RBNHO 300719 KG; zenuwuitval bij operatie aan bultje (Lipoom, neurinoom, schwannoom); niet (voldoende) aannemelijk geworden dat zkh verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld

RBNHO 300719 KG; zenuwuitval bij operatie aan bultje (Lipoom, neurinoom, schwannoom); niet (voldoende) aannemelijk geworden dat zkh verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld 

2. De feiten 

2.1.
[ eiser ] is tezamen met zijn echtgenote firmant in een voegbedrijf. Zij verrichten werkzaamheden in de (nieuw)bouw, zoals gevelreiniging en restauratie- en renovatiewerkzaamheden. 

2.2.
[ eiser ] is op 29 oktober 2018 door zijn huisarts doorverwezen naar het Ziekenhuis. Op de verwijsbrief staat als reden van verwijzing opgenomen: 
"pt heeft een bultje bemerkt in rechter bovenarm, bij manipulatie tintelingen in de onderarm en hand. DD lipoom. Graag uw beoordeling en behandeling." 

2.3. 
Op 12 november 2018 heeft [ eiser ] het Ziekenhuis bezocht voor een eerste consult bij de polikliniek chirurgie. In het medisch dossier van [ eiser ] staat omtrent dit bezoek - voor zover in dit geding relevant - het volgende opgetekend: 
"( ... ) 
Al Sinds paar weken, mogelijk al maanden, een zwelling op rechter bovenarm ontdekt met daarbij tintelingen welke lateraal doortrekken naar de hand. Bij het maken van een vuist of duwen tegen de zwelling komen de tintelingen opzetten. Is niet pijnlijk, kracht is tevens ongestoord. ( ... ) 

Lichamelijk onderzoek Rechter bovenarm: anterieure zijde, zwelling l x l , voelt wat steviger aan, lijkt wel los van de onderlaag en los van de huid 
Rechter flank: zwelling 3 x 2cm, week los van de onderlaag, lijkt wat vaster aan de huid 
Conclusie Lipoom rechter bovenarm en rechter flank 
Beleid Voorbesproken dr Moormann 
Excisie op PKV onder lokaal 
Uitleg complicaties (bloeding, infectie, recidief) 
Besproken dat de kans bestaat dat de klachten van tintelingen niet voorbij gaan door excisie ( ... )" 

2.4. 
[ eiser ] is op 29 november 2018 geopereerd door arts-assistent chirurgie N. Bakker (hierna: de operatie). In het medisch dossier van [ eiser ] staat omtrent de operatie onder meer het volgende opgenomen: 
"( ... ) 
Excisie verdenking diepgelegen lipoom, gedurende de ingreep blijkt afwijking tussen de spier te liggen. Tijdens vrij prepareren (niet doornemen) plots spontaan verminderde extensie mogelijk in MCP gehele hand en spreiden vingers. Sensibel intact. Dr. Schreve kijkt mee. Besloten om afwijking niet te excideren. Geen aanwijzingen letsel ter plaatse. Bij palpatie distaal van zwelling opnieuw tintelingen hand, ( ... ) 

C/ zwelling rechter bovenarm dorsolateraal, geen beeld van lipoom, met relatie tot deels motorische zenuw DD neurinoom, vrijpepereren gecompliceerd door motorische uitval van extensoren vingers met subjectief sensibiliteitsverschil tov links en tintelingen" 

2.5. 
[ eiser ] is op 11 december 2018 wederom in het Ziekenhuis geweest voor een vervolgconsult In het medisch dossier staat ten aanzien van dit bezoek onder andere het volgende opgenomen: 
"( ... ) 
Anamnese: patient is bij de neuroloog geweest, volgt nog overleg. ook begonnen met fysiotherapie voor de hand. Heeft nog dezelfde klachten. maakt zich zorgen en heeft daarnaast ook inkomensderving. 

