Rb Arnhem 070312 oog- en nekklachten; oordeel over neuropsychologisch deskundigenbericht, waarna opdracht aan verzekeringsarts

Rb Arnhem 070312 oog- en nekklachten; oordeel over neuropsychologisch deskundigenbericht, waarna opdracht aan verzekeringsarts

vervolg op: LJN BP6579 en LJNBO6175

2.  De verdere beoordeling in de hoofdzaak en in het incident 

in het incident en de hoofdzaak 

2.1.  Gebleven wordt bij hetgeen in het vorige vonnis is overwogen en beslist. De in dat vonnis benoemde deskundige drs. De Bijl heeft onderzoek verricht ter beantwoording van de aan haar voorgelegde vragen. Het resultaat van dat onderzoek en de beantwoording van de vragen is neergelegd in het deskundigenbericht van 4 november 2011. [eiser] is het met de inhoud van dat rapport eens en heeft geen conclusie na deskundigenbericht genomen. Reaal kan zich niet met de bevindingen van De Bijl verenigen. Daarnaast heeft Reaal in het incident afgifte van diverse bescheiden gevorderd, waartegen [eiser] zich in een antwoordconclusie heeft verzet. 

2.2.  Vooropgesteld wordt dat de aanleiding voor het gelasten van een deskundigenonderzoek is geweest de behoefte van de rechtbank aan deskundige voorlichting over het bestaan en de oorzaak van concentratiestoornissen bij [eiser] (zie rov. 4.12. vonnis 1 december 2010). De rechtbank heeft de onderzoeksopdracht expliciet niet willen uitbreiden tot (met het ongeval causale) stoornissen op gedragsmatig gebied (zie rov. 2.3. van het vonnis van 23 februari 2011), reeds vanwege het feit dat de vorderingen die daarmee mogelijk verband houden, zijn afgewezen. De door [eiser] voorgestelde vragen naar ongevalsgerelateerde gedragsveranderingen zijn om die reden dan ook niet overgenomen. 

2.3.  Onder ‘1. Reden van aanmelding en vraagstelling.’ heeft De Bijl in haar rapport geschreven dat ‘Gevraagd werd een neuropsychologische expertise te verrichten om de gevolgen van het ongeval op cognitief en gedragsmatig terrein te beoordelen’. 
In antwoord op de vragen heeft drs. De Bijl verder onder meer geschreven: 
1. Zijn er naar uw oordeel op cognitief gebied bij [eiser] stoornissen aantoonbaar in het concentratievermogen en overigens op het gebied van geheugen, waarneming en tempo van uitvoering van handelen? 
Zoals hierboven beschreven zijn er stoornissen aantoonbaar ten aanzien van het concentratievermogen en het werktempo en met name problemen op het gebied van geheugen bij het opdiepen van een grote hoeveelheid aan complexe informatie op de langere termijn. Tevens gedragsmatige veranderingen waaronder snelle geïrriteerdheid, opvliegendheid en sombere gevoelens. Er is sprake van evidente verwerkings- en acceptatieproblematiek, aangezien het ongeval gevolgen heeft gehad voor zijn werk als rijinstructeur. Tevens heeft het gevolgen gehad voor de uitoefening van zijn hobby’s en vrijetijdsactiviteiten en in de relatie met zijn dochters en (ex)echtgenote en partner. 
2. Indien u vraag 1 (gedeeltelijk) bevestigend beantwoordt: Kunt u beoordelen wat de oorzaak van de stoornis(sen) is en meer in het bijzonder of deze stoornis(sen) is of zijn veroorzaakt door het [eiser] op 15 april 1998 overkomen auto-ongeval? 
De concentratie- en geheugenproblemen kunnen gezien worden als gevolg van het ongeval. Betrokkene heeft de cognitieve klachten consistent gerapporteerd en deze zijn ook gedocumenteerd in de informatie vanuit de behandelende sector en gemeld door de arts van Cadans, de neuroloog en de klinisch psycholoog. De gedragsmatige veranderingen en de verwerkings- en acceptatieproblematiek kunnen gezien worden in causaal verband met de ervaren klachten en veranderingen in functioneren in werk, relatie en vrijetijdsactiviteiten die zijn opgetreden na het ongeval. 
3. (…) Indien het ongeval [eiser] niet was overkomen zouden de stoornissen en klachten op mijn vakgebied niet zijn ontstaan. (…) 
5. Acht u voor een zorgvuldige beantwoording van de vragen onderzoek door een andere deskundige aangewezen, en zo ja, door welke discipline en op welke grond? 
Ik acht een onderzoek door een andere deskundige niet aangewezen. 
6. (…) Mijnerzijds zijn er geen opmerkingen die voor de beoordeling van de zaak nog van belang kunnen zijn. (…)’ 

