Dirkzwager 161121 waarschuwing voor MA zorgverzekeraar tzv opvragen medische gegevens zonder noodzaak te onderbouwen

Dirkzwager 161121 waarschuwing voor MA zorgverzekeraar tzv opvragen medische gegevens zonder noodzaak te onderbouwen

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (RTG) in Zwolle heeft een medisch adviseur van een grote zorgverzekeraar een waarschuwing opgelegd omdat hij bij de beoordeling van een aanvraag voor Medisch Specialistische Revalidatiezorg (MSR) de grenzen van zijn beroepsuitoefening heeft overgeschreden, door onder andere medische gegevens op te vragen zonder de noodzaak daarvan te onderbouwen en kritische vragen van de behandelaar niet te beantwoorden.

Casus
Klager in deze zaak was een verzekerde die op grond van zijn medische situatie door zijn (beoogd) behandelaar geïndiceerd was voor MSR-therapie. Een collega medisch-adviseur van beklaagde heeft op de aanvraag van de behandelaar voor MSR-therapie gereageerd met vragen over onder andere het BMI en de financiële situatie van klager. De behandelaar heeft daarop een aantal tegenvragen gesteld. Zo werd o.a. gevraagd naar de noodzakelijkheid van de gevraagde informatie.

Beklaagde heeft zich in zijn reactie op het standpunt gesteld dat een bepaald BMI een contra-indicatie is voor MSR en liet verder weten dat de ervaring leert dat morbide obesitas eerst behandeld moet worden alvorens MSR succesvol kan zijn. Naar de financiële situatie was volgens beklaagde geïnformeerd omdat financiële problemen “iemands zorgen doen toenemen en zijn draagkracht doen afnemen”, in welk geval een intensieve behandeling volgens beklaagde niet mogelijk is. De behandelaar heeft op deze stellingen gereageerd met de vraag waar de betreffende informatie over morbide obesitas in relatie tot MSR te vinden is. Ook heeft hij gevraagd naar een onderbouwing van de relatie tussen financiële problematiek en de indicatie voor MSR.

Beklaagde liet vervolgens aan de behandelaar weten het dossier van klager definitief gesloten te hebben. Volgens beklaagde weigerde de behandelaar de gevraagde informatie aan te leveren en bediende deze zich van de tactiek om telkens tegenvragen te stellen.

Klager heeft vervolgens een tuchtklacht ingediend bij het RTG Zwolle. Klager heeft aan deze klacht onder andere ten grondslag gelegd dat beklaagde de grenzen van zijn beroepsuitoefening niet in acht heeft genomen, heeft geweigerd de vragen van de behandelaar te beantwoorden en (medische) informatie heeft opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te onderbouwen.

Oordeel RTG
Het RTG gaat allereerst in op de ontvankelijkheid van klager. Beklaagde had zich op het standpunt gesteld dat zijn handelingen geen betrekking zouden hebben op de individuele gezondheidszorg en daarop ook geen weerslag zouden hebben. Zijn handelen zou slechts onderdeel zijn van de beoordeling of aanspraak bestaat op vergoeding onder de Zorgverzekeringswet en zou daarom geen betrekking hebben op de gezondheidstoestand van klager. Het RTG gaat hier niet in mee en acht klager ontvankelijk in zijn klacht. Het RTG overweegt:

“dat beklaagde de vraag heeft beoordeeld of deze verzekerde – in het licht van de eerder gevolgde behandeling en diens persoonlijke situatie - in aanmerking zou komen voor MSR. Ook in dit geval werd medische en persoonlijke informatie over klager verzameld met het oog op toetsing aan de Zorgverzekeringswet. Het college is van oordeel dat ook in dit geval het door beklaagde uit te brengen advies en de daartoe gestelde vragen de individuele gezondheidszorg betreft onderscheidenlijk daar voldoende weerslag op heeft.

( ... )

Hieruit blijkt naar het oordeel van het college dat beklaagde bij zijn toets betrekt de (individuele) medische situatie van de verzekerde in het licht van diens eerdere behandeling en het bestaan van alternatieven daarvoor. Met een dergelijk oordeel onderscheidt beklaagde als medisch adviseur zich in relevante zin van (andere) werknemers van de verzekeraar.”

