RBNHO 090724 bezwaren tegen rapport van gezamenlijk gekozen neuroloog niet zwaarwegend en steekhoudend; deskundigenrapport is bindend

RBNHO 090724 bezwaren tegen rapport van gezamenlijk gekozen neuroloog niet zwaarwegend en steekhoudend; deskundigenrapport is bindend
- specificatie ontbreekt, cf verzoek toegewezen, 20 uur x € 225,00 = € 4.500,00

De zaak in het kort 

[ verzoeker ]  heeft in 2019 als gevolg van een herseninfarct letsel opgelopen. Partijen zijn het  erover eens dat NWZ jegens [ verzoeker ]  onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat zij een  inschattingsfout heeft gemaakt. NWZ en Centramed betwisten echter het causaal verband  tussen de inschattingsfout en het door [ verzoeker ]  opgelopen letsel. In dit deelgeschil verschillen  partijen van mening of deskundigenrapport van de gezamenlijk door hen aangewezen  deskundige voor hen bindend is en of de daarin geformuleerde uitgangspunten in acht  moeten worden genomen bij de verdere afwikkeling van de schade van [ verzoeker ] . De  rechtbank oordeelt dat dit het geval is en wijst de daarop gerichte vordering van [ verzoeker ] toe. 

(... red. LSA LM)

2. De feiten 

2.1. Op 24 maart 2019 's ochtends is [ verzoeker ]  op de afdeling spoedeisende hulp van NWZ  onderzocht (hierna SEH). omdat hij uitvalklachten had aan zijn rechterhand en arm. De  diagnose drukneuropathie van twee arm-zenuwen werd gesteld. [ verzoeker ]  werd geadviseerd  om niet op de arm te liggen en over twee weken terug te komen voor controle.  's Avonds heeft [ verzoeker ]  opnieuw de SEH bezocht, omdat zijn trouwring knelde. Deze is  verwijderd. 

2.2. Op 25 maart 2019 werd [ verzoeker ]  wakker met een verlamde rechterarm en -been en  coördinatiestoornissen. [ verzoeker ] is per ambulance naar de SEH gebracht. Uit een CT-scan  bleek dat [ verzoeker ] een herseninfarct had doorgemaakt. Een behandeling in de vorm van  secundaire profylaxe met carbasalaatcalcium en clopidogrel en pantoprazol werd gestart. 

2.3. [ verzoeker ] heeft door het herseninfarct letsel opgelopen, waarvoor een  multidisciplinaire revalidatiebehandeling, specifieke handtherapie en  verwerkingsbegeleiding bij een psycholoog nodig waren. Vanaf begin 2022 heeft [ verzoeker ] een  tweede behandelprogramma gevolgd bij Heliomare. 

2.4. Bij brief van 18 oktober 2019 is NWZ namens [ verzoeker ] aansprakelijk gesteld voor de  geleden en te lijden schade als gevolg van een op 24 maart 2019 door NWZ gemaakte  inschattingsfout. 

2.5. NWZ heeft Centramed ingeschakeld. Centramed heeft namens NWZ bij brief van  18 februari 2020 erkend dat NWZ op 24 maart 2019 en inschattingsfout heeft gemaakt. Het  causaal verband tussen deze fout en het letsel van [ verzoeker ]  is betwist. 

2.6. Partijen hebben gezamenlijk de heer E.G.M. Couturier, neuroloog (hierna Couturier) opdracht gegeven om aan de hand van een aantal door partijen gezamenlijk  geformuleerde vragen een neurologische expertise te verrichten ter beoordeling van de  schadeclaim van [ verzoeker ] . 

2.7. Centramed heeft onder meer aan prof. dr. R.A.C. Roos (hierna Roos) een reactie gevaagd op het concept rapport van Couturier. Roos heeft zijn bevindingen vastgelegd in  een brief van 7 juli 2022. 

2.8. Couturier heeft zijn bevindingen vastgelegd in een definitief deskundigenrapport  van 25 juli 2022. Bij dit rapport zit de "Bijlage bij verzoek tot beoordeling casus de heer  [ verzoeker ]  (...)" waarin Couturier ingaat op de reacties op zijn conceptrapport. 

2.9. Bij brief van 30 november 2022 aan [ verzoeker ] heeft Centramed kritiek geuit op het  rapport van Couturier en meegedeeld dat zij het nodig acht om een gezamenlijke expertise te  laten verrichten om duidelijk te krijgen wat de daadwerkelijke causale gevolgen zijn van het  medisch onzorgvuldig handelen door NWZ. [ verzoeker ] heeft hier niet mee ingestemd.