Aanvullend onderzoek MRl: In de nervus radialis scherp afgrensbare, bolvormige laesie met maximale afmetingen van 2,1 x 1,6 cm. Na toediening van intraveneus gadolinium nagenoeg homogene aankleuring. Beeld passend bij een neurinoom. ( ... ) lijkt part iele schade nervus radialis, wachten op spontaan herstel en FT. 
( ... ) begeleiden in traject inkomensderving ( ... )" 

2.6. 
De medisch adviseur van [ eiser ] schrijft in zijn medisch advies van 22 februari 2019 onder meer het volgende: 
"( ... ) 
Tijdens de operatie blijkt dal de afwijking tussen de spieren ligt (dus niet los van de huid en los van de onderlaag) en tijdens het vrijprepareren blijkt dat de vingers van de rechterhand plotseling niet meer gestrekt en/of gespreid kunnen worden. ( ... ) 
De conclusie was dat het geen lipoom betrof maar dat de afwijking zenuwweefsel betrof mogelijk een neurinoom (zenuwkluwen), ( ... ) Ik kom tot de conclusie dat de operateur steeds dacht met een lipoom te maken te hebben en niet door had dat er bij het zogenaamde vrijprepareren zenuwweefsel werd gelaedeerd. Uit de getrokken conclusie na overigens verkeerd geïnterpreteerd lichamelijk onderzoek (de zwelling zat niet los van de huid en de ondergrond maar tussen de spieren) waarbij geen differentiaal diagnose werd geformuleerd (de mogelijkheid van een zwelling uitgaande van zenuwweefsel of van een zwelling in de buurt. van zenuwweefsel) en waarbij tij dens de operatie zenuwweefsel niet werd onderkend doet vermoeden dat er operatief werd ingegrepen door een op dit gebied minder ervaren arts .. ( ... ) 
Ik meen dat er diverse aanwijzingen zijn voor verwijtbaar handelen. U heeft aangegeven en deels blijkt dit ook uit de gegevens van het RKZ dat er in Leiden een zenuwtransplantatie zal plaatsvinden ( ... )" 

2.7. 
[ eiser ] heeft het Ziekenhuis op 11 december 2018 aansprakelijk gesteld voor het -vermeend- door de operatie veroorzaakte letsel en de daaruit voor [ eiser ] voortvloeiende financiële gevolgen. 

2.8. 
De medisch adviseur van Centramed heeft in zijn advies van 11 maart 2019 onder andere het volgende opgemerkt: 

'( ... ) 
De feiten ( ... ) 
Bij de ingreep werd duidelijk dat de zwelling tussen de spieren lag. Bij het vrij prepareren trad plotseling verminderde mogelijkheid van extensie van de vingers op. De ingreep werd onderbroken en één van de stafchirurgen werd gevraagd de situatie te beoordelen. Er werd besloten om de afwijking niet te excideren en de ingreep te beëindigen. Een neurinoom werd vermoed. ( ... ) 

Vraag 2. 
Is de operatie op juiste indicatie uitgevoerd? Ook achteraf bezien? ( ... ) 
Het betrof een kleine afwijking die hij lichamelijk onderzoek mobiel was en waarvan op die gronden verondersteld werd dat het een lipoom betrof en onder lokaal anesthesie verwijderd kon worden. De vermelding dat bij druk op de zwelling tintelingen opkwamen, kan wijzen op een zwelling uitgaande van de zenuw dan wel lokale druk van de zwelling op een zenuw. Zonder eerder trauma op die plaats is een neurinoom onwaarschijnlijk. ( ... ) 

Vraag 3. 
Kunt u aangeven hoe de uitval heeft kunnen ontstaan" ( ... ) 
In het verslag van de ingreep werd vermeld dat niet geconstateerd werd dat een structuur was doorgenomen. De afwijking werd ook niet verwijderd. De meest waarschijnlijke oorzaak is neuropraxie door tractie aan het neurinoom en de zenuw. ( ... ) 

Vraag 7. 
Wat is uw mening over het verwijt dat de chirurg mogelijk minder ervaren was en eerder had moeten beseffen dat er geen sprake was van een lipoom, waardoor hij .eerder had kunnen weten dat er zenuwweefsel was gelaedeerd. ( ... ) 
Ik heb geen reden aan te nemen dat de betrokken arts-assistent chirurgie niet bekwaam was voor deze ingreep. 
Het onder lokaal anesthesie verwijderen van cutane en subcutane tumoren is een ingreep die door een arts- assistent gedaan kan worden. Met de opgetreden symptomen van zenuwuitval werd door de arts-assistent een chirurg ter medebeoordeling gevraagd en werd van verdere ingreep afgezien. ( .. ) 

