CMT 120315 onvoldoende objectief en onafhankelijk onderzoek en advisering, onjuiste en onvolledige weergave feiten, volgt waarschuwing

CMT 120315 onvoldoende objectief en onafhankelijk onderzoek en advisering, onjuiste en onvolledige weergave feiten, volgt waarschuwing

2.         Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd:

“(…) 2. De feiten

Op 18 maart 1998 heeft klaagster zich arbeidsongeschikt gemeld als gevolg van RSI-klachten waarna klaagster per maart 1999 voor 80-100% arbeidsongeschikt is verklaard. In november 2004 heeft klaagster op verzoek van de aansprakelijkheids-verzekeraar van werkgever haar medisch dossier overgelegd.

De arts heeft in zijn hoedanigheid van zelfstandig medisch adviseur van genoemde verzekeraar het dossier van klaagster beoordeeld en per 17 januari 2005 een eerste advies uitgebracht. Op 20 december 2011 heeft de arts tweede advies uitgebracht.

3. De klacht

Klaagster verwijt de arts dat hij bij de onderbouwing van zijn adviezen:

1.                 in hoge mate onzorgvuldig is geweest;

2.                 een tendentieuze stijl van verslaglegging heeft gehanteerd;

3.                 vaststaande en van belang zijnde feiten opzettelijk heeft gemanipuleerd  waardoor deze ten onrechte niet zijn meegewogen;

4.                 onvolledig en onjuist heeft geciteerd uit het door klaagster overgelegde medisch dossier;

5.                 zijn conclusies onvoldoende heeft gemotiveerd. 

4. Het standpunt van de arts

De arts heeft de klachtonderdelen en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig zal daarop hieronder worden ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen als het onderhavige er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Het College wijst er voorts op, dat de tuchtrechter bij de beoordeling van een expertise onderzoek als het onderhavige de grootst mogelijke terughoudendheid past.

5.2 Deze beperkte toetsing komt daarin tot uitdrukking, dat de tuchtrechter zich in het algemeen slechts zal afvragen of de rapportage aan de daaraan vanuit een oogpunt van een behoorlijke professionele standaard primair te stellen eisen, voldoet.

Deze eisen betreffen de vraag, of:

a. het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteenzet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt;

b. de in het rapport uiteengezette gronden aantoonbaar voldoende steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport;

c. de gronden de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

d. de rapportage zich beperkt tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur;

e. de methode van onderzoek teneinde tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen tot het beoogde doel kan leiden dan wel de rapporteur daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid overschrijdt.

5.3 Hoewel de rapportages van de arts een aantal verschrijvingen, slordigheden en mogelijk ook voor meerdere uitleg vatbare omschrijvingen van gebeurtenissen bevatten, voldoen deze wel aan de bovengenoemde criteria en kunnen deze daarmee de toets der kritiek doorstaan. Naar oordeel van het College is geen sprake van dusdanige onzorgvuldigheden dat daardoor de conclusies van de arts onvoldoende zouden worden gesteund door de inhoud van de aan de arts ter beschikking gestelde gegevens. De onderbouwing van de conclusies van de arts in de rapportages is verder ook voldoende en voldoende consistent.

5.4 Het College heeft geen aanwijzingen gevonden voor het aannemelijk achten van stelling van klaagster dat er sprake zou zijn van enig opzettelijk manipuleren van feiten door de arts.

 Van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten door de arts is verder ook niet gebleken. De klacht zal daarom in al haar onderdelen als ongegrond worden afgewezen. (…)”

3.         Beoordeling van het hoger beroep

3.1 De door het Regionaal Tuchtcollege onder 2 vastgestelde feiten dienen, in navolging van het bezwaar op dat punt, als volgt te worden aangevuld dat de arts als medisch adviseur ten aanzien van klaagster negen adviezen heeft uitgebracht, de eerste gedateerd 17 januari 2005 en de laatste gedateerd 20 december 2011. De klacht heeft betrekking op al deze adviezen en houdt in dat de adviezen worden gekenmerkt door:

- een hoge mate van onzorgvuldigheid, 

- een tendentieuze stijl van verslaglegging,

- een hardnekkig negeren van vaststaande feiten,

- het onvolledig citeren van medici uit het medisch dossier,

- en daarmee de gestelde diagnose naar eigen inzicht wijzigen,

- het weglaten van relevante medische kwalificaties en

- het soms onvoldoende motiveren en medisch onderbouwen van de meningen van de arts.

