Zoeken

Inloggen

Artikelen

Rb Arnhem 060711 na neurologische en neurpsychologische expertise acht Rb psychiatrische expertise aangewezen;vraagstelling

Rb Arnhem 060711 na neurologische en neurpsychologische expertise acht Rb psychiatrische expertise aangewezen;vraagstelling 
2.  De verdere beoordeling 
2.1.  Bij tussenvonnis van 9 juni 2010 heeft de rechtbank dr. [arts1], neuroloog, tot deskundige benoemd ter beantwoording van de in dat vonnis geformuleerde vragen. De deskundige heeft bij brief van 13 november 2010 zijn definitieve rapport ter griffie gedeponeerd. 

2.2.  Uit het rapport worden de volgende overwegingen geciteerd: 

“NEUROPSYCHOLOGISCH ONDERZOEK 
Dr. [arts2], klinisch neuropsycholoog 
Rapport d.d. 02.08.2010 
Concluderend: bij het onderzoek worden afwijkende prestaties waargenomen op het gebied van de geheugenfunctie (inprenting, reproductie, recognitie) de aandachtfunctie (verdeelde aandacht) en het tempo van informatieverwerking. Tevens presteert patiënt wisselend op de executieve taken. Bij het onderzoek worden verder aanwijzingen gevonden patiënt onder zijn kunnen heeft gepresteerd waardoor geen uitspraak gedaan kan worden over de resultaten betreffende het cognitieve functioneren. De verminderde prestaties zijn waarschijnlijk toe te schrijven aan een sterk verminderde belastbaarheid, samenhangend met chronische pijnklachten veroorzaakt door een doorgemaakt flexie,- extensie trauma. Er kunnen daarom geen uitspraken gedaan worden over een eventuele organische cerebrale schade als gevolg van vernoemd ongeval. (…) 

INLICHTINGEN 
(…)  
SAMENVATTING 
Op 08.03.2008 aangereden bij aanhouding door arrestatieteam. [eiser] amnesie van enkele seconden, toen onmiddellijk pijn in hoofd, nek en lage rug. Gezien op huisartsenpost te Almelo. Gedurende de daarop volgende dagen toename van hoofdpijn en nekpijn en een beleving van afwezigheid. Op advies eigen huisarts bedrust gehouden, nadien behandeling door fyiotherapeut en vervolgens verwijzing naar Revalidatiecentrum Groot Klimmendaal alwaar hij aanvankelijk poliklinisch, later klinisch en toen weer poliklinisch is behandeld met onvoldoende resultaat. Als resterende klacht pijn in de nek doortrekkend naar het hoofd, moeite met concentreren en vergeetachtigheid. Een gevoel van onrust in het linkerbeen na teveel inspanning, een onzeker evenwicht waardoor neiging te vallen. Bij mijn eigen neurologisch onderzoek een beperkte motoriek van de nek, in rust geringe anteroflexie van de nek, drukpijn occipitaal maar geen drukpijn van de nekmusculatuur, een afwijkende proef van Romberg (met gesloten voeten blijven staan na sluiten van de ogen). Voor het overige herken ik geen neurologische uitval. Uit inlichtingen van de behandelende sector blijkt dat er sprake is van een psychiatrisch belast verleden. De behandelend fysiotherapeut in Zevenaar maakt melding van een bewegingsbeperking van de cervicale en hoog thoracale wervelkolom, de revalidatiearts constateert een matige beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom en stelt als diagnose postwhiplashsyndroom. De geconsulteerde neuroloog in Zevenaar herkent op zijn vakgebied geen afwijkingen en bevestigt het vermoeden postwhiplashsyndroom. Bij in mijn opdracht uitgevoerd neuropsychologisch onderzoek wordt onderpresteren herkend waardoor eventueel gestoord cognitief functioneren niet kan worden vastgesteld. Het onderpresteren wordt door de psycholoog geduid samenhangend met de chronische pijnklachten na het doorgemaakte flexie,- extensietrauma. 