Vervolgens gaat het RTG inhoudelijk op de klachten in. Het verwijt van klager komt er volgens het RTG in de kern op neer dat deze zich niet toetsbaar opstelt en eenzijdig wenst te bepalen welke medische en andere persoonlijke informatie hij nodig acht, zonder uitleg te willen geven over noodzaak en proportionaliteit en zonder zich te realiseren dat de behandelaar met wie hij over klager communiceerde daaraan als arts gebonden is.

Het college stelt voorop dat beklaagde – anders hij betoogd had – niet louter gebonden is aan de interne richtlijnen van de verzekeraar. Juist omdat hij als arts wordt ingeschakeld, is hij gebonden aan de wet en de voor hem geldende beroepsnormen, zoals de AVG en de beroepsnormen voor het opvragen van medische gegevens, aldus het RTG. Het RTG overweegt:

“Tegen deze achtergrond komt het college tot de slotsom dat ook een arts die adviseert over aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet zich bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische of andere aard dient te houden aan beginselen van noodzaak en proportionaliteit. Dit impliceert tevens dat een zodanige arts zich toetsbaar dient op te stellen als hem op dit punt kritische vragen worden gesteld.”

In dit geval heeft beklaagde de vraag over de professionele relevantie van klagers BMI en de noodzaak om eerst af te vallen naar het oordeel van het RTG niet toereikend beantwoord. Pas ter zitting heeft beklaagde aangegeven dat het hier niet ging om een in de beroepsgroep algemeen erkend principe, maar om zijn persoonlijke standpunt. Ook de noodzaak en proportionaliteit van de vraag naar de financiële situatie van klager (volgens het RTG “vergaande privacygevoelige informatie”) had beklaagde volgens het RTG ontoereikend gemotiveerd. Over het vervolgens afbreken van de discussie met de behandelaar oordeelde het RTG:

“In het licht van het voorgaande oordeelt het college bovendien dat er geen objectieve reden was waarom beklaagde de discussie met de behandelaar op deze wijze heeft afgebroken (…) Het college is echter van oordeel dat de vragen van de behandelaar weliswaar vasthoudend, maar zakelijk waren en bleven. Deze waren en bleven immers gericht op de noodzaak en proportionaliteit van de door beklaagde opgevraagde informatie. Een adequate reactie van beklaagde bleef uit, aangezien deze – ten onrechte - van oordeel was dat hij daartoe niet was gehouden.”

Het RTG legt beklaagde uiteindelijk de maatregel van waarschuwing op.

Dat een klacht tegen een medisch adviseur van een zorgverzekeraar ontvankelijk wordt verklaard, is op zichzelf niet nieuw. Vrij recent oordeelde het CTG Den Haag ook al dat als een medisch adviseur de medische situatie van een patiënt beoordeelt en toetst aan de voorwaarden voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet, dit onmiskenbaar betrekking heeft op een individu en het handelen dus de individuele gezondheidszorg betreft. Deze uitspraak onderstreept vooral dat een medisch adviseur zich niet kan verschuilen achter interne richtlijnen van de zorgverzekeraar waarvoor hij werkt. Hij is als arts ingeschakeld en dient zich dan ook te houden aan de toepasselijke wettelijke voorschriften en de voor hem geldende beroepsnormen. Bij het opvragen van medische informatie dient de medisch adviseur de noodzaak en proportionaliteit van dit verzoek duidelijk te onderbouwen. Het staat een behandelaar vrij om de medisch adviseur hierover stevig en vasthoudend te bevragen.

Dit tuchtrechtelijke oordeel is in lijn met eerdere kritische oordelen van het Hof Arnhem-Leeuwarden (december-arrest en juni-arrest) en het Hof Amsterdam en een besluit van de Autoriteit Persoonsgegevens, waarover eerder geschreven werd. In enkele zaken betrof het eveneens Zilveren Kruis. www.dirkzwager.nl
zie voor de uitspraak: ECLI_NL_TGZRZWO_2021_94