0208 Het Whiplash-beleid van London Verzekeringen

Het Whiplash-beleid van London Verzekeringen (geplaats in februari 2008)
Lezing door Frans de Jager, Eric Reinders en Sjoerd Dijkstra NIS

Daar:

Het Whiplash-beleid van London Verzekeringen door Frans de Jager.

Frans de Jager is adjunct directeur van London Verzekeringen. London heeft het initiatief genomen als gastheer voor het NIS op te treden om hun whiplash-beleid te kunnen toelichten.
Het whiplash beleid van London Verzekeringen is ontstaan door juridisch en medisch overleg, na een grondig literatuur onderzoek en het blikken naar whiplash in het buitenland. Uit een studie van het CEA is gebleken dat bijv in Engeland, Frankrijk en Duitsland whiplash schaden geregeld worden door vergoedingen variërend van zo´n € 2500 tot bijna € 2900. In Nederland kost een whiplash schade gemiddeld € 16500 en in Zwitserland € 35000.

Op basis van wetenschappelijk onderzoek (waarvoor een imposante literatuurlijst aan de aanwezigen werd overhandigd) baseert London Verzekeringen haar beleid dat een kritische houding ten aanzien van PWS (post whiplash syndroom) is gerechtvaardigd. Een whiplash is een weke delen letsel (zoals een gekneusde enkel).

Er zijn geen redenen uit te gaan van een langdurig letsel. Dit betekent :
• Geen automatisch causaal verband
• Zijn er los van het ongeval staande factoren?
• Niet automatisch van klacht naar beperking en van beperking naar handicap
• Zijn er objectieve medische afwijkingen?
• Niet automatisch neuro(psycho)logische expertise
Dit is verder vertaalt naar de essentie van het beleid:
• Whiplash met kortdurende klachten wordt erkend
• Whiplash met langdurige klachten en arbeidsongeschiktheid (PWS) wordt kritisch beoordeeld

Als er sprake is van aanhoudende klachten wordt de belangenbehartiger (gedocumenteerd met zonodig literatuur) in kennis gesteld van het London beleid. Er wordt dan gestreefd naar een minnelijke regeling op basis van overeenstemming van de beide medisch adviseurs. Een regeling kan worden bewerkstelligd op basis van concrete schade en reële beperkingen.

In het kader van kritische beoordeling zijn er momenteel voldoende parallelle ontwikkelingen, zie ook de veranderde maatschappelijke opvatting, de ontwikkeling van WAO naar WIA en de daarbij behorende keuringen, de ontwikkeling in de jurisprudentie inzake de inzage in de "groene" huisartsenkaart en de ontwikkelingen/handleidingen op initiatief van o.a. het PIV.

Frans de Jager betitelde het London beleid als kritisch, maar wel redelijk en eenduidig. Alle betrokkenen (medisch adviseur, eventuele schaderegelaar en de behandelaar) werken nauw samen, onder regie van de behandelaar. Reïntegratie in PWS zaken wordt niet als zinvol beschouwd. Een gemotiveerd slachtoffer vindt zijn weg wel naar een baan. Whiplash zaken worden bij London voor 99 % minnelijk geregeld, ook al is het soms eenzijdig.

Als uitsmijter gaf Frans de Jager nog weer dat uit de recente ontwikkelingen blijkt dat "Whiplash over het hoogtepunt heen is" gepubliceerd door HP De Tijd en dat er sprake is van meer medisch inzicht in niet objectiveerbare afwijkingen en tot slot het CBO (Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg):terughoudendheid bij het aannemen van beperkingen.