2.4.  Zoals uit hetgeen hiervoor is weergegeven blijkt, is De Bijl toch ingegaan op volgens haar aanwezige ongevalsgerelateerde gedragsmatige veranderingen bij [eiser]. Daarmee is zij buiten de onderzoeksopdracht getreden. Om de redenen die hiervoor (rov. 2.2.) zijn genoemd, zullen de uitlatingen van de deskundige die buiten het bestek van de onderzoeksopdracht vallen, buiten beschouwing worden gelaten. 

in het incident 

2.5.  Reaal vordert op de voet van artikel 843a Rv veroordeling van [eiser] tot afgifte van: 
I. het vonnis, proces-verbaal en arrest in de strafzaak tegen [eiser] die volgens [eiser] verband zou houden met de verkrachting van zijn echtgenote en de daarop volgende verdenking van mishandeling van de bij die verkrachting betrokkenen door [eiser], en 
II. alle medische informatie met betrekking tot de bezoeken aan een psycholoog of psychiater door [eiser] in de periode van acht jaar voor de aanrijding en na de aanrijding, een en ander op straffe van een dwangsom. 

2.6.  Ter onderbouwing van haar vordering heeft Reaal aangevoerd dat de deskundige ten onrechte heeft geweigerd in haar onderzoek te betrekken het gegeven dat [eiser] (mogelijk) voor de aanrijding onder behandeling is geweest van een psychiater of psycholoog en dat [eiser] door de strafrechter zou zijn vrijgesproken wegens mishandeling. Om haar belangen naar behoren te kunnen behartigen dient Reaal over de gevorderde stukken te beschikken, aldus Reaal. [eiser] heeft, zeer kort gezegd, bestreden dat de gevorderde stukken (nog) voorhanden zijn en voorts, als hij daarover al de beschikking zou hebben, dat hij gehouden en gerechtigd is die aan Reaal te verstrekken. 

2.7.  Over de achtergrond van deze vordering valt in het deskundigenbericht het volgende te lezen: 
‘- De vraag is of ik bij mijn onderzoek kennis heb genomen van het huisartsenjournaal, waarin naar voren komt dat betrokkene pré-existent psychische problematiek had, waarvoor hij werd behandeld door de huisarts, middels Oxazepam, Temazepam en Diazepam. Hij was bekend met spanningsklachten en slaapproblemen, tevens was betrokkene pré-existent betrokken bij een vechtpartij. 
Ik was hiervan op de hoogte. Ik heb aanvankelijk de discretie in acht genomen om in mijn rapportage het incident te verwoorden als “een traumatische ervaring” van zijn toenmalige echtgenote. Ik heb mij onthouden van een expliciete beschrijving van de gebeurtenissen aangezien het hier om een andere persoon gaat dan dhr. [eiser], om de persoonlijke levenssfeer van zijn toenmalige echtgenote te beschermen. Ook in de brief van Koorenvaar onder opmerking 7 wordt echter expliciet melding gemaakt van hetgeen er voorgevallen is en de aanleiding van de vechtpartij is geweest dat zijn echtgenote verkracht is door enkele personen en deze personen hebben dhr. [eiser] bedreigd, waarna hij één van hen ‘te grazen heeft genomen’, zoals dat staat vermeld in alinea 2.4 van zijn acte houdende overlegging stukken en uitlating onderzoekswensen van 10 oktober 2010. De heer [eiser] is in hoger beroep vrijgesproken van mishandeling. In dat kader heeft hij inderdaad hulp gezocht bij een psycholoog en heeft hij psychofarmaca gekregen. Dus de conclusie die mevr. Van den Broeke-Spieker trekt dat ‘betrokkene evident pré-existent ook opvliegend was, daar hij bij een vechtpartij betrokken was’ kan ik zeker niet onderschrijven. (…) 