2.10. Centramed heeft dr. A. Verrips, neuroloog, opdracht gegeven om een papieren expertise te verrichten betreffende de ziektegeschiedenis van [ verzoeker ] . Verrips heeft zijn  bevindingen vastgelegd in een brief van 21 november 2023. 

3. Het verzoek en het verweer 

3. l. [ verzoeker ] verzoekt de rechtbank om bij beschikking: 
l. voor recht te verklaren dat het deskundigenrapport van Couturier bindend is voor beide partijen en de daarin geformuleerde uitgangspunten in acht genomen moeten worden bij de verdere afwikkeling van de schade van [ verzoeker ] ; 
2. NWZ en/of Centramed te veroordelen in de kosten van deze deelgeschilprocedure,  te weten 20 uur x € 225.-. 

3.2. [ verzoeker ]  legt samengevat aan het verzoek ten grondslag dat het deskundigenrapport  van Couturier op een voor voorlopig deskundigenbericht voorgeschreven wijze tot stand is gekomen. Het moet daarom op één lijn worden gesteld met een door de rechter opgedragen  deskundigenbericht en is bindend voor partijen. 

3 .3. NWZ en Centramed voeren verweer. Zij betwisten dat zij zijn gebonden aan het  deskundigenrapport van Couturier. NWZ en Centramed hebben daartegen steekhoudende en  zwaarwegende bezwaren, waar het de door Couturier aangenomen gevolgen van de vertraging (het delay) in de behandeling van [ verzoeker ] betreft. Het rapport van Couturier  voldoet volgens hen niet aan de daaraan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en  logica. 

4. De beoordeling 

4.1. Gelet op het partijdebat ligt aan de rechtbank in deze procedure alleen de vraag voor  of de bezwaren van NWZ en Centramed tegen het deskundigenrapport van Couturier ertoe  moeten leiden dat de rechtbank dat deskundigenrapport bij de verdere beoordeling en afwikkeling van de schade van [ verzoeker ] buiten beschouwing zal laten. 

4.2. Partijen hebben gezamenlijk aan Couturier opdracht gegeven tot het uitbrengen van  het deskundigenrapport. De door Couturier te beantwoorden onderzoeksvragen zijn door  partijen in onderling overleg opgesteld. 

4.3. Volgens vaste rechtspraak is het aan de rechter om te beoordelen welke bewijskracht aan het deskundigenrapport toekomt. Omdat de rechtbank niet zelf kan  beoordelen of het rapport van een (medisch) deskundige inhoudelijk juist is, zal de rechtbank in beginsel afgaan op de inhoud en conclusie van een op gezamenlijk verzoek opgesteld deskundigenrapport. Voorwaarde daarvoor is wel dat het rapport van de  deskundige op zorgvuldige wijze tot stand is gekomen. De motivering en conclusies van de deskundige moeten deugdelijk zijn onderbouwd en voortvloeien uit de door hem in het  rapport vermelde gegevens. Door een partij aangevoerde zwaarwegende en steekhoudende  bezwaren tegen het deskundigenbericht kunnen ertoe leiden dat de rechtbank (de conclusie  van) het deskundigenrapport bij de beoordeling buiten beschouwing zal laten. Daarvan is onder andere sprake wanneer het deskundigenbericht niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen van onpartijdigheid, consistentie, inzichtelijkheid en logica. 1 

4.4. De rechtbank is in dit geval van oordeel dat de bezwaren van NWZ en Centramed  tegen het deskundigenrapport van Couturier niet kunnen worden aangemerkt als  zwaarwegende en steekhoudende bezwaren zoals hiervoor bedoeld. Zij zal dit hierna toelichten. 