BESPREKING 
Door het ongeval op 08.03.2008 is eenduidig sprake geweest van belasting van de cervicale wervelkolom door dat als gevolg van een aanrijding van achteren een krachtige extensie en daarna flexie beweging van de nek is opgetreden. Blijkens aantekeningen van de huisartsenpost diezelfde dag heeft betrokkene toen ook al geklaagd over pijnklachten vanuit de nek. Zowel door de behandelende sector als door mijzelf wordt herkend dat er sprake is van een beperkte functie van de nek. Neurologische uitval wordt noch door mij noch door de behandelende sector herkend. De mededeling van betrokkene dat hij enkele seconden onmiddellijk na de aanrijding niet kan herinneren had kunnen wijzen op een cerebraal trauma. Ter beoordeling daarvan is hij op mijn verzoek onderzocht door de neuropsycholoog, die mij echter meldt dat door onderpresteren een mogelijke cerebrale functiestoornis niet kan worden herkend. Naar mijn mening mag een cerebraal trauma slechts worden aangenomen indien positieve argumenten in deze richting bestaan. Onderpresteren bij neuropsychologisch onderzoek is niet een symptoom van hersenletsel. Bij mijn eigen neurologisch onderzoek heb ik ook geen symptomen gevonden passend bij een hersenletsel. Ook de neuroloog in Zevenaar heeft dergelijke symptomen niet kunnen herkennen. De tijdens mijn onderzoek afwijkende proef van Romberg is in deze bij gebrek aan andere symptomen niet relevant. Het ernstig onderpresteren van betrokkene bij het neuropsychologisch onderzoek maar ook in het dagelijks leven kan niet worden toegeschreven aan een letsel van het centrale of perifere zenuwstelsel. De toedracht van het ongeval is naar mijn mening ernstig mentaal belastend. Uit de beschikbare gegevens uit de behandelende sector blijkt dat de heer [eiser] mogelijk mentaal kwetsbaar was door gebeurtenissen voorgaand in zijn leven. Een psychiatrische expertise moet naar mijn mening derhalve overwogen worden. 

DIAGNOSE 
Myogene pijnklachten van nek en hoofd na extensie,-flexietrauma. 
Mentale klachten die niet verklaard kunnen worden door een letsel van het centraal of het perifere zenuwstelsel. 

BEANTWOORDING VRAAGSTELLING 
1. De situatie met ongeval 
(…) 
Medisch onderzoek 
c) Bij mijn eigen lichamelijk onderzoek herken ik een gestoorde en beperkte beweeglijkheid van de cervicale wervelkolom, een licht afwijkende houding van de nek in rust, drukpijn ter plaatse van de aanhechting van de cervicale musculatuur aan het achterhoofd en een afwijkende proef van Romberg. De conclusie van het in mijn opdracht uitgevoerde neuropsychologisch onderzoek wordt in bovenstaande alinea neuropsychologisch onderzoek beschreven. (…)” 
Consistentie 
d) Naar mijn oordeel is inderdaad sprake van een onderlinge samenhang als het gaat om de informatie die is verkregen van de onderzochte zelf, de feiten zoals die uit het medisch dossier naar voren komen en mijn bevindingen bij neurologisch onderzoek en de bevindingen bij het hulponderzoek, neuropsychologisch onderzoek. 
(…) 
Diagnose 
f.) De diagnose op mijn vakgebied luidt: 
- Myogene pijnklachten van nek en hoofd na extensie,- flexietrauma 
- Mentale klachten die niet verklaard kunnen worden door een letsel van het centraal of het perifere zenuwstelsel. 
Diffentiaal diagnostisch had ik een cerebraal letsel overwogen. Deze veronderstelling kon niet worden bevestigd. Bij neuropsychologisch onderzoek wordt onderpresteren waargenomen en kan geen organische cerebrale stoornis worden herkend, bij mijn neurologisch onderzoek maar ook bij dat van de neuroloog in Zevenaar worden geen aanwijzingen gevonden voor een stoornis van het centrale of perifere zenuwstelsel zodat de overweging van een cerebraal letsel niet kan worden bevestigd. 
Beperkingen 
g) Bij betrokkene zijn beperkingen herkenbaar die echter niet als een beperking op het vakgebied van de neurologie beschouwd moeten worden omdat zowel door mij als door de behandelende sector nooit neurologische uitvalsverschijnselen zijn herkend. Ik constateer een beperkte functie van de cervicale wervelkolom. Op grond daarvan mogen naar mijn mening beperkingen geduid worden in de belastbaarheid van de cervicale wervelkolom al zijn dit dan geen neurologische beperkingen. Klachten over verminderde belastbaarheid, slecht concentreren, vergeetachtigheid, snelle afleidbaarheid, zijn niet te verklaren door een lichamelijke functiestoornis. Hieromtrent kan ik daarom geen beperkingen aangeven. De beperkingen van de cervicale wervelkolom die overigens niet als een neurologisch letsel beschouwd mogen worden zijn de volgende: 
- Gebruik van de nek sterk beperkt, dit houdt in geen arbeid waarin de nek in een andere dan in de middenstand gehandhaafd moet worden, 
- Geen arbeid waarbij veelvuldige nekbewegingen vereist worden en geen arbeid waarbij zwaarder getild moet worden dan 10 kg. 
- Geen arbeid met armen boven schouderhoogte. 

