Rb A.dam 111109 informed consent bij ooglidcorrectie; toetsingskader

Rb A.dam 111109 informed consent bij ooglidcorrectie; toetsingskader
2.1. Op 28 februari 2006 heeft K. op het spreekuur van dr. D. R. (hiema: R.), als plastisch chirurg werkzaam bij Boerhaave, met R. gesproken over haar verzoek een cosmetische correctie van haar oogleden en een lipvergroting te laten verrichten (hiema: het intakegesprek). K. heeft daarbij te kennen gegeven dat zij in eerste instantie een correctie van de onderoogleden wenste.
2.2. Op 1 maart 2006 heeft K. R. telefonisch meegedeeld dat zij een correctie wenste van zowel de onder- als de bovenoogleden alsmede de lipvergroting. Hiertegen had R. geen bezwaar. K. heeft de kosten van de ingreep voorafgaand aan de ingreep betaald.

2.3. De ingreep stond gepland op 6 maart 2006. Een kwartier vóór de ingreep heeft K. een - voorgedrukt - toestemmingsformulier (hiema: het toestemmingsformulier) gekregen van Boerhaave. Op het toestemmingsformulier staat, voorzover hier van belang, vermeld (cursieve vermelding betreft handgeschreven invulling):
Toestemmingsformulier
Ondertekende G. K. verklaart op 6-3-2006 geraadpleegd te hebben: Dr. R. in verband met de volgende operatieve behandeling: B + O oogleden. Hij/zij verklaart naar aanleiding van deze raadpleging het volgende:
(...)
2. Van tevoren de huisarts over de noodzaak van de gevraagde behandeling te hebben geraadpleegd, of in elk geval deze noodzaak zelf goed te hebben overwogen;
3. Volledig op de hoogte te zijn gebracht door de behandelend arts van de risico's die aan een dergelijke ingreep verbonden zijn en begrepen te hebben dat er bij de operatie complicaties kunnen optreden zoals nabloeding, infecties, littekenvorming;
4. Te beseffen dat het functioneel en/of cosmetisch resultaat, als ook symmetrie bij dubbelzijdige ingrepen, ondanks het feit dat de behandeling met zorgvuldigheid en volgens de regels der kunst wordt uitgevoerd, van tevoren niet kan worden gegarandeerd (...)
(...)
9. Van mening te zijn antwoord te hebben gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen ingreep zijn gerezen;
10. Van mening te zijn dat de wensen die hij/zij aangaande de operatie heeft geuit door de arts goed zijn afgewogen en dat voldoende duidelijk is gemaakt in hoeverre met die wensen rekening kan worden gehouden.
Ondertekende verklaart, na het bovenstaande te hebben gelezen en begrepen te hebben en op basis van alle gekregen informatie, tot het weloverwogen besluit te zijn gekomen de operatie te willen ondergaan.
K. heeft het toestemmingsformulier ondertekend, waama de ingreep is verricht.
2.4. Op 8 mei 2006 heeft K. R. bezocht naar aanleiding van klachten over haar oogleden. R. heeft klinisch onderzoek verricht bij K. en daarbij vastgesteld dat sprake was van adhesie van de littekens van de onderoogleden met ontwikkeling van fibrose (verbindweefseling).
2.5. Bij een controle op 13 mei 2006 heeft R. bij K. aan het rechteroog een lagophtalmus (onvolledige sluiting van de oogleden) vastgesteld.
2.6. Omdat de klachten - ook na door R. geadviseerde massages van de oogleden -niet verminderden, heeft R. in overleg met K. op 12 juni 2006 een kostenloze hersteloperatie aan haar oogleden verricht.
2.7. Bij een controle op 26 juni 2006 heeft R. bij K. een Chemosis (zwelling van het oogbindvlies rondom het hoomvlies door ophopmg van vocht) beiderzijds en een onregelmatigheid van de wond van het onderooglid rechts. Er werd een nieuwe hechting geplaatst. Nadien is K. niet meer teruggeweest bij R..