Vraag 8. 
Heeft u verder nog opmerkingen of aanvullingen over deze kwestie? ( ... ) 
Het optreden van zenuwuitval bij de exploratie moet beschouwd worden als een complicatie veroorzaakt door de aard van de zwelling en niet door onzorgvuldige exploratie. ( ... )" 

2.9. 
Het Ziekenhuis heeft de aansprakelijkheid bij briefvan 14 maart 2019 afgewezen. 

2.10. 
[ eiser ] is van 3 tot en met 5 april 2019 opgenomen geweest op de afdeling Neurochirurgie van het Leids Universitair Medisch Centrum. Op de voorlopige ontslagbrief staat aangaande die opname het volgende opgenomen: 
"( .. ) 
Reden van opname: 
Iatrogeen partiele neurotmesis nervus radialis rechts bij een benigne perifere zenuwschede tumor nervus radialis rechts. 

Beloop: 
Patient onderging 04-04-2019 een extirpatie van de nervus radial is tumor rechts en tevens een zenuwtransplantatie waarbij de nervus suralis van het rechter onderbeen aIs graft is gebruikt. ( ... ) 

Conclusie ( ... ) 
1. tumor nervus radialis rechts, meest passend bij schwannoom. 
2. iatrogeen pártiele neurotmesis n radialis rechts 
waarvoor 
1.extirpatie schwannoom n radialis rechts 
2. zenuwtransplantatie n radialis (fasciculair, voorgesorteerde PIN en superficiale tak) rechts" 

3. Het geschil 

3.1.
[ eiser ] vordert dat de voorzieningenrechter bij vonnis, voor zover mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, RKZ c.s. veroordeelt tot betaling van een voorschot aan [ eiser ] van € 25.000,-, binnen acht dagen na dagtekening van het vonnis, met veroordeling van RKZ c.s. in de kosten van deze procedure, salaris advocaat inbegrepen. 

3.2. 
[ eiser ] legt aan zijn vordering ten grondslag dat het Ziekenhuis verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld jegens [ eiser ] . Door dit (toerekenbaar) onrechtmatig handelen heeft zich zenuwleisel verwezenlijkt bij [ eiser ] . Als gevolg van dit zenuwletsel is [ eiser ] arbeidsongeschikt geraakt en is hij thans verstoken van inkomen uit arbeid. [ eiser ] heeft daarom een spoedeisend belang bij betaling van een voorschot op de schadevergoeding van € 25.000,-. 

3.3. 
De verwijten die [ eiser ] het Ziekenhuis maakt zijn drieledig. 
Ten eerste is er geen sprake van informed consent door [ eiser ] ; het Ziekenhuis is tekortgeschoten in haar informatieplicht jegens [ eiser ] , door hem niet te wijzen op het risico van functie-uitval. Als [ eiser ] van dat risico op de hoogte zou zijn geweest, zou hij nooit hebben ingestemd met die operatie omdat hij als zelfstandig ondememer een bedrijf draaiende dient te houden. 
Ten tweede heeft het Ziekenhuis een onjuiste en/of ontoereikende diagnose gesteld ten aanzien van zijn kwaal. Die onjuiste diagnostisering had eenvoudig voorkomen kunnen worden als het Ziekenhuis aanvullend beeldvormend onderzoek had verricht. Dergelijk onderzoek is ook gebruikelijk in gevallen waarin een patiënt bij de diagnosestelling tintelingen ervaart, omdat dergelijke tintelingen kunnen wijzen op een zenuwtumor of kunnen passen bij een tumor die op zenuwweefsel drukt. . 
Ten derde is de operatie volgens [ eiser ] ten onrechte uitgevoerd door een onervaren, niet toereikend bekwame arts-assistent. Voor de verwijdering van een neurinoom/ schwannoom was meer specialistische kennis vereist dan de behandelend arts-assistent op het moment van opereren bezat. Nadat de arts-assistent tijdens de operatie had geconstateerd dat zij niet te maken had met een lipoom zoals was gediagnosticeerd, is zij bovendien in eerste instantie blijven proberen om de zwelling afte klemmen. Zij heeft ten onrechte pas de hulp van haar supervisor ingeschakeld op het moment dat [ eiser ] had aangegeven dat hij zijn hand niet meer kon strekken. 