De mate van functieverlies heb ik beoordeeld aan de hand van de Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 6e editie van de American Medical Association omdat dit de meest recente editie is. Naar mijn mening staat het niet vrij om tussen verschillende edities te kiezen om daarmee de conclusie in het rapport te kunnen beïnvloeden. De meest recente editie moet derhalve worden gevolgd. Tevens heb ik geconsulteerd de Nederlandse richtlijnen voor de bepaling van functieverlies en beperkingen bij neurologische aandoeningen uitgegeven door Nederlandse Vereniging voor Neurologie in 2007. AMA guide 6e editie tabel 17-2 bladzijde 564: Bij betrokkene is van toepassing klasse 0. Te weten gedocumenteerde voorgeschiedenis van belasting door het ongeval hetzij herstelt of nog met aanwezige klachten van pijn in de nek zonder herkenbare objectieve afwijkingen bij onderzoek. Klasse 1 is niet van toepassing omdat vereist wordt dat daarbij naast axiale klachten ook al dan niet objectiveerbare radiculaire klachten bestaan. Betrokkene meldt geen radiculaire klachten en ik herken bij neurologisch onderzoek ook geen radiculaire symptomatologie zodat van toepassing is klasse 0. Hiervoor wordt een percentage geadviseerd van 0%. 

Richtlijnen NVN hoofdstuk 5 paragraaf B: persisterende klachten na nektrauma: hierin wordt geadviseerd geen percentage functieverlies toe te kennen. 

Op het vakgebied van de neurologie kan ik derhalve geen percentage functieverlies duiden, noch volgens de recente AMA-richtlijnen, noch volgens die van de NVN. 

(…) 
2 De situatie zonder ongeval 
Klachten, afwijkingen en beperkingen voor ongeval 
a) Voor het ongeval bestonden bij onderzochte niet reeds klachten of afwijkingen op het vakgebied van neurologie die onderzochte thans nog heeft. 
(…) 
c) Op het vakgebied van de neurologie bestaan geen klachten of afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of op enig moment ook hadden kunnen ontstaan als het ongeval onderzochte niet was overkomen. 
(…) 
3. Overig 
a) Naar aanleiding van mijn bevindingen bij anamnese, neurologisch onderzoek, neuropsychologisch onderzoek en de verkregen inlichtingen dient naar mijn mening expertise door een psychiater overwogen te worden omdat mogelijk sprake is van een mentale kwetsbaarheid en het optreden van psychische functiestoornissen als gevolg van de toedracht van het ongeval. 
4. Overige aspecten van de hypothetische situatie zonder ongeval 
a) In het medisch dossier van betrokkene heb ik geen feiten of omstandigheden op het vakgebied van de neurologie herkend die aanleiding zouden kunnen geven te veronderstellen dat bij betrokkene ook zonder ongeval op enig moment beperkingen zouden zijn opgetreden. Op het gebied van de uitoefening van beroepsactiviteiten of het verrichten van werkzaamheden in en rond de woning. (…)” 

2.3.  Bij conclusie na deskundigenbericht heeft [eiser] naar aanleiding van het deskundigenbericht samengevat het volgende aangevoerd. Het arrest HR 8 juni 2001, NJ 2001, 433 is richtinggevend bij de beoordeling van de vraag of, en zo ja, in welke mate, [eiser] als gevolg van het ongeval de gestelde klachten ondervindt en of, en zo ja, in welke mate, dat leidt tot beperkingen. Voldoende is daarvoor dat vastgesteld kan worden dat de klachten aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. Voor het door [eiser] te leveren bewijs dat hij gezondheidsklachten heeft als gevolg van het ongeval, is daarmee in de praktijk voldoende dat hij deze gezondheidsklachten voor dien niet had, de klachten door het ongeval veroorzaakt kunnen worden en dat een alternatieve verklaring voor die klachten ontbreekt. Of op grond van de richtlijnen NVN sprake is van een postwhiplash syndroom is niet beslissend. 

