Rb Arnhem 020512 PET-CT-scan niet zinvol; patiënte liet haar commentaar niet liet opnemen in rapport, mogelijkheid prijsgegeven dat deskundige conclusie zou herzien

Rb Arnhem 020512 PET-CT-scan niet zinvol; doordat patiënte haar commentaar niet liet opnemen in het definitieve rapport, is de mogelijkheid prijsgegeven dat deskundige haar conclusie zou herzien

2.  De verdere beoordeling 
2.1.  Bij het tussenvonnis van 5 oktober 2011 heeft de rechtbank mevrouw [deskundige] benoemd als deskundige ter beantwoording van de volgende vragen: 
1)  Is in het kader van het gebruikelijkheidscriterium als omschreven in r.o. 4.12 van het tussenvonnis van 2 februari 2011 de PET-CT scan zoals uitgevoerd bij [eiseres] zinvol als onderdeel van en/of voorbereiding op de door [arts1] bij [eiseres] toegepaste hyperthermie en/of dendritische celtherapie? 
2)  Heeft u nog overige opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak van belang zouden kunnen zijn? 

2.2.  In de begeleidende brief van 5 december 2011 bij haar conceptrapport schrijft de deskundige onder meer: 

Mijn eindconclusie is dat de PET-CT-scan zoals uitgevoerd bij mw. [eiseres] als onderdeel van en/of voorbereiding op hyperthermie en/of dendritische celtherapie niet zinvol was. 

2.3.  Op 30 januari 2012 heeft de deskundige haar definitieve rapport uitgebracht, dat ten opzichte van het conceptrapport niet is gewijzigd. Het rapport luidt onder meer als volgt. 

Antwoord op vraag 1: 

Op www.oncoline.nl is de meest recente versie van de richtlijn van het NABON (Nationaal Borstkanker Overleg Nederland) in te zien, welke de standaard diagnostiek en therapie van borstkanker anno 2011 beschrijft […]. 
Op pagina 54 e.v. wordt de waarde van de PET-CT-scan in detail beschreven bij patiënten met een nieuw gediagnosticeerd mammacarcinoom, waarbij ter opsporing van uitzaaiingen (metastasen) op afstand de PET-CT scan wordt ingezet […]. 
“[…] De FDG-PET-CT is nog niet overal beschikbaar. De beschikbaarheid leidt vrijwel overal tot vervanging van de conventionele stadiëringsonderzoeken door FDG-PET-CT […]. Het is nog te vroeg om FDG-PET-CT dwingend aan te bevelen, omdat er nog geen grote studies voorhanden zijn voor de verschillende groepen, waarbij de FDG-PET-CT een rol zou kunnen spelen […]. PET-CT is een nuttig additioneel onderzoek om de uitgebreidheid van de ziekte in kaart te brengen. Bij verdenking op een solitaire metastase is een PET-CT te overwegen gezien de mogelijke impact op patiënt management.” 

Bij mw. [eiseres] was […] geen sprake van een solitaire metastase […]. Bij haar was bij diagnose sprake van een primaire tumor in de linkerborst, met uitzaaiingen naar de botten en mogelijk ook naar de longen […]. Bij reeds vastgestelde aanwezigheid van meerdere metastasen op afstand, heeft een PET-CT scan geen impact meer op patiënt management […]. 

De volgende vraag is dan: Was bij haar een PET-CT scan geïndiceerd om het effect van behandelingen te evalueren? 

[…] 
Met een PET-scan of een PET-CT scan kan de tumorgrootte niet (nauwkeurig) bepaald worden. Bij de combinatie van een PET-CT scan heeft de CT-scan namelijk een lagere resolutie dan een ‘gewone’ spiraal CT-scan. 

Dit kan bij niet-borsttumoren anders zijn […]. Maar bij borstkanker is een PET-CT scan niet van meerwaarde bij de beoordeling van het therapie-effect. 