4.5. Het deskundigenrapport van Couturier vermeldt voor zover hier van belang het volgende: 

"(...) Drie jaar later zijn de gevolgen en beperkingen op neurologisch vakgebied die ook bij adequaat medisch handelen zouden zijn opgetreden achteraf moeilijk in te schatten. Veel is  afhankelijk van de snelheid van de behandeling met trombolyse of plaatjesaggregatieremmers. In  plaats van 11 uur op zondag werd met behandelen gestart op maandagmiddag na bekend worden van  de uitslag van de CT-scan van de hersenen. Op dat moment was het te laat voor intraveneuze  trombolyse en kreeg betrokkene Ascal samen met clopidogrel toegediend De kans op volledig herstel  wanneer op zondag was ingegrepen is reëel gezien ook het door neurologen aangegeven geprotraheerde beloop ("stuttering stroke" ). Bij behandelen op zondag met trombolyse of secundaire  preventie met plaatjesaggregatieremmers zou een CVA op maandag hoogst waarschijnlijk zijn  voorkomen. Er zou in dat geval geen neurologische schade en daarmee samenhangende gevolgen  heden ten dage zijn ontstaan. Betrokkene herstelde na toediening van de plaatjesaggregatieremmers in de namiddag van de opnamedag van de parese aan zijn been, waaruit je indirect zou kunnen opmaken dat wanneer de behandeling een dag eerder was gestart dit een gunstig effect op herstel van  de armfuncties had kunnen hebben. 
Samengevat schat ik in dat er geen blijvend functieverlies was ontstaan wanneer er adequaat was  opgetreden. 
Ik acht de kans zeer klein dat bij zorgvuldig medisch handelen de door mij vastgestelde  restverschijnselen bij betrokkene ook zouden zijn opgetreden (...) 
Bij patiënten met een herseninfarct vergroot behandeling met intraveneuze alteplase de kans op een  (vrijwel) volledig herstel, indien de behandeling wordt gestart binnen vierenhalf uur na het  ontstaan van de verschijnselen. (...)'"

4.6. NWZ en Centramed hebben de volgende bewaren tegen het rapport van Couturier. Couturier stelt bij vraag 9 dat de kans op volledig herstel reëel is wanneer op 24 maart 2019  zou zijn ingegrepen. Bij behandelen die dag met trombolyse of secundaire preventie met  plaatjesaggregatieremmers zou volgens Couturier een CV A op 25 maart 2019  hoogstwaarschijnlijk zijn voorkomen, en zou geen neurologische schade en daarmee  samenhangende gevolgen zijn ontstaan. Deze conclusies kunnen niet worden onderbouwd  met beschikbare gegevens en literatuur. In zijn reactie op het concept rapport geeft  Couturier zelf aan dat dat niet is te onderbouwen. Volgens NWZ en Centramed voldoet het  rapport van Couturier niet aan de daaraan te stellen eisen van consistentie, inzichtelijkheid en logica, omdat: 
(i) de aanname van Couturier dat [ verzoeker ]  op 24 maart 2019 met trombolyse  (intraveneuze alteplase) zou zijn behandeld, onjuist is omdat hij hiervoor in  2019 op grond van de destijds geldende NVN richtlijn herseninfarct en  hersenbloeding uit 2017 niet in aanmerking kwam, en   
(ii) het starten met de medicatie secundaire profylaxe (in de vorm van  plaatjesaggregatieremmers) niet tot doel heeft om de uitval te genezen, maar om  het risico op herhaling van een CVA te verminderen. 
Gekeken moet worden naar de kans op een beter behandelresultaat, namelijk de kans dat  [ verzoeker ] geen recidive CVA had gekregen. In tegenstelling tot Couturier heeft Verrips zijn  bevindingen wel duidelijk met literatuur onderbouwd en heeft hij wel percentages genoemd,  aldus NWZ en Centramed. 

4. 7. NWZ en Centramed hebben ter onderbouwing van hun bezwaren tegen het rapport  van Couturier verwezen naar het rapport van Verrips. Dit rapport vermeldt voor zover hier  van belang: 