2.4.  Volgens [eiser] strookt de beschrijving in het deskundigenbericht van de na het ongeval opgetreden gezondheidsklachten en behandelingen met de feiten zoals weergegeven in het tussenvonnis. Doordat de deskundige de opvatting huldigt dat een neurologische diagnose vereist dat sprake is van objectiveerbare neurologische verschijnselen, duidt hij echter, - ondanks de imponerende omschrijving van de gezondheidsklachten en behandelingen na het ongeval - geen beperkingen. Aan de conclusies van de deskundige ligt volgens [eiser] op meerdere punten een onjuiste argumentatie ten grondslag. Ondanks het feit dat de pijnklachten en mentale klachten niet vanuit het centrale zenuwstelsel kunnen worden verklaard, had de deskundige volgens [eiser] wel degelijk beperkingen kunnen aangeven. Verder is [eiser] van mening dat in de door de neuroloog gehanteerde tabel klasse 1 van toepassing is zodat een percentage functieverlies van 1 tot 3% dient te worden geduid. [eiser] begrijpt ten slotte niet dat een psychiater nodig zou zijn om causaal verband vast te stellen. Er is volgens hem geen enkele indicatie voor een aanvullend psychiatrisch onderzoek. 

2.5.  Ook Reaal heeft bezwaren geuit tegen de inhoud van het deskundigenbericht. Reaal heeft bij antwoordconclusie na deskundigenbericht een advies overgelegd van de klinisch psycholoog [arts3] over neuropsychologisch onderzoek in het algemeen en het onderzoek van dr. [arts2] in het bijzonder. [arts3] heeft geschreven, kort samengevat, dat het onderzoek van [arts2] op het punt van detecteren van simuleren en/of aggraveren van klachten iets uitgebreider had gekund, maar dat het onderzoek voldoet aan wat gangbaar is voor een adequaat neuropsychologisch onderzoek. Verder heeft [arts3] uitleg gegeven over testen die de betrouwbaarheid van de inzet van de onderzochte meten, zoals de Amsterdamse [eiser] Termijn Geheugen (AKTG) Test die bij [eiser] is afgenomen. Ook heeft hij uitleg gegeven over de begrippen sensitiviteit en specificiteit. Volgens [arts3] is er geen wetenschappelijke onderbouwing van de stelling dat aangetoond onderpresteren op een AKTG wordt veroorzaakt door pijn, moeheid, slecht slapen of medicatie. Volgens [arts3] is de score van 60, die [eiser] op de AKTG-test heeft behaald, extreem laag, net boven kansniveau. Dat duidt vrijwel zeker op onderpresteren. Wat betreft de mogelijke oorzaken daarvan acht [arts3] psychiatrische problematiek minder waarschijnlijk en vermoeidheid en pijn onwaarschijnlijk. Voor wat betreft de overige mogelijke oorzaken (genoegdoening c.q. erkenning, financieel voordeel, demoralisatie en catastroferen) acht [arts3] onvoldoende gegevens voorhanden om daarover uitspraken te kunnen doen. [arts3] onderschrijft niet de verklaring van [arts2] over het onderpresteren, omdat [arts2] geen onderbouwing geeft van deze verklaring door middel van feiten die uit het onderzoek zelf naar voren komen. Volgens [arts3] is de vraag of er nu wel of geen cognitieve stoornissen aantoonbaar zijn nog steeds onbeantwoord. Onder verwijzing naar het advies van [arts3] betwist Reaal dat vast staat dat de klachten van [eiser] aanwezig, reëel, niet ingebeeld, niet voorgewend en niet overdreven zijn. Volgens haar is juist een ernstige mate van onderpresteren vastgesteld zodat vaststaat dat de klachten niet reëel zijn, althans voorgewend, althans overdreven. 

2.6.  Verder heeft Reaal, onder verwijzing naar adviezen van 4 september 2010 en 2 maart 2011 van haar medisch adviseur [arts4], gesteld dat [arts1] buiten zijn deskundigheidsgebied is getreden door bewegingsbeperkingen vast te stellen. Volgens Reaal heeft [arts1] het daarvoor benodigde onderzoek niet op de juiste wijze gedaan, heeft hij de beperkingen niet goed omschreven en stroken zijn bevindingen niet met de informatie die uit de behandelende sector voorhanden is. 