In de stukken wordt gemeld dat juist vanwege het feit dat de door de heer [arts1] toegepaste therapie, hyperthermie en/of dendritische celtherapie, andere evaluatie technieken zoals PEC-CT scan geschikter zouden zijn. Hierbij dient echter opgemerkt te worden dat hyperthermie en/of dendritische celtherapie bij borstkanker niet bewezen effectief is, en derhalve nationaal en internationaal door borstkankerdeskundigen niet beschouwd worden als standaard therapie. Feitelijk betekent dit dat er dus sprake is van een experimentele behandeling […]. 
Ten slotte: op 25 november j.l. vond de jaarvergadering van de Nederlandse Vereniging van Nucleair Geneeskundigen plaats, waar ik gevraagd was een lezing te geven over levermetastasen bij kanker. Ik heb van de gelegenheid gebruik gemaakt om de vraag aan het gezelschap voor te leggen of zij op dit moment een plaats zien voor de PET-CT-scan bij de evaluatie van op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom. Het antwoord was dat dit niet het geval is. 

Antwoord op vraag 2: 

[…] 
Uit deze bijlagen blijkt voor mij op geen enkele wijze dat de door de heer [arts1] ingestelde ‘behandeling’ effect heeft gesorteerd. Het is jammer dat patiënte door de verwijzing via haar huisarts naar [arts1] op het verkeerde been is gezet. Een patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat doorverwijzingen zinvol zijn en leiden tot extra kansen. In haar situatie ben ik echter van mening dat deze verwijzing haar veel tijd (en geld) heeft gekost, maar geen extra kwaliteit van leven en ook geen winst in overleving. 

2.4.  Partijen hebben zowel op het conceptrapport als op het definitieve rapport mogen reageren. IZA heeft bij die gelegenheden kenbaar gemaakt, samengevat, dat zij zich in het rapport kan vinden. [eiseres] is het daarentegen niet eens met de conclusie van de deskundige. Naar aanleiding van het conceptrapport heeft zij daartoe aangevoerd, samengevat, dat uit het rapport blijkt dat misschien het bewijs van de voordelen van de PET-CT scan nog niet volledig is geleverd, maar dat men er in de praktijk wel van overtuigd is dat deze methode de toekomst heeft en dat de scan daarom waar mogelijk wordt gebruikt. Verder voert [eiseres] aan dat de deskundige er ten onrechte van uitgaat dat de PET-CT scan destijds bij [eiseres] is gemaakt ter evaluatie van de behandeling. De PET-CT scan is volgens [eiseres] gemaakt voorafgaand aan de behandeling door [arts1], om goed te kunnen beoordelen waar de uitzaaiingen actief waren en daar de behandeling op af te stemmen. [eiseres] concludeert dat de scan wel degelijk doelmatig is geweest om de behandelingen op de juiste wijze in te kunnen zetten. De behandelingen hebben ook meetbaar effect gehad op het verloop van haar ziekte, aldus [eiseres]. [eiseres] heeft laten weten dat de deskundige haar reactie op het conceptrapport niet hoeft op te nemen in het definitieve rapport. Dat heeft de deskundige dan ook niet gedaan. In haar akte naar aanleiding van het definitieve rapport heeft [eiseres] hoofdzakelijk verwezen naar haar reactie op het conceptrapport. 

2.5.  De rechtbank stelt voorop dat de enkele omstandigheid dat een partij – in dit geval [eiseres] – zich in de bevindingen van de deskundige niet kan vinden geen reden is om het deskundigenrapport terzijde te stellen. Juist om bij kwesties als deze tot een aanvaardbaar oordeel te komen, wordt immers met instemming van partijen een deskundige benoemd. 

2.6.  Nu [eiseres] heeft laten weten dat de deskundige haar reactie op het conceptrapport niet hoefde op te nemen in het definitieve rapport, heeft [eiseres] daarmee de mogelijkheid prijsgegeven dat de deskundige naar aanleiding van [eiseres]’ commentaar haar conclusie uit het conceptrapport nog zou herzien. Die omstandigheid komt voor rekening van [eiseres]. Nog afgezien daarvan ziet de rechtbank in hetgeen [eiseres] naar voren heeft gebracht geen aanleiding om te twijfelen aan de juistheid van de bevindingen van de deskundige. Daartoe overweegt zij het volgende. 

