GHAMS 280120 op operatiedag wordt operatieplan gewijzigd; knie-amputatie i.p.v. besproken bovenbeenamputatie; geen informed consent

GHAMS 280120 op operatiedag wordt operatieplan gewijzigd; knie-amputatie i.p.v. besproken bovenbeenamputatie; geen informed consent

(na uitgebreide weergave van feiten, grieven en weren volgt:)
3.6
De primaire stelling van [appellante] luidt dat op 31 mei 2010 in het geheel geen amputatie (TGA of BBA) (through-knee ampudatie ofwel een transgenuale ampuatie; bovenbeenamputatie, redactie LSA L.M.) had mogen plaatsvinden omdat er geen (ischemische) indicatie voor een amputatie bestond en een amputatie evenmin de uitdrukkelijke wens van [appellante] was. Door op 31 mei 2010 toch over te gaan tot amputatie heeft [geïntimeerde sub 2] volgens [appellante] niet de zorgvuldigheid in acht genomen die van een redelijk bekwaam en redelijk handelend specialist mag worden verwacht. Subsidiair stelt zij dat er geen informed consent was, omdat zij in een onjuiste veronderstelling verkeerde over de indicatie.

3.7
Partijen hebben de vraag of [geïntimeerde sub 2] op 31 mei 2010 lege artis heeft gehandeld gezamenlijk voorgelegd aan een deskundige, Teijink, die daarover heeft gerapporteerd.

Indien – zoals in dit geval – partijen op gezamenlijk verzoek een deskundige aanzoeken, met gezamenlijk geformuleerde vragen, staat het de rechter vrij om bij zijn beoordeling van het geschil de conclusies van dit rapport tot uitgangspunt te nemen. Dat laat onverlet dat de bezwaren die zijn geuit tegen de wijze van totstandkoming of de inhoud van het deskundigenbericht dienen te worden onderzocht.

3.8
Teijink heeft in zijn rapport kort gezegd geconcludeerd dat ook nu er geen directe ischemische indicatie is voor een hogere amputatie de keuze voor een dergelijke amputatie toch lege artis was. Daarbij heeft hij overwogen dat er een uitgebreide voorgeschiedenis was met langdurige pijnklachten, waarvoor uitgebreide diagnostiek heeft plaatsgevonden, en waarbij andere oplossingen geen soelaas boden, danwel daarvoor geen bereidheid was, en dat bovendien de patiënte zelf de wens uitsprak tot een bovenbeenamputatie.

3.9
De bezwaren die [appellante] aanvoert tegen het deskundigenbericht hebben deels betrekking op de door de deskundige aan zijn oordeel ten grondslag gelegde feiten, met name waar de deskundige, op grond van zijn bestudering van het dossier, tot de conclusie is gekomen dat de (bovenbeen)amputatie op uitdrukkelijke wens van [appellante] plaatsvond.

3.10
Het hof stelt voorop dat het de taak van de deskundige is om de feiten te selecteren die hij nodig heeft om zijn deskundig oordeel op te baseren. Teijink heeft de feiten die hij aan zijn conclusies ten grondslag heeft gelegd ontleend aan de medische verslagen in het dossier dat hem ter beschikking is gesteld. Het staat [appellante] vrij om de juistheid van de geselecteerde feiten te betwisten. Met [appellante] is het hof van oordeel dat daarvoor in beginsel niet noodzakelijk is om een rapport van een andere deskundige in het geding te brengen. Uiteindelijk is het aan het hof om de feiten vast te stellen.

3.11
Het hof komt evenwel, net als de deskundige, tot het oordeel dat op grond van de diverse verslagen in het medisch dossier, vastgesteld moet worden dat [appellante] herhaaldelijk heeft laten weten dat zij een hogere amputatie wenste. Een dergelijke geuite wens is reeds in 2009 door dr. Wiggerts genoteerd en ook [geïntimeerde sub 2] verklaart in het voorlopig getuigenverhoor dat [appellante] , toen zij voor het eerst bij haar kwam op 30 maart 2009, die wens heeft uitgesproken. Zij wilde graag weer kunnen lopen en zij wilde van de pijn verlost worden.