3.4.
RKZ c.s. voeren gemotiveerd verweer. 

3.5. 
Op de stellingen van partijen wordt hierna; voor zover van belang, nader ingegaan. 

4. De beoordeling 

spoedeisend belang 

4.l. 
RKZ c.s. hebben als meest verstrekkend verweer aangevoerd dat het spoedeisend belang van [ eiser ] bij zijn vordering ontbreekt omdat [ eiser ] geen bescheiden in het geding heeft gebracht waaruit blijkt dat hij per direct (volledig) arbeidsongeschikt is. De voorzieningenrechter verwerpt dit verweer en houdt het er voorshands voor dat [ eiser ] gezien zijn beperkingen momenteel niet in staat is om arbeid te verrichten. De voorzieningenrechter acht op grond van de mededelingen van [ eiser ] ter zitting voldoende aannemelijk dat hij als gevolg van het hier besproken letsel is geconfronteerd met een inkomensterugval. Uit het feit dat het Ziekenhuis in haar medisch dossier heeft opgetekend (zie hiervoor onder 2:5) dat zij [ eiser ] zal begeleiden in een traject ten aanzien van zijn inkomensderving lijkt overigens te volgen dat ook het Ziekenhuis die terugval aannemelijk acht. De voorzieningenrechter zal daarom overgaan tot de inhoudelijke beoordeling van het geschil. 

voorschot schadevergoeding 

4.2. Met betrekking tot een voorziening in kort geding bestaande in een veroordeling tot betaling van een geldsom, is terughoudendheid van de voorzieningenrechter op zijn plaats en moeten dienaangaande naar behoren feiten en omstandigheden worden aangewezen die meebrengen dat een zodanige voorziening uit hoofde van onverwijlde spoed is geboden. Daarbij zal de rechter moeten onderzoeken of de vordering van de eisende partij voldoende aannemelijk is, terwijl hij bij de afweging van de belangen van partijen mede (als één van de voor toewijsbaarheid in aanmerking te nemen factoren) het restitutie risico zal hebhen te betrekken. 

aansprakelijkheid 

4.3. 
Ingevolge de hoofdregels van de artikel 149 en 150 Rechtsvordering (hierna: Rv) dient [ eiser ] te stellen en bewijzen dat hij schade heeft geleden als gevolg van een verwijt handelen of nalaten van een (hulpverlener) in het ziekenhuis. Eerst zodra zowel het verwijtbaar handelen als het causaal verband tussen dat handelen en de door dat handelen geleden schade voldoende aannemelijk is, is er ruimte voor een voorschot op de schadevergoeding zoals [ eiser ] in dit geding heeft gevorderd. 

4.4. 
Artikel 7:453 BW bevat de maatstaf waaraan moet worden getoetst om te beoordelen ofvan een dergelijk verwijtbaar handelen sprake is. Dit artikel bepaalt dat de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht neemt en daarbij handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, waaronder de kwaliteitsstandaard, bedoeld in artikel 1, onderdeel z, van de Zorgverzekeringswet. Deze algemeen geformuleerde zorgplicht betekent dat de hulpverlener die zorg moet betrachten die de redelijk bekwaam en redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht (vgl. HR 9 november 1990, NJ 1991/26). 

4.5. 
Tussen partijen is niet in geschil dat tijdens het zogenaamde vrijpreparen door de arts-assistent motorische uitval in de vorm van verlies van de strekfunctie van de vingers aan de rechterzijde bij [ eiser ] is opgetreden. RKZ c.s. betwisten echter dat voornoemde zenuwuitval is veroorzaakt door een fout van het Ziekenhuis. Alle door [ eiser ] aan laatstgenoemde stelling ten grondslag gelegde argumenten zijn door RKZ c.s. gemotiveerd betwist: zo was de kans op de opgetreden complicatie volgens RKZ c.s. dermate klein dat op de arts-assistent geen waarschuwingsplicht rustte in de zin van 7:448 lid 2 BW. Omdat het bultje in de arm van [ eiser ] voorafgaand aan de operatie door vier afzonderlijke artsen is aangemerkt als lipoom, heeft het Ziekenhuis bovendien op goede gronden tot die (werk)diagnose kunnen komen. RKZ c.s. hebben voorts uitdrukkelijk betwist dat er standaard (aanvullend) beeldvormend onderzoek wordt verricht bij door een patiënt rondom een soortgelijk bultje ervaren tintelingen en voeren aan dat beeldvormend onderzoek onder de gegeven omstandigheden niet geïndiceerd was. Tot slot is volgens RKZ c.s. door [ eiser ] niet (voldoende) onderbouwd waarom de arts-assistent niet bevoegd en/of bekwaam was om de onderhavige operatie te verrichten en was zij daartoe wel degelijk bevoegd en bekwaam. 