2.7.  De deskundige heeft haar bevindingen uitvoerig gemotiveerd, onder meer door verwijzing naar de richtlijn van het NABON. Ook heeft de deskundige in november 2011 nog navraag gedaan op de jaarvergadering van de Nederlandse Vereniging van Nucleair Geneeskundigen, waar haar conclusie vervolgens werd bevestigd. [eiseres] voert aan dat men er in de praktijk wel van overtuigd is dat de methode van de PET-CT scan de toekomst heeft en daarom waar mogelijk ook wordt gebruikt. Dit is echter, zoals uit het vorige vonnis en de opdracht aan de deskundige blijkt, niet het criterium dat hier moet worden gehanteerd. Het doet dan ook niet af aan de conclusie van de deskundige dat een PET-CT scan zoals uitgevoerd bij [eiseres] niet zinvol was als onderdeel van/voorbereiding op de nadien bij haar toegepaste behandeling. Bovendien schrijft de deskundige in haar rapport weliswaar dat bij verdenking op een solitaire metastase een PET-CT scan te overwegen is gezien de mogelijke impact op patiëntmanagement, maar ook dat bij [eiseres] geen sprake was van een solitaire metastase. 

2.8.  Voor zover [eiseres] daarnaast aanvoert dat de deskundige er in haar rapport ten onrechte van uitgaat dat de PET-CT scan bij [eiseres] is verricht in het kader van de evaluatie van de behandeling overweegt de rechtbank als volgt. Ook al spreekt de deskundige in haar rapport over het gebruik van de PET-CT scan bij de evaluatie van op afstand gemetastaseerd mammacarcinoom, het rapport gaat ook in op het gebruik van de PET-CT scan in de fase van opsporing van metastasen, dus voorafgaand aan de behandeling. Zo schrijft de deskundige, zoals hiervoor ook al is vermeld, dat een PET-CT scan bij verdenking op een solitaire metastase – waarvan bij [eiseres] echter geen sprake was – een PET-CT scan valt te overwegen. De conclusie van de deskundige in haar begeleidende brief bij het – ongewijzigd in een definitief rapport omgezette – conceptrapport is bovendien duidelijk en spreekt ook van de PET-CT-scan ter voorbereiding op hyperthermie en/of dendritische celtherapie. 

2.9.  Dat de behandelingen een meetbaar effect hebben gehad op het verloop van [eiseres]’ ziekte, doet op zichzelf evenmin af aan de conclusie van de deskundige. De omstandigheid dat de PET-CT scan volgens de deskundige niet zinvol was, staat er immers op zichzelf niet aan in de weg dat de daarop volgende behandelingen bij [eiseres] wel effect hebben gehad. Dat laatste wordt overigens door de deskundige niet onderschreven, maar dat doet hier verder niet ter zake omdat die kwestie niet aan de deskundige was voorgelegd. De rechtbank ziet ook overigens geen aanleiding om af te wijken van de bevindingen van de deskundige en neemt deze daarom over. 

2.10.  De mededeling van de deskundige in haar brief bij het conceptrapport is een expliciet antwoord op de eerste vraag die haar door de rechtbank was voorgelegd. Het antwoord luidt dat de PET-CT scan zoals uitgevoerd bij [eiseres] als onderdeel van en/of voorbereiding op hyperthermie en/of dendritische celtherapie niet zinvol is. Dit betekent dat de PET-CT scan zoals uitgevoerd bij [eiseres] niet voldoet aan het toepasselijke gebruikelijkheidscriterium en dat IZA zich daarom terecht op het standpunt stelt dat zij de kosten van de PET-CT scan ad € 1.803,35 niet hoeft te vergoeden. De vordering van [eiseres] tot vergoeding van die kosten moet dan ook worden afgewezen. 

2.11.  Hetgeen partijen meer of anders hebben aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel en blijft daarom buiten bespreking. 

2.12.  Zoals in het tussenvonnis van 13 juli 2011 onder 2.5 al was beslist, moet ook de vordering van [eiseres] tot vergoeding van de behandelingen in het Medical Center Cologne worden afgewezen. 

2.13.  [eiseres] zal als de in het ongelijk gestelde partij in de proceskosten worden veroordeeld. De kosten aan de zijde van IZA worden tot op heden begroot op: 
- griffierecht  €  720,00 
- salaris advocaat    2.605,50 (4,5 punten × tarief € 579,00) 
Totaal  €   3.325,50  LJN BW7435