Hof Arnhem-Leeuwarden 031017 MoM heupprothese; gebrek in toegepaste kunstheup onvoldoende onderbouwd
- Meer over dit onderwerp:
Hof Arnhem-Leeuwarden 031017MoM heupprothese; gebrek in toegepaste kunstheuponvoldoende onderbouwd
4.3
De rechtbank heeft geoordeeld dat de problemen van [appellant] werden veroorzaakt door de loszittende steel. Zij heeft dat oordeel gebaseerd op de volgende redenering:
a. [appellant] geeft twee redenen voor zijn klachten na de eerste operatie, te weten het loszitten van de steel van het implantaat (1) en de aanwezigheid van Adverse Reaction(s) to Metal Debris (ARMD), waardoor weefselwoekering is ontstaan.
b. Uit de medische stukken volgt dat in de eerste periode na het ongeval één klacht de boventoon voert, te weten pijn in het bovenbeen. Van deze klacht staat niet ter discussie dat deze wordt veroorzaakt door een loszittende steel.
c. [appellant] heeft onvoldoende onderbouwd dat hij daarnaast klachten heeft ondervonden van ARMD of de verhoging van metaalionen in het bloed.
d. Uit de medische stukken blijkt dat voor een revisie-operatie is gekozen vanwege de verdenking op een loszittende steel.
e. Dat ervoor is gekozen om niet alleen de steel maar ook de kom te vervangen omdat de MoM-prothese daadwerkelijk problemen opleverde, blijkt niet uit het dossier.
f. Ook bij de operatie is niet gebleken dat sprake was van ARMD.
g. Gezien het voorgaande werden de problemen van [appellant] die hebben geleid tot vervanging van de heupprothese veroorzaakt door een loszittende steel.
4.4
Het hof stelt bij de bespreking van de grieven voorop dat de stellingen van [appellant] inhouden dat de schade die hij heeft geleden het gevolg is van de tweede operatie. Bij gelegenheid van de comparitie in hoger beroep heeft zijn advocaat in dat verband opgemerkt (onder 3 van de pleitnota):
"Die noodzakelijke tweede operatie heeft helaas tot gevolg gehad dat [appellant] kreupel werd. De schade bestaat weer uit pijn en ongemak, maar ook uit een beduidend verlies aan inkomen, omdat hij bijgevolg langdurig arbeidsongeschikt werd."
De tweede operatie is in de visie van [appellant] in hoger beroep (waarin [appellant] niet langer handhaaft dat daarnaast bij de eerste operatie beroepsfouten zijn gemaakt) niet (enkel) het gevolg van het feit dat de steel van de bij de eerste operatie geïmplanteerde MoM-heup loszat, maar (ook) van de gebrekkigheid van de MoM-heup. Grief 1 strekt ertoe ingang te doen vinden dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat de tweede operatie noodzakelijk was vanwege de loszittende steel.
4.5
Het hof onderschrijft hetgeen de rechtbank ter motivering van haar beslissing over het causaal verband heeft overwogen en neemt die motivering over. Ter toelichting voegt het hof daar nog het volgende aan toe.
4.6
[appellant] is er in eerste aanleg vanuit gegaan dat de steel van de kunstheup los zat. De rechtbank heeft dan ook vastgesteld dat volgens [appellant] de loszittende steel een van de twee redenen voor zijn klachten na de eerste operatie was. [appellant] heeft in de memorie van grieven geen grief geformuleerd tegen deze vaststelling. Het hof kan een dergelijke grief niet lezen in de door de advocaat van [appellant] bij gelegenheid van de comparitie in hoger beroep aangehaalde nummers 16 en 18 van de memorie van grieven. Integendeel, in randnummer 18 is vermeld:
"Bovendien is het zo dat ook het feit dát de steel loszat zijn directe oorzaak kan hebben in de ARMD en mogelijk was dat bij [appellant] ook het geval."
