Rb Arnhem 220611 wondnecrose na enkeloperatie, vraagstelling voor nieuwe deskundige vanwege onduidelijkheden in eerder deskundigenbericht

Rb Arnhem 220611 wondnecrose na enkeloperatie, vraagstelling voor nieuwe deskundige vanwege onduidelijkheden in eerder deskundigenbericht
4.  De beoordeling
4.1  [eiseres] heeft aan haar vordering ten grondslag gelegd dat Klein Rosendael is tekortgeschoten in de nakoming van haar verplichtingen uit hoofde van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Bij de operatie van 7 december 2006 en de daarop volgende nabehandeling hebben de behandelend artsen van Klein Rosendael niet gehandeld zoals van redelijk handelende en redelijk bekwame beroepsgenoten mocht worden verwacht. [eiseres] heeft daarbij verwezen naar het rapport van dr. [arts 6]. In dit rapport staat dat een postoperatief te strak aangelegd drukverband de oorzaak is van de ontstane wondnecrose, zodat sprake is van verwijtbaar handelen door de orthopedisch chirurg. Bovendien is Klein Rosendael naar de mening van [eiseres] tekortgeschoten in de aan haar geboden nazorg. De ontwikkeling van de wond in de periode na de operatie had voor Klein Rosendael aanleiding moeten zijn eerder en anders in te grijpen, aldus [eiseres].

4.2  Klein Rosendael betwist dat zij jegens [eiseres] is tekortgeschoten. Uit het rapport van dr. [arts 6] kan niet worden afgeleid dat Klein Rosendael op enigerlei wijze onzorgvuldig heeft gehandeld jegens [eiseres]. In het rapport van dr. [arts 6] staat immers dat het hem zeer onwaarschijnlijk lijkt dat een drukverband deze ernstige en diepe necrose heeft veroorzaakt. Het uitblijven van een andere verklaring kan echter - anders dan dr. [arts 6] heeft gedaan - niet tot de conclusie leiden dat niettemin door Klein Rosendael het drukverband te strak is aangelegd en daarmee onzorgvuldig is gehandeld jegens [eiseres]. Bewijs hiervoor ontbreekt zodat deze conclusie van dr. [arts 6] op een niet op feiten gebaseerde veronderstelling berust. Bovendien heeft [eiseres] haar betoog dat Klein Rosendael is tekortgeschoten in de nazorg onvoldoende onderbouwd, aldus Klein Rosendael.

4.3  In deze procedure is tussen partijen in de eerste plaats in geschil welke waarde aan het rapport van dr. [arts 6] van 26 augustus 2009 moet worden toegekend. Ten aanzien van de inhoud van dit rapport overweegt de rechtbank als volgt.
In het rapport van dr. [arts 6] staat dat “het zeer moeilijk te verklaren [is] dat de diepe wondnecrose uitsluitend en alleen is ontstaan ten gevolge van druk door een verband”. Dr. [arts 6] geeft hiervoor twee redenen. In de eerste plaats omdat een circulair aangebracht drukverband de druk verdeelt over de gehele enkel, zodat onverklaard blijft waarom de necrose uitsluitend anterolateraal is ontstaan. Ten tweede omdat de daarvoor vereiste langdurige druk gepaard gaat met een nagenoeg acirculatoire voet en verwacht mag worden dat de circulatie van de voet tijdens de opname is gecontroleerd. Dit brengt dr. [arts 6] tot de conclusie dat het “zeer onwaarschijnlijk lijkt dat een drukverband deze ernstige en diepe necrose heeft veroorzaakt”. In het vervolg van het rapport neemt dr. [arts 6] niettemin tot uitgangspunt dat een te strak aangelegd drukverband de oorzaak is geweest”. Dr. [arts 6] is tot deze conclusie gekomen bij gebreke van een andere oorzaak: “Een andere oorzaak heb ik echter niet wegens het ontbreken van aanwijzingen dat rond de operatie zich anderszins problemen hebben voorgedaan”.
Aldus is dr. [arts 6] tot de conclusie gekomen dat een te strak aangelegd drukverband de oorzaak is van de bij [eiseres] ontstane necrose bij gebreke van een andere aannemelijke verklaring. Het rapport laat echter onverklaard waarom dr. [arts 6] tot deze conclusie komt ondanks dat hij twee redenen noemt waarom de druk van het verband niet de oorzaak kan zijn van de ontstane necrose.