Niettemin heeft dr. [geïntimeerde sub 2] eerst nadere diagnostiek geïnitieerd. Daarop heeft verwijzing naar de neuroloog en de pijnpoli plaatsgevonden en hebben er cryo-ablaties plaatsgevonden. Tevens is een stenose verholpen door middel van een stent. Daarop volgde het consult bij [geïntimeerde sub 2] op 7 mei 2010. Uit de verslaglegging van dat consult volgt dat de pijnklachten nog altijd niet waren verholpen en dat de stomp nog altijd koud aanvoelde. [appellante] erkent dat haar bij die gelegenheid is voorgehouden dat chemische medicatie nog een mogelijkheid was, maar dat zij te kennen heeft gegeven dat niet te willen en in te stemmen met een bovenbeenamputatie.

3.12
De thans door [appellante] ingenomen stelling dat er op 7 mei 2010 geen sprake meer was van pijnklachten kan geen stand houden, gelet op de hierboven onder de vaststaande feiten opgenomen verslagen van diverse behandelaars (zowel de eerste hulp als [geïntimeerde sub 2] ). Weliswaar hadden de cryo-blokkades blijkbaar tijdelijk een verbetering gebracht, maar het effect hield steeds korter aan, waarna de behandelingen werden gestaakt. Het zijn juist de door [appellante] vermelde aanhoudende pijnklachten geweest die aanleiding gaven tot de beslissing tot hogere amputatie.

3.13
De stellingen van [appellante] komen er voorts op neer dat zij weliswaar op 7 mei 2010 heeft ingestemd met een bovenbeenamputatie, maar dat zij dat deed terwijl zij in de onjuiste veronderstelling verkeerde dat de bloedvoorziening in de stomp tekortschoot en een amputatie als laatste reële remedie resteerde. Het hof verwerpt die stelling.

Anders dan [appellante] kennelijk meent, blijkt uit het medisch dossier immers niet dat het probleem van de slechte doorbloeding was verholpen door het plaatsen van de stent. Weliswaar is bij onderzoek gebleken dat sprake was van een stenose, die moest worden verholpen, maar dit betrof een stenose hoger in het bovenbeen. Uit het hierboven onder 2.8 geciteerde verslag van de radioloog volgt dat weliswaar de doorbloeding ter plaatse van de aangebrachte stent was hersteld, maar tevens is vermeld: “Distaal is het signaal niet meer op (t)e pikken, overeenkomstig graciele distale profunda en occlusie van de arterie femoralis superficialis op eerdere MRA. Hieruit blijkt geenszins dat de doorbloeding in de stomp was hersteld. Ook deskundige Teijink vermeldt in zijn rapport dat de door de stent verholpen stenose niet als oorzaak van de pijnklachten in de stomp kan worden beschouwd, omdat zowel de pijnklachten als het koud aanvoelen al langer bestonden, ook toen er nog geen stenose aanwezig was. Bovendien volgt uit de verslagen van de eerste hulp en van [geïntimeerde sub 2] dat de stomp op 7 mei 2010 (weer) koud aanvoelde.

Het hof concludeert dan ook dat waar [appellante] in de veronderstelling verkeerde dat de doorbloeding in de stomp tekort schoot, dit een juiste veronderstelling was.

3.14
Dat [appellante] postoperatief te horen kreeg dat de bloedvoorziening wel in orde was, leidt niet tot een ander oordeel. [geïntimeerde sub 2] heeft daarover verklaard dat zij, voorafgaande aan de operatie op 31 mei 2010 met [appellante] de mogelijkheid heeft besproken om in plaats van een BBA een TGA uit te voeren. Daarvoor was vereist dat de bloedvoorziening ter hoogte van de knie voldoende zou zijn. Mocht dat niet het geval zijn, zou zij alsnog een BBA uitvoeren. Na de operatie heeft zij [appellante] laten weten dat een TGA was uitgevoerd omdat de bloedvoorziening voldoende bleek te zijn. Het hof sluit niet uit dat [appellante] aan deze mededeling de (onjuiste) conclusie heeft verbonden dat de bloedvoorziening in de stomp voldoende bleek te zijn. Voor die conclusie is evenwel geen grond.