Deze zinsnede kan, ook tegen de achtergrond van de tekst van randnummer 16 van de memorie, niet anders gelezen worden dan dat (ook) voor [appellant] niet ter discussie staat dat de steel loszat. Bij gelegenheid van de comparitie heeft de advocaat van [appellant] desalniettemin aangegeven dat eraan getwijfeld moet worden of sprake is van een losse steel. Dat is een nieuwe grief. De in artikel 347 lid 1 Rv besloten "twee-conclusieregel" brengt mee dat de rechter in beginsel niet behoort te letten op grieven die in een later stadium dan in de memorie van grieven, dan wel (in het geval van een incidenteel appel) in de memorie van antwoord worden aangevoerd (ECLI:NL:HR:2009:BI8771). Op deze regel kunnen onder omstandigheden uitzonderingen worden aanvaard, zoals in genoemd arrest is aangegeven. Het hof oordeelt dat daarvoor in dit geval geen aanleiding bestaat. De nieuwe grief is dus tardief en verdient om die reden geen inhoudelijke behandeling.
Het hof voegt daaraan toe dat [appellant] zijn stelling dat de steel mogelijk niet loszat in het licht van de overgelegde medische gegevens, waaronder het verslag van de tweede operatie waaruit volgt dat bij die operatie is vastgesteld dat de steel inderdaad loszat, niet heeft onderbouwd.
4.7
Uit de in rechtsoverweging 2.6 vermelde en in rechtsoverweging 2.8 aangehaalde aantekeningen uit het medisch dossier naar aanleiding van bezoeken aan de behandelend artsen door [appellant] na de eerste operatie volgt dat [appellant] vooral klaagde over pijn in het bovenbeen, ook wel aangeduid als "mid-thigh-pain". Tussen partijen staat niet ter discussie dat pijn in het bovenbeen een aanwijzing is voor een loszittende steel, en niet voor ARMD. In de aantekeningen wordt eenmaal (naar aanleiding van een bezoek op 3 september 2009) liespijn gerapporteerd en komt die term daarna eenmaal terug, naar aanleiding van een bezoek op 29 november 2010. Daarbij wordt echter aangetekend dat [appellant] juist geen liespijn (een aanwijzing voor ARMD) heeft.
Bij gelegenheid van de comparitie van partijen heeft [appellant] verklaard dat hij steeds liespijn had en dat ook steeds heeft aangegeven. Die stelling komt echter niet overeen met de verslaglegging. [appellant] heeft er ook geen bewijs van aangeboden, zodat het hof er niet van kan uitgaan dat [appellant] steeds, of geregeld, over liespijn heeft geklaagd.
4.8
Uit genoemde verslagen volgt ook dat [appellant] onderzocht is op de aanwezigheid van ARMD. Daarbij zijn verhoogde waarden kobalt en chroom gevonden, maar uit het medisch dossier volgt niet dat die waarden op zichzelf reden waren om de MoM-heupprothese te verwijderen, ook niet in combinatie met de verdenking van een kleine weefselwoekering. Isala c.s. hebben in dit verband, onder verwijzing naar de door hen op de bijeenkomsten met patiënten verstrekte informatie, aangevoerd dat het beleid was om bij verhoogde waardes en een op de CT-scan zichtbare zwelling de betrokkene te monitoren, maar niet om de prothese dan te verwijderen. Verwijdering was alleen aan de orde wanneer de betrokkene daarnaast voor ARMD kenmerkende pijnklachten had. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat van het bestaan van dergelijke pijnklachten bij [appellant] nu juist niet kan worden uitgegaan.
4.9
Het hof wijst erop dat de door [appellant] ingeschakelde partijdeskundige, na te hebben vastgesteld dat de waardes van kobalt en chroom te hoog waren, het volgende heeft geschreven:
"De gemeten waarden waren derhalve te hoog. In deze zelfde leidraad [hof: de leidraad van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging over MoM-heupen] staat ook dat chroom en kobalt waarden sec geen reden mogen zijn tot revisie. Een revisie dient altijd gedaan te worden op basis van klachten van een patiënt. Of de verhoging van de waarden en de ARMD de reden waren voor de klachten van uw cliënt is niet duidelijk op te maken. Wel is er sprake van een verhoging van de activiteit op de botscan rondom het femorale deel van de prothese. Dit geeft bovenbeens klachten en past bij een loszittende heupsteel. De weefselreactie (ARMD) geeft over het algemeen pijn in de lies, iets waarbij uw cliënt geen sprake van was.