2.8.  Zoals hiervoor is overwogen, zal de rechtbank slechts acht slaan op dat deel van het deskundigenbericht dat betrekking heeft op de vraag naar het bestaan en de oorzaak van cognitieve stoornissen bij [eiser]. Dat de bescheiden waarvan Reaal afgifte vordert voor de beoordeling daarvan van belang zijn, heeft zij niet gesteld en daarvan is de rechtbank niet gebleken. Veeleer lijken die stukken relevant voor de vraag of [eiser] voor het ongeval bepaald gedrag (reeds) vertoonde. De bevindingen en conclusies van de deskundige op dat punt worden echter buiten beschouwing gelaten. Een en ander leidt tot het oordeel dat een behoorlijke rechtsbedeling ook zonder de verschaffing van de gevraagde gegevens gewaarborgd is. De vordering van Reaal wordt dan ook afgewezen. Reaal zal in de kosten van het incident worden veroordeeld. Die kosten bedragen € 452,-- aan salaris advocaat. 

in de hoofdzaak 

2.9.  Reaal stelt dat haar conclusie na deskundigenbericht een voorlopig stuk betreft dat bij nadere akte zal worden aangevuld, mede naar aanleiding van de in het incident gevorderde stukken. De vordering in het incident is echter afgewezen en ook overigens ziet de rechtbank geen reden om Reaal gelegenheid te geven haar conclusie na deskundigenbericht aan te vullen. Binnen de gebruikelijke, in het rolreglement genoemde, termijn die voor een dergelijke conclusie staat moet Reaal in beginsel, behoudens bijzondere omstandigheden die zij niet heeft gesteld, in staat worden geacht dat processtuk op te stellen. 

2.10.  In de kern is de uitkomst van het onderzoek van De Bijl dat bij [eiser] als gevolg van het ongeval sprake is van concentratie- en geheugenstoornissen en stoornissen in het werktempo (zie haar antwoord op de vragen 1 en 2). Begrijpt de rechtbank het commentaar van Reaal (onder 5 tot en met 8) goed, dan komt dat er allereerst op neer dat De Bijl geen causaal verband tussen die stoornissen en het ongeval had kunnen aannemen nu zij niet weet hoe [eiser] er voor het ongeval aan toe was. Anders gezegd: De Bijl beschikt niet over een nulmeting om het huidige cognitieve vermogen van [eiser] aan te meten en bij het construeren van een nulmeting heeft zij onvoldoende acht geslagen op harde feiten waarover zij wel kan beschikken, aldus Reaal. 