3.15
[appellante] heeft voorts de conclusie van deskundige Teijink bestreden dat er geen andere reële opties meer waren ter bestrijding van de pijnklachten. Dit bezwaar wordt eveneens verworpen. Naar tussen partijen vast staat is de mogelijkheid van chemische medicatie als alternatieve optie besproken, maar heeft [appellante] laten weten daarvoor niets te voelen. Dat er, naast chemische medicatie, nog andere opties waren die wel soelaas zouden bieden, is door [appellante] wel gesteld, maar onvoldoende concreet onderbouwd. Teijink heeft in zijn rapport overwogen dat zowel de duplex als de MRA geen opties laten zien die tot een betere vascularisatie van de stomp hadden kunnen leiden. [appellante] stelt dat er nog overleg zou plaatsvinden na het plaatsen van de stent, maar in het licht van dit deskundig oordeel van Teijink, had van [appellante] verlangd mogen worden dat zij onderbouwd zou stellen tot welke reële optie dit overleg zou hebben geleid die de pijnklachten had kunnen verhelpen. Dat heeft zij niet gedaan. Zij noemt weliswaar de pijnbehandelingen door drs. Liem in verband met een mogelijk neurinoom, maar daarvan staat vast dat deze na twee behandelingen geen effect meer hadden. Weliswaar heeft [appellante] aangeboden om drs. Liem en vaatchirurg De Vries als getuigen te laten verklaren over wat hun plan was na het dotteren, maar dit aanbod kan niet als voldoende concreet en ter zake dienend worden beschouwd.

Het hof neemt dan ook als vaststaand aan dat, na de neurologische diagnostiek, het plaatsen van de stent en de cryo-blokkades alle reële mogelijke alternatieven waren uitgeput om de pijnklachten te verhelpen, behoudens de chemische medicatie die door [appellante] was verworpen.

3.16
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de feiten waarop de deskundige zijn oordeel heeft gebaseerd vast staan en dat zijn conclusies onvoldoende gemotiveerd zijn bestreden.

Het hof neemt die conclusies over. Dat brengt mee dat in het onderhavige geval, met een uitvoerige voorgeschiedenis aan diagnostiek en behandelingen en desalniettemin aanhoudende pijnklachten, het niet als strijdig met de zorgplicht moet worden beschouwd, om in overleg met de patiënt tot een hogere amputatie te besluiten.

3.17
[appellante] heeft meer subsidiair gesteld dat [geïntimeerde sub 2] onzorgvuldig heeft gehandeld door zonder haar toestemming de TGA uit te voeren. Het hof neemt als uitgangpunt dat het tot de zorgplicht van de arts hoort om ervoor te zorgen dat de patiënt in staat wordt gesteld om goed geïnformeerd te beslissen of hij al dan niet toestemming voor een behandeling zal geven.

3.18
[appellante] stelt dat zij op 7 mei 2010 toestemming heeft gegeven tot een operatie en dat die toestemming de BBA betrof. Over een TGA heeft zij niet met [geïntimeerde sub 2] gesproken. Volgens [appellante] is zij op de ochtend van de operatie rond 10:00 uur door [geïntimeerde sub 2] geïnformeerd over het voornemen een TGA te verrichten. [appellante] stelt dat zij toen al premedicatie had gehad. Zij stelt die operatie toen te hebben geweigerd. Zij ging ervan uit dat [geïntimeerde sub 2] zou bekijken of er nog iets aan de bloedvaten viel te repareren en dat zij anders een BBA zou verrichten. Uit de aantekeningen in het dossier van [geïntimeerde sub 2] valt niet op te maken dat [appellante] heeft ingestemd met een TGA. Zij was ook heel boos toen zij merkte dat die was verricht.

Volgens [appellante] was het bovendien te kort dag om met dit voornemen te worden geconfronteerd, zeker toen [geïntimeerde sub 2] merkte dat [appellante] nog niet eerder over dit voorstel had kunnen nadenken. [geïntimeerde sub 2] had op dat moment kunnen en moeten afzien van een operatie zodat [appellante] hierover nog eens met Wiggerts had kunnen overleggen.