2.8. Wegens aanhoudende klachten heeft K. op 14 september 2006 een tweede hersteloperatie ondergaan. Deze operatie werd verricht door Drs. H.A.H. Winters (hiema: Winters), als plastisch chirurg verbonden aan het Esthetisch Centmm Amsterdam. Ook deze operatie heeft niet het gewenste resultaat opgeleverd.
2.9. K. heeft nadien wederom hersteloperaties ondergaan, waarvan de laatste -die op 7 mei 2009 heeft plaatsgevonden - uiteindelijk tot het door haar gewenste resultaatheeft geleid.
(...)
4. De beoordeling
4.1. De rechtbank dient te beoordelen of R. bij de geneeskundige behandeling van K. in negatieve zin is afgeweken van hetgeen van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder gelijke omstandigheden mag worden verwacht, uitgaande van de professionele standaard anno 2006, dan wel de rechten van K. als patiënte op andere wijze heeft geschonden.
4.2. Gelet op de onder 3.3. vermelde feitelijke grondslag van de vordering neemt de rechtbank bij de beoordeling of sprake is van voornoemde tekortkoming de volgende maatstaf in acht.
Voor verrichtingen ter uitvoering van een behandelovereenkomst is de toestemming van de patiënt vereist. Een patiënt kan in beginsel slechts toestemming voor een behandeling geven indien hij daarover adequaat is geïnformeerd (informed consent). De hulpverlener dient de patiënt op duidelijke wijze in te lichten over de voorgestelde behandeling. Bij het verstrekken van informatie dient de hulpverlener zich te laten leiden door hetgeen de patiënt redelijkerwijs dient te weten ten aanzien van de aard en het doel van de behandeling, de te verwachten gevolgen en de risico's daarvan, over eventuele alternatieven en over de vooruitzichten. De hulpverlener hoeft de patiënt niet over alle in theorie denkbare risico's voor te lichten. Voor het antwoord op de vraag over welke bekende aan een concrete behandeling verbonden risico's de hulpverlener de patiënt dient voor te lichten, en hoe uitgebreid die voorlichting dient te zijn, is onder meer van belang de grootte van de kans dat een bepaald risico zich zal realiseren, alsmede de aard en emst van dat risico, in de zin van  de ernst van de daaraan voor de patiënt mogelijk verbonden negatieve gevolgen en de al dan niet tijdelijke aard daarvan. Naarmate een behandeling medisch minder noodzakelijk is en/of er meer adequate alternatieven voor de behandeling bestaan, zodat er praktisch bezien voor de patiënt meer ruimte bestaat om ervoor te kiezen de ingreep niet te ondergaan, is van des te groter belang dat de hulpverlener de patiënt adequaat informeert omtrent al hetgeen waarvan de hulpverlener kan begrijpen dat het voor de door de patiënt te maken keuze van belang zou kunnen zijn, opdat de patiënt zijn keuze weloverwogen kan maken, of, anders verwoord; goed geïnformeerd kan beslissen om al dan niet zijn toestemming voor de ingreep te verlenen. De rechtbank onderkent dat deze informatieplicht temeer klemt in het onderhavige geval, waar sprake is van een zuiver cosmetische ingreep zonder medische
noodzaak. Gebreken in de voorlichting door de hulpverlener brengen niet zonder meer mee dat de
hulpverlener vervolgens jegens de patiënt aansprakelijk is voor eventuele schade die voortvloeit uit de behandeling. De informatieplicht van de hulpverlener strekt er – voor zover in dit verband van belang - toe de patiënt in staat te stellen een weloverwogen keuze te maken voor het al dan niet ondergaan van de behandeling. Dat een patiënt niet voor de operatie zou hebben gekozen indien de hulpverlener niet zou zijn tekortgeschoten bij het informeren van de patiënt, kan niet zonder meer worden aangenomen. Het is aan de patiënt om te stellen en, zo nodig, te bewijzen dat hij, indien hij op een voldoende duidelijke wijze was geïnformeerd over het aan de behandeling verbonden risico hij als redelijke patiënt in de gegeven omstandigheden niet zou hebben gekozen voor deze behandeling, of dat hij om redenen van persoonlijke aard niet voor deze behandeling zou hebben gekozen.
