RBOVE 300724 vordering zkh afgewezen i.v.m. dwaling; zkh had patiënt voorafgaand moeten inlichten over manier van declareren volgens DBC-systematiek

RBOVE 300724 vordering zkh afgewezen i.v.m. dwaling; zkh had patiënt voorafgaand moeten inlichten over manier van declareren volgens DBC-systematiek

2 De samenvatting

2.1.

In deze zaak vordert ZGT dat de kantonrechter [gedaagde] veroordeelt tot betaling van de kosten van het telefonisch consult dat hij in september 2023 met ZGT heeft gehad. De kosten daarvan bedroegen € 368,85. [gedaagde] doet een beroep op dwaling, omdat ZGT hem voorafgaand aan het te plannen consult had moeten inlichten over haar manier van declareren door middel van de DBC-systematiek. [gedaagde] vindt dat hij daarom de declaratie niet hoeft te betalen. Gelet op de omstandigheden in deze zaak slaagt het beroep op dwaling en wijst de kantonrechter de vordering van ZGT af. De kantonrechter licht deze beslissing als volgt toe.

3 De feiten

3.1.

[gedaagde] is sinds 2021 onder behandeling bij ZGT binnen de afdeling Interne Geneeskunde, vanwege een ziekte van de schildklier. [gedaagde] heeft in dat kader (telefonisch) periodieke controleafspraken. Ten behoeve van de declaratie van de zorgkosten heeft ZGT voor deze behandeling op 17 december 2021 een DBC-zorgtraject (Diagnose Behandel Combinatie) geopend. Daarna zijn steeds vervolgtrajecten geopend. De laatste twee vervolgtrajecten liepen van 10-07-2023 t/m 06-11-2023 en van 07-11-2023 t/m 05-03-2024.

3.2.

[gedaagde] stond van januari 2023 tot en met september 2023 niet ingeschreven in de Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens, omdat hij tot de zomer van 2023 in het buitenland woonde. Gedurende deze periode heeft [gedaagde] geen zorgverzekering gehad bij een zorgverzekeraar.

3.3.

Op 4 augustus 2023 heeft ZGT telefonisch contact gezocht met [gedaagde], omdat was geconstateerd dat [gedaagde] geen zorgverzekering had. Naar aanleiding van dat gesprek heeft [gedaagde] een zorgverzekering afgesloten bij een zorgverzekeraar. Per 5 september 2023 staat [gedaagde] weer ingeschreven in de Gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens en heeft hij (weer) een zorgverzekering afgesloten bij zijn zorgverzekeraar.

3.4.

ZGT heeft aan [gedaagde] op 25 september 2023 medische zorg verleend in de vorm van een telefonisch consult. Voor dat consult heeft [gedaagde] op 22 november 2023 een factuur van ZGT ontvangen ter betaling van een bedrag van € 368,85. De zorgverzekeraar vergoedt deze factuur niet.

3.5.

ZGT heeft aan [gedaagde] een betalingsherinnering, aanmaning en veertiendagenbrief gestuurd, omdat de betaling van de factuur door [gedaagde] is uitgebleven.

4 Het geschil

4.1.

ZGT vordert dat de kantonrechter [gedaagde] bij vonnis, uitvoerbaar bij voorraad, veroordeelt tot betaling van € 442,54 (waarvan € 368,85 in verband met de declaratie). ZGT wil dat de vordering wordt vermeerderd met de wettelijke rente over € 368,85 vanaf 14 maart 2024 tot aan de dag der algehele voldoening en tot betaling van de kosten van deze procedure, daaronder begrepen de nakosten.

4.2.

[gedaagde] voert verweer.

5 De beoordeling

5.1.

Tussen ZGT en [gedaagde] staat vast dat de overeenkomst die zij overeen zijn gekomen, is te kwalificeren als een geneeskundige behandelingsovereenkomst in de zin van artikel 7:400 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW), en dat [gedaagde] op 25 september 2023 een telefonisch consult heeft gehad met de internist van ZGT. De vraag die partijen verdeeld houdt, is of [gedaagde] voor dat consult moet betalen. Bij die beoordeling stelt de kantonrechter het volgende voorop.

De DBC-systematiek

5.2.