2.7.  Hierover wordt als volgt overwogen. [eiser] heeft niet kunnen reageren op de rapporten die Reaal bij haar conclusie na deskundigenbericht in het geding heeft gebracht. Alvorens de rechtbank op het debat tussen de partijen beslist, is het gewenst dat [eiser] zich daarover kan uitlaten. De zaak zal daarvoor naar de rol worden verwezen. 

2.8.  Geheel voorlopig merkt de rechtbank alvast het volgende op. De deskundige [arts1] adviseert een nader psychiatrisch onderzoek. Zowel [eiser] als Reaal achten dat onnodig. [eiser] verzet zich daartegen omdat er geen sprake is van psychiatrische problematiek en een onderzoek belastend is. Ook Reaal ziet daarvoor geen aanleiding. 

2.9.  Voorshands komt het de rechtbank voor dat voorlichting door een psychiater wel degelijk van belang zou kunnen zijn. Een psychiatrisch onderzoek zou nader inzicht kunnen verschaffen in de persoonlijkheidsstructuur van [eiser], hetgeen voor de juridische beoordeling van belang zou kunnen zijn, te meer daar de deskundige van oordeel is dat de toedracht van het ongeval ernstig mentaal belastend is. Ook zou aan een psychiater kunnen worden gevraagd of er aanwijzingen zijn dat de klachten van [eiser] al dan niet reëel, ingebeeld, voorgewend of overdreven zijn. 

2.10.  Voorlopig zou kunnen worden gedacht aan de volgende vraagstelling 

a. Hoe luidt de anamnese voor wat betreft de aard en de ernst van het letsel, het verloop van de klachten, de toegepaste behandelingen en het resultaat van deze behandelingen? Wilt u in uw anamnese vermelden welke beperkingen op uw vakgebied [eiser] aangeeft in relatie tot de activiteiten van het algemene dagelijkse leven (ADL), loonvormende arbeid en het uitoefenen van hobby’s, bezigheden in de recreatieve sfeer en zelfwerkzaamheid? 
b. wilt u op basis van het medisch dossier van [eiser] een beschrijving geven van: 
- de medische voorgeschiedenis op uw vakgebied; 
- de medische behandeling en het resultaat daarvan. 
c. Wat is de diagnose op uw vakgebied? 
d. Is bij [eiser] sprake van een stoornis of beperkingen op uw vakgebied? Wilt u dit toelichten? 

e. Bestonden er voor het ongeval al klachten en afwijkingen op uw vakgebied die [eiser] thans nog steeds heeft? Zo ja, kunt u aangeven welke beperkingen daaruit voortvloeien? 
f. Zijn er klachten of afwijkingen die er ook zouden zijn geweest of die ook zouden zijn ontstaan indien aan [eiser] het ongeval niet zou zijn overkomen? 
g. Zo ja, kunt u dan een indicatie geven met welke mate van waarschijnlijkheid, op welke termijn en in welke omvang die klachten en afwijkingen zouden zijn ontstaan? 
h. Kunt u aangeven welke beperkingen uit die klachten en afwijkingen zouden zijn voortgevloeid? 

i. Kunt u een beschrijving geven van de persoonlijkheidsstructuur van [eiser]? 
j. Is sprake van een door een persoonlijke predispositie van [eiser] bepaalde psychische reactie die tot verstoring van het herstelproces heeft geleid? 
k. Welke behandelingen en therapieën op uw vakgebied zijn medisch geïndiceerd voor betrokkene? 
l. Welke behandelingen en therapieën zijn ingesteld en met welk resultaat? 
m. Indien niet alle medisch geïndiceerde behandelingen of therapieën zijn ingesteld of volledig afgerond, kunt u dan aangeven wat de reden daarvoor is geweest? 
n. In hoeverre zou behandeling of voortzetting daarvan bij betrokkenen hebben kunnen leiden tot een vermindering van het functieverlies en van de beperkingen? 

2.11.  De zaak zal naar de rol worden verwezen voor akte aan de zijde van [eiser]. Hij zal zich daarbij over de door Reaal overgelegde producties mogen uitlaten. Ook zal hij zich mogen uitlaten, voor het geval de rechtbank een nader onderzoek door een psychiater nodig zou achten, over de voorlopige vraagstelling. Reaal zal op die akte mogen reageren. De partijen wordt verzocht te bezien of zij in gezamenlijk overleg tot een voor beiden aanvaardbare deskundige kunnen komen. LJN BS8190

De LSA op Vimeo

Deze website maakt gebruik van cookies