RBROT 300119 Zorgverzekeraar weigert generiek de als medisch-specialistische gedeclareerde prestaties van Ciran te vergoeden

RBROT 300119 Zorgverzekeraar weigert generiek de als medisch-specialistische gedeclareerde prestaties van Ciran te vergoeden.

2.7.
Bij de beoordeling van het deskundigenrapport en het commentaar daarop van partijen hanteert de rechtbank het volgende toetsingskader.

2.8.
In beginsel heeft de civiele rechter een beperkte motiveringsplicht wat betreft zijn beslissing de zienswijze van de deskundige al dan niet te volgen; de inhoud van deze motiveringsplicht is afhankelijk van de aard van het bewijsmateriaal en de aard en de mate van precisering van de daartegen door partijen aangevoerde bezwaren (Hoge Raad 05 december 2003, ECLI:NL:HR:2003:AN8478). Wel dient de rechter, bij de beantwoording van de vraag of hij de conclusies waartoe een deskundige in zijn rapport is gekomen in zijn beslissing zal volgen, alle terzake door partijen aangevoerde feiten en omstandigheden in aanmerking te nemen en op basis van die aangevoerde stellingen in volle omvang te toetsen of aanleiding bestaat van de in het rapport geformuleerde conclusies af te wijken. Indien de rechter, in een geval waarin de geleerde opinie van andere, door een der partijen geraadpleegde, deskundigen op gespannen voet staat met die van de door de rechter benoemde deskundige, de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige volgt, zal de rechter zijn beslissing in het algemeen niet verder behoeven te motiveren dan door aan te geven dat de door deze deskundige gebezigde motivering zeker als deze vooral is gebaseerd op bijzondere kennis, ervaring en/of intuïtie, hem overtuigend voorkomt. De rechter zal op specifieke bezwaren van partijen tegen de zienswijze van de door hem aangewezen deskundige moeten ingaan, als deze bezwaren een voldoende gemotiveerde betwisting inhouden van de juistheid van deze zienswijze (Hoge Raad 08 juli 2011, ECLI:NL:HR:2011:BQ3519).

2.9.
De rechtbank neemt de bevindingen van de deskundigen, die logisch en concludent voorkomen, over en maakt ze tot de hare. Daarbij past overigens wel de kanttekening dat de rechtbank vaststelt dat de deskundigen niet volledig antwoord hebben gegeven op alle vragen. Dit maakt echter voor de te nemen beslissing niet uit. Uit het deskundigenrapport blijkt in ieder geval dat het Algemeen Beroepskader (ABK, in casu in de versie van 2012) heeft te gelden als norm waar de beroepsgroep van revalidatieartsen zich in beginsel naar heeft te richten. Afwijking van dit ABK 2012 is onder omstandigheden geoorloofd. Deze afwijking van het ABK 2012 mag, zo blijkt uit het deskundigenrapport, echter niet structureel zijn maar dient beperkt te blijven tot individuele gevallen. In deze individuele gevallen dient dan wel gemotiveerd te worden waaróm afgeweken wordt van het ABK 2012. Ciran heeft zich, zo volgt uit het deskundigenrapport, niet gehouden aan deze handelwijze en heeft deze afwijkingen evenmin afdoende gemotiveerd. De handelwijze van Ciran laat zich aldus samenvatten dat zij wezenlijk meer is afgeweken van het ABK 2012 dan slechts in individuele gevallen en dat er niet in alle fasen van het revalidatieproces voldoende contact is geweest tussen de patiënt en de revalidatiearts en dat in de (interdisciplinaire) behandelfase niet tenminste één keer fysiek contact met de patiënt heeft plaatsgevonden. Deze afwijkingen hadden blijkens het deskundigenrapport een tamelijk structureel karakter. Ciran heeft aldus gehandeld in strijd met de normen binnen de beroepsgroep en dit evenmin gemotiveerd.

2.10.
Aan dit oordeel draagt bij dat Ciran zelf al eerder een verklaring heeft afgelegd waaruit blijkt dat zij niet voldoet aan de norm dat sprake is van voldoende (fysiek) contact tussen patiënt en revalidatiearts. Ciran heeft, in het kader van de materiële controle door [gedaagde 1] c.s. (zie tussenvonnis van 25 november 2015, blz 14, vragen 4,5 en 8 onder het kopje ‘Behandelteam’) immers verklaard:

“4 Welke rol heeft de revalidatie arts in alle fasen van de behandeling?

De revalidatiearts is eindverantwoordelijk en houdt toezicht over het gehele behandeltraject. De arts ziet niet elke patiënt in elke fase, maar minstens wel een keer.

[ ... ]

6 Hoe vaak heeft de revalidatie arts daadwerkelijk direct patiënt contact en in welke fasen van de behandeling?

Minstens 1 x in het gehele traject, maar niet noodzakelijkerwijs in elke fase van het behandeltraject.

Bij de intake wordt de patiënt fysiek in 50% gezien door de arts.

[ ... ]

8 Waar vindt de daadwerkelijke behandeling concreet plaats en is hier een revalidatiearts bij aanwezig?

Deze vindt plaats op de verschillende vestigingen, zoals genoemd op de website. De revalidatiearts is hier niet bij aanwezig, maar komt ongeveer eens per twee weken op de vestiging langs voor het multidisciplinaire overleg.”

Op grond van deze antwoorden tezamen met de bevindingen van de deskundigen concludeert de rechtbank dat [gedaagde 1] c.s. in ieder geval tot 19 december 2016 niet onrechtmatig handelden door het generieke besluit te nemen (en te handhaven) om de als medisch-specialistische zorg gedeclareerde prestaties van Ciran niet meer (volledig) te vergoeden. Het gevorderde zal derhalve worden afgewezen. Ciran heeft immers niet voldoende gemotiveerd betwist dat zij tot 19 december 2016 haar handelwijze op bovenstaande punten niet heeft gewijzigd. Bovendien staat vast dat het Algemeen Beroepskader (ABK, versie 2012) nadien niet is versoepeld maar juist is aangescherpt ten aanzien van de mate van fysiek contact.

