RTC Zwolle 070313 ongegronde klacht tegen orthopedisch deskundige

RTC Zwolle 070313 ongegronde klacht tegen orthopedisch deskundige

2.     DE FEITEN

Op grond van de stukken waaronder het medisch dossier dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klager, geboren op 10 juni 1968, van beroep vrachtwagenchauffeur, heeft op 21 juli 2006 een ongeval gehad. Hij is, staande in zijn vrachtwagen, met zijn linkerbeen tussen de vrachtwagen en het laadperron en met zijn knie op de rand van de laadklep gekomen. De vrachtwagen moest worden verreden om de voet weer los te krijgen. Klager is per ambulance naar het F in B gebracht. Klager werd daar gezien door een arts-assistent geneeskunde in opleiding tot chirurg (AGIO). Bij onderzoek werd een fors haematoom gezien aan de laterale zijde van de knie en caudaal van de patella met drukpijn. De knie was op dat moment te dik en te pijnlijk voor beoordeling.

Vermeld is onder meer: “Kan strekken tegen de zwaartekracht in + gestrekt heffen (…) lijkt hoogstand patella, echter geen ruptuur”. Er werd (uitsluitend) een röntgenfoto van het linkeronderbeen en de linkerknie gemaakt. Het verslag van de radioloog van die laatste foto luidde onder meer: “Geen aanwijzingen voor weke delen calcificaties (…) Normale patella zonder aanwijzingen voor chondropathie. Conclusie: Normale bevindingen”. In een e-mail van 6 juli 2011 heeft deze radioloog hieraan toegevoegd: “op het röntgen onderzoek van de knie van [klager], gemaakt op 21-07-2006 en door mij verslagen, is er inderdaad sprake van een hoogstand van de patella. Door mij destijds abusievelijk toegeschreven aan de strekstand van de knie. Bij beoordeling nu staat de patella toch te hoog ook voor een gestrekte knie. De patellapees is goed zichtbaar en intact. Derhalve geen aanwijzingen voor patellapees ruptuur.” Klager kreeg een gipsspalk en werd op 27 juli 2006 terugbesteld voor herbeoordeling. Op 27 juli 2006 werd het gips verwijderd. Er was toen een fors ‘crush letsel’ te zien waardoor de knie door de chirurg niet was te beoordelen. Er werd nieuw gips aangelegd en weer revisie afgesproken. Ook op 7 augustus 2006 vond een gipswisseling plaats. Op 21 augustus 2006 werd klager gezien door een AGIO. Het gips werd verwijderd en de knie was helemaal stijf. Klager kon hem wel gestrekt optillen maar niet buigen. Klager kreeg oefeninstructies en controle werd afgesproken over twee weken. Op zaterdag 26 augustus 2006 klapte bij het opstaan de linkerknie van klager dubbel. Klager is toen door de huisarts doorgestuurd naar het ziekenhuis. Hij werd gezien door de AGIO. Klager kreeg een brace en een afspraak voor 29 augustus 2006 bij de chirurg E. Deze heeft klager op 29 augustus 2006 onderzocht en röntgenfoto’s laten maken, ter vergelijking ook van de rechterknie. De radioloog heeft de linkerknie als volgt verslagen: “Er werd een tweetal opnames van de knie verricht. Patiënt kon echter de knie niet buigen, de gerichte patellaopname was daardoor onmogelijk. Conclusie: Hoogstand van de patella op de laterale opname d.d. peesruptuur. Geen aanwijzingen voor een fractuur op de gerichte opnames.”  Met betrekking tot de rechterknie vermeldt het verslag van de radioloog onder meer: “De patela staat echter wel wat hoog.” In de poliklinische status schreef de chirurg : “Li knie O) Patellapeesruptuur”. Op basis van die diagnose heeft hij met klager afgesproken dat hij klager zou opereren. Hij opereerde klager op 1 september 2006. In het operatieverslag staat onder meer: “De patellapees is na deze periode weer aardig hersteld echter duidelijk te lang”. De chirurg verrichtte een V-Y inkortingsplastiek van de patellapees.

De nabehandeling bestond uit gips en na gipsverwijdering was de knie weer stijf en kon betrokkene hem niet buigen. Fysiotherapie werd opnieuw gestart, maar het lukte niet om de knie te buigen. Op 16 januari 2007 werd klager vanwege het onvermogen tot voldoende buiging van de knie op de opnamelijst geplaatst voor doorbewegen onder narcose. Dit vond uiteindelijk plaats op 21 februari 2007. Ontslag volgde op 25 februari 2007. Klager kreeg verder fysiotherapie. Op 22 mei 2007 verscheen klager niet op de poliklinische afspraak. Op 12 juni 2007 zag de chirurg klager opnieuw. Klager kon 110° actief en 120° passief buigen. Rechts kwam klager tot 130°. Klager werkte inmiddels weer sinds zes weken. Er werd een afspraak gemaakt voor het onder locaal anesthesie verwijderen van de tuberositas schroef. Deze ingreep vond plaats op 26 juni 2007. Op 3 juli 2007 werden de hechtingen verwijderd en sloot verweerder de behandeling af. Op 30 september 2008 heeft de chirurg klager desgevraagd prints van de gemaakte röntgenfoto’s meegegeven ten behoeve van de hierna te noemen rapportage van verweerder.

