Hof 's-Hertogenbosch 061015 dystrofie na duimoperatie, arts hoeft niet te waarschuwen voor zeer kleine kans (1 op 100) op dystrofie

Hof 's-Hertogenbosch 061015 dystrofie na duimoperatie, arts hoeft niet te waarschuwen voor zeer kleine kans (1 op 100) op dystrofie

3 De beoordeling
3.1.
In dit hoger beroep kan worden uitgegaan van de volgende feiten.
3.1.1.
[appellante] is geboren op [geboortedatum] 1967 en was cateringmedewerkster van beroep.
In 2008 had zij pijnklachten in haar rechterhand, -pols en -elleboog. Zij is daarmee naar haar huisarts gegaan en heeft fysiotherapie en ergotherapie gehad. Toen dat geen oplossing bood, is zij na eerst te zijn gezien door een andere plastisch chirurg, verwezen naar [geïntimeerde] , die plastisch, reconstructief en handchirurg is, verbonden aan het Catharina Ziekenhuis in [plaats] . Op 19 mei 2008 heeft [appellante] het spreekuur van [geïntimeerde] bezocht.
Op 20 mei 2008 schrijft [geïntimeerde] aan de huisarts van [appellante] :
“Voorstel tot behandeling: Ligamentreconstructie CMC I en II gewricht. Dit zal gevolgd worden door vier weken gips. Risico’s en complicaties werden besproken en patiënte ging hiermee akkoord. “
[geïntimeerde] heeft [appellante] op 12 december 2008 geopereerd.
Voordat het gips op 27 januari 2009 werd verwijderd, is [appellante] nog een aantal malen terug geweest op de polikliniek met pijnklachten. Na de gipsperiode is gestart met fysiotherapie.
Bij controle op 11 mei 2009 heeft [geïntimeerde] bij [appellante] een duidelijke dystrofie (CRPS type 1) geconstateerd.
3.1.2.
In een brief van 27 november 2009 heeft [geïntimeerde] aan een collega-plastisch chirurg, [collega-plastisch chirurg] , geschreven:
“Graag je visie met betrekking tot bovengenoemde patiënte. [….] Postoperatief heeft mevrouw een zeer forse CRPS ontwikkeld waarvoor zij medicamenteus is behandeld. Hiernaast zijn er peroperatief waarschijnlijk enkele kleinere huidtakjes gesneuveld waardoor zij wat sensibiliteitstoornis had distaal van het litteken. Hierna ontwikkelde patiënte tintelingen in het nervus ulnaris gebied waarvoor een electromyografisch onderzoek is verricht waarop eigenlijk geen compressie te zien was. Zij heeft nu een wat wisselend beeld van haar hand waarbij vooral de duim zeer stijf is. [….] Al met al denk ik een operatie te hebben gedaan die technisch goed gelukt is, maar door de CRPS en de rest problemen hierna absoluut niet hebben geleid tot een acceptabele situatie noch tot een tevreden patiënte. [….].
[collega-plastisch chirurg] heeft bij brief van 2 december 2009 geantwoord dat de klachten van [appellante] zijns inziens los staan van het oorspronkelijke chirurgische trauma, maar grotendeels te wijten zijn aan de doorgemaakte CRPS, en dat hij weinig mogelijkheden voor een aanzienlijke verbetering ziet; hij zou [appellante] bij de revalidatie willen aanbieden om haar te leren met haar beperkingen zo goed mogelijk haar dagelijkse bezigheden uit te voeren.
3.1.3.
[appellante] heeft [geïntimeerde] bij brief van 28 januari 2010, door [geïntimeerde] ontvangen op 2 juni 2010, aansprakelijk gesteld.
3.1.4.