3.2 De grieven nopen tot een volledige herbeoordeling van deze klachten. In lijn met hetgeen het RTG onder 5.1 en 5.2 heeft overwogen maar met een aanpassing omdat de criteria bij toetsing van medische rapportages door het Centraal Tuchtcollege opnieuw zijn geformuleerd, dient het Centraal Tuchtcollege de adviezen/rapporten van de arts te toetsen aan de criteria die hieronder worden weergegeven. Deze toetsing wordt niet beperkt door de klacht nu deze alle elementen van de criteria omvat.

a. Het rapport vermeldt de feiten, omstandigheden en bevindingen waarop het berust;

b. Het rapport geeft blijk van een geschikte methode van onderzoek om de voorgelegde vraagstelling te beantwoorden;

c. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

d. Het rapport vermeldt de bronnen waarop het berust, daaronder begrepen de gebruikte literatuur en de geconsulteerde personen;

e. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheid.

Het Centraal Tuchtcollege toetst ten volle of het onderzoek door de arts uit het oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid de tuchtrechtelijke toets der kritiek kan doorstaan. Ten aanzien van de conclusie van de rapportage wordt beoordeeld of de arts in redelijkheid tot zijn conclusie heeft kunnen komen.

3.3 Bij deze toetsing stuit het Centraal Tuchtcollege op het volgende.

(i) In het (eerste) rapport van 17 januari 2005 stelt de arts onder “Conclusie” het volgende:

 “Op grond van de huidige informatie is het mijns inziens niet aannemelijk dat de klachten van betrokkene enkel en alleen te wijten zijn aan haar werkplek. Het feit dat betrokkene stress ervaart en een hoge werkdruk en daarnaast een passief copinggedrag vertoont wijst op een belangrijke intrapersoonlijke factor. Verder zijn overbeweeglijke gewrichten een andere – niet werkgebonden- factor die kunnen bijdragen aan de klachten.“

Op de zitting heeft het Centraal Tuchtcollege gevraagd naar wat de arts bedoelt met “passief copinggedrag” en waaruit hij dit heeft afgeleid. Zijn antwoord komt erop neer dat hij erop doelde dat klaagster niet actief op zoek ging naar werk. Het Centraal Tuchtcollege betrekt hierbij ook de volgende passages.

In het rapport van 20 augustus 2008, pg. 2, eerste alinea:“Een cognitieve gedragstherapie zou in dezen aan te bevelen zijn, maar de kansen op herstel, gezien de fixatie in haar invalidenrol, is gering, temeer niet daar er mogelijk ziektewinst-aspecten meespelen.” (cursivering Centraal Tuchtcollege).

In het rapport van 20 december 2011, pg. 2, vierde alinea:“Wat wel een belangrijke factor is in het beloop is het gedrag van betrokkene, gericht op invaliditeit. Daarbij is betrokkene niet meer op re-integratie gericht: inmiddels heeft zij een gezin met twee kinderen, in de patiëntenkaart van de huisarts zie ik meerdere verre reizen en een beslissing van het UWV, waarbij zij geschikt werd geacht voor passende werkzaamheden werd door betrokkene bestreden.“

Verder in dat rapport, pg. 4 onder 3 en 4:”3. (….) Daarbij wil ik aantekenen dat niet de werkzaamheden de oorzaak zijn voor het voortduren der klachten, maar de persoonlijkheid en instelling van betrokkene zelf”, “4. Er speelt hier ook een aspect van predispositie: het uitermate passieve gedrag van betrokkene, haar neiging tot somatiseren en haar gerichtheid op invaliditeit zijn zaken die in de persoonlijkheid van betrokkene zijn gelegen en deze persoonlijkheidseigenschappen maken de kansen op een succesvolle carrière niet groter.”

In de rapporten kan geen deugdelijke onderbouwing voor deze oordelen worden gevonden. De in deze oordelen vermelde omstandigheden, het maken van verre reizen, een gezin van twee kinderen en genoemde beslissing van het UWV (met daarbij de vermelding dat klaagster die beslissing heeft bestreden), kunnen zonder nadere toelichting, die ontbreekt, die oordelen niet dragen.

