbank zal bij de beoordeling van het desbetreffende deskundigenrapport met name acht slaan op het volgende. Het rapport dient antwoord te geven op de door de rechtbank geformuleerde vragen op een zodanig begrijpelijke wijze, dat de rechtbank aan de hand daarvan een oordeel terzake kan vellen. De deskundige is vrij in de wijze waarop hij
zijn onderzoek inricht. Zijn rapport dient evenwel deugdelijk gemotiveerd te zijn, hetgeen onder meer inhoudt dat de deskundige inzichtelijk maakt hoe hij tot zijn oordeel is gekomen.

4.5.  Indien een deskundigenbericht dat is uitgebracht op verzoek van de rechtbank, op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen, de conclusies van de deskundige deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het rapport vermelde gegevens, zal de rechtbank het oordeel van de deskundige, die juist vanwege zijn specifieke deskundigheid op het terrein van het onderzoek is benoemd, niet snel naast zich neerleggen.

4.6.  Van de partij die een deskundigenbericht bekritiseert, mag verlangd worden dat hij zijn stellingen deugdelijk onderbouwt, bijvoorbeeld door een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen, waarin de conclusies van de door de rechtbank benoemde deskundige op overtuigende wijze worden weersproken. In dat geval zullen er zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aangaande de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht moeten zijn, wil de rechtbank besluiten dat zij een dergelijk bericht naast zich neerlegt.

4.7.  Naar het oordeel van de rechtbank heeft OLVG onvoldoende aangevoerd om zwaarwegende en steekhoudende bezwaren aan te nemen tegen het rapport van Obertop. Het volgende is hiervoor redengevend.

4.8.  OLVG verwijst naar de onder r.o. 2.5. vermelde brieven van medisch specialisten die [E] behandeld hebben, waaruit blijkt – samengevat, voor zover hier van belang – dat het bestaan van een kwaadaardige aandoening wel is overwogen in het multidisciplinair overleg op 7 maart 2004 en 29 maart 2005, maar is verworpen, zij het dat dit niet is vastgelegd in het patiëntendossier.
De visie van OLVG dat Obertop in zijn definitieve rapport hieraan te weinig waarde heeft gehecht, wordt door de rechtbank niet onderschreven. Blijkens zijn rapport en de brief van Obertop van 11 maart 2008 is Obertop bij de totstandkoming van zijn definitieve rapport mede afgegaan op deze verklaringen van de betrokken artsen, maar heeft hij hierin geen aanleiding gezien zijn conclusie dat de diverse artsen onvoldoende de mogelijkheid van het bestaan van een kwaadaardige aandoening hebben overwogen, te herzien. Laatstgenoemde conclusie veronderstelt dat een wél voldoende overweging van een kwaadaardige aandoening had geleid tot een eerdere diagnose. Zulks sluit aan bij de zienswijze van Obertop in zijn rapport: “Bij een vroegere verdenking op maligniteit zou eerder een laparotomie hebben plaatsgevonden. Mogelijk was een gunstiger behandeling gevolgd in de vorm van een radicale pancreasstaartresectie.” In de brief van Obertop van 11 maart 2008 wordt dit standpunt nog nader toegelicht: “Duidelijk blijkt uit de behandeling en uit de begeleiding van de patiënt dat er geen grote verdenking op maligniteit bestond. Was deze er wel geweest dan was veel eerder dan nu het geval was overgegaan tot definitieve diagnose stelling en mogelijke therapie, bijvoorbeeld door een proeflaparotomie.”
De artsen verklaren in hun voornoemde brieven dat zij het bestaan van een kwaadaardige aandoening hebben verworpen. Hieruit volgt dat zij destijds niet zijn toegekomen aan de door Obertop voorgestane diagnosestelling. Dit brengt mee dat hun verklaringen de conclusie van Obertop onverlet laten. Hieruit volgt tevens dat het standpunt van OLVG dat Obertop niet met zoveel woorden stelt dat de diagnose eerder had moeten worden gesteld, wordt verworpen.

4.9.  OLVG betwist voorts de visie van Obertop dat een vier maanden eerdere diagnose had geleid tot een radicale pancreasstaartresectie. Hiertoe voert OLVG aan dat Obertop zijn mening niet motiveert en [E] - ook blijkens de diagnose in Duitsland, te weten dat in november 2004 reeds sprake was van een uitgebreid gemetastaseerd proces - ook op dat moment al te zwak was en de kanker al in een te ver gevorderd stadium om een dergelijke operatie met zo’n lage slagingskans te ondergaan.
De rechtbank overweegt dat Obertop in zijn brief van 11 maart 2008 zijn zienswijze hieromtrent onomwonden kenbaar heeft gemaakt: “Het feit dat de slechte cardiale conditie van patiënt een contra-indicatie voor chirurgie vormde was dan minder van belang geweest bij een dergelijke zware indicatie quoad vitam voor een operatie.” Met inachtneming van voornoemde maatstaf kan in het enkele feit dat OLVG terzake kennelijk een andere mening is toegedaan geen aanleiding worden gevonden Obertop niet in zijn visie te volgen. De verwijzing door OLVG naar de diagnose in Duitsland is hiervoor onvoldoende, aangezien blijkens de bevindingen van Obertop ook hij heeft meegewogen dat reeds in november 2004 sprake was van een uitgebreid gemetastaseerd proces.

4.10.  Ook overigens kan uit hetgeen OLVG heeft aangevoerd niet worden geconcludeerd dat de wijze van totstandkoming van het rapport - daaronder begrepen het onderzoek en de weging van de feiten -, de wijze waarop Obertop zijn werkzaamheden heeft verricht of de inhoud en conclusies van het rapport niet zouden voldoen aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica. De rechtbank zal derhalve de bezwaren van OLVG passeren en het rapport van Obertop tot uitgangspunt nemen bij de verdere beoordeling van het geschil.

4.11.  Op basis van de uitkomsten van het rapport van Obertop is de rechtbank van oordeel dat de radioloog, de internist en de chirurg op de tijdstippen dat zij [E] in het ziekenhuis van OLVG hebben behandeld in de periode tussen medio november 2004 en medio april 2005, hebben gehandeld in strijd met hetgeen mocht worden verwacht van een redelijk vakbekwaam en redelijk handelend vakgenoot onder gelijke omstandigheden. Hiervoor is redengevend dat pas op 13 april 2005 de onder 2.2 weergegeven diagnose is gesteld, terwijl deze reeds op basis van de CT-scan op 17 november 2004 en de MRI/MRCP op 2 december 2004 (dus vier maanden eerder dan in werkelijkheid) gesteld had moeten worden, waarna overeenkomstig de toenmalige professionele standaard een radicale pancreasstaartresectie uitgevoerd had moeten worden, waardoor de kans op genezing aanwezig zou zijn geweest, maar wel zeer klein, en de kwaliteit van het resterend leven van [E] mogelijk gunstig zou zijn beïnvloed.

4.12.  Daarmee staat vast dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen van deze behandelend specialisten jegens [E] (hierna: de medische fout). Hieruit volgt dat OLVG jegens [E] bij leven aansprakelijk zou zijn geweest voor de door hem ten gevolge van de medische fout geleden schade. De onderhavige (schadevergoedings)vorderingen zijn ingesteld door [A] c.s.  LJN BQ6524