2.11.
Ten overvloede wordt overwogen dat uit het deskundigenrapport tevens blijkt dat ook de verslaglegging door Ciran onvoldoende is geweest. De deskundigen rapporteren dat bij inzage in een aantal patiëntendossiers uit de periode waarin het ABK 2012 gold, hen niet steeds is gebleken hoe de verslaglegging van de revalidatiearts plaatsvond. Het gaat er niet alleen om óf Ciran specialistische revalidatiezorg heeft verleend, maar ook of Ciran ten genoegen van [gedaagde 1] c.s. deugdelijk via een deugdelijke administratie kan aantonen dát zij deze zorg heeft verleend. Een zorgaanbieder heeft immers de wettelijke plicht een deugdelijke administratie te voeren en zorgverzekeraars, zoals [gedaagde 1] c.s., hebben de wettelijke plicht te controleren of gedeclareerde zorg rechtmatig en doelmatig is verleend. Dit geldt ook voor declaraties van Ciran.

2.12.
Ciran zal als de in het ongelijk gestelde partij worden veroordeeld in de proceskosten van [gedaagde 1] c.s. Deze kosten worden begroot op € 3.056,50, zijnde:
- € 2.443,50 aan salaris advocaat (aan de hand van de Liquidatietarieven, 4,5 punt, tarief II voor een vordering van onbepaalde waarde ad € 543,- per punt)
- € 613,- aan griffierecht.

De proceskosten zullen voor de ene helft (ad € 1.528,25) vergoed moeten worden aan [gedaagde 1] (als de ene gedaagde in conventie) en voor de andere helft aan [gedaagde 2] (als de andere gedaagde in conventie).

De proceskosten zullen worden vermeerderd met de daarover gevorderde wettelijke rente en de nakosten, die toewijsbaar zijn volgens de tarieven die daar thans voor gelden.

in reconventie

2.13.
De rechtbank neemt haar oordeel in conventie hier over.

2.14.
De voorzieningenrechter van de rechtbank Rotterdam heeft in zijn kort geding- vonnis van 8 december 2014 als ordemaatregel beslist dat [eiseres 1] c.s. voorlopig 50% van de facturen voor verleende specialistische revalidatiezorg van Ciran moesten blijven voldoen. De vorderingen van [eiseres 1] c.s. in reconventie strekken tot terugbetaling van deze voorschotten. Deze vorderingen zullen worden toegewezen, nu immers in conventie is geoordeeld dat het niet onrechtmatig was om generiek te weigeren de als specialistische revalidatiezorg gedeclareerde bedragen te vergoeden. Dit betekent dat de door [eiseres 1] c.s. betaalde voorschotten zullen moeten worden terugbetaald door Ciran. Er is sprake van onverschuldigde betaling. In zoverre is de vordering in reconventie toewijsbaar.

2.15.
De periode waarover de betaalde voorschotten moeten worden terugbetaald zal worden beperkt tot aan de datum 19 december 2016. De deskundigen hebben immers gerapporteerd dat het tot op die datum de werkwijze van Ciran was, ten aanzien waarvan in dit vonnis is geoordeeld dat die werkwijze geen recht geeft op een vergoeding op de grondslag van medisch specialistische revalidatiezorg. Over de situatie vanaf 19 december 2016 heeft de rechtbank geen gegevens zodat zij daar niet over kan oordelen. Het partijdebat ziet ook niet op deze latere periode. Daarom zullende terugbetalingsverplichtingen worden beperkt tot de periode tot 19 december 2016.

2.16.
De rechtbank tekent volledigheidshalve het volgende aan. Het oordeel in dit vonnis houdt niet in dat Ciran geen enkel recht heeft op een vergoeding. [eiseres 1] c.s. erkennen dat de door Ciran verleende zorg mogelijk voor vergoeding als eerstelijns zorg in aanmerking komt, in plaats van als specialistische revalidatiezorg. Dit valt echter buiten de omvang van dit geding. Het is aan partijen zelf om te bezien of Ciran recht heeft op enige vergoeding.

2.17.
Wettelijke rente over de terug te betalen factuurbedragen is niet toewijsbaar, om twee redenen. [eiseres 1] c.s. vorderen wettelijke rente vanaf de datum van de betaling van de facturen aan Ciran. Voor recht op wettelijke rente is verzuim vereist. In beginsel is voor verzuim een ingebrekestelling vereist. Dat geldt niet bij een schadevergoedingsvordering uit hoofde van wanprestatie of onrechtmatige daad. Alsdan treedt van rechtswege het verzuim in als de schadevergoedingsvordering niet terstond wordt betaald. In de onderhavige zaak gaat het echter niet om schadevergoeding, maar om terugbetaling van hetgeen onverschuldigd is betaald. Dan valt nog niet in te zien waarom recht op wettelijke rente bestaat reeds vanaf het moment waarop de desbetreffende declaratie is voldaan aan Ciran.

Bovendien heeft Ciran mogelijk een verrekeningsrecht, omdat de door haar verleende zorg mogelijk onder de dekking valt als eerstelijns zorg. Verrekening heeft terugwerkende kracht. In zoverre kan Ciran evenmin in verzuim zijn geweest. [eiseres 1] c.s. hebben niet voorgerekend dat, en in welke mate, zij ook na eventuele verrekening per saldo nog steeds een rentevordering hebben op Ciran. ECLI:NL:RBROT:2019:947