In een brief aan de advocaat van [appellante] d.d. 11 juni 2010 schrijft [geïntimeerde] :
“Ik heb patiënte voor het eerst gezien in het MMC [vestigingsplaats] dit was op 19-05-2008, ze had toen last van laxiteit in het CMCI gewricht aan de rechterzijde, wat vrijwel geheel geluxeerd kon worden. Er was duidelijk sprake een in sufficiënt ligament tussen CMC II en I het zogenaamde Beak ligament. Indien je dit niet reconstrueert zal dit op korte termijn tot ernstige artrose lijden. Om deze reden hebben we een ligamentreconstructie uitgevoerd met split ECRL een zogenaamde Pechaner reconstructie. Dit vond plaats op 12-12-2008. Post operatief heeft patiënte last gehad van zwelling en tintelingen, het gips is een aantal keren losser gemaakt.
Op 05-01-2009 zijn de stabiliserende k draden verwijderd. Echter het post operatieve beloop is zeer bemoeilijkt door voornamelijk stijfheid en pijn in de hand. Uiteindelijk ontwikkelde zich een zogenaamde posttraumatische dystrofie, waarvoor patiënte naar het pijnteam is gestuurd. Dit heeft helaas niet geleid tot een verbeterde functie.
Ik begrijp heel goed dat patiënte ontevreden is over deze operatie. Patiënte is ook zeker niet beter geworden van de operatie. Echter het optreden van een posttraumatische dystrofie is een niet te voorkomen complicatie. En niet zozeer een fout onzerzijds.”
3.1.5.
[appellante] ontvangt inmiddels een WIA uitkering van € 601,61 netto (januari 2013).

3.2.1.
[appellante] heeft [geïntimeerde] bij exploot van 12 juni 2013 gedagvaard en gevorderd te verklaren voor recht dat [geïntimeerde] op of omstreeks 12 december 2008 een beroepsfout heeft gemaakt of een operatie heeft verricht welke hij niet had mogen verrichten of een foutieve operatie heeft uitgevoerd of niet heeft gehandeld of geopereerd als een behoorlijk handelend plastisch chirurg of chirurg hoort te handelen, en te bepalen dat [geïntimeerde] aansprakelijk en schadeplichtig is en te bepalen dat de schade van [appellante] zal worden opgemaakt bij staat en vereffend volgens de wet, en [geïntimeerde] te veroordelen in de proceskosten.
Aan haar vordering heeft [appellante] de volgende verwijten ten grondslag gelegd:
- a) [geïntimeerde] had de operatie niet mogen verrichten en de klachten van [appellante] op een andere wijze moeten oplossen of haar melden dat hij haar niet kon helpen;
- b) [geïntimeerde] heeft bij de operatie (snij)fouten gemaakt;
- c) [geïntimeerde] heeft tegenover [appellante] erkend dat hij bij de operatie een fout heeft gemaakt;
- d) [geïntimeerde] heeft [appellante] niet vooraf ingelicht over de risico’s van de operatie;
- e) de dystrofie had misschien voorkomen kunnen worden als eerder met therapie was begonnen.
3.2.2.
[geïntimeerde] heeft verweer gevoerd en daarbij het volledige medisch dossier van [appellante] overgelegd.
3.2.3.
Nadat de rechtbank bij tussenvonnis van 16 april 2013 een comparitie van partijen had gelast, die op 20 maart 2014 is gehouden, heeft de rechtbank in het eindvonnis van 9 april 2014 de vordering van [appellante] afgewezen en haar veroordeeld in de proceskosten.

3.3.1.
[appellante] heeft hoger beroep ingesteld en vier grieven aangevoerd, met conclusie tot vernietiging van het beroepen vonnis en, opnieuw rechtdoende, tot het verklaren voor recht dat [geïntimeerde] op of omstreeks 12 december 2008 een beroepsfout heeft gemaakt en te bepalen dat [geïntimeerde] aansprakelijk en schadeplichtig is en voorts te bepalen dat de schade zal worden opgemaakt bij staat, met veroordeling van [geïntimeerde] in de proceskosten in beide instanties.