2.11.  De Bijl heeft hierover in haar rapport in antwoord op vragen van Reaal geschreven: 
‘- Zouden de door u beschreven stoornissen ten aanzien van het concentratievermogen, werktempo en ten aanzien van het opdiepen van een grote hoeveelheid aan complexe informatie op langere termijn uit het geheugen een relatie kunnen hebben met de leeftijd van betrokkene? 
De tests waarop ik deze conclusie baseer (…) betreffen allen tests waarbij de normering gebaseerd is in relatie tot leeftijd en opleiding. Derhalve is daarvoor al gecorrigeerd. D.w.z. dat dhr. [eiser] slechter presteerde op deze tests ten aanzien van verwachting wanneer hij vergeleken wordt met leeftijdgenoten en personen die dezelfde opleiding hebben genoten. Bovendien is het zo dat er symptoom validiteitstests zijn uitgevoerd, om de mate van inspanning te meten en betrokkene behaalde hierbij de maximale score, hetgeen aanduidt dat hij zich voldoende heeft ingespannen en dat de resultaten als valide kunnen worden beschouwd. (…) 
- In de brief van Koorenvaar wordt de opmerking gemaakt dat het opvalt dat “aan uw conclusies een aantal feiten ten grondslag lijken te liggen die uitsluitend volgen uit de anamnese, maar verder op geen enkele manier vaststaan of uit de testresultaten blijken en in sommige gevallen regelrecht in strijd zijn met eerdere onderzoeksbevindingen zoals het ontbreken van enige hersenafwijking’’. 
Het is inderdaad zo dat een hersenafwijking vaak leidt tot cognitieve en gedragsmatige veranderingen, maar het omgekeerde kan niet worden beweerd, nl. dat wanneer er geen hersenafwijkingen zijn, er dus ook geen geheugen- of concentratieproblemen kunnen optreden. Het mag als algemeen bekend worden aangenomen dat er bij bepaalde beelden zoals een whiplashsyndroom, maar ook b.v. depressiviteit of psychische klachten secundair geheugen- en concentratieproblemen kunnen optreden. Bij een neuropsychologisch onderzoek gaat het bij de interpretatie om het combineren en afwegen van informatie uit de behandelende sector, anamnese en mogelijk hetero-anamnese, klinische indruk en testresultaten, om uitspraken met een zekere waarschijnlijkheid, bijna nooit met een volledige zekerheid. De kenmerken van de patiënt worden afgezet tegen de bevindingen uit de literatuur. De testgegevens zijn gebaseerd op empirisch geconstrueerde en gevalideerde tests.(…) 
- De aan Cadans verbonden verzekeringsarts De Wildt rapporteerde in 1999 dat [eiser] normaal oogcontact maakt, zijn bewustzijn helder was en zijn oriëntatie in persoon, plaats en tijd ongestoord was. De Wildt kon goed de aandacht van [eiser] trekken en vasthouden. Een concentratiezwakte kon niet worden geobjectiveerd en het geheugen leek ongestoord. De vraag is of ik met deze informatie rekening heb gehouden en deze van belang acht voor mijn conclusies. 
Ik heb hier terdege rekening mee gehouden, want zoals ik ook zelf heb verwoord in paragraaf 3 ‘Klinische indruk’ beschrijf ik iets dergelijks ook: ‘gedurende het anamnesegesprek wat 45 minuten duurde, vielen geen concentratie, geheugen- of woordvindingsproblemen op. Tijdens het anamnesegesprek en het neuropsychologisch onderzoek stelde hij zich coöperatief en vriendelijk op’. Ik ga er vanuit dat het onderzoek bij verzekeringsarts De Wildt ook een relatief kort contact is geweest en destijds was er geen neuropsychologisch onderzoek verricht, maar baseerde de Wildt zich ook op zijn klinische indruk. Deze komt overeen met hetgeen ik dus ook gedurende een 45 minuten durend gesprek heb geobserveerd. Echter, het neuropsychologisch onderzoek was verricht gedurende twee dagdelen van eenzelfde dag, waardoor het concentratievermogen van de patiënt langduriger wordt geobserveerd en gemeten en dan komen er dus wel degelijk problemen bij specifieke tests aan het licht. (…) 
- Uit de beschrijving van de klinische indruk en het neuropsychologisch onderzoek blijkt dat u zelf in feite nauwelijks concentratie- of woordvindingsproblemen signaleerde. Uit de geheugen- en leervermogentest blijkt uitsluitend dat [eiser] wat moeite heeft om een grote hoeveelheid complexe informatie vlot te verwerken en dat hij daarbij inadequate leerstrategieën gebruikt. Het zegt echter niets over zijn functioneren voor het ongeluk en lijkt zelfs overeen te stemmen met zijn matige schoolcarrière. Verder zou [eiser] zijn aandacht en concentratie gedurende de dag behoorlijk hebben weten vast te houden. 
Zoals hier boven reeds vermeld kan het zeker voorkomen dat er gedurende een gesprek geen geheugen- en concentratieproblemen opvallen, maar dat deze later wel door tests worden geobjectiveerd. Dat er sprake is van een ‘matige schoolcarriere’ en dat daar de resultaten aan toe te kennen zouden zijn is hier boven ook reeds uiteen gezet: er zijn voor leeftijd en schoolopleiding genormeerde tests gebruikt. (…) 
- (…) Beschikt u over een zogenaamde 0-meting zodat u met enige zekerheid iets kunt zeggen over het concentratievermogen, het functioneren van het geheugen en het karakter van [eiser] voor het ongeval in 1998? 
Neuropsychologisch onderzoek is doorgaans gericht op het opsporen van cognitieve functiestoornissen en gedragsmatige veranderingen en het in kaart brengen van het huidige cognitieve functioneren, om vervolgens uitspraken te kunnen doen over het functioneren van de patiënt in het dagelijks leven. Een stoornis veronderstelt een afwijking van een ideaal of normaal niveau, dan wel een afwijking van het prémorbide niveau. Om na te gaan of behaalde resultaten bij neuropsychologisch onderzoek als afwijkend beschouwd moeten worden, kunnen we deze vergelijken met normgegevens gebaseerd op de prestaties van een vergelijkbare populatie. Zo kan er b.v. bij een volgens de norm gemiddelde prestatie op een geheugentaak toch sprake zijn van een achteruitgang van de geheugenfuncties bij iemand die prémorbide op een hoog niveau functioneert. Het prémorbide niveau is moeilijk objectief en met zekerheid vast te stellen, tenzij de patiënt niet te lang voor het ontstaan van het letsel of de ziekte neuropsychologisch is onderzocht. In de praktijk zijn deze gegevens bijna nooit voor handen en zijn wij genoodzaakt het prémorbide niveau te schatten. Voor deze schatting moet dan gebruik gemaakt worden van demografische gegevens, zoals opleiding en beroep.’ 