(ii) Weliswaar werd de arts voor het uitbrengen van advies benaderd door de verzekeraar waarbij de werkgever van klaagster zijn aansprakelijkheid had verzekerd, en vroeg die verzekeraar de arts (rapport van 17 januari 2005, pg. 1, eerste alinea) “met name in te gaan op de mogelijkheid van meervoudige causaliteit (…)’’ en (rapport van 20 december 2011, pg. 1, tweede alinea) te zoeken naar “aanknopingspunten (…) in de rapportages van de neurologen F. en G. om een causaal verband te betwisten”, maar de arts diende zijn onderzoek en advisering objectief en onafhankelijk te verrichten en te vermijden dat bij lezing van zijn rapporten bij derden, met name de direct betrokkene, klaagster, de indruk kan ontstaan dat deze objectiviteit en onafhankelijkheid ontbreken. Deze eis van objectiviteit en onafhankelijkheid is ook tot uitdrukking gebracht in artikel 2, lid 2, artikel 3 en artikel 4, lid 2 van de GAV Beroepscode. Door enerzijds het ontbreken van onderbouwing van de oordelen in de hiervoor onder (ii) genoemde passages en anderzijds de stelligheid van deze oordelen, kan deze indruk worden gewekt. Voorts is het Centraal Tuchtcollege opgevallen dat de arts in zijn adviezen overwegingen over een mogelijke werkrelatie in het ontstaan van de klachten onderbelicht heeft gelaten, terwijl een aanwijzing voor een dergelijke relatie wel in de neurologische rapportage is te vinden. Daarmee is de arts in zijn advisering ten opzichte van klaagster onevenwichtig geweest, hetgeen bij haar de indruk van een gebrek aan objectiviteit en onafhankelijkheid kon versterken.

(iii) De medische informatie in de neurologische rapportages is in het rapport van 17 januari 2005 deels niet juist c.q. onvolledig weergegeven.

Dit rapport vermeldt op pagina 1 bij relevante gegevens niet de bevindingen van neuroloog H. ten aanzien van de klachten van klaagster, terwijl die wel afwijkend zijn. Alleen wordt de conclusie van deze neuroloog vermeld waar deze een “complex bepaald pijnsyndroom beschrijft waarbij er in aanleg sprake is van hypermobiele gewrichten, spierspanning en een mogelijk thoracic outletsyndroom (een zenuwbeknelling in de nek), mogelijk in combinatie met een RSI syndroom.”

Vervolgens schrijft de arts in het rapport van 17 januari 2005 op pagina 2 onder “Bespreking”, de eerste en tweede regel: “Betrokkene heeft veel klachten bij feitelijke afwezigheid van objectiveerbare bevindingen.” Deze bewering strookt niet met de meerdere objectiveerbare afwijkingen die in het rapport van neuroloog H. van 7 september 2000 beschreven staan, zoals: X-CWK: Ossificatie (Centraal Tuchtcollege: verkalking) aan de voor-onderzijde van C4 (vierde halswervel). De nauwelijks opwekbare F-wave bij EMG. Voorts CT-CWK: de dichtheid van het scalenuscomplex is t.o.v. de densiteit van andere spiergroepen wat aan de hoge kant, terwijl vooral oppervlakkig beiderzijds enkele verkalkinkjes in deze spieren zichtbaar zijn. Doppler arteria brachialis beiderzijds: beiderzijds aanwijzingen voor thoracic outlet syndroom.

De arts komt aldus in zijn rapport in de laatste alinea van “Bespreking” tot een conclusie “(het bestaan van thoracic outletsyndroom) lijkt niet erg waarschijnlijk” op basis van een onderbouwing, namelijk “bij herhaald neurologisch onderzoek werden geen geleidingsstoornissen in de zenuwen aangetroffen” die niet in de neurologische rapportage is terug te vinden. Voorts heeft de arts nagelaten een andere specifieke afwijkende bevinding die neuroloog H. beschreven heeft en die een extra aanwijzing vormt voor de diagnose Thoracic outletsyndroom, in zijn bespreking op te nemen (Doppler arteria brachialis beiderzijds: beiderzijds aanwijzingen voor thoracic outlet syndroom). Dusdoende heeft de arts de neurologische bevindingen onjuist c.q. onvolledig in zijn rapportage weergegeven.

3.4 Gelet op het voorgaande kunnen de rapporten van de arts de toets aan de hiervoor weergegeven criteria niet met vrucht doorstaan. De geconstateerde onzorgvuldigheden acht het Centraal Tuchtcollege van dien aard en ernst dat de arts ter zake een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. De maatregel van waarschuwing is op zijn plaats.

3.5 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze uitspraak worden gelast.

4.         Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;

verklaart de klacht gegrond;

legt de arts de maatregel van waarschuwing op;    

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en het blad GAV-Scoop met het verzoek tot plaatsing. ECLI:NL:TGZCTG:2015:81 op tuchtrecht.overheid.nl