ZGT heeft in lijn met haar wettelijke verplichtingen als zorgaanbieder gefactureerd. ZGT heeft in dit kader voorafgaand aan de mondelinge behandeling toegelicht dat zij gelet op de toepasselijke regelgeving de declaratie in dit geval rechtstreeks in rekening moest brengen bij [gedaagde]. Als een patiënt bij een zorgaanbieder onder behandeling is, declareert de zorgaanbieder namelijk niet iedere zorghandeling afzonderlijk, maar door middel van een DBC-zorgproduct (artikel 4 lid 3 Regeling medisch-specialistische zorg met kenmerk NR/REG-2306a). Voor het antwoord op de vraag of de zorgaanbieder de kosten voor een DBC-zorgproduct moet declareren bij de zorgaanbieder of de patiënt zelf, is de startdatum van een DBC-zorgtraject of DBC-vervolgzorgtraject leidend (artikel 33 lid 1 Regeling medisch-specialistische zorg). De zorgaanbieder declareert een DBC-zorgproduct bij de zorgverzekeraar waar de patiënt op de startdatum van het DBC-(vervolg)zorgproduct is verzekerd. Als de patiënt op de betreffende startdatum (nog) niet verzekerd was of als de patiënt tijdens een behandeltraject bij de zorgaanbieder overstapt naar een andere verzekeraar, dan declareert de zorgaanbieder het DBC-zorgproduct in het eerstgenoemde geval bij de patiënt zelf of in laatstgenoemde geval bij de andere zorgverzekeraar. In dit geval viel het telefonische consult van 25 september 2023 binnen het DBC-vervolgzorgtraject dat liep van 10 juli 2023 tot en met 6 november 2023. [gedaagde] was op de startdatum van dat DBC-vervolgzorgtraject (10 juli 2023) niet verzekerd, waardoor de kosten van de behandeling van 25 september 2023 niet vallen onder zijn begin september 2023 afgesloten zorgverzekering.

De op ZGT rustende informatieplicht

5.3.

[gedaagde] heeft tijdens de mondelinge behandeling gesteld dat hij het telefonisch consult op een later moment zou hebben gepland, als hij had geweten dat het consult niet door zijn zorgverzekeraar vergoed zou worden vanwege de DBC-systematiek. [gedaagde] stelt dat ZGT heeft nagelaten om hem daarover voor te lichten en dat hij daarom vindt dat hij de declaratie niet hoeft te betalen. De kantonrechter begrijpt deze stelling van [gedaagde] zo dat hij hiermee een beroep doet op dwaling en opheffing van zijn nadeel door wijziging van de gevolgen van de overeenkomst (artikel 6:228 BW jo. artikel 6:230 lid 2 BW). Dit beroep op dwaling slaagt en de kantonrechter motiveert dit oordeel als volgt.

5.4.

Tussen partijen staat vast dat ZGT [gedaagde] niet heeft geïnformeerd over de DBC-systematiek. ZGT heeft de informatie over deze DBC-systematiek pas voorafgaand aan de mondelinge behandeling in deze procedure aan [gedaagde] verstrekt. De vraag die partijen verdeeld houdt, is of ZGT die informatie eerder had moeten geven aan [gedaagde] en, zo ja, wat daarvan de gevolgen zijn.

5.5.

Het is in beginsel de verantwoordelijkheid van de patiënt om zelf na te gaan of de zorgverzekeraar een medische behandeling vergoedt, en, of hij, indien dit eventueel niet zo is, zelf de kosten van de behandeling kan dragen (ECLI:NL:GHDHA:2016:2241, r.o. 2.9.). In dit geval houdt het uitblijven van een vergoeding door de zorgverzekeraar echter geen verband met verzekeringspakketten of dekkingsomschrijvingen, maar met de DBC-systematiek. Nu ZGT als gevolg daarvan rechtstreeks de kosten voor de behandeling in rekening moet brengen bij [gedaagde], rust ook op ZGT een informatieplicht over het voor de prestatie in rekening te brengen tarief (artikel 38 lid 1 Wet marktordening gezondheidszorg, artikel 10 lid 1 Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg, en, in aanvulling op deze informatieplicht, de door de Nederlandse Zorgautoriteit opgestelde ‘Regeling transparantie zorgaanbieders’ met kenmerk [nummer]).

De dwaling door [gedaagde]

5.6.