Zij stelt tot slot dat zij, als zij meer tijd had gehad, niet alleen van een TGA had afgezien maar ook van een BBA.

3.19
OLVG c.s. hebben zich op het standpunt gesteld dat [appellante] wel degelijk toestemming heeft gegeven voor de TGA nadat zij adequaat was geïnformeerd. Zij stellen dat uit het medisch dossier blijkt dat Wiggerts tenminste driemaal met [appellante] heeft gesproken over de keuze voor een TGA of BBA. Voorts wijzen zij erop dat het gesprek tussen [geïntimeerde sub 2] en [appellante] over het voornemen van [geïntimeerde sub 2] om een TGA uit te voeren niet vlak voor de operatie heeft plaatsgevonden. Dit gesprek vond plaats tijdens de ronde op de verpleegafdeling. De dagelijkse visites worden doorgaans tussen 8:00 uur en 9:30 uur gedaan. De operatie heeft om 11:30 uur plaatsgevonden. Voor zover [appellante] op dat moment al premedicatie had ontvangen, zou dat enkel rustgevende medicatie zijn geweest, waarvan gelet op het medicijngebruik van [appellante] in die periode, geen groot effect op haar bewustzijn kan worden verwacht. Zij moet dan ook in staat geacht worden om weloverwogen een beslissing te nemen ten aanzien van de TGA. Volgens OLVG c.s. heeft zij, na uitleg door [geïntimeerde sub 2] , gezegd: als het kan en u denkt dat dit het beste is, dan moet u dat maar doen. Als [appellante] had laten weten dat zij de TGA-operatie niet wenste, dan zou [geïntimeerde sub 2] die nooit hebben uitgevoerd, aldus OLVG c.s.

Subsidiair stellen OLVG c.s. dat [appellante] , als redelijk handelend patiënte of om persoonlijke redenen, niet van de operatie zou hebben afgezien, als zij tijdig van de verandering van het operatieplan op de hoogte was gesteld.

3.20
Naar het oordeel van het hof kan in het midden blijven of [appellante] op de ochtend van 31 mei 2010 al dan niet heeft ingestemd met het verrichten van een TGA. Hoewel aan OLVG c.s. kan worden toegegeven dat het niet in de rede ligt om aan te nemen dat [geïntimeerde sub 2] , na een uitdrukkelijke weigering van [appellante] om in te stemmen met een TGA, deze operatie desalniettemin zou hebben uitgevoerd, kan een instemming zoals door [geïntimeerde sub 2] gesteld in de gegeven omstandigheden niet worden beschouwd als een goed geïnformeerde toestemming. Daarbij is niet van doorslaggevend belang of de toestemming tussen 8.00 uur en 9:30 uur is gegeven, of pas om 10:00 uur. In beide gevallen is het voornemen kort voor de geplande BBA-operatie aan [appellante] voorgelegd en werd van haar momentaan een beslissing verwacht. Weliswaar verkeerde [geïntimeerde sub 2] in de veronderstelling dat [appellante] dit gewijzigde operatieplan met Wiggerts had besproken, maar zoals zij tijdens het gesprek zelf ook bemerkte, was dat niet het geval geweest. Dat mogelijk in het verleden de verschillen tussen een BBA en een TGA met haar besproken waren, hetgeen [appellante] betwist, maakt dat niet anders. [geïntimeerde sub 2] kon er immers onder de gegeven omstandigheden niet vanuit gaan dat [appellante] de consequenties van de wijziging in het operatieplan in haar specifieke geval kon overzien.

Het hof is dan ook van oordeel dat [geïntimeerde sub 2] , toen zij merkte dat [appellante] werd overvallen door het gewijzigde operatieplan en na de genomen beslissing om een BBA-operatie te ondergaan niet over de keuze voor een TGA had kunnen nadenken, van het kort daarna verrichten van die TGA had moeten afzien, opdat [appellante] in staat werd gesteld goed geïnformeerd een beslissing te nemen.