In het kader van een door klager ingediende claim vanwege het niet tijdig diagnosticeren van een patellapeesruptuur is op 12 juni 2008 aan verweerder verzocht om een deskundigenrapport op te stellen, gedaan door de medisch adviseur van de advocaat van klager, G, in overleg met de medisch adviseur van Medirisk. De brief van die datum vermeldt onder meer: “Bovengenoemde cliënt heeft [het ziekenhuis] aansprakelijk gesteld in verband met het niet tijdig diagnosticeren van een patellapeesruptuur. Er is hierbij een delay opgetreden van ongeveer zes weken. De verzekeringsmaatschappij van het ziekenhuis, MediRisk, heeft hiervoor reeds aansprakelijkheid erkend. (…) Mogelijk ten overvloede wijs ik u erop dat het de bedoeling van deze expertise is om de gevolgen van het delay van zes weken vast te stellen.”

Als bijlage bij het verzoek was het medisch dossier van klager gevoegd. Verweerder heeft op 1 juli 2008 bij het F nog alle röntgenfoto’s opgevraagd en klager uitgenodigd voor een onderzoek in het H te D. Op 15 juli 2008 heeft G aanvullende informatie verstrekt aan verweerder. Op 15 augustus 2008 zijn van beide knieën röntgenfoto’s gemaakt en heeft verweerder (de knie van) klager onderzocht. Op 2  september 2008 heeft verweerder een (eerste) conceptrapportage opgesteld met de kanttekening dat hij informatie miste. Op 27 oktober 2008 heeft G nadere gegevens gestuurd over de behandeling van klager in 2006. Verweerder heeft het rapport, bestaande uit een geneeskundig rapport en een zakelijk rapport, na een tweede concept definitief gemaakt en op 26 februari 2009 verzonden. Hij schrijft daarin onder meer:     

“Er ontbreekt een gedeelte uit de medische correspondentie. Het gaat met name om het poliklinische dossier. De notitie uit de polistatus van de controles op 27-07-2006, 07-08-2006, 21-08-2006 ontbreken. (…) Gezien het feit dat er sprake is van een patella alta rechts (röntgenfoto rechterknie 1989, 1995 en 2008) vermoed ik dat er prae existent eveneens sprake was van een patella alta links. Na de V-Y plastiek is de patella alta links genormaliseerd: de patella staat nu op de correcte hoogte. Het operatieverslag vermeldt niet dat er tekenen van een oude ruptuur werden aangetroffen, wel dat de pees te lang is. Ik vermoed dat er initieel op 21 juli 2006 sprake was van een patella luxatie en niet van een patellapeesruptuur.”Ik kom tot deze conclusie vanwege de volgende factoren:

-        Patiënt kan been gestrekt heffen op EHBO na trauma. Dat is onmogelijk na een ruptuur van de patellapees. Dat is wel mogelijk na een spontaan gereponeerde patellaluxatie.

-        Patella alta predisponeert tot een patellaluxatie. Vaak treedt dan ook weer een spontane repositie op. Patella alta is vrijwel altijd dubbelzijdig. Er is weliswaar geen pre existente röntgenfoto van deze  linkerknie maar wel röntgenfoto’s van de rechterknie in 1989 en 1995. Op de röntgenfoto is er voor wat betreft de rechterknie sprake van een patella alta! De röntgenfoto van de linkerknie van de dag van het ongeval toont een patella alta van ongeveer 1 cm. Dat is conform de situering van de rechterpatella.

-        Patella alta rechts (X foto 1989 en 1995 en X foto 2008). Normale hoogte patella links na inkorten van de patellapees. Ik concludeer dat er derhalve een patella alta linkerknie was waarvoor V-Y plastiek/inkorting resulterend in een normale patella hoogte post operatief .

-        Tijdens de operatie wordt beschreven dat de patellapees te lang was. Tekenen van ruptuur of genezen ruptuur worden niet beschreven.”

Bij het opstellen van zijn definitieve rapportage beschikte verweerder niet over de foto’s van de linker- en de rechterknie, gemaakt op 29 augustus 2006. Die met betrekking tot de linkerknie heeft hij eerst later in geprinte vorm ontvangen van klager.