2.12.  Het komt er dus op neer dat De Bijl aan de hand van met name demografische gegevens, zoals opleiding, beroep en leeftijd, het cognitieve niveau van [eiser] voor het ongeval in kaart heeft gebracht. Daartegenover heeft De Bijl vervolgens het door haar aan de hand van diverse tests onderzochte, huidige cognitieve functioneren van [eiser] geplaatst, waarna De Bijl tot de conclusie is gekomen dat van stoornissen op dat gebied sprake is. De Bijl heeft daarbij uiteengezet hoe zij het huidige cognitieve vermogen heeft getest. Deze onderzoeksmethodiek komt de rechtbank - binnen de voorhanden onderzoeksmogelijkheden - als adequaat voor. Dat en zo ja, welke feiten en argumenten De Bijl daarbij buiten beschouwing heeft gelaten (zie akte van Reaal onder 7) heeft Reaal niet uiteengezet. De rechtbank is ook niet gebleken van relevante, door De Bijl niet onderkende, omstandigheden die van invloed zouden (kunnen) zijn op het bepalen van het cognitieve vermogen van [eiser] voor het ongeval. 

2.13.  Hetgeen Reaal overigens in haar conclusie naar voren heeft gebracht, doet niet af aan de (binnen de onderzoeksopdracht vallende) bevindingen en conclusies van De Bijl. Het in de conclusie van Reaal weergegeven commentaar van de medisch adviseur van Reaal gaat immers hoofdzakelijk in op andere, buiten de onderzoeksopdracht liggende kwesties, in het bijzonder op de vermeende psychische problematiek bij [eiser] voor het ongeval. Datzelfde geldt voor hetgeen Reaal onder 10 en 11 van haar conclusie naar voren heeft gebracht. 