4.6. 
RKZ c.s. stellen dat de zenuwuitval een complicatie is die is veroorzaakt door de aard van de zwelling, en dus niet - zoals [ eiser ] stelt - door onzorgvuldig vrij prepareren en/of onzorgvuldige exploratie of onbekwaamheid van de dienstdoende arts- assistent. Volgens de medisch adviseur van RKZ c.s. is neuropraxie door tractie aan het neurinoom en de zenuw de meest waarschijnlijke oorzaak van de zenuwuitval (2.8). Een complicatie is niet verwijtbaar (onzorgvuldig) en bij gebrek aan dergelijke verwijtbare onzorgvuldigheid kan van aansprakelijkheid van het Ziekenhuis in de zin van artikel 7:453 BW geen sprake zijn. Bij gebreke van aansprakelijkheid van het Ziekenhuis dient de op die aansprakelijkheid gebaseerde vordering tot betaling van een voorschot op de schadevergoeding volgens RKZ c.s. te worden afgewezen. 

4.7. 
De voorzieningenrechter overweegt als volgt. Gelet op de gemotiveerde betwisting door RKZ c.s. van de gronden die [ eiser ] aan haar vordering ten grondslag heeft gelegd en de uiteenlopende visies van de door partijen ingeschakelde medisch adviseurs, is naar het oordeel van de voorzieningenrechter (nog) niet (voldoende) aannemelijk geworden dat het Ziekenhuis verwijtbaar onzorgvuldig jegens [ eiser ] heeft gehandeld en aansprakelijk is voor het bij hem ontstane letsel en/of de daaruit voortvloeiende (inkomens)schade. De vordering van [ eiser ] dient om die reden te worden afgewezen. 

4.8.
Redengevend voor dit oordeel is met name dat [ eiser ] vooralsnog onvoldoende heeft onderbouwd dat de toepasselijke professionele standaard in casu inhoudt dat naast de diagnose lipoom uitdrukkelijk rekening had moeten worden gehouden met een type gezwel ten aanzien waarvan bij verwijdering het risico van functie-uitval bestond, c.q. dat niet tot de ingreep had kunnen worden besloten zonder aanvullend beeldvormend onderzoek. 
Ook is door [ eiser ] vooralsnog onvoldoende onderbouwd dat er in het onderhavige geval sprake is van een fout in plaats van een complicatie, hetgeen op haar beurt weer voortvloeit uit het feit dat onvoldoende vaststaat wat zich tijdens de operatie precies heeft afgespeeld. Deze kort gedingprocedure biedt geen mogelijkheid om een nader feitenonderzoek naar die gang van zaken in te stellen. 
Het vergaren van de benodigde noodzakelijke feiten zal daarom in eerste instantie moeten plaatsvinden door het inschakelen van een onafhankelijk medisch deskundige. Daarnaast zou voornoemde feitenvergaring gelegen kunnen zijn in het entameren van een voorlopig getuigenverhoor, onder meer om de arts-assistent zodoende (nader) te kunnen laten verklaren over de feitelijke gang van zaken gedurende de operatie: is er, zoals de opmerkingen van [ eiser ] zelfter zitting impliceren, te veel of te lang tractie uitgeoefend op het gezwel of het omringende weefsel, had men eerder tot de conclusie kunnen en moeten komen dat van een lipoom geen sprake was, etc .. 

Citeerwijze: www.letselschademagazine.nl/2019/RBNHO-300719

Nu ook op Rechtspraak.nl: ECLI:NL:RBNHO:2019:6621