3.21
Het hof volgt OLVG c.s. evenmin in haar stelling - ter betwisting van het causaal verband - dat [appellante] , als redelijk handelend patiënt of om persoonlijke redenen, met de operatie had ingestemd ook als zij meer tijd had gehad om tot een weloverwogen beslissing te komen. Ondanks het feit dat er goede medische argumenten waren om in plaats van een BBA een TGA te verrichten, acht het hof aannemelijk dat [appellante] om persoonlijke redenen van de TGA had afgezien. Zij had immers van sportvrienden van haar zoon vernomen dat de TGA een rotamputatie was en zij was ervan overtuigd dat zij die niet wilde. Dat zij daarvan stellig overtuigd was, blijkt ook uit het feit dat zij na de operatie, en na een gesprek met [geïntimeerde sub 2] die haar op andere gedachten probeerde te brengen, alsnog direct voor een BBA heeft gekozen, zonder eerst aan te zien hoe zij de uitgevoerde TGA zou ervaren.

3.22
Anders dan [appellante] betoogt, is daarentegen niet aannemelijk dat zij, indien zij meer bedenktijd had gehad, ook zou hebben afgezien van de BBA. Voor die BBA had zij immers reeds op 7 mei 2010 weloverwogen gekozen, nadat zij daarvoor voldoende bedenktijd had gehad. Zij heeft die beslissing ook met Wiggerts besproken. Dat een nader gesprek met Wiggerts over het voorstel van [geïntimeerde sub 2] om in plaats van een BBA een TGA uit te voeren, zou hebben geleid tot het geheel afzien van een amputatie is in het licht van deze gebeurtenissen, niet aannemelijk.

3.23
Het voorgaande leidt tot de conclusie dat [geïntimeerde sub 2] haar zorgplicht heeft geschonden, door de TGA uit te voeren, zonder dat [appellante] in staat was gesteld om goed geïnformeerd te besluiten om daarvoor toestemming te verlenen. OLVG c.s. zijn dan ook aansprakelijk voor de als gevolg hiervan geleden schade. Met de rechtbank is het hof van oordeel dat daaronder in elk geval niet kan worden begrepen de schade die het gevolg is van de op 7 juni 2010 alsnog uitgevoerde BBA. Dat aan de daarvoor verleende toestemming een onjuiste veronderstelling ten grondslag lag is hiervoor reeds verworpen. Dit brengt tevens mee dat de in hoger beroep gevraagde verklaring voor recht dat met betrekking tot de operatie van 7 juni 2010 medische fouten zijn gemaakt die tot aansprakelijkheid leiden, zal worden afgewezen.

OLVG c.s. heeft daaraan echter ten onrechte de conclusie verbonden dat de TGA operatie in het geheel niet tot schade heeft geleid voor [appellante] . Voor een verwijzing naar de schadestaatprocedure is vereist, maar ook voldoende dat de mogelijkheid van schade aannemelijk is geworden. Naar het oordeel van het hof is aan dat vereiste voldaan, reeds omdat [appellante] door de hierboven aangenomen schending van de zorgplicht twee operaties heeft moeten ondergaan. Aannemelijk is dat zij daarmee enige schade heeft geleden.

Dat zij die schade tot op heden nog niet heeft begroot, staat niet aan een schadestaatverwijzing in de weg. Daarbij neemt het hof in overweging dat tot nu toe de omvang van de aansprakelijkheid onderwerp van debat is geweest, zodat het voor [appellante] nog niet duidelijk was welke schade precies begroot diende te worden.

3.24
Dit betekent dat alle grieven falen, zowel in principaal als in incidenteel appel.

Geen van partijen heeft feiten te bewijzen aangeboden, die tot een ander oordeel aanleiding zouden kunnen geven, zodat het hof aan bewijslevering niet toekomt.

Het vonnis waarvan beroep zal worden bekrachtigd. [appellante] zal als in het ongelijk gestelde partij worden verwezen in de kosten van het geding in principaal appel en OLVG c.s. zullen als in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de kosten van het geding in incidenteel appel. ECLI:NL:GHAMS:2020:219