Grief I heeft betrekking op het verwijt sub (d) en houdt in dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat [appellante] haar stelling dat zij niet is gewaarschuwd voor de risico’s van de operatie, te weinig heeft onderbouwd.
Grief II heeft betrekking op de afwijzing door de rechtbank van het verwijt sub (a).
Grief III luidt dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat er geen sprake was van (snij)fouten door [geïntimeerde] en dat [appellante] ervan overtuigd is dat [geïntimeerde] haar na de operatie heeft gemeld dat hij een zenuw had geraakt.
Grief IV houdt in dat de rechtbank ten onrechte aan het bewijsaanbod van [appellante] met betrekking tot het verwijt sub (c) voorbij is gegaan.
3.3.2.
[geïntimeerde] heeft bij memorie van antwoord verweer gevoerd en een aantal producties overgelegd: een wetenschappelijk artikel over dystrofie, een uitspraak van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg van 26 juni 2014, en een afdruk van de webpagina van de patiëntenvereniging voor CRPS (posttraumatische dystrofie).
3.3.3.
Beide partijen hebben tenslotte nog een akte genomen.

3.4.
Het hof overweegt als volgt.
3.4.1.
De rechtbank heeft terecht voorop gesteld dat de vraag die partijen verdeeld houdt, is of [geïntimeerde] bij de behandeling van [appellante] , uitgaande van de professionele standaard in december 2008, gehandeld heeft overeenkomstig hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam plastisch chirurg in gelijke omstandigheden mocht worden verwacht.
3.4.2.
In de toelichting op grief II, die handelt over het verwijt sub (a), stelt [appellante] dat [geïntimeerde] geen andere behandelingsmethode heeft willen overwegen, dat hij geheel gefixeerd was op de operatie, dat de situatie niet acuut was en dat de operatie voor haar niet hoefde, en dat [geïntimeerde] langere tijd rust en een spalk had kunnen voorschrijven.
Deze stellingen vinden echter geen steun in het dossier.
[geïntimeerde] heeft gemotiveerd gesteld dat “rust” geen behandeling en geen reëel alternatief was, en dat een spalk reeds geruime tijd zonder effect was uitgeprobeerd. Verder heeft [geïntimeerde] gesteld dat alternatieven als een vervangend gewricht plaatsen, een botje uit de pols gebruiken of de duim vastzetten geen beter resultaat geven omdat deze de functionaliteit van de hand beperken en leiden tot permanente pijn. [appellante] heeft dat niet bestreden, en heeft evenmin betwist dat de uitgevoerde operatie geïndiceerd was bij de aandoening waaraan zij leed. Dat voor [appellante] de operatie niet hoefde, is in het geheel niet onderbouwd en bovendien in tegenspraak met de brief van [geïntimeerde] aan de huisarts van 20 mei 2008, waarin [geïntimeerde] schrijft dat met [appellante] de risico’s en complicaties van een operatie zijn besproken en dat zij daarmee akkoord was.
De grief faalt.
3.4.3.