(…)
Dat er tijdens de operatie een ARMD is gevonden, wil niet zeggen dat dat de reden is van de klachten. Tijdens de operatie werd ook de steel bijzonder gemakkelijk verwijderd, hetgeen voor een dergelijke ongecementeerde steel een uitzondering is, tenzij het bot niet in de steel is ingegroeid. De klachten, juist de bovenbeensklachten, worden in mijn ogen meer waarschijnlijk veroorzaakt door een loszittende steel dan door een ARMD."
Het rapport van de partijdeskundige van [appellant] biedt dan ook steun voor het betoog van Isala c.s. en Biomet dat de verhoogde waarden kobalt en chroom op zichzelf geen reden waren voor de heroperatie.
4.10
De slotsom is dat het hof [appellant] niet volgt in zijn betoog dat de rechtbank zich onvoldoende rekenschap heeft gegeven van de verhoogde waardes aan kobalt en chroom.
4.11
Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat de rechtbank terecht heeft overwogen dat voor de hersteloperatie is gekozen vanwege de verdenking van een loszittende steel, en niet vanwege de verdenking op ARMD. Tevens staat, zoals is overwogen, vast dat tijdens deze operatie is gebleken dat de steel loszat. De verdenking van een loszittende steel, die de reden was voor de operatie, is toen bevestigd.
4.12
Bij de operatie is ook de kom vervangen. Volgens [appellant] is de reden van het vervangen van de gehele prothese, en dus niet alleen van de steel maar ook van de kom, gelegen in het feit dat de MoM-prothese een gebrekkige prothese is. Isala c.s. hebben dat weersproken. Bij gelegenheid van de comparitie heeft [geïntimeerde2] toegelicht dat en waarom bij de vervanging van een metalen prothese niet alleen de steel, maar altijd ook de kom wordt vervangen. Die toelichting hield in, kort gezegd, dat de kop en de kom door het gebruik op elkaar ingesleten raken.
Die toelichting en het betoog van Isala c.s. vinden steun in het rapport van de door [appellant] ingeschakelde partijdeskundige, die over dit onderwerp onder meer het volgende heeft geschreven:
"Bij klachten na een metal on metal heupprothese dient de gehele prothese verwijderd te worden. Bij een loszittende steel moet uiteraard de steel verwijderd worden met de kop. De kop articuleert in een kom welke aangepast is aan de kop. Bij verwijderen van de kop dient derhalve ook de kom te worden verwijderd en daarmee dus de gehele prothese te worden gewisseld."
Het betoog van [appellant] dat de vervanging van de kop niet (alleen) het gevolg is van de loszittende steel, maar (ook) van het feit dat een (in zijn visie) gebrekkige MoM-heup is geplaatst, heeft hij mede gezien het oordeel van zijn eigen partijdeskundige onvoldoende onderbouwd.
4.13
[appellant] heeft aangevoerd dat bij de operatie is gebleken dat sprake was van ARMD. Zijn partijdeskundige schrijft dat volgens het pathologisch-anatomisch rapport (aangehaald in rechtsoverweging 2.10) van het weefselbiopt dat tijdens de operatie is genomen inderdaad sprake is van ARMD. Bij gelegenheid van de comparitie in hoger beroep heeft [geïntimeerde2] dat bevestigd, met dien verstande dat volgens [geïntimeerde2] sprake was van "een kleine zwelling in het heupkapsel en een lichte verhoging van de metaalionen". [geïntimeerde2] heeft verder verklaard:
"Als je strikt in de leer bent, dan is wel sprake van een heel milde reactie. In mijn ogen is het overdreven om te zeggen; het gaat om een zeer lichte vorm, die je bijna geen ARMD kan noemen."
Op grond van de visie van de partijdeskundige van [appellant] en de toelichting van [geïntimeerde2] is het hof van oordeel dat inderdaad sprake is geweest van ARMD bij [appellant] . Het aangehaalde rapport van de patholoog-anatoom bevestigt echter tegelijkertijd de stelling van [geïntimeerde2] dat sprake was van een beperkte mate van ARMD. [appellant] heeft onvoldoende onderbouwd dat bij een dergelijke beperkte mate van ARMD een hersteloperatie noodzakelijk is.