4.3. Deze maatstaf in aanmerking genomen, staat de rechtbank eerst voor de beoordeling of- zoals K. stelt en Boerhaave betwist - R. K. voorafgaand aan de ingreep niet heeft geïnformeerd op de wijze zoals hiervoor omschreven, waardoor geen sprake is geweest van een weloverwogen instemmingsbesluit van K.
4.4. K. voert ter onderbouwing van deze stelling aan dat R. K. ten onrechte niet heeft geadviseerd af te zien van de ingreep omdat de kans op verbetering niet opweegt tegen de risico's van complicaties. Dit klemt temeer nu de vermeende afwijkingen van het ideaalbeeld of normaalbeeld niet dusdanig emstig waren dat een ingreep op cosmetische dan wel psychologische gronden geïndiceerd zou zijn, zeker in verhouding tot de geringe kans op verbetering en de substantiële kans op verslechtering door complicaties of fouten. R. heeft deze psychologische aspecten op geen enkele wijze aan de orde
gesteld. Aldus steeds K..
Boerhaave voert ten verwere aan, mede bij monde van R. ter comparitie, dat R. tijdens het intakegesprek aan K. heeft bevestigd dat voor de ingreep een relatieve behandelindicatie aanwezig was omdat sprake was van dermatochalasis (hangende huid), neerkomend op huidoverschot bij de oogleden en wallen bij de onderoogleden. R. heeft voorts geconstateerd dat er in het geval van K. geen sprake was van een medische of psychische contra-indicatie dan wel onrealistische verwachtingen. R. zag dan ook geen reden om K. de operatie afte raden dan wel te weigeren de door haar gewenste ingreep te verrichten en behoefde zulks in het onderhavige geval ook niet te doen. Dit geldt temeer nu sprake was van een veel - ook in geval van relatief kleine preoperatieve afwijkingen - voorkomende, relatief gemakkelijke ingreep met een zeer laag complicatierisico. Aldus steeds Boerhaave.

Naar het oordeel van de rechtbank had het in het licht van dit verweer van Boerhaave op de weg van K. gelegen om op haar beurt haar stelling ter comparitie nader te onderbouwen, bijvoorbeeld door aan te voeren dat het gelet op bijzondere (psychische) omstandigheden van persoonlijke aard in haar geval wel op de weg van R. had gelegen de door haar aangehaalde psychologische aspecten aan de orde te stellen en haar de ingreep af te raden. Dit geldt temeer nu K. ter comparitie niet (langer) heeft weersproken dat de kans op complicaties en in het bijzonder de zich bij haar voltrokken complicatie zeer gering is. Nu zij dit heeft nagelaten heeft zij haar stelling onvoldoende onderbouwd, zodat deze faalt.
4.5. K. heeft - eerst ter comparitie - bovendien de stelling ingenomen dat R. K. in het bijzonder had moeten informeren over een medische contra-indicatie wegens scleral show, met name in verband met de gehanteerde operatietechniek in kwestie die neerkwam op het ontnemen van huid. Ter onderbouwing hiervan beroept K. zich op de onder 2.10. vermelde briefvan Winters.
Boerhaave heeft deze stelling als volgt betwist. Nu de bevindingen van Winters slechts zijn gebaseerd op één foto, kan hierin geen onderbouwing worden gevonden voor de stelling van K.. R. heeft in het overgelegde medisch dossier geconstateerd dat geen sprake was van een medische contra-indicatie voor de ingreep. R. heeft ter comparitie verklaard dat scleral show geen contra-indicatie was, maar louter een bevinden als gevolg van de gediagnosticeerde dermatochalasis en dat bij gebreke aan een medische voorgeschiedenis bij K. scleral show juist een indicatie was om tot de ingreep in kwestie over te gaan. Winters vermeldt ook zelf in zijn brief dat hij niet wil zeggen dat hierbij persé sprake moet zijn van een contra-indicatie. Naar aanleiding van de opmerking in de briefvan Winters dat het voor Winters zeker aanleiding zou zijn geweest om door te vragen bij patiënte of er niet eerder een ingreep aan de onderoogleden heeft plaatsgevonden, heeft K. ter comparitie verklaard dat zij voorafgaand aan de ingreep niet eerder geopereerd is aan haar oogleden. Aldus steeds Boerhaave.