Grief I betreft het informed consent (verwijt sub d) en hangt deels samen met hetgeen [appellante] in grief II heeft gesteld. Het hof verwerpt de stelling van [appellante] dat zij in feite bang gemaakt is en wel toestemming tot de operatie moest geven, gezien de informatie die zij van [geïntimeerde] kreeg. [appellante] heeft immers niet gesteld dat deze informatie, en wat zij te verwachten zou hebben als er niet geopereerd zou worden, onjuist of overdreven is geweest. Het behoort uiteraard tot de taak van een redelijk handelend en redelijk bekwaam arts om de patiënt duidelijk en reëel voor te lichten, ook over de situatie die ontstaat als de geadviseerde behandeling niet wordt uitgevoerd. Het hof verwerpt ook de stelling van [appellante] dat de risico’s en mogelijke complicaties van de operatie haar niet zijn medegedeeld door [geïntimeerde] . [geïntimeerde] heeft zijn stelling dat dit wél is gebeurd, onderbouwd met een verwijzing naar een aantekening daarover in het medisch dossier (“kruisje”) en de brief aan de huisarts van 20 mei 2008. De enkele betwisting van [appellante] dat dit wel aangekruist en vermeld is, maar niet werkelijk gebeurd, is onvoldoende. [appellante] heeft ter comparitie bij de rechtbank bovendien verklaard dat [geïntimeerde] wel de voor- en nadelen van de operatie heeft besproken. Gelet op de zeer geringe kans op een dystrofie – volgens [geïntimeerde] één op de 100, hetgeen [appellante] niet heeft betwist – hoefde [geïntimeerde] dat risico, waarover hij overigens zegt wel te hebben gesproken, niet te melden; uiteraard hoefde [geïntimeerde] niet te vermelden dat [appellante] een dystrofie aan een operatie over zou houden, zoals zij ter comparitie verklaard heeft, aangezien de kans op dystrofie immers zeer klein was.
Ook in hoger beroep heeft [appellante] niet gesteld en onderbouwd dat zij, als het zeer kleine risico op dystrofie aan haar gemeld was, van de operatie had afgezien.
Grief I wordt verworpen.
3.4.4.
De tekst van grief III – die gaat over de verwerping door de rechtbank van het verwijt dat [geïntimeerde] (snij)fouten heeft gemaakt en dat na de operatie ook tegen [appellante] heeft gezegd – sluit niet aan op de toelichting op deze grief.
In die toelichting somt [appellante] op dat zij kort na de operatie enige malen is terug gegaan naar het ziekenhuis omdat zij pijn had, waarna het gips een paar maal is verwijderd en opnieuw is aangebracht. Zij koppelt daaraan het verwijt dat toen geen grondig onderzoek naar de oorzaak van de pijn is ingesteld en dat de dystrofie daarmee had kunnen worden voorkomen. Voor zover [appellante] daarmee doelt op het verwijt sub (e) heeft zij in het geheel niet onderbouwd met welk onderzoek of welke behandeling de dystrofie toen had kunnen worden voorkomen, of welke behandeling te laat is ingezet. Uit de door [geïntimeerde] bij memorie van antwoord overgelegde artikelen blijkt dat dystrofie gezien wordt als een onvoorspelbare complicatie en dat de oorzaak van het ontstaan van dystrofie nog steeds niet duidelijk is. [appellante] heeft dat alles niet betwist.
De niet nader toegelichte stellingen dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat geen sprake is van (snij)fouten bij de operatie en dat (relevant is dat) [geïntimeerde] tegen haar heeft gezegd dat hij een zenuw had geraakt worden verworpen. Het hof verwijst naar, en sluit zich aan bij, hetgeen de rechtbank daarover in r.o. 4.5 t/m 4.8 van het eindvonnis heeft overwogen.
Grief III moet worden verworpen.
3.4.5.
Daarmee faalt ook grief IV.
[geïntimeerde] erkent dat hij gezegd heeft dat het resultaat van de operatie “niet goed” was in die zin dat het voor [appellante] zeer te betreuren is dat de complicatie van de dystrofie is opgetreden. Hij betwist echter dat hij daaraan zou hebben toegevoegd dat dat zijn fout was.
[appellante] lijkt in de toelichting op grief IV haar stelling dat [geïntimeerde] dit tegen haar gezegd heeft, weer iets terug te nemen, maar helemaal duidelijk is dat niet. In elk geval heeft de rechtbank terecht overwogen dat op het bewijsaanbod van [appellante] niet behoeft te worden ingegaan omdat haar bewijsaanbod niet ter zake dienend is. De rechtbank heeft dat duidelijk, en in grief IV door [appellante] niet bestreden, uiteen gezet in r.o. 4.8 van het eindvonnis, waarnaar het hof verwijst en waarbij het hof zich aansluit. ECLI:NL:GHSHE:2015:3946