4.14
[appellant] stelt dat het mogelijk is dat de steel los is gaan zitten vanwege de ARMD. [geïntimeerde2] heeft bij gelegenheid van de comparitie in hoger beroep toegelicht dat en waarom de steel niet los is gaan zitten vanwege deze milde ARMD. Hij verklaarde: "Als de losse steel veroorzaakt wordt door een weefselreactie, dan wordt het bot namelijk aangevreten, waardoor de steel los kan zitten. Dat was hier niet het geval." Dit betoog is niet weersproken door [appellant] . Ook het rapport van diens partijdeskundige geeft geen steun aan de gedachte dat het loszitten van de steel veroorzaakt is door ARMD. Het enkele feit dat sprake was van (milde) ARMD betekent dan ook niet dat de operatie - al dan niet indirect (doordat ARMD heeft geleid tot een loszittende steel) - is veroorzaakt door ARMD en daarmee door de toepassing van de MoM-kunstheup.
4.15
De slotsom is dat [appellant] onvoldoende heeft onderbouwd dat de hersteloperatie, die zijn schade heeft veroorzaakt, noodzakelijk was vanwege (een gebrek in) de toegepaste heup en niet vanwege de losse steel.
4.16
[appellant] heeft zich ook beroepen op 'alternatieve causaliteit'. Volgens hem zou de ARMD ook zelfstandig tot een hersteloperatie hebben genoopt, daargelaten het gegeven dat de losse steel daartoe (ook al) noopte. Uit hetgeen hiervoor is overwogen, volgt dat onvoldoende vaststaat dat de ARMD tot schade heeft geleid, in die zin dat onvoldoende onderbouwd is dat de ARMD alleen, dus afgezien van de losse steel, tot een hersteloperatie zou hebben geleid. In dit verband overweegt het hof dat de partijdeskundige van [appellant] in een aanvullend rapport heeft geconcludeerd:
"Ook als er geen verdenking was geweest op een loszittende steel, en er louter sprake was geweest van de vage klachten van cliënt in combinatie met de ARMD, zou er gekozen zijn voor een totale vervanging van de heupprothese."
Deze conclusie wekt echter bevreemding in het licht van het eerste rapport van de deskundige, waaruit het hof hiervoor (rechtsoverweging 4.9) de relevante delen heeft aangehaald en welk rapport nu juist steun biedt aan de conclusie dat de ARMD op zichzelf geen reden was voor de hersteloperatie. Het is echter, los daarvan, nu juist de combinatie van klachten van de patiënt en de aanwezigheid van ARDM die onder omstandigheden kan nopen tot een hersteloperatie (zie rechtsoverweging 4.8). Bij de klachten moet het dan gaan om klachten in de lies omdat die op ARDM kunnen wijzen. Dat dergelijke klachten meer dan incidenteel geuit zijn is in deze procedure niet komen vast te staan (zie rechtsoverweging 4.7). Een en ander maakt dat niet ervan kan worden uitgegaan dat sprake was van een combinatie van klachten en ARDM, welke combinatie tot een hersteloperatie zou hebben genoopt. Het beroep op alternatieve causaliteit faalt dan ook reeds om deze reden.
4.17
Bij deze stand van zaken komt het hof niet toe aan bewijslevering. Dat betekent dat het hof niet toekomt aan het door [appellant] gedane beroep op de omkeringsregel, wat er ook zij van dit beroep, en dat het door hem gedane bewijsaanbod wordt gepasseerd. Grief 2, waarin [appellant] betoogt dat de rechtbank hem ten onrechte niet heeft toegelaten tot bewijslevering, faalt om die reden.
4.18
De slotsom is dat het hof het vonnis van de rechtbank zal bekrachtigen. [appellant] zal worden verwezen in de kosten van het geding in hoger beroep (2 punten, tarief II) aan de zijde van Biomet en Isala c.s., waarbij aan Isala en [geïntimeerde2] tezamen een bedrag aan verschotten en geliquideerd salaris wordt toegewezen, te vermeerderen met wettelijke rente en nasalaris.ECLI:NL:GHARL:2017:8832