Gezien deze betwisting staat de stelling van K. niet vast. Bij gebreke van een (voldoende) specifiek bewijsaanbod terzake is er naar het oordeel van de rechtbank geen plaats voor enig nader onderzoek naar dejuisiheid van de stelling. De stelling kan dientengevolge niet slagen.
4.6. K. stelt vooris dal de ingreep gelet op de algehele presentatie ervan aan haar is gepresenteerd als een risicoloze resultaatsverbintenis, mede doordat R. tijdens het intakegesprek aan K. 20 foto's heeft gepresenteerd met alleen maar geslaagde voorbeelden en doordal op de toenmalige website van Boerhaave nergens te zien is dat sprake zou kunnen zijn van complicaties en risico's. Daarom geldt temeer dat K. vooraf over eventuele lekortkomingen bij de nakoming van die resultaatsverbintenis geïnformeerd had moeten worden, aldus K..
Boerhaave voert hiertegen het volgende verweer. R. heeft aan de hand van 20 foto’s van andere patiënten getoond wat het positieve resultaat kan zijn van de ingreep, in aansluiting op het streven waarmee K. de operatie tegemoet zag. Daarbij heeft hij haar erop gewezen dal ook bij een volgens de regelen der kunst uitgevoerde ingreep het beoogde resultaat niet kan worden gegarandeerd.De ingreep is dan ook niet als risicoloos aan K. gepresenteerd. Evenmin is de afwezigheid van neveneffecten jegens haar gegarandeerd. Van een resultaatsverbintenis is derhalve geen sprake. Aldus steeds
Boerhaave.

De rechtbank is van oordeel dat uit het tonen van 20 foto's van alleen maar geslaagde ingrepen en het afwezig zijn van een melding van risico's op de toenmalige website van Boerhaave op zichzelf nog niet volgt dat K. zelf niet adequaat is geïnformeerd over de door haar gewenste ingreep. Een en ander sluit immers niet uit dat, als aangevoerd door Boerhaave, K. niettemin persoonlijk wèl is geïnformeerd daarover. Anders dan K. meent, brengen voormelde feiten en omstandigheden op zichzelf derhalve nog niet mee dat sprake is van - het wekken van de suggestie van - een gegarandeerd risicoloze
resultaatsverbintenis, zodat deze stelling faalt.
4.7. K. onderbouwt haar onder 4.3. weergegeven stelling bovendien door te betogen dat K. van R. geen enkele voorlichting heeft gekregen over de (complicatie)risico's van de ingreep. R. heeft tijdens het intakegesprek slechts de technische aspecten en de perspectieven van de ingreep met haar besproken. Er is geen folder of ander materiaal meegegeven ter advisering of overdenking van de ingreep. In het medisch dossier staat niet gerapporteerd dat dit wel het geval is geweest. Ook de
complicatie van lagophtalmus had vooraf gemeld moeten worden aan K., ook al is de kans hierop zeer gering. Aldus steeds K.