Whiplash door Erik Reinders, register geneeskundig medisch adviseur

Erik Reinders nam de aanwezigen mee naar de historie van niet objectiveerbaar letsel, zoals de "railway spine". Dit betrof niet objectiveerbaar letsel door schokken, met als klachten pijn in de wervelkolom en toenemende psychische klachten. In 1850 benoemd als ruggemergletsel, waarna een hevige juridische strijd volgde, die in eerste instantie leidde tot voordeel van de claimant. In een latere studie werd geconcludeerd tot geldzucht en onrechtmatige claims (1867). In de daarop volgende jaren veel discussie en conclusies als "nerveuze stoornissen", "onbewuste simulatie" en "autosuggestie". Vanaf 1900 is de diagnose verlaten, omdat er geen steun meer was van medici.
Vervolgens werd een nog te publiceren studie uit Litouwen door H. Schrader gememoreerd, waaruit bleek dat bij 210 botsingen, 75 mensen acute hoofdpijn kregen. Na metingen na 2-7 dagen en 2 maanden en 1 jaar, bleek dat er bij 2 maanden en 1 jaar niet meer gesproken wordt over hoofdpijn anders dan voorheen. Eenzelfde beeld bleek ook al na onderzoek door M. Partheni gepubliceerd in 2000. W.H.M. Castro onderzocht een groep na een (door o.a. geluid) gesimuleerde botsing, met geblinddoekte "slachtoffers". Na 3 dagen gaf 20 % van de "slachtoffers" klachten aan na de namaakbotsing. Na nog een toelichting op het onderzoek van W. Kelders: plasticiteit van de cervico-oculairereflex in gezondheid en ziekte en een overzicht van CBS cijfers over o.a. hoofdpijnklachten en nekklachten bij vrouwen, concludeerde Erik Reinders o.a.:
• Zonder whiplashcultuur geen langdurige whiplashklachten
• Geen medische afwijkingen
• A-specifieke klachten
• Kennis over functionele klachten, parallellen met fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom

Erik Reinders acht het van het grootste belang dat een aangeredene op de eerste plaats door de behandelend (huis)arts o.a. gerustgesteld wordt en goede en feitelijke voorlichting krijgt.
Whiplash bevorderende of onderhoudende factoren dienen herkend en besproken te worden, dit zijn o.a.:
• Iatrogene factoren (diagnose, behandeling)
• Gedrag (angst, catastroferen, hypervigilantie)
• Differentiaal diagnostiek, attributie
• Effecten van letselschadeprocedure onderzoeken

Over een expertise zegt Erik Reinders dat deze medisch gezien niet nodig is. Als het dan toch nodig blijkt, dan met voorwaarden, zoals: juiste feiten aanleveren, nadruk leggen op wetenschappelijk valide redeneringen, letten op juiste toepassing (NVvN-)richtlijnen en de visie van de medisch adviseur(s) meezenden. Goede feitelijke informatievoorziening is noodzakelijk, op basis van de bestudering van het medische dossier, voor het toepassen van de NVvN richtlijnen, gebruik van de IWMD vraagstelling en vragen over predispositie, preëxistentie en de toestand "zonder ongeval".

Tot slot werd gesteld dat bij een whiplash geen argument bestaat beperkingen aan te nemen op basis van klachten alleen. Dat een beperking niet hoeft te leiden tot een handicap en dat spreken over blijvende invaliditeit bij whiplash is gecontraindiceerd.

Sjoerd Dijkstra: Whiplash; opkomst en ondergang van een ziektebeeld?

Sjoerd Dijkstra is als psycholoog/gedragstherapeut verbonden aan het Centrum voor Arbeid en Psyche.