Hierna is nog een e-mail- en briefwisseling gevolgd die erop neerkomt dat klager verweerder verzocht het rapport te herzien. Verweerder schreef klager op 21 april 2011 uiteindelijk:

“Kennelijk zijn de antwoorden op de aan mij gestelde vragen u onwelgevallig. Ondanks dat ik meen dat ik mijn werk naar behoren heb verricht - daartoe heb ik mijn beoordelingen en rapportages nog eens bekeken- ben ik bereid mijn expertiserapport in te trekken en Medirisk te schrijven dit als niet geschreven te beschouwen omdat ik mij kan voorstellen dat u teleurgesteld bent in het aanbod van Medirisk. Hieraan verbind ik dan wel de voorwaarde dat u afziet van verdere acties tegen mij zowel direct of indirect.”

3.     HET STANDPUNT VAN KLAGER EN DE KLACHT

Klager verwijt verweerder -zakelijk weergegeven- een onjuiste beoordeling.  Met name verwijt klager verweerder dat hij beweert dat bij zijn gezonde rechterknie de patella een aangeboren hoogstand had.

4.      HET STANDPUNT VAN VERWEERDER

Verweerder voert -zakelijk weergegeven- aan dat de tegen hem ingediende klacht ongegrond is. Voor zover nodig wordt hierna nog op het verweer ingegaan.

5.     DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1              

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Verweerder heeft in het kader van een door klager ingediende claim gerapporteerd.

Naar vaste jurisprudentie van de tuchtcolleges dienen medische rapportages aan de navolgende eisen te voldoen:

a.       het advies zet op een inzichtelijke en consistente wijze uiteen op welke gronden de conclusie van het advies steunt;

b.      in het advies uiteengezette gronden vinden aantoonbaar voldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het advies;

c.       de gronden kunnen de daaruit getrokken conclusie rechtvaardigen;

d.      de rapportage beperkt zich tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur.

5.3

Het college is van oordeel dat de rapportage aan bovengenoemde eisen voldoet. Vooropgesteld wordt dat verweerder in zijn rapportage is gebleven binnen zijn deskundigheidsgebied als hoogleraar orthopedie. Verweerder heeft aangegeven op welke gegevens hij zijn rapportage heeft gebaseerd. Hij heeft de hem ter beschikking staande stukken genoemd, de anamnese, de klachten en het door hem verrichte onderzoek beschreven. Dat de vraagstelling uitging van een aanvaarding van aansprakelijkstelling in verband met een verondersteld delay kan verweerder niet worden aangerekend. Vervolgens heeft verweerder de hem voorgelegde vragen beantwoord. De kern van die beantwoording is dat verweerder uitgaat van een op 21 juli 2006 mogelijk spontaan gereponeerde patella luxatie bij al voordien aanwezige patellahoogstand van de linker- (en de rechter-) knie. Verweerder zet, zoals hierboven bij de feiten weergegeven, in zijn rapport gemotiveerd uiteen op welke gronden hij tot deze conclusie is gekomen. Het college kan verweerder in deze conclusie volgen. In het licht van de klacht merkt het college op dat er, zoals verweerder terecht heeft opgemerkt, vier foto’s zijn over een periode van 19 jaar die alle een hoogstand van de patella rechts vertonen. Dit rechtvaardigt de conclusie dat er links ook sprake was van een hoogstand. Verweerder heeft met zijn rapportage aan de hierboven genoemde eisen voldaan. Dit brengt mee dat de klacht ongegrond is. Een kanttekening kan nog worden gemaakt bij het feit dat verweerder zelf bij het eerste concept had aangegeven dat hij de poliklinische aantekeningen en de röntgenfoto’s uit het ziekenhuis miste, waarna hij een definitief rapport heeft opgesteld ondanks het feit dat hij daarover (ten dele) nog steeds niet beschikte. Dat heeft mogelijk bijgedragen aan de verwarring bij klager. Een en ander neemt niet weg dat verweerder, zoals hij zich wellicht in tweede instantie heeft gerealiseerd, in het licht van de aansprakelijk- en vraagstelling niet per se over die gegevens behoefde te beschikken omdat hij op basis van het materiaal waarover hij wél beschikte kon rapporteren zoals hij heeft gedaan.

5.4

Verweerder heeft naar aanleiding van een e-mailwisseling met klager geweigerd de rapportage aan te passen maar wel aangeboden zijn rapportage in te trekken. Indien en voor zover de klacht daar ook op ziet is het college van oordeel dat dit verweerder niet in tuchtrechtelijke zin kan worden tegengeworpen. Het rapport is, zoals hierboven overwogen, niet ondeugdelijk en er was dus geen aanleiding daarin iets aan te passen. Het enkele feit dat verweerder bereid was zijn rapport in te trekken betekent nog niet dat het rapport ondeugdelijk is. LJN YG2686 op tuchtrecht.overheid.nl