Boerhaave voert ten verwere het volgende aan. R. heeft K. tijdens het intakegesprek geïnformeerd over het feit dat bij een dergelijke ingreep algemene complicaties kunnen optreden, zoals een ontsteking, nabloeding, zwelling of bloeduitstorting. Tevens heeft hij haar uitgelegd dat aan een ooglidcorrectie specifieke risico zijn verbonden, te weten (inwendige) litt eken vorming, lagophtalmus als gevolg van litteken vorming, milia (cyslevorming), epiphora (tranende ogen) of juist droge ogen,
ecchymosis (bloeduitstorting) in de huis of de conjunctiva. Dat R. K. zelfs heeft gewezen op het risico van lagophtalmus - de in haar geval opgetreden complicatie – is temeer zorgvuldig, nu dit risico slechts in minder dan 1% van de gevallen kan optreden en K. over een dergelijk zeldzaam risico niet eens geïnformeerd behoefde te worden. Ook heeft R. K. uitgelegd dat een ooglidcorrectie op verschillende manieren kan worden uitgevoerd en dat de aan deze medisch-lechnische varianten verbonden risico's nagenoeg gelijk zijn. Na afloop van het intakegesprek had K. geen vragen meer. Zij
heeft wèl een voorlichtingsfolder ontvangen over de geplande procedure. Het specifieke doel van een intakegesprek is er juist op gericht dat de plastisch chimrg zelf voorlichting geeft over de door de patiënl gewenste ingreep en de daaraan verbonden risico's. Uit het enkele feit dat R. geen aantekening heeft gemaakt in het medisch dossier van hetgeen tijdens het intakegesprek is besproken omtrent de risico's en alternatieven kan nog geen bewijs worden geput dat zulks dus niet is besproken.
Vastlegging op de medische kaart
dat een patiënt is gewaarschuwd voor de risico's is niet gebruikelijk. Aldus steeds Boerhaave.
De rechtbank is van oordeel dat de stelling van K. gelet op voomoemd verweer niet vaststaat. De rechtbank stelt bovendien vast dat Boerhaave dit verweer nog nader heeft onderbouwd als volgt.
4.8. Boerhaave heeft zich beroepen op het door K. ondertekende toestemmingsformulier. De rechtbank constateert dat K. naar vaststaat dit formulier heeft ondertekend en dat zij de - onder 2.3. weergegeven - inhoud niet heeft betwist. Blijkens het ondertekenen van dit formulier heeft K. te kennen gegeven dal zij - voorzover hier van belang - de noodzaak van de gevraagde ingreep in elk geval zelf goed heeft overwogen, volledig op de hoogie is gebracht door R. van de aan de ingreep verbonden risico's, begrepen heeft dat bij de operatie complicaties kunnen optreden en beseft dat het resultaat van de ingreep, ook indien zorgvuldig en volgens de regels der kunst uitgevoerd, niet kan worden gegarandeerd.
K. heeft aangevoerd dal het ondertekenen van dit formulier haar niet kan worden tegengeworpen omdat zij het toestemmingsformulier niet direct na het intakegesprek heeft meegekregen, maar zij dit formulier pas nâ betaling van de kosten van de ingreep en 15 minuten voorafgaand aan de  daadwerkelijke ingreep onder ogen kreeg, dal wil zeggen op een moment waarop alle voorbereidingen van de ingreep al gaande waren en zij nerveus was omtrent die aanstaande ingreep.
De rechtbank is met Boerhaave van oordeel dal deze door K. aangevoerde feiten en omstandigheden op zich onvoldoende zijn om te concluderen dal niel van K. kon worden gevergd van ondertekening afle zien indien zij van mening was dat zij – in tegenstelling tot hetgeen vermeld stond op het formulier - door R. niét adequaat was geïnformeerd over de complicaties en risico's en in de veronderstelling was dat wèl sprake was van een gegarandeerd risicoloze ingreep.
Anders dan K. meent maakt het feil dal het toestemmingsformulier onder 2 de optie vermeldt dat betrokkene tevoren de huisarts over de noodzaak van de gevraagde behandeling heeft geraadpleegd, hetgeen een kwartier voor de ingreep praktisch niet meer haalbaar is, op zich nog niet dat dit formulier eerder ter kennis van K. gebracht had moeten worden. Onder 2 staat immers als altemalief vermeld dat betrokkene deze noodzaak zelf goed heeft overwogen. Met Boerhaave is de rechtbank van oordeel dat K. in de periode tussen het intakegesprek op 28 febmari 2006 en het tekenen van het toestemmingsformulier vlak voor de ingreep op 6 maart 2006, als zij daartoe aanleiding had gezien, ook uit eigen beweging een huisarts kunnen raadplegen. Deze periode bood immers voldoende tijd en mogelijkheid voor reflectie en heroverweging van haar besluit de ingreep te ondergaan.