"In het kader van secundaire profylaxe na een doorgemaakt herseninfarct in de postacute fase (...) of  Tia zijn er een aantal mogelijkheden. (...) Het recidief risico kan worden verlaagd door middel van  het starten met trombocytenaggregatieremmers. 
De plaatjesaggregatieremmer acetylsalicylzuur geeft hierop een relatieve risicoreductie van 13% tot 20%. (...) 
De vigerende richtlijn van de Nederlandse vereniging voor neurologie in maart 2019 inzake  behandeling met al ter plaatste (alteplase ... red. LSA LM)) bij patiënten van wie niet zeker is dat de verschijnselen binnen  vierenhalf uur voor de start van de behandeling zijn ontstaan adviseert om beter geen trombolytische  behandeling met alteplase uit te voeren bij deze patiëntengroep. 
Secundaire profylaxe is wel aangewezen. De plaatjesaggregatieremmer acetylsalicylzuur geeft een  relatieve risicoreductie op een nieuwe infarcering van 13% tot 20%. (...) De combinatie  acetylsalicylzuur en dipyridamol is effectiever dan acetylsalicylzuurmonotherapie en wordt  aanbevolen in de richtlijn 'Beroerte' van de NVN uit 2008 Clopidogrel is niet inferieur aan  acetylsalicylzuur en dipyridamol in het voorkomen van een herseninfarct maar geeft waarschijnlijk  een kleinere kans op hersenbloeding. 
Er was in maart 2019 geen onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van clopidogrel in de acute  fase na een TIA of herseninfarct. Er is derhalve geen bewijs dat het direct starten van secundaire  profylaxe in de vorm van trombocyten aggregatieremming leidt tot het zeker voorkomen van  secundaire cerebrale ischemie. De bewering van collega Couturier dat er bij de behandeling op  zondag (24 maart 2019) met trombolyse of secundaire preventie met plaatjesaggregatieremmers een  CIA op maandag (25 maart 2019) hoogst waarschijnlijk zou zijn voorkomen en dat er in dat geval  geen neurologische schade en daarmee samenhangende gevolgen heden ten dage zou zijn ontstaan is  naar mijn mening op grond van de destijds beschikbare wetenschappelijke literatuur en (NVN)  richtlijn niet houdbaar". 

4.8. [ verzoeker ] heeft tegen de bezwaren van NWZ en Centramed het volgende ingebracht. De bezwaren zijn volledig gestoeld op het rapport van Verrips, die eenzijdig door hen is  ingeschakeld. Het enkele feit dat Verrips tot een andersluidend oordeel komt is onvoldoende  om het rapport van Couturier terzijde te schuiven. Bovendien heeft de door [ verzoeker ]  geraadpleegde neuroloog H.L. Van der Wiel (hierna Van der Wiel) de nodige kritiek op het  rapport van Verrips, terwijl hij de conclusies van Couturier ondubbelzinnig onderschrijft.  Anders dan NWZ en Centramed hebben aangevoerd heeft Couturier wel degelijk uitvoerig verwezen naar relevante literatuur die ten tijde van het delay bekend was. Het hiervoor onder (i) genoemde bezwaar berust op een onjuiste lezing van het rapport van Couturier.  Couturier maakt in zijn rapport onderscheid tussen behandelingen die wel en behandelingen  die nog niet waren opgenomen in de in 2019 geldende richtlijn, maar al wel hier en daar  werden toegepast (trombolyse). De beantwoording van Couturier voldoet aan de eisen van  consistentie, inzichtelijkheid en logica, aldus [ verzoeker ] .

4.9. De rechtbank overweegt dat [ verzoeker ] op 24 mei 2024. dus vier dagen voor de zitting,  nog het medisch advies van Van der Wiel heeft overgelegd, waarin hij reageert op de  rapport van Verrips. [ verzoeker ]  heeft het stuk niet tijdig aan de rechtbank toegezonden. Mr. Van  Beurden heeft ter zitting verklaard dat zij rapport dit niet heeft kunnen voorleggen aan een  medisch adviseur. De rechtbank zal dit daarom verder buiten beschouwing laten. 

4.10. Ter zitting is gebleken dat partijen het er (inmiddels) over eens zijn dat kern van de discussie de door Couturier beoordeelde kans betreft dat de CVA op 25 maart 2019 zou zijn  voorkomen als NWZ direct op 24 maart 2019 was gestart met het toedienen van secundaire  profylaxe (plaatjesaggregatieremmers). 