2.14.  Reaal somt onder 12 in haar conclusie nog een achttal feiten en omstandigheden op waarvan De Bijl ten onrechte (niet) zou zijn uitgegaan. Het merendeel van die opsomming staat echter volledig los van het onderzoek naar (het bestaan en de oorzaak van) cognitieve stoornissen zodat de rechtbank daarop niet verder ingaat. Overigens lijkt Reaal met de opsomming te miskennen dat wat onder de anamnese staat vermeld, geen feiten betreft die door de deskundige voor juist zijn gehouden en die zij als zodanig aan haar onderzoek ten grondslag heeft gelegd. Twee aspecten uit de opsomming van Reaal zouden in het kader van de onderzoeksopdracht van belang kunnen zijn, te weten het onder (i) en (vii) genoemde. Anders dan Reaal suggereert is De Bijl er niet vanuit gegaan dat [eiser] bij de aanrijding bewusteloos is geraakt (i). Onder ‘5. Samenvatting en conclusie’ schrijft De Bijl ‘Mogelijk is hij buiten bewustzijn geweest, in ieder geval kan hij zich de toedracht niet herinneren’. Over de suggestie van Reaal dat [eiser] geruime tijd met enige regelmaat een flink glas wijn zal drinken, hetgeen geen al te beste invloed op het concentratievermogen en het geheugen zal hebben (vii), heeft De Bijl (p. 11 en 12 van haar rapport) geschreven dat zij nergens in de informatie uit de behandelende sector is tegengekomen dat er van langdurig overmatig alcoholgebruik sprake is. Reaal heeft die suggestie ook op geen enkele wijze onderbouwd zodat de rechtbank daaraan voorbij gaat. 

2.15.  Ten slotte stelt Reaal nog dat de antwoorden op de vragen 1 en 2 niet zijn onderbouwd. Dit is onjuist. Onder 4.1. van haar rapport heeft De Bijl het verrichte onderzoek naar het geheugen en leervermogen weergegeven, alsmede het resultaat daarvan. Op het werktempo gaat zij onder 4.2. in. Daarmee is een voldoende onderbouwing gegeven van de antwoorden. 

2.16.  Tegen de achtergrond van het voorgaande komt de rechtbank tot de conclusie dat De Bijl met betrekking tot de vraag naar het bestaan van ongevalsgerelateerde cognitieve stoornissen op transparante en inzichtelijke wijze heeft uiteengezet hoe zij haar onderzoek heeft ingericht, welk onderzoek is verricht en tot welke uitkomsten dat heeft geleid. Zij heeft verantwoord op welke wijze zij tot een nulmeting is gekomen. Haar bevindingen en conclusies zijn voldoende gemotiveerd. De rechtbank zal dan ook van de conclusies en bevindingen van De Bijl uitgaan voor zover die vallen binnen de reikwijdte van de onderzoeksopdracht. Dit betekent dat ervan zal worden uitgegaan dat [eiser] als gevolg van het ongeval stoornissen ondervindt ten aanzien van het concentratievermogen, het werktempo en het geheugen. 

Het verdere verloop van de procedure 

2.17.  Gelet op de uiteenlopende standpunten van partijen die zij in hun aktes na het vonnis van 1 december 2010 hebben ingenomen, zal de rechtbank overgaan tot benoeming van een verzekeringsgeneeskundige om een belastbaarheidsprofiel op te stellen. Hoewel partijen daartoe in de gelegenheid zijn gesteld (rov. 4.18. van het vonnis van 1 december 2010) hebben zij zich niet uitgelaten over de persoon van de te benoemen verzekeringsgeneeskundige. De rechtbank zal verzekeringsgeneeskundige H.F.I. de Waart als deskundige benoemen. Hij heeft desgevraagd verklaard vrij te staan en bereid en in staat te zijn om een belastbaarheidsprofiel en de toelichting daarop op te stellen. Aan de hand van de opgave van de deskundige wordt het voorschot op zijn loon en kosten, inclusief de daarover verschuldigde omzetbelasting, bepaald op (18 uur x € 140,-- exclusief BTW)  € 2.272,00 inclusief BTW. Het voorschot komt op grond van artikel 195 Rv voor rekening van [eiser] maar nu aan hem ingevolge de Wet op de rechtsbijstand een toevoeging is verleend, zal hem geen voorschot worden opgelegd. Na de vaststelling van het loon en de kosten van de deskundige zal de griffier dit bedrag ten laste van ’s Rijks kas aan de deskundige dienen uit te betalen. Hangende de procedure wordt dit uitbetaalde bedrag voorlopig in debet gesteld. 

2.18.  Partijen krijgen de gelegenheid zich bij conclusie na deskundigenbericht uit te laten over de persoon van de te benoemen arbeidsdeskundige en de aan die deskundige te stellen vragen.  LJN BV9094