De omstandigheden in deze zaak leiden tot het oordeel dat ZGT [gedaagde] nader had moeten informeren over het voor de prestatie in rekening te brengen tarief. ZGT heeft op 4 augustus 2023 telefonisch contact gehad met [gedaagde], om hem erop te wijzen dat [gedaagde] geen zorgverzekering (meer) had. [gedaagde] had inderdaad geen zorgverzekering, omdat hij enige tijd in het buitenland had gewoond en als gevolg daarvan in Nederland gedurende die periode niet was verzekerd voor zorg. In zoverre heeft ZGT zorgvuldig gehandeld jegens [gedaagde], zoals zij zelf ook tijdens de mondelinge behandeling heeft toegelicht. In dit geval had ZGT echter meer gerichte informatie moeten verstrekken aan [gedaagde] over haar wijze van declareren van de door haar aan [gedaagde] te verlenen zorg. Het uitblijven van de vergoeding door de zorgverzekeraar is in dit specifieke geval namelijk het directe gevolg van het feit dat het DBC-vervolgzorgtraject in verband met de DBC-systematiek al eerder was geopend door ZGT. Juist door [gedaagde] telefonisch te wijzen op de noodzaak van het afsluiten van een zorgverzekering ter vergoeding van de verdere zorgverlening, is bij [gedaagde] de indruk ontstaan dat hij met het afsluiten van een zorgverzekering het daarna te plannen consult met de internist vergoed zou kunnen krijgen door zijn zorgverzekeraar. Alleen ZGT beschikte over de specifieke feitelijke informatie dat het DBC-vervolgzorgtraject al was geopend op 10 juli 2023 en dat [gedaagde] als gevolg daarvan alleen de zorg door de internist van een zorgverzekeraar vergoed zou kunnen krijgen vanaf de start van het nieuwe DBC-vervolgzorgtraject op 7 november 2023. Die informatie had door ZGT in het telefoongesprek met [gedaagde] aanvullend moeten worden vermeld aan [gedaagde]. Dat had ook eenvoudig gekund in datzelfde telefoongesprek.

5.7.

ZGT heeft echter pas in deze procedure na de conclusie van antwoord van [gedaagde] uitleg gegeven over de DBC-systematiek en toegelicht waarom [gedaagde] de aan hem in september 2023 geleverde zorg zelf moet betalen. Gelet op de hierboven genoemde omstandigheden oordeelt de kantonrechter dat er in dit specifieke geval een informatieplicht rustte op ZGT om [gedaagde] in het telefoongesprek van 4 augustus 2023 te informeren over de startdatum en einddatum van het DBC-vervolgzorgtraject. ZGT had ook kunnen begrijpen dat die informatie belangrijk was bij het plannen van het consult, omdat ZGT [gedaagde] wel heeft gewezen op het belang van een verzekering ter vergoeding van de zorgkosten. Niet gesteld of gebleken is dat [gedaagde] die informatie over de startdatum van het DBC-vervolgzorgtraject ook op een andere manier had kunnen verkrijgen. ZGT heeft bijvoorbeeld ook niet gesteld dat zij [gedaagde] heeft verwezen naar algemene informatie over de DBC-systematiek. [gedaagde] heeft tijdens de mondelinge behandeling verklaard dat hij die algemene uitleg graag eerder had gekregen. Aangenomen moet daarom worden dat voor [gedaagde] niet duidelijk was dat niet de datum waarop de afspraak wordt gemaakt of de datum van de behandeling bepalend is voor de vraag of de kosten door een zorgverzekeraar kunnen worden vergoed, maar de datum waarop het DCB-vervolgzorgtraject was ingegaan. Tegen die achtergrond bestond er voor [gedaagde] tijdens het telefoongesprek van 4 augustus 2023 ook geen aanleiding om nadere vragen te stellen. Aan artikel 6:228 lid 1 sub b BW is daarmee voldaan. Ook kan in dit geval worden aangenomen dat [gedaagde] bij een volledige kennis van zaken zijn telefonisch consult met enkele weken zou hebben uitgesteld, als hij zou hebben geweten dat de zorgverlening pas vergoed zou worden vanaf 7 november 2023 (de startdatum van het nieuwe DBC-vervolgzorgtraject). [gedaagde] heeft namelijk onbetwist gesteld dat dit gelet op de aard van het consult een acceptabel uitstel van het vervolgconsult zou zijn. Dat betekent dat naar het oordeel van de kantonrechter is voldaan aan de vereisten voor een beroep op dwaling. Op grond van het voorgaande kunnen de gevolgen van de overeenkomst ter opheffing van het nadeel worden gewijzigd in die zin dat [gedaagde] de declaratie niet hoeft te betalen zoals hij heeft betoogd (artikel 6:230 lid 2 BW). De kantonrechter zal de vorderingen van ZGT daarom afwijzen.

De proceskosten

5.8.

Het beroep op dwaling slaagt, waardoor ZGT de proceskosten van [gedaagde] moet betalen. Omdat [gedaagde] in persoon procedeert en [gedaagde] op de zitting is verschenen, worden de reis-, verblijf- en verletkosten aan de kant van [gedaagde] vastgesteld op een forfaitair bedrag van € 50,00. ECLI:NL:RBOVE:2024:4075