Nu voorts niet is gesteld of gebleken dat K. onder druk is gezet door Boerhaave om tot ondertekening over te gaan dan wel dat zij niet in slaat was (gesteld) om van die ondertekening af te zien, kan niet geoordeeld worden dal K. het toestemmingsformulier niet op weloverwogen wijze en met bewustzijn van de inhoud daarvan heeft getekend.
Anders dan K. beoogt aan le voeren, kan het door haar ondertekende toestemmingsformulier derhalve dienen ter nadere onderbouwing van het verweer van Boerhaave.
4.9. Bovendien heeft Boerhaave ter comparitie aangevoerd dat na het intakegesprek met R. ook nog een gesprek heeft plaatsgevonden lussen K. en een consulente van Boerhaave waauit blijkt dat sprake is van informed consent. Tijdens dit gesprek zijn, zoals gebmikelijk bij Boerhaave, een aantal zogenaamde checkvragen gesleld aan K., daaronder begrepen de vraag of R. de risico's met K. had besproken, aldus Boerhaave. De rechtbank stelt vast dat K. deze nadere onderbouwing van het verweer van Boerhaave op haar beurt niet heeft betwist.
 4.10. Nu K. deze nadere onderbouwing van hel verweer van Boerhaave als weergegeven onder 4.8. en 4.9., op zichzelf en in onderlinge samenhang bezien, op haar beurt niet dan wel onvoldoende heeft weersproken, is de rechtbank van oordeel dat K. haar stelling in het licht daarvan onvoldoende met specifieke feiten en omstandigheden heeft gestaafd. K. heeft derhalve onvoldoende aan haar stelplicht voldaan.
4.11. Het vorenstaande heeft tot gevolg dat de onder 4.3. vermelde stelling van K. faalt, zonder dat wordt toegekomen aan bewijslevering. Dit brengt mee dat de stelling van K. dat aanleiding bestaat om op grond van redenen van redelijkheid en billijkheid de bewijslast in afwijking van de hoofdregel van artikel 150 van het Wetboek van Rechtsvordering om te keren en Boerhaave met de bewijslevering te belasten, geen nadere bespreking behoeft.
De rechtbank merkt nog wel op dat hel beroep van K. op de verzwaarde stelplicht van Boerhaave K. in dit verband niet kan baten. Boerhaave heeft naar het oordeel van de rechtbank door overlegging van het medisch dossier - waarvan niet (voldoende) gesteld of gebleken is dat hel incompleet is -, een overgelegde schriftelijke verklaring van R. van 12 mei 2009 alsmede de ter comparitie door R. afgelegde verklaring en door zich ook overigens zo gemotiveerd te verweren zoals zij heeft gedaan, aan K. voldoende feilelijke gegevens heeft verschaft 1er onderbouwing van haar stellingen en haar daarmee de van Boerhaave verlangde aanknopingspunten heeft gegeven voor eventuele bewijslevering.
Dat het niet tot bewijslevering komt is derhalve niet toe te schrijven aan het niet voldoen aan de verzwaarde stelplicht van Boerhaave in haar hoedanigheid van hulpverlener.
4.12. Nu de onder 4.3. weergegeven stelling van K. faalt, ontvalt daarmee de feitelijke grondslag aan de vordering. De rechtbank komt dan ook niet toe aan bespreking van het overigens gevoerde partijdebat en toetsing daarvan aan de overige onder 4.2.vermelde criteria. Aangezien K. haar vordering niet op andere feiten heeft gegrond, zal de vordering - zowel op de primaire als de subsidiaire en meer subsidiaire rechtsgrond - worden afgewezen. Letselschademagazine.nl
Met dank aan mr. Hugo de Jager (SRK) voor het inzenden van de uitspraak. (en met excuses voor de door de digitalisering veroorzaakte spelfouten)