411. Couturier heeft in zijn rapport vermeld dat als [ verzoeker ]  op 24 maart 2019 met  trombolyse of secundaire preventie met plaatjesaggregatieremmers zou zijn behandeld, een  CVA op 25 maart 2019 hoogst waarschijnlijk zou zijn voorkomen. Verder geeft Couturier  aan dat hij samengevat inschat dat er geen blijvend functieverlies was ontstaan wanneer er  adequaat was opgetreden. 
Hieruit blijkt naar het oordeel van de rechtbank dat de onzekerheid van een kans - die per  definitie bestaat - wel degelijk door Couturier is onderkend. De stelling van NWZ en  Centramed dat Couturier dit oordeel niet heeft gemotiveerd is, is onjuist. Couturier heeft bij  de beantwoording van vraag 9 inzicht gegeven in zijn beweegredenen.  Dat de onzekerheid door Couturier is onderkend, blijkt voorts uit zijn reactie op Roos in de  Bijlage bij verzoek tot beoordeling casus de heer [ verzoeker ]', waarin Couturier onder meer  bevestigt dat er altijd sprake is van een kans en geen zekerheid: 
"ad vraag 9: Of volledig herstel bij tijdig ingrijpen reeel was is niet te onderbouwen. Dat klopt  uiteraard. Maar het niet correct stellen van de diagnose heeft de betrokkene wel iedere kans op  herstel ontnomen Het gaat bij deze betrokkene om het tijdig instellen van profylaxe om de ernstige verslechtering welke plaats had van zondag op maandag te voorkomen. Die kans is hem ontnomen  met ernstige gevolgen. (...) 

4.12. De percentages die Verrips noemt zien louter op de recidivekans van een CVA bij  toepassing van acetylsalicylzuur (aspirine). Verrips stelt daarnaast dat clopidogrel bij  spoedige toediening ook een positief effect heeft, maar dat statistische gegevens omtrent het  effect bij snellere toediening ontbreken. Uit zijn antwoord in de hiervoor genoemde bijlage  blijkt dat Couturier met deze informatie bekend is: 
"Ad conclusie: Het op tijd geven van de medicatie en zeker acetylsalicylzuur is aantoonbar risico verlagend voor een recidief of toename van een dergelijk klinisch beeld (...)"  De rechtbank maakt hieruit op dat Couturier geen aanleiding heeft gezien om zijn standpunt  aan te passen, gelet op de specifieke omstandigheden van deze zaak. Hierbij geldt dat een  deskundigenbericht in een medische delay zaak voor een significant deel is gebaseerd op  bijzondere kennis, ervaring en/of intuïtie van de deskundige (zie ook 4.4). 

Conclusie 

4.13. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat het deskundigenrapport van Couturier voor partijen bindend is en dat de daarin geformuleerde uitgangspunten in acht genomen  moeten worden bij de verdere afwikkeling van de schade van [ verzoeker ] . De door [ verzoeker ] gevorderde verklaring voor recht zal worden toegewezen.

Kosten deelgeschil 

4.14. [ verzoeker ]  verzoekt de rechtbank NWZ en/of Centramed te veroordelen tot vergoeding  van zijn kosten van het deelgeschil. Hij stelt dat aan het opstellen van het verzoekschrift in  totaal 20 uur is besteed en dat het uurloon van de advocaat € 225.- bedraagt. 

4.15. NWZ en Centramed zijn bereid de in redelijkheid gemaakte kosten van deze  procedure te vergoeden. Zij voeren aan dat een specificatie van de verrichte werkzaamheden  ontbreekt. Een tijdsbesteding van 20 uur voor het opstellen van het verzoekschrift achten zij  aan de hoge kant. Zij verzoeken de rechtbank bij het begroten van de kosten de  tijdsbesteding te matigen. Tegen het tarief van € 225.- hebben zij geen bezwaar. 

4.16. De rechtbank overweegt dat de rechter in een deelgeschil de kosten moet begroten.  Dit is alleen anders als de deelgeschilprocedure volstrekt onnodig of onterecht is ingesteld.  Van dit laatste is naar het oordeel van de rechtbank geen sprake. In deze procedure is  immers geoordeeld dat het rapport van Couturier tussen partijen bindend is. 

4.17. Voor het begroten van de kosten moet de rechter de dubbele redelijkheidstoets  toepassen; zowel het inroepen van de rechtsbijstand als de daarvoor gemaakte kosten  moeten redelijk zijn. 

4.18. Hoewel een specificatie van het aantal uren ontbreekt, acht de rechtbank een  tijdsbesteding van 20 uur voor het opstellen van het verzoekschrift in combinatie met het  uurtarief van € 225.- redelijk. Het door [ verzoeker ]  betaalde griffierecht bedraagt€ 320,-. De  rechtbank begroot de totale kosten daarom op € 225.-x 20 uur +€ 320.- = € 4.820.-  inclusief btw. 

(1) zie onder meer ECLI:NL:RBROT:2017:9799 en ECLI:NL:RBLIM:2018:8504

Met dank aan dhr. mr. S. van der Plas, DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij N.V. voor het inzenden van deze uitspraak. 

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2024/RBNHO-090724