Sjoerd Dijkstra gaf een lezing met "een knipoog". Whiplash, we verdienen er allemaal goed aan, hoe te voorkomen dat een ziektebeeld teloor gaat en wat zijn de consequenties. Creatieve hulpverleners "produceren" ziektebeelden. Bestonden er in 1945 zo´n 30, nu zijn het er al 400! Enkele successen: ADHD en de burnout (het vermoeide helden syndroom). De nieuwe controversiële en succesvolle ziektebeelden zijn: whiplash, rsi, bekkeninstabiliteit (alleen in Nederland), fibromyalgie en het chronisch vermoeidheidssyndroom. De kenmerken van deze ziektebeelden zijn:
• Controverse (somatisch/psychisch)
• "Ik wil wel maar ik kan niet" versus "U kunt wel, maar u wil niet"
• Sterke patiëntenverenigingen
• Strijd om erkenning van ziekte
• Uitkering/geld
De ontwikkeling in het denken over whiplash door psychologen kenmerkt zich door de stappen van nek- en hersenletsel, naar cognitieve stoornissen en neuropsychologisch onderzoek ter objectivering tot "gedragsmatig" handicapmodel en "mee leren leven, grenzen leren kennen". Je vraagt je af of er dan wel sprake is van een ontwikkeling in denken!
Maar er ontstaan lichte barstjes, zo wordt onderkend dat er sprake kan zijn van o.a. slachtoffergedrag en beïnvloeding door de belangenbehartiger. Er zijn malingeringtests, o.a. de AKTG (Amsterdamse Korte Termijn Geheugentest). Daaruit kan blijken dat de ziekte gesimuleerd wordt of dat men zich zieker voordoet. Of de onderprestatie bewust of onbewust geschiedt, is echter niet te bepalen! Enkele testresultaten: na een contusie scoort men gemiddeld 90 %, bij whiplash in de behandelfase 55 % en bij whiplash in de schadebehandelingsfase 33 %.
Met de "Structured Inventory for Malingered Symptomatology" wordt aan de hand van de gepresenteerde klachten/beperkingen getracht inzicht te krijgen in (mate van) malingering.
Behandeling van whiplash is verre van gelijk, zo zoekt de ene behandelaar de confrontatie (zoals Prof.dr. Koerselman) en de ander gaat mee in het klachten patroon (zoals het Roessingh). Sjoerd Dijkstra grapte nog: "een patiënt komt bij het Roessingh binnen met nog een sprankje hoop op herstel, echter volgens het Roessingh kom je er nooit meer vanaf" waarmee ook het laatste sprankje hoop verdwijnt!
Erkennen en behandelen lijkt het meest succesvol, maar dan zijn wel de volgende elementen van belang: samen een doel van de behandeling bepalen (wil je beter worden of niet), cognitieve therapie, gedragsverandering van de motoriek, graduele opbouw van activiteiten en werkhervatting c.q. hervatting van de normale activiteiten. In 1997 is in "De Psycholoog" een onderzoek gepubliceerd dat aangaf dat er significante verbeteringen waren tot normaal, intelligentie en concentratie verbeterde, maar ook reactietijden. Kritiek op dit onderzoek is de selectie en beperkte omvang (25 patiënten) en geen vergelijk met een onbehandelde groep whiplashpatiënten.
De huidige stand van zaken is dat over het algemeen het chronisch pijnmodel wordt gevolgd. Maar er is te weinig onderzoek gedaan naar het chronisch pijnmodel en het chronisch pijnprotocol. Kortom: wij kunnen nog jaren "vooruit".

Na de pauze volgde een interessant vragenuurtje. Aan de orde kwam o.a. of ondanks de kritische beoordeling van de klachten, de whiplash wel erkend wordt. Ja, ingeval van kortdurende klachten en nee, langdurige ongevalsgerelateerde klachten worden niet erkend. De klachten worden wel erkend, maar niet de ongevalsrelatie. Op basis van een korte periode van ongevalsgerelateerde klachten wordt getracht een minnelijke regeling te bewerkstelligen, desnoods eenzijdig.
De gedragscode wordt door London Verzekeringen onderschreven, dit strookt ook met de visie van London, daar waar de gedragscode geldt voor langdurig letsel, kan er geen sprake zijn van whiplash, omdat dit in de visie van London een weke delen letsel is met kortdurende klachten.
Hierop volgde de vraag of dan naar een andere oorzaak wordt gezocht en hoe dan om te gaan met juridische causaliteit. De reactie was dat niet naar een andere oorzaak wordt gezocht, de klachten worden niet als ongevalsgerelateerd erkend. London is kritisch ten opzichte van langdurige klachten, dit is het basisbeleid en de intentie is schaden snel te regelen. Er is geen sprake van letsel bij een whiplash. Er is dus geen letsel, maar er zijn wel klachten. Als er geen letsel is, is er geen juridische causaliteit.
Op de vraag of de jurisprudentie niet haaks staat op dit beleid, werd gesteld dat London meent dat het PWS een (gejuridiseerd) medisch probleem is. De medici dienen een vuist te maken! Misschien dat CBO hier een taak heeft. Op de vraag waarom er dan b.i. wordt toegekend bij een expertise werd geantwoord dat dit slechts een schijnzekerheid betreft.
Op de vraag of stress ook van invloed is op de klachten, antwoordde Erik Reinders bevestigend, waarop werd gesteld dat het London-beleid wellicht leidt tot secundaire victimisatie! Hierop antwoordde Erik Reinders dat er niet wordt afgewezen, maar dat er kritisch wordt beoordeeld. Het meegaan met de visie van de aangeredene leidt tot verergering! Erik Reinders grapte verder: "stel nu dat London zegt dat er sprake is van een whiplash: nou dan heb je wat!".
Afsluitend stelde Frans de Jager nog: "eenieder heeft recht op zijn eigen klachten, maar die klachten kunnen niet op basis van objectiveerbare medische afwijkingen aan het ongeval worden opgehangen".