4.5  Dr. [arts 6] heeft in zijn rapport bij het antwoord op vraag 2 verwezen naar zijn - hiervoor onder 2.13 geciteerde - brief van 1 juli 2009. Ook in deze brief schrijft dr. [arts 6] dat “een goed aangelegd, maar te strak aangelegd, drukverband niet de oorzaak kan zijn van het probleem”. Echter, in deze brief staat ook dat “wanneer een drukverband niet optimaal is aangelegd, bijvoorbeeld doordat de rand van het drukverband over de wattenlaag heen gaat, of wanneer een gaas dubbel geklapt is onder de wattenlaag, het mogelijk [is] dat er een lokaal sterk verhoogde druk wordt opgebouwd waardoor wondnecrose ontstaat“. Dit duidt erop dat de conclusie van dr. [arts 6] aldus moet worden verstaan dat niet zozeer een te strak, maar een onjuist aangelegd drukverband de oorzaak is van de ontstane necrose. Ook hier geldt echter dat dr. [arts 6] voor deze oorzaak geen concrete aanwijzingen heeft: “gelet op het feit dat (…) geen bijzonderheden rond de operatie genoemd zijn, kan ik uitsluitend speculeren”, aldus dr. [arts 6]. Ook in zijn antwoord op vraag 2 van de medisch adviseur van [eiseres] in deze brief noemt dr. [arts 6] deze oorzaak “speculatief”.
Wel schrijft dr. [arts 6] verder in deze brief dat de oorzaak niet is gelegen in “een onbekende, onbedoelde complicatie”, maar dat in ieder geval sprake moet zijn geweest van “lokale sterk verhoogde druk danwel een vorm van brandwond of ander direct letsel“. Dr. [arts 6] motiveert echter niet nader waarom volgens hem geen sprake kan zijn van een complicatie. Onduidelijk blijft verder waarom dr. [arts 6] tot de conclusie komt dat sprake is van onzorgvuldig handelen van hulppersoneel op de operatiekamer of recovery. In de brief van 1 juli 2009 schrijft dr. [arts 6] (in zijn antwoord op vraag 4) niet meer dan dat hij dit “zeer wel mogelijk” acht. De enkele mogelijkheid is echter onvoldoende om ervan uit te gaan dat daadwerkelijk sprake is geweest van onzorgvuldig medisch handelen. Bovendien rijst de vraag in hoeverre deze conclusie zich verhoudt tot de eerdere stellingname van dr. [arts 6] in dezelfde brief dat het “voor welke specialist dan ook op dit moment onmogelijk [is] om retrospectief te beoordelen welke oorzaak destijds verantwoordelijk was voor de ontstane wondproblemen“.

4.6  Zoals uit het voorgaande blijkt roept de inhoud van het rapport van dr. [arts 6] van 26 augustus 2009 en zijn brief van 1 juli 2009 nog een aantal vragen op. De rechtbank heeft voor de verdere beoordeling van deze zaak dan ook behoefte aan nadere voorlichting door een medische deskundige. Benoeming van een andere orthopedisch chirurg als deskundige ligt in dit geval voor de hand.

4.7  De rechtbank is voornemens om de hierna volgende vraagstelling aan de te benoemen deskundige voor te leggen. De rechtbank ziet aanleiding om met betrekking tot de vraagstelling ten aanzien van de gestelde tekortkoming van Klein Rozendael enigszins af te wijken van de vraagstelling zoals partijen die destijds hebben voorgelegd aan dr. [arts 6]. Voor het overige zal grotendeels worden aangesloten bij de vraagstelling zoals voorgelegd aan dr. [arts 6].

4.8  De deskundige dient bij zijn onderzoek tevens te betrekken de (destijds niet aan dr. [arts 6] voorgelegde) foto’s en de daarbij vermelde data, zoals overgelegd als bijlage bij de brief van mr. Hoogbergen van 2 februari 2011 ten behoeve van de comparitie. De rechtbank gaat voorbij aan het door Klein Rosendael tijdens de comparitie gemaakte niet onderbouwde voorbehoud met betrekking tot de juistheid van de data waarop de foto’s zijn gemaakt. Klein Rosendael heeft immers op geen enkele wijze gemotiveerd op grond van welke gegevens in het dossier zij van mening is dat de bij deze foto’s vermelde data niet juist (kunnen) zijn.

4.9  De rechtbank denkt voorshands aan de volgende vraagstelling:
1.   Geven de in het medisch dossier vastgelegde gegevens u voldoende feitelijke aanknopingspunten om een oordeel te kunnen vormen over de oorza(a)k(en) van de bij of na de operatie van 7 december 2006 ontstane wond?
2.   Zo ja, waardoor is naar uw oordeel de wond bij [eiseres] veroorzaakt?
Wilt u aangeven in hoeverre de oorzaak van het ontstaan van de wond volgens u (mede) is toe te schrijven aan:
- een te strak, dan wel anderszins onjuist aangelegd drukverband;
- de (wijze van gebruik van de) toegepaste capsular shrinkagetechniek;
- een al dan niet anatomische bepaalde vasculaire oorzaak (doorbloedingsstoornis);
- een directe beschadiging ten gevolge van lokale druk van de rand van het bed of een operatiesteun o.i.d.;
Wilt u aangeven per factor in welke mate deze volgens u aan het ontstaan van de wond heeft bijgedragen?
3.   Bestond er op enig moment in de periode na 7 december 2006 in verband met de door [eiseres] gemelde klachten en/of de ontwikkeling van de wond een indicatie voor nader onderzoek en/of behandeling anders of frequenter dan hetgeen feitelijk is uitgevoerd? Zo ja welk onderzoek en/of behandeling, en op welk moment en op welke medische gronden bestond die indicatie?
4.   Is de behandeling van [eiseres] gedurende de operatie van 7 december 2006, en de daarop volgende nabehandeling tot en met 24 januari 2007, geweest zoals die - gezien de toenmalige opvattingen binnen uw beroepsgroep ten aanzien van de te hanteren professionele standaard bij deze behandeling en de door u gevonden oorza(a)k(en) (vraag 2) - behoorde te zijn?
5. Zo u tot de conclusie komt dat sprake is van medisch onzorgvuldig handelen, wilt u op grond van uw onderzoeksbevindingen en de overige beschikbare gegevens zo uitgebreid mogelijk en gemotiveerd aangeven:
a. wat zijn de huidige klachten en/of restverschijnselen van [eiseres]?
b. welke van de huidige klachten en/of restverschijnselen naar uw mening reeds voor 7 december 2006 bestonden of op enig moment ook zouden (zijn) ontstaan bij een adequate behandeling? Kunt u daarbij een indicatie geven op welke termijn en in welke mate dit dan het geval zou zijn (geweest)?
6a. Wilt u in de huidige situatie de mate van functiestoornis (impairment) op uw vakgebied uitdrukken in een percentage van de gehele mens, ongeacht het beroep en uitgaande van de toestand van betrokkene voor de operatie?
Wilt u hierbij uitgaan van de meest recente richtlijnen van de American Medical Association for Permanent Impairment (AMA), eventueel aangevuld met de richtlijnen op uw vakgebied? Wilt u zo nauwkeurig mogelijk omschrijven hoe het totale percentage is opgebouwd?
b. Hoe groot zou deze blijvende invaliditeit zijn geweest bij een adequate behandeling?
7. In hoeverre is er op uw vakgebied sprake van lichamelijke beperkingen in het algemeen als gevolg van het onzorgvuldig medisch handelen? Kunt u deze beperkingen zo nauwkeurig mogelijk omschrijven?
8. Is er thans sprake van een relatieve of definitieve eindtoestand? Zo nee, verwacht u nog een verbetering dan wel een verslechtering ten opzichte van het huidige toestandsbeeld en op welke termijn kan een eindtoestand wel verwacht worden? In hoeverre zal deze verandering het hierboven genoemde percentage functiestoornis dan wel de door u aangegeven beperkingen nog beïnvloeden?
9. Heeft u eventueel nog therapeutische suggesties en/of opmerkingen die anderszins voor de beoordeling van deze casus van belang kunnen zijn?
10. Acht u nader onderzoek door andere specialisme(n) nog geïndiceerd en zo ja, welke?

4.10  Reeds nu wordt overwogen dat [eiseres] op grond van art. 195 Rv. de aangewezen partij is om het voorschot ter zake van de kosten van het deskundigenbericht te voldoen.

4.11  De zaak zal naar de rol worden verwezen, zodat beide partijen zich (gelijktijdig) kunnen uitlaten over het voornemen van de rechtbank een orthopedisch chirurg te benoemen, de persoon van de deskundige en de aan deze te stellen vragen. Na de gelijktijdig te nemen akte krijgen de partijen de gelegenheid, wederom gelijktijdig, voor het nemen van een antwoordakte.

4.12  Iedere verdere beslissing zal worden